Protocolo Lasik - Estudios Preoperatorios

M. Fideliz De la Paz Dalisay, J. Alvarez de Toledo Elizalde

160 Annals dOftalmologia 2005;13(3):160-165

Protocolo

Correspondencia:Mara Fideliz De la Paz

DalisayCentro de Oftalmologa

BarraquerLaforja 88

08021 BarcelonaE-mail:

[email protected]

Protocolo LASIK: estudios preoperatorios

Annals dOftalmologia 2005;13(3):160-165

Resumen

LASIK, acrnimo ingls de fotoqueratomileusis intraestromal asistida con lser, es la ciruga refractiva cornealmas comn hoy en da. Son fundamentales una indicacin correcta, la informacin al paciente, un examenpreoperatorio completo y una ampla experiencia del cirujano para poder evitar las complicaciones intra- ypostoperatorias. Este protocolo resume los exmenes preoperatorios necesarios en una ciruga LASIK estndar.

Resum

El LASIK, acrnim angls de fotoqueratomileusi intraestromal assistida amb lser, s la cirurgia refractivacornial ms com avui en dia. s fonamental una correcta indicaci, la informaci al pacient, un examenpreoperatori complet i una mplia experincia del cirurgi per poder evitar les complicacions intra i postoperatories.El protocol que presentem resumeix els examens preoperatoris necessaris en una cirurgia de LASIK estndard.

Summary

LASIK is the most common corneal refractive procedure performed nowadays. Correct indication, patientinformation, realistic goals, coupled by complete preoperative exams and surgeon experience are fundamental toavoid intraoperative and postoperative complications. This protocol aims to summarize the basic exams neededfor a standard LASIK procedure.

M. Fideliz De la PazDalisay

J. Alvarez de ToledoElizalde

Departamento deCiruga Refractiva

Centro deOftalmologa

BarraquerBarcelona

Introduccin

La ciruga refractiva LASIK es una intervencin qui-rrgica electiva no-urgente en un ojo sano. Por elloel cirujano necesita tener una experiencia ampla,con aos de prctica, no solo para realizar la ciru-ga, sino tambin para controlar la evolucin de loscasos a largo plazo y para poder prevenir y reconocercomplicaciones, actuando correctamente sobre ellas.La base del xito estriba en realizar un estudiopreoperatorio exhaustivo, una correcta indicacin dela ciruga y, sobre todo, saber cuando es preciso con-traindicar la intervencin. Saber comunicar bien todala informacin al paciente y con paciencia explicar

los pasos de la ciruga y los objetivos de la misma encada caso, as como los riesgos y complicacionesposibles, son fundamentales para obtener un buenresultado.

Tambin es fundamental realizar un estudio de lapersonalidad del candidato y descartar aquellos pa-cientes en los que sospechemos patologas talescomo dismorfofobia (body dysmorphic disorder), de-presiones graves, estados de ansiedad, desequilibrioemocional, etc... Muchas complicaciones se debena que este tipo de pacientes tienen unas expectati-vas no realistas y piensan que la ciruga les puedesolucionar otros problemas no oculares.


161Annals dOftalmologia 2005;13(3):160-165

Protocolo de exploraciones

Refraccin subjetiva

Sobrerefraccin con LC (RGP)

Refraccin bajo efecto ciclopljico

Examen oftalmolgico completo incluyendo pre-sin intraocular, examen de segmento anterior yde fondo de ojo.

Visin binocular y motilidad ocular

Topografa

Paquimetra

Biometra

Clculos de LIO

Tests de sensibilidad al contraste

Test de Schirmer

Estesiometra

Pupilometra

Campimetra

Biomicroscopa especular

Aberrometra

Fotografas

Refraccin subjetiva

Se realizan los siguientes:

AV sin correccin

Examen visual subjetivo

AV con correccin

AV en visin prxima (adicin por la edad enprsbitas)

DVC (Distancia Vrtice de Cornea)

BAT

Es un requisito indispensable tener una refraccinestable al menos durante dos aos antes de plantearuna ciruga refractiva, preferiblemente realizada porla misma persona, con los mismos optotipos y en lasmismas condiciones para descartar inestabilidad. Laedad para nosotros no es un criterio ya que hemosvisto pacientes con mas de 25 aos con miopasmoderadas en los que sigue variando la refraccin.En la mayora de los casos, la refraccin manifiestaes la base de la correccin quirrgica. Hay que sertambin minuciosos en la medicin de la distanciavrtice-cornea, especialmente en casos de alta ame-tropa, ya que es un dato obligatorio para la calibra-cin del software del lser.

Sobrerefraccin con LC (RGP)de parmetros conocidos

Nos permite obtener una refraccin ms sin las va-riaciones de distancia ni errores de centraje ocasio-nales de la lente oftlmica.

Refraccin bajo efecto ciclopljico

Permite hallar la refraccin real y la capacidad deacomodacin del paciente. Se realiza conesquiascopia y tcnica de Donders. La refraccin bajocicloplejia es especialmente importante en pacien-tes hipermtropes para evitar hipocorrecciones.

Examen Oftalmolgico completo

Incluye la evaluacin de los antecedentes personalesy familiares, tanto oculares como sistmicos. Se debendescartar posibles patologas antiguas tales comoqueratitis herptica, ectasias corneales, ojo seco,glaucoma, desprendimiento de retina, estrabismo oreacciones adversas a colirios.

Debe preguntarse a cada paciente el motivo por elcual desea la ciruga: razones cosmticas, intoleran-cia a LCs, deportes, mala calidad visual con gafas uoposiciones, etc. Solo con aos de experiencia unbuen cirujano pueda decidir cuando es mejor contra-indicar la ciruga LASIK, o al menos advertir de losposibles riesgos, por ejemplo en pacientes con altaexigencia visual (conductores profesionales, pilotos,arquitectos, fotgrafos, etc...) en los cuales una pe-quea prdida de calidad visual puede interferir so-bremanera en su actividad profesional. Hay quereconocer tambin algunos pacientes con expectati-vas no realistas.

El cirujano realiza un examen oftalmolgico empe-zando en los prpados, la hendidura palpebral, lasuperficie ocular, si existen cicatrices corneales, in-flamacin del segmento anterior, opacidades en elcristalino, etc. Hay que tener en cuenta que unabuena separacin de los prpados es el primer pasorequerido para facilitar los siguientes pasos de la ci-ruga. Hay que medir la presin intraocular con eltonmetro para establecer la PIO corregida con lapaquimtera preoperatoria, y posteriormente aadirun factor de correccin en las tomas postoperatoriasdebido a la disminucin del espesor corneal. Ade-ms, en pacientes con sospecha de glaucoma, unestudio de la capa de fibras nerviosas conoftalmoscopa con lser de barrido (scanning laserpolarimetry) estara indicado ya que se han demos-trado cambios en la medicin de las mismas a causa



del cambios de la birrefringencia corneal inducidopor la ablacin estromal. Un estudio del fondo delojo con dilatacin mxima tambin est indicado paradescartar lesiones retinianas que deberan serfotocoaguladas antes de la intervencin refractiva.

Examen de visin binocular

El especialista de estrabismo descarta alteracionesde la visin binocular con posible repercusin en elpostoperatorio, especialmente en casos operados deestrabismo, anisomtropes, pacientes con forias ytropias y en todos los hipermtropes. Se realiza lamedicin de la desviacin en visin prxima y lejana,capacidad de estereopsis, capacidad de fusin, posi-bilidad de correspondencia retiniana anmala, ngu-lo kappa, y el eje de fijacin. Hay que descartar elpaciente con riesgo de diplopia postoperatoria, avi-sar a los anisomtropes del riesgo del despertar sen-sorial y el periodo de adaptacin necesario en algunoscasos. En algn paciente hay que realizar ciruga deestrabismo previa. De todos modos, la adaptacinde LC sirve como test al resultado quirrgico.

Topografa

Se discontina el porte de lentes de contacto 2 se-manas antes del examen preoperatorio en caso queel paciente porte LCs blandas y un mes en caso quesean LCs rgidas, para descartar el fenmeno de"warpage" o moldeamiento corneal que puede darorigen a astigmatismo irregular. Utilizamos el top-grafo basado en discos de Plcido y el estudio dealturas con el ORBSCAN-II para estudiar la topo-grafa corneal anterior y los mapas de elevacin de

cara anterior y posterior, lo cual nos dar informa-cin para descartar astigmatismos irregulares y ca-sos de sospecha de queratocono. Ambos estudiosson realizados tambin sistemticamente en elpostoperatorio para evaluar el resultado. Corneasextremadamente planas o curvas nos alertan ante laposibilidad de un "free cap" o "button hole" respecti-vamente. Hay que prestar especial atencin a losmapas de elevacin sobre todo de la cara posterior,K mas alta, simetra entre I-S y la paquimetra paradescartar un queratocono fruste o no evolutivo.

Paquimtera

Se mide el espesor corneal con ultrasonido (alta pre-cisin) en 9 puntos diferentes (siguiendo patrn or-denado) en forma de cruz (Figura 1). Permite calcularla paquimetria postoperatoria y realizar el clculo dela profundidad de ablacin y la zona ptica a em-plear para prevenir la ectasia secundaria. Los crite-rios quirrgicos de seguridad basados en lapaquimetra son:

No operar corneas < 480 micras por riesgo dequeratocono, ectasia secundaria o perforacindel flap

No dejar una paquimetra final 250-270 micras

Podemos emplear el nomograma de porcenta-jes:

- no ablacionar ms de 30 % del espesor total- Dejar un lecho post-ablacin > 50-55% del

espesor total

Biometra

Realizando una medicin del eje antero-posterior deambos ojos y la diferencia entre los mismos, juntocon la topografa, podemos obtener una medicinms de la refraccin ocular y las posibles diferenciasde refraccin entre ambos ojos. Asi mismo podemosestudiar el crecimiento axial de la miopa a largoplazo en casos de miopa evolutiva.

Clculos de LIO

Se realizan para tener una mayor seguridad en unprobable clculo de LIO futuro, si el paciente desa-rrolla cataratas con el tiempo. Es evidente que no secolocara la LIO obtenida en estos clculos pero nospermitira saber la diferencia entre los clculos en

Figura 1.Paquimetra en cruz

mediante ultrasonido

1



Figura 2.Test de CSV-1000 paraestudiar la sensibilidadal contraste

Figura 3.Test de Schirmer

Figura 4.Pupilometra encondiciones fotpicay escotpica

funcin de la correcin corneal realizada. Se utilizanlas formulas de SRK-T o Holladay 2.

Sensibilidad al Contraste

Utilizamos el test de CSV-1000 (Figura 2) como untest objetivo de medicin de la calidad visual antes ydespus de la operacin, lo cual nos indicar la re-cuperacin de la calidad visual. Adems se puedecomparar la AV terica segn el resultado del test,con la AV real, a modo de informacin.

Test de Schimer

Informa sobre la capacidad ocular en producir la capaacuosa de lgrima para descartar patologas como

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sndrome de Sjgren, queratoconjuntivitis sicca, etc.Hay que avisar al paciente que la complicacin mscomn de LASIK es la sequedad ocular, y descartarla ciruga en aquellos pacientes con resultados infe-riores a 10 mm. a los 5 min (Figura 3).

PupilometraLa medicin de la pupila en condiciones escotpica,mespica y fotpica nos ayuda a predecir la apari-cin de fenmenos parsitos en visin nocturna talescomo halos, reflejos y destellos (Figura 4). Aunqueel tamao pupilar no es el nico factor en la gnesisde dichos fenmenos, y hay estudios en los que nose encuentra una correlacin marcada entre ambos,nosotros intentamos realizar una zona ptica efecti-va siempre mayor al dimetro pupilar en condiciones



escotpicas, y en caso que no sea posible, advertiral paciente de la posibilidad de mala visin noctur-na. Hay pacientes que ya tienen estos problemascon sus LC y aceptan el resultado de la ciruga porque ya estn acostumbrados. La aplicacin deablaciones personalizadas en estos casos nos permi-te realizar zonas pticas mayores y, en nuestra expe-riencia, han disminuido mucho los pacientes con estetipo de quejas.

Estesiometra

Mediante la presin realizada con un hilo de nylonde longitud variable (estesimetro de Cochet-Bonet),medimos la sensibilidad corneal (Figura 5). Se des-cartan asi casos de hipoestesia previa, la cual esuna contraindicacin a la intervencin de LASIK.Debemos estudiar aquellos pacientes con valores

bajos de sensibilidad corneal por la posibilidad dehaber sufrido una queratitis herptica antigua u otrosproblemas que cursen con hipoestesia corneal. Sirealizamos un flap en estos pacientes podemos indu-cir la aparicin de una queratitis neurotrfica de muydifcil solucin.

Campimetra

En casos de sospecha de glaucoma, lesiones de IIpar o lesiones retinianas antiguas, se debe realizarun estudio del campo visual como punto de partida.En aquellos casos en los que exista un glaucoma nodiagnosticado, debe diferirse la ciruga hasta que laPIO est bien controlada con medicacin. En aque-llos casos con lesiones previas, el obtener un campovisual en el que objetivemos las alteracionescampimtricas nos permite valorar su extensin yobtener un dato preoperatorio para ensear al pa-ciente de su estado previo en caso que haya algunacomplicacin y el paciente atribuya su prdida decampo a la ciruga.

Biomicroscopa Especular

En casos especiales, se realiza un estudio de la po-blacin endotelial como en casos con cornea guttatao portadores crnicos de lentes de contacto. Cuandoel contaje de las clulas endoteliales es bajo (



trar el estado general del globo y prpados, con hen-didura para mostrar la cornea y su espesor. Son muyimportante ya que hay pacientes que se estudianmucho despus de la ciruga y achacan problemasestticos faciales a la ciruga y con las fotos pode-mos ensearles su estado cosmtico anterior (Figura7).

Algoritmos de LASIK

Tras haber completado toda la preparacin general,se estudian en profundidad todas las pruebas realiza-das, observando la correlacin de todas ellas, y sedecide cual es la refraccin supuestamente ms fia-ble o bien se promedia en caso de disparidad. Seaplican todos los algoritmos y clculos necesariospara un tratamiento certero y seguro, segn sea elerror refractivo, la edad, la profesin, etc. Todos losdatos del algoritmo, dimetro del flap, espesor delflap, profundidad de la ablacin, dimetro de la zonaptica de cada ojo se deben anotar en el protocoloquirrgico de cada ojo y revisarse durante la cirugapara evitar errores.

Conclusin

Para el xito de la ciruga LASIK son imprescindiblesuna correcta informacin al paciente de la ciruga,sus resultados y sus posibles complicaciones (tal comose debe hacer constar en el consentimiento informa-do), un examen oftalmolgico completo y una expe-riencia adecuada quirrgica del cirujano.

Agradecimientos

Al equipo de LASIK del Centro de OftalmologaBarraquer:

Sergio Pardina, Javier Martinez, Sergio Salvador,Sylvia Gonzalo y Clara Mestre.

Bibliografa recomendada

1. Buratto L, Brint S. LASIK: Principles and Techniques.Thorofare. New Jersey: Slack Incorporated, 1998.

Figura 7.Fotografas del ojoy la cara del pacientecon y sin gafas

7

2. Probst L. LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis.Thorofare. New Jersys: Slack Incorporated, 2001.

3. Boyd B, Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Lasik andBeyond Lasik - Wavefront Analysis and CustomizedAblation. Panama: Highlights of OphthalmologyInternational, 2001.

4. Jones SS, Azar RG, Cristol SM, et al. Effects of Laser insitu keratomileusis on the corneal endothelium. Am JOphthalmol 1998;125(4):465- 71.

5. Kent DG, Solomon KD, Peng Q, et al. Effect of surfacephotorefractive keratectomy and laser in situkeratomileusis on the corneal endothelium. J CataractRefract Surg 1997;23(3):386-397.

6. Perez-Santoja JJ, Sakla HF, Gobbi F, et al. Cornealendothelial changes after laser in situ keratomileusis. JCataract Refract Surg 1997;23(2):177-83.

7. Centofanti M, Oddone F, Parravano M, Gualdi L, et al.Corneal birefringence changes after laser assisted insitu keratomileusis and their influence on retinal nervefibre layer thickness measurement by means ofscanning laser polarimetry. l. Br J Ophthalmol 2005Jun;89(6):689-93.

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