PROTOCOLO DE MANEJO DEL DOLOR - Junta de Andalucía · ENFERMERA DE CONSULTAS Plan de cuidados de...

Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias 1

PROTOCOLO DE MANEJO DEL DOLOR

UGC DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN


PROTOCOLOS GENERALES

DE URGENCIAS Y

CUIDADOS CRÍTICOS

PROTOCOLO:

PF

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO / PROTOCOLO:

MANEJO DEL DOLOR CÓDIGO

U.05

Elaborado por: José Garrido Asensio José E. Cobo Muñoz Ana Montoro Perez David Cárdenas Antón. Juana María Armenteros Milla. María Angeles Oliva Chinchilla. Martina Armenteros Pamos.

Firma dos miembros

Emitido por: Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias Luis Rucabado Aguilar

Firma

Revisado por: Unidad de Estrategia de Cuidados Francisco Pedro García Fernández

Firma

Aprobado por: Director de Enfermería Alfonso J. Cruz Lendínez Director Médico Luis Carlos López Mudarra Director Gerente Emiliano A. Nuevo Lara

Firma

Fecha de Implantación: 01/05/2011

Fecha de próxima Revisión: 01/05/2015

Índice Nueva Emisión Revisión General Adaptación

Nuevo Formato Actualización de Documento

Actualización de Procedimiento/Protocolo

Fecha 2.011


INTRODUCCION El dolor, es el motivo más frecuente para buscar atención sanitaria en la mayoría de los niveles asistenciales, en los servicios de Urgencias representa del 60-80 % de las consultas. El dolor, se define como una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada o no a una lesión hística real o potencial que se describe como ocasionada por dicha lesión. El dolor lo podemos clasificar por:

1. Mecanismo Fisiopatológico. a) Nociceptivo. SNC, esta indemne.

- Somático. Continuo, superficial y localizado. - Visceral. Continuo,colico, profundo y mal localizado.

b) Neuropático. Aparece cuando hay daño en el SNC o periférico.

2. Duración a) Agudo. Desaparece en un periodo. Componente vegetativo. b) Crónico. Presente durante un largo periodo. Asociado a síntomas

psicológicos. c) Disruptivo. Exacerbación transitoria del dolor crónico estable ya

presente.

3. Origen a) Oncológico. Asociado a tumor, su crecimiento , o tratamiento. b) No oncológico.

El diagnóstico del dolor resulta difícil por el carácter subjetivo del mismo. Es importante conocer la localización, calidad, factor temporal, causas de mejoría y empeoramiento, síntomas asociados, modificación de las actividades de la vida diaria, impacto psicológico y respuesta a los tratamientos. En la valoración del dolor, debemos valorar:

1. Datos Objetivos.

a) Cambios respiratorios y circulatorios. b) Expresión del paciente. c) Movimientos del paciente.

2. Datos Subjetivos.

a) Escalera del dolor.( MT Manchester). Anexo 1


PROTOCOLO DEL DOLOR DE LA UGC DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS DEL HOSPITAL MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL COMPLEJO

HOSPITALARIO DE JAÉN

CELADOR. Recepción y traslado a admisión. Identificación de necesidad de traslado en silla de ruedas ó camilla

ADMISION Recepción e identificación del paciente

ENFERMERA CLASIFICACION Recepción e identificación del paciente Motivo de consulta. Anamnesis dirigida. Toma de constantes. Valoración del Dolor (Anexo 1) Administración analgesia, según flujograma. Si situación general Anexo 2 y si situación especial anexo 3. Derivación a ubicación según flujograma.

CELADOR Traslado del paciente a ubicación designada.

MEDICO

Valoración dolor, y tto previo administrado en RAC.

CELADOR Traslado del paciente a ubicación designada en silla de ruedas ó camilla

ENFERMERA DE CONSULTAS Plan de cuidados de Enfermería, según las indicaciones del proceso.


CELADOR. Actividad 1. Recepción del paciente, preguntándole al paciente que le pasa y valoración de traslado en silla de ruedas o camilla. ADMISION. Actividad 2. Recogida de datos administrativos. El administrativo de admisión de urgencias tomará los datos de filiación, y Lo incluirá en registro Diraya. CELADOR Actividad 3. Traslado a la consulta de clasificación. ENFERMERA DE CLASIFICACION Actividad 4 Identificación del paciente y apertura de motivo de consulta en Diraya. Toma de constantes. (T Arterial, FC, SAT O2, tª)). Anamnésis (Hora de inicio del dolor, localización, síntomas, forma de instauración, factores desencadenantes…) Valoración subjetiva. Regla del dolor MT Manchester( Anexo 1) Aviso a celador para traslado a Sala de Estabilización. Administrar analgesia según corresponda. Situación General Anexo2. Situación Especial Anexo 3. Reevaluación del paciente a los 30 minutos de administrar analgesia. CELADOR Actividad 5 Traslado del paciente a Sala de Estabilización.


ENFERMERA CONSULTA/SALA DE ESTABILIZACION Actividad 6 Realización de ECG. Canalización de vía en brazo no parético y extracción de muestra( Hemograma, bioquímica, y coagulación). Petición de AP Torax y TAC Craneal.

CELADOR Actividad 7. Traslado del paciente a la ubicación designada. MEDICO DE URGENCIAS. Actividad 7 Anamnesis, exploración y diagnóstico.


Anexo 1. Regla del dolor del Sistema Manchester de Triaje.


ANEXO 2. ADMINSITRACION DE ANALGESIA SEGÚN DOLOR.

Demanda urgencia

Iniciativa propia DCCU 061

Recepción e identificación

del paciente

Valoración

del paciente

Motivo consulta

Anamnesis dirigida (anexo1)

Toma de constantes

¿Dolor torácico?Cambio de descriptor

y Asignación Nivel

Aplicación protocolo

dolor torácico

Dolor intensidad

1-3

Trauma menor o

músculo esquelético

Dolor

Abdominal

No tratamiento,

informar

y revalorar

a los 20 min.

CeladorTraslado admisión y RAC

Valoración movilidadTraslado admisión y RACTécnico

Si No

Dolor intensidad

>3-6

Odontalgias

Otalgias, cefaleas

Dolor intensidad

>6-9

Dolor intensidad

>9

Trauma menor o

músculo esquelético

Dolor

Abdominal

Reclasificar

como Nivel 1

Paracetamol

500 mg./ 1 gr

bucodispersable

En

ferm

era

de

Cla

sif

icac

ión

Sin

tto

.

pre

vio

Co

n t

to.

pre

vio

Ibuprofeno

600 mg (oral)

Dexketoprofeno

25 mg solución oral

bebible

Paracetalmol 1 gr

bucodispersable

Odontalgias,

Otalgias, cefaleas

Dexketoprofeno


bebible

Ibuprofeno

600 mg

Metamizol 1150 mg

(2 caps) o 1 amp via oral

(Ver observaciones)

Metamizol 575 mg

(1 cap) (Ver observ.)

Tramadol 50 mg

Solución oral

Dexketoprofeno


bebible

¿Situación

especial?

Ver protocolo dolor

situaciones especiales

Si

No

Observaciones: En los pacientes con déficit de 6-fostato deshidrogenasa (más frecuentes en pacientes de raza negra no se

debe adminitrar Metamizol) y se pasará al escalón siguiente. En el caso de embarazo y lactacia si se ha llegado a ese

nivel consultar con médico de urgencias.


ANEXO3. MANEJO DEL DOLOR ANTE PACIENTES CON SITUACIONES ESPECIALES

Manejo del dolor ante pacientes con situación especial

Insuficiencia

Hepática

Insuficiencia

RenalAnti-coagulados

No tratamiento, informar

y revalorar a los 20 min.

Enfe

rmera

de C

lasific

ació

n

Nivel de

dolor

Nivel 1-3

Nivel >3-6

(sin medicación

Previa)

Nivel >3-6

(con medicación Previa)

o nivel >6-9

(Sin medicación previa)

Nivel >6-9

(Con medicación previa)

Paracetamol

500 mg / 1 gr

bucodispersable

Metamizol 575 mg

(1 cap) salvo

Pacientes raza negra

Paracetamol

500 mg / 1 gr

bucodispersable





Embarazo y

lactancia

Paracetamol

500 mg bucodispersable



Metamizol 1150 mg


(Ver observaciones)

Metamizol 1150 mg


(Ver observaciones)

Metamizol 1150 mg


(Ver observaciones)

Paracetalmol 1 gr

bucodispersable

Tramadol 50 mg

solución oral

Tramadol 50 mg

Solución oral

Dexketoprofeno

25 mg (1/2 amp)

subcutánea

Metamizol 1150 mg


(Ver observaciones)

Observaciones: En los pacientes con déficit de 6-fostato deshidrogenasa (más frecuentes en pacientes de raza negra no se

debe adminitrar Metamizol) y se pasará al escalón siguiente. En el caso de embarazo y lactacia si se ha llegado a ese

nivel consultar con médico de urgencias.


ANEXO 4. FARMACOLOGIA EN SITUACIONES ESPECIALES.

1. Embarazo y lactancia.

Los efectos de los fármacos sobre el feto o neonato varían mucho, dependiendo principalmente del momento del embarazo en el que se tomen. Durante el periodo deorganogénesis (12 semanas), los fármacos teratogénicos producen abortos o malformaciones congénitas. Tomados después, especialmente en las últimas semanas de embarazo o durante el parto, pueden alterar la función de órganos o sistemas enzimáticos específicos afectando así al neonato y no al feto. Deben de considerarse los cambios fármacocinéticos que ocurren durante el embarazo y a su vez la variabilidad de la capacidad del fármaco para llegar al feto, ya sea a través de la placenta o de la leche materna. Así el metabolismo de los fármacos en la gestante se ve modificado por los siguientes factores: 1. nauseas y vómitos ( muy frecuentes en el primer trimestre) 2. hemodilución: conlleva una disminución de la cantidad del fármaco ligado a proteínas, aumentando la cantidad de fármaco libre 3. trastornos en la depuración renal 4. presencia del feto y la placenta La cantidad de fármaco que llega al feto va a depender de la cantidad administrada, de la vía de administración, de la edad gestacional (a mayor madurez placentaria, mayor difusión), del flujo y metabolismo placentario y del grado de transferencia placentaria CLASIFICACION FDA SEGÚN RIESGO EMBARAZO A Sin riesgos aparentes.No hay evidencia de riesgo fetal Pueden emplearse B Sin riesgos aparentes. No existen pruebas de riesgo en especie humana Probablemente seguro C Riesgo no detectable .No se puede descartar la existencia de riesgo. No existen estudios en el ser humano. En animales indican riesgo o no se ha demostrado inocuidad. Solodeben usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos fetales. evitarlos si existe otra alternativa D Riesgo demostrado. Existen pruebas de riesgo. Los beneficios potenciales en la mujer embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su empleo, como situaciones que amenacen la vida de la mujer o enfermedad grave. Evitarlos si existe otra alternativa. X contraindicados. Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo sobrepasa cualquier beneficio del empleo del fármaco. Contraindicados Así pues, los fármacos de las categorías A y B pueden ser administrados durante la gestación. Los fármacos de las categorías C y D pueden ser utilizados cuando el beneficio


potencial justifica el posible riesgo para el feto. Los fármacos de la categoría X están contraindicados. ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS, ANTIINFLAMATORIOS • AAS (C/D) a altas dosis y en el tercer trimestre • Paracetamol (B) es el de elección, • Diclofenaco (B/D) en el tercer trimestre • Piroxicam (B/D) en el tercer trimestre • Ibuprofeno (B/D) si uso más de 48 horas. Grande Sourina J., Lafuente González P., Julián Jiménez A.- fármacos usados en urgencias en la mujer embarazada y lactante. Capitulo 147. pp1143-1154 García Mutiloa M.A., Lapeña Calavia S.S., Ceres Ruiz R., Aguirre Gorospe S., protocolo de utilización de fármacos en embarazadas y lactancia. Medicina. Ed. Doyma SL. Madrid. 8º Edición, nº41. pp. 4387- 4379.

2. Anticoagulación con Acenocumarina

Es un anticoagulante que actúa inhibiendo la acción de la vitamina K sobre la y- carboxilación de ciertas moléculas de ácido glutámico localizadas en los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX, X Y en la proteína C y sin la cual no puede desencadenarse la coagulación sanguínea. Acenocumarina prolonga el tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas aprox., según la dosificación inicial.

INTERACCIONES

De las numerosas interacciones entre las cumarinas y otros fármacos, se describirán sólo las de relevancia clínica. Los mecanismos importantes relacionados con estas interacciones son los trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante y una disponibilidad reducida de la vitamina K. Aunque sólo un número limitado de tales interacciones es significativo, todo tratamiento puede implicar un riesgo interacción. Por tanto, es preciso vigilar estrechamente la coagulación y controlarla a menudo (p. ej. dos veces por semana) cuando se prescriba un medicamento en combinación con Acenocumarina o se interrumpa la administración simultánea. El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede potenciar el efecto anticoagulante: alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, antiarritmicos (p. ej. amiodarona, quinidina), antibióticos (p. ej. eritromicina, tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol), ácido clofíbrico, así como sus derivados y análogos estructurales, disulfiram, ácido etacrínico, glucagón, antagonistas de los receptores de histarnina H" derivados del imidazol (p. ej. metronidazol, miconazol, incluso aplicado localmente), sulfamidas de acción


prolongada (inclusive co-trimoxazoles), antidiabéticos orales, hormonas tiroideas (inclusive dextrotiroxina), sulfinpirazona. Se desaconseja la administración de Acenocumarina con sustancias que modifiquen la hemostasis ya que puede reforzarse el efecto anticoagulante y aumentar el peligro de hemorragias gastrointestinale. En tales fármacos se cuentan principalmente la heparina y los siguientes inhibidores de la agregación plaquetaria: ácido salicílico y derivados y fenilbutazona u otros derivados pirazolónicos. Cuando Acenocumarina se combine con otros antiinflamatorios no esteroides se recomienda, por precaución, controlar más a menudo la coagulación. El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede disminuir el efecto anticoagulante: aminoglutetimida, barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y diuréticos tiazídicos. La administración simultánea de Acenocumarina con derivados de la hidantoína puede elevar la concentración sé rica de ésta. Administrado con derivados de la sulfonilurea puede incrementarse el efecto hipoglucemiante de éstos. Dado que no puede predecirse ni la severidad ni los signos iniciales de una interacción con alcohol, se evitará el consumo excesivo sobre todo si el paciente presenta además trastornos de la función hepática.

Novartis Farma S.p.A Origgio (Varese) Italia

3. Metamizol.

Analgésico utilizado en: Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolor de tipo cólico. Dolor de origen tumoral.

Insuficiencia renal y hepática: Dado que en casos de insuficiencia renal y hepática la velocidad de eliminación disminuye, debe evitarse la administración repetida de dosis elevadas. En tratamientos de corta duración no es necesaria una reducción de la dosis. No se dispone de experiencia por lo que respecta a la posología en tratamientos prolongados.


4. Tramadol. Analgésico que se utiliza en tratamiento del dolor de intensidad moderada a severa.

Insuficiencia renal/diálisis e insuficiencia hepática:

En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática graves, no está recomendada la administración de tramdol. En pacientes con insuficiencia renal y /o hepática, la eliminación de tramadol está retrasada. En éstos pacientes la prolongación de los intervalos de dosificación se debe considerar cuidadosamente, según las necesidades del paciente

5. Paracetamol.

Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico.

Insuficiencia hepática Contraindicado en insuficiencia hepatocelular grave. Precaución en caso de I.H. no sobrepasar 2 g paracetamol/día e intervalo mín. entre dosis, 8 h. Uso ocasional aceptable, pero la administración prolongada de dosis elevadas aumenta el riesgo de aparición de efectos adversos. Insuficiencia renal Precaución. Uso ocasional aceptable, pero la administración prolongada de dosis elevadas aumenta el riesgo de aparición de efectos renales adversos.

6. Desketoprofeno Analgésico utilizado en tratamiento sintomático del dolor agudo de moderado a

intenso, cuando la administración oral no es apropiada, tal como dolor postoperatorio, cólico renal y dolor lumbar. Insuficiencia hepática:

En pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (puntuación Child-Pugh 5 – 9), la dosis debe reducirse a una dosis total diaria de 50 mg y ser monitorizada cuidadosamente. El Desketoprofeno no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática severa.

Disfunción renal: En pacientes con disfunción renal leve (aclaramiento de creatinina 50 – 80 ml / min), la dosis debe reducirse a una dosis total diaria de 50 mg. Desketoprofeno y no se debe utilizar en pacientes con disfunción renal moderada o severa.

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