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Medicine 2000; 8(9): 474-477

PROTOCOLODIAGNÓSTICO

DE LAS COLESTASISA. Parés y Ll. Caballería

Unitat d’Hepatología. Institut Clínic de Malalties Digestives. IDIBAPS. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona.

TABLA 1Etiología de la colestasis intrahepática

Aguda

Hepatitis vírica

Hepatitis tóxica

Colestasis pura por fármacos

Colestasis benigna postoperatoria

Asociada a infecciones bacterianas

Crónica del adulto

Cirrosis biliar primaria

Hepatitis autoinmune (forma colestásica)

Colangitis esclerosante

Colangiocarcinoma

Crónica infantil

Atresia biliar

Déficit de α-1-antitripsina

Displasia arteriohepática

Enfermedad de Caroli

Enfermedad de Byler

Otras

Recurrente del embarazo

Idiopática recurrente benigna

Causas menos frecuentes

Sarcoidosis

Enfermedad de Hodgkin

TABLA 2Etiología de la colestasis extrahepática

Coledocolitiasis

Neoplasia de cabeza de páncreas

Neoplasia de vías biliares

Lesiones inflamatorias de los conductos biliares

Pancreatitis

Causas menos frecuentes

Hemobilia

Parásitos

IntroducciónEl diagnóstico de los pacientes con coles-tasis se dirige en primer lugar a distinguirsi se trata de una colestasis obstructiva,generalmente extrahepática, o de una co-lestasis intrahepática, y en segundo lugara determinar su etiología (tablas 1 y 2). Larealización de una historia clínica y de unaexploración física meticulosa son los dosaspectos iniciales básicos para el diag-nóstico. Las determinaciones de laborato-rio son de extrema ayuda para confirmarla presencia de colestasis, así como en al-gunos casos la etiología de la misma. Porotra parte existen una serie de explora-ciones incruentas como la ecografía, la to-mografía axial computadorizada (TAC) yla resonancia magnética (RM), y de ex-ploraciones invasivas, como la colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica(CPRE) y la colangiografía transhepáticapercutánea que permiten visualizar direc-tamente las vías biliares. El papel de la la-paroscopia para el diagnóstico de la co-lestasis tiene en la actualidad poco interés,especialmente desde que aparecieron lastécnicas de imagen. La biopsia hepática,sin embargo, sigue siendo una técnica fun-damental para establecer la etiología dealgunos tipos de colestasis intrahepática.

Manifestaciones clínicasEl síndrome colestásico se caracteriza porunos síntomas que reflejan la incapacidadpara la excreción de sales biliares, bili-rrubina conjugada y demás componentesde la bilis1,2. Puede presentarse con icte-ricia, coluria, acolia y prurito. Debido a ladisminución o inexistencia de sales bilia-res en el intestino, aparece la esteatorrea.La falta de absorción de grasas, vitaminas

liposolubles y de algunos minerales es laresponsable de los cuadros deficitarios quepueden asociarse a las colestasis crónicas.El primer paso diagnóstico es la realiza-ción de una historia clínica y una explo-ración física detallada. La ictericia es el sig-no más característico de la colestasis y esdebida a la incapacidad para eliminar labilirrubina que se ha conjugado en el he-patocito. Hay un aumento de su concen-tración plasmática y su depósito en la piely las mucosas que da lugar al caracterís-tico color amarillo, particularmente evi-

Insuficiencia cardíaca

Amiloidosis

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dente en las conjuntivas cuando los nive-les séricos de bilirrubinemia todavía sonpoco elevados. En casos de colestasis muyprolongada e intensa puede adoptar untinte verdínico. A pesar de que la ictericiaes un síntoma frecuente, puede estar au-sente en algunos tipos de colestasis. La ic-tericia colestásica se asocia a hipocolia oacolia por falta de pigmento biliar en el in-testino. Simultáneamente hay una hiper-pigmentación de la orina que adopta uncolor pardo-amarillento, denominada co-luria. En la mayoría de los casos la colu-ria precede a la ictericia3.El prurito es un síntoma frecuente en lospacientes con colestasis, particularmenteen algunas enfermedades como la cirrosisbiliar primaria (CBP)4,5 y la colestasis gra-vídica. Su presencia, cuando no hay unapatología cutánea intrínseca, debe hacerpensar siempre en una colestasis. Aunquela causa de este prurito no es conocida,se relaciona con la retención de sales bi-liares. Cuando el prurito es muy intensopuede acompañarse de una hiperpigmen-tación y un engrosamiento de la piel de-bido a las escoriaciones repetidas por laacción del rascado. Probablemente tam-bién pueda contribuir a las mismas unadeficiencia de vitamina A.

Quiste de colédoco

Divertículo duodenal

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS COLESTASIS

TABLA 4Determinaciones de laboratorio en el diagnóstico

de las colestasis

Generales

Aspartato aminotransferasa

Alanino aminotransferasa

Fosfatasa alcalina

Gammaglutamil transferasa

Bilirrubina total y directa

Indicadores de hepatopatía crónica

Albuminemia

Tasa de protrombina

Gammaglobulinemia

Pruebas específicas

Anticuerpos antimitocondriales M2

Anticuerpos antinucleares

Niveles de inmunoglobulinas

TABLA 3Fármacos que pueden ocasionar

colestasis

Hepatitis colestásica Colestasis pura

Clorpromacina y derivados Metiltestosterona

Desipramina Noretandrolona

Propoxifeno Oximetalona

Hidantoínas Metilestrenolona

Alopurinol Etinilestradiol

Indometacina Anovulatorios

Oxacilina Nitrofurantoína

Cloranfenicol Clorpropamida

Estolato de eritromicina Tolbutamida

Oleandomicina

Ácido paraaminosalicílico

Sulfamidas

Busulfán

En las colestasis crónicas de larga evolu-ción pueden detectarse xantomas y xante-lasmas. En estos casos también puedeexistir esteatorrea, con heces pastosas ycon aumento de su brillo habitual. La es-teatorrea puede llegar a ser muy intensa,si además existe un bajo aporte de enzi-mas pancreáticas al intestino, debido a laobstrucción del Wirsung, o en los casos enlos que se asocia una insuficiencia pan-creática. Los pacientes con colestasis cró-nica pueden tener síntomas de desnutri-ción de intensidad variable y ciertasdeficiencias vitamínicas. La falta de ab-sorción de vitamina D y la de calcio de-bido a la esteatorrea es uno de los facto-res responsables de la existencia de unaosteodistrofia. Menos frecuentemente elpaciente manifiesta una hemeralopia o al-teraciones cutáneas secundarías al déficitde absorción de vitamina A. Puede existiruna diátesis hemorrágica caracterizada por una deficiente síntesis de factores de coagulación en el hígado debida a la ca-rencia de vitamina K. También se han des-crito alteraciones neurológicas secundariasa una deficiencia de vitamina E.El método clínico (anamnesis y explora-ción) sigue siendo muy importante en eldiagnóstico de las colestasis porque su-giere siempre, asegura algunas veces yorienta sobre la causa intrahepática o ex-trahepática. También puede orientar so-bre la etiología benigna o maligna del sín-drome colestásico. La asociación de doloragudo en hipocondrio derecho o epigas-trio sugiere la obstrucción del colédoco porlitiasis, más probable si hay antecedentesde cólicos biliares. Si hay una disminucióno desaparición de la ictericia coincidentecon una hemorragia digestiva debe sos-pecharse un tumor de la ampolla de Va-ter. La anorexia con adelgazamiento, in-somnio y síntomas depresivos hace pensaren colestasis por un tumor pancreático. Laasociación de urticaria e ictericia, con pru-rito o sin él, orienta al diagnóstico de quis-te hidatídico comunicado con la vía biliar,sobre todo en áreas endémicas. El uso defármacos, en particular neurolépticos yhormonas, sugiere una probable hepatitistóxica colestásica (tabla 3). La historIa dehepatopatía prolongada (hepatitis crónicavírica, cirrosis hepática vírica o alcohóli-ca), en cuya evolución aparece ictericiaasociada a hepatomegalia, sugiere el diag-nóstico de hepatocarcinoma. Los antece-dentes de transfusión o pinchazos acci-dentales obligan a considerar la etiología

vírica, lo mismo que el contacto sexualcon pacientes afectos de hepatitis. En casode cirugía previa abdominal o de las víasbiliares es obligado excluir la colestasis ex-trahepática por estenosis u otras altera-ciones posquirúrgicas del árbol biliar. Laexploración física puede revelar algunossignos específicos como la palpación deuna vesícula distendida, perceptible comotumoración a veces dura (signo de Cour-voisier). La presencia de arañas vascula-res y de esplenomegalia es indicio de ci-rrosis con hipertensión portal.

Determinaciones analíticasLas principales determinaciones analíticasque tienen interés para el diagnóstico dela existencia y de la etiología de la coles-tasis se indican en la tabla 4. En cualquiertipo de colestasis se producen alteracio-nes biológicas que reflejan el aumento enel plasma de aquellos productos que nor-malmente son eliminados por la bilis. Hayun incremento de los niveles de fosfatasaalcalina y de gammaglutamil transpepti-dasa (GGT). Las transaminasas están ge-neralmente poco elevadas cuando se tra-ta de una colestasis pura. Sin embargo, encasos de hepatitis tóxica o hepatitis víricapuede haber un aumento importante delas transaminasas, ya que la colestasis seasocia a una necrosis celular más o me-nos intensa. En la obstrucción aguda ytransitoria del colédoco por un cálculo pue-de haber un aumento importante de lastransaminasas, y puede confundirse conun cuadro citolítico.

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La positividad del antígeno de superficiedel virus de la hepatitis B, del anticuerpofrente al virus de la hepatitis C o de anti-cuerpos IgM frente al virus de la hepatitisA sugiere el diagnóstico de hepatitis víri-ca. En estos casos generalmente hay unacitolisis notable, especialmente en las for-mas de hepatitis aguda colestásica. Tam-bién tiene interés la determinación deltiempo de protrombina. Si persiste dismi-nuido a pesar de la administración pa-renteral de vitamina K apoya el diagnós-tico de insuficiencia hepatocelular. Losniveles elevados de alfa-1-fetoproteína in-dican casi con toda seguridad que la co-lestasis se debe a un carcinoma hepato-celular.Las determinaciones inmunológicas tam-bién tienen interés para establecer la etio-logía de la colestasis. En este sentido deben considerarse los anticuerpos anti-mitocondriales (AMA) M2, los anticuerposantinucleares (ANA), especialmente si tie-nen un patrón anular alrededor del núcleo,y los anticuerpos anticitoplasma de losneutrófilos (ANCA)6. También tiene inte-rés la determinación de las inmunoglobu-linas, especialmente para el diagnósticode la cirrosis biliar primaria (CBP) y de for-mas colestásicas de hepatitis autoinmune.

EcografíaDebido a su sencillez y escaso coste, laecografía hepatobiliar es en la actualidadla técnica básica para el diagnóstico de lascolestasis7-9. Permite visualizar la estruc-tura tanto del hígado como de las vías bi-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

Sospecha de colestasis

Ecografía

Dilatación via biliar No dilatación

Sospecha decolestasis extrahepática

Extrahepáticacon o sin

dilatación intrahepática

Intrahepática*

Colangiografíatransparietal

Colangiografíaretrógrada

*Sí No Biopsiahepática

Evaluación clínica y analítica

Pruebasanalíticasespeciales

* Posibilidad de TAC o RM

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de las colestasis. TAC: tomografía axial computadorizada; RM: resonancia magnética.

liares y por lo tanto aporta una informa-ción clave en el procedimiento diagnósti-co. Se puede observar si hay una dilata-ción de las vías biliares intrahepáticas yextrahepáticas, así como la presencia decálculos en el trayecto de estas vías y dela vesícula biliar. Un colédoco con un diá-metro superior a los 7 mm es sugestivode una colestasis extrahepática, aunque esposible observar un colédoco normal enlas primeras fases de una obstrucción, enlos tumores infiltrativos difusos del colé-doco y en la colangitis esclerosante pri-maria.Asimismo la ecografía informa sobre lasestructuras del hígado, la presencia de pro-cesos expansivos intrahepáticos, quistes ydilataciones saculares de las vías biliaresintrahepáticas. La ecografía permite, encaso de obstrucción, apreciar en más del95% de los casos una dilatación de las víasbiliares intrahepáticas a nivel del hilio y,ocasionalmente, también de la vía biliarprincipal, e incluso a veces ofrece infor-mación sobre la etiología de la colestasis,enfermedad pancreática o litiasis. Estosresultados tan buenos, sin embargo, sólose obtienen con equipos de gran calidady exploradores con mucha experiencia.Cuando no se cumplen estas condiciones

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la sensibilidad de la ecografía para el diag-nóstico de la colestasis puede disminuirhasta situarse entre el 60% y el 70%. Portanto, la ecografía no siempre es suficientepara excluir la obstrucción de una vía degran tamaño de manera fiable, y está in-dicada la práctica de otras exploraciones.La realización de ecoendoscopia puede te-ner interés para visualizar el colédoco ter-minal y la ampolla de Vater. Los estudiosiniciales sugieren que este método poseeuna gran sensibilidad y especificidad parael diagnóstico del carcinoma de la ampo-lla y de los cálculos coledocianos.

Tomografía axialcomputadorizadaEsta técnica es complementaria de la eco-grafía en el diagnóstico de las colestasisy, en general, no debe ser la primera ex-ploración a realizar ya que es mucho máscara y expone al paciente a radiación. Tie-ne interés especialmente cuando la eco-grafía no es técnicamente posible o si sesospecha una enfermedad pancreática, yaque proporciona mejores imágenes de esteórgano que la ecografía. La precisión dela TAC para el diagnóstico de las colesta-

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sis es similar a la ecografía, pero en algu-nas ocasiones, cuando se trata de enfer-medades hepáticas crónicas o de proce-sos expansivos intrahepáticos, puede sermás resolutiva que la ecografía10.

Resonancia magnéticaLa RM está evolucionando en los últimosaños y permite evaluar de forma muy pre-cisa el estado del árbol biliar intrahepáti-co y extrahepático, así como obtener imá-genes pancreáticas tanto normales comopatológicas11. A pesar de la elevada preci-sión de la técnica, de tener la ventaja deno necesitar contraste y de que es un pro-cedimiento no invasivo, su papel en el ma-nejo clínico de un paciente con colestasistodavía no está suficientemente definido.Probablemente el papel de la RM deba li-mitarse a los pacientes con contraindica-ciones para la colangiografía retrógrada ycuando se ha fracasado previamente enesta exploración. También estaría indica-da en los pacientes con anastomosis bi-lioentéricas, y su indicación más precisaen el momento actual es para aquellos pa-cientes en quienes la realización de unaCPRE no tenga que acompañarse de un

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS COLESTASIS

procedimiento terapéutico. En este senti-do se ha señalado la utilidad de esta ex-ploración tanto para el diagnóstico y ex-tensión de la colangitis esclerosanteprimaria12, como del colangiocarcinoma13.

Colangiografía retrógradaendoscópica ycolangiografía transhepáticapercutáneaEstas dos exploraciones son complemen-tarias y su realización depende de las po-sibilidades de acceso y de la disponibili-dad y experiencia del operador. Ambosprocedimientos permiten la visualizacióndirecta de las vías biliares, tienen una sen-sibilidad y especificidad superiores al 95%y suelen definir con exactitud la localiza-ción y la naturaleza de la lesión. El prin-cipal problema es que son invasivas y portanto comportan un mayor riesgo que laecografía convencional.La CPRE puede emplearse cuando es po-sible el acceso endoscópico a la ampollade Vater. Aunque depende de la habilidaddel operador, el porcentaje de éxitos sue-le ser superior al 90%, y la principal com-plicación es la colangitis. La CPRE puedepracticarse incluso en casos con trastor-nos de coagulación o ascitis. Se puede vi-sualizar el polo inferior de la obstruccióny permite realizar una esfinterectomía encaso necesario.La colangiografía transhepática percutáneamediante el empleo de una aguja fina esun procedimiento diagnóstico y de acce-so terapéutico en las colestasis. Cuandolas vías biliares están dilatadas la opacifi-cación se consigue en el 100% de los ca-sos, y si no lo están entre el 70% y el 90%de los casos, dependiendo de la expe-riencia del operador. La presencia de as-citis y de notables trastornos de la coagu-lación contraindican esta técnica, ya que

en estos casos son más frecuentes las he-morragias peritoneales y el coleperitóneo.

Otras técnicas para lavisualización de las víasbiliares

Desde la aparición de las nuevas técnicasde imagen, y especialmente de la ecogra-fía, la opacificación de las vías biliares me-diante la utilización de contrastes admi-nistrados por vía oral o por vía intravenosaha perdido su utilidad. Tanto la colecisto-grafía oral como la colangiografía intra-venosa se utilizan en la actualidad en ca-sos muy específicos y generalmenterelacionados con aspectos terapéuticoscomo la litotricia o la colecistectomía la-paroscópica. El estudio gammagráfico contrazadores derivados del ácido iminodia-cético para el estudio de las colestasis esotra técnica que puede tener interés en si-tuaciones muy especiales.

Enfoque diagnóstico de las colestasisEn la figura 1 se exponen los pasos parael diagnóstico. Tras una historia clínica yuna exploración física meticulosa se de-ben realizar unas determinaciones de la-boratorio básicas para conocer la intensi-dad de la colestasis y de la citolisis.Asimismo es conveniente, en casos espe-cíficos, realizar otras determinaciones ana-líticas (tabla 3).El paso siguiente es la realización de unaecografía (fig. 1). Si se observa una dila-tación de las vías biliares probablementese trata de una colestasis extrahepática ydebe procederse a practicar una visuali-zación más directa de las vías biliares me-diante CPRE o transhepática percutánea.En algunos casos más claros puede pro-

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cederse a tratamiento quirúrgico sin ha-ber realizado las exploraciones mencio-nadas. Cuando la ecografía no demuestrauna dilatación de la vía biliar debe proce-derse necesariamente a constatar esta au-sencia de dilatación mediante una CPREretrógrada o transhepática. Si sigue sin ob-servarse dilatación biliar el paso siguien-te es la práctica de una punción biopsiahepática.

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