Nombre______________________________________Fecha de Nacimiento__________________________

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UNIVERSIDAD ANDRS BELLOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIN

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

MAGISTER EN AUDIOLOGANombre______________________________________Fecha de Nacimiento__________________________

Intervalo de la prueba________Fecha de la Prueba__________Edad______Situacin: Audifono___ CI____

Experiencia con el implante (meses)_________Clnica_________________Examinador________________

HOJA DE RESPUESTA MAIS

CUESTIONARIO PARA LOS PADRESEscala de puntuacin (0-4):

0 = Nunca

_______ x 0 = ________

1 = Raramente

_______ x 1 =_________

2 = Ocasionalmente_______ x 2 =_________

3 = Frecuentemente_______ x 3 =_________

4 = Siempre

_______ x 4 =_________

Total: ________

RESPUESTA4

3

2

1

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P R E G U N T A Marque con un punto dentro del campo que indique la puntuacin para cada pregunta, una vez hecho esto conecte los puntos con una lnea.

Resultados Totales:

Puntuacin de dependencia:

Preguntas 1 2 =____________________Puntuacin de percepcin:

Preguntas 3 6 =_____________________Puntuacin de comprensin:

Preguntas 7 10 =_____________________Puntuacin Total:

=_____________________Nombre___________________________________________ Fecha de Nacimiento__________________Intervalo de la prueba________Fecha de la Prueba__________Edad______Situacin: Audifono___ CI____

Experiencia con el implante (meses)_________Clnica_________________Examinador________________

MAIS

ESCALA DE INTEGRACIN AUDITIVA SIGNIFICATIVAVERSIN PARA LOS PADRESMarque con un circulo: 0 nunca; 1 raramente; 2 ocasionalmente; 3 frecuentemente; 4 siempre;

1. Puntuar con el N la si el nio es menor de 5 aos, con el N 1b si el nio es mayor de 5 aos y el N 1c si no se encuentra dentro de los grupos 1a ni 1b.

1a. Lleva el nio puesto el equipo todas las horas que permanece despierto, sin oponer resistencia?

0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno:

1b. El nio pide insistentemente ponerse su audfono / implante coclear, o se lo pone l mismo sin que nadie se lo pida? 0, 1, 2, 3, 4.

1c. Se afecta el comportamiento vocal del nio cuando usa su implante coclear? 0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno:

2. Puntuar con el N 2b si no est dentro del grupo 2.2a. Informa el nio regularmente y/o parece ajustar su audfono / implante coclear que no funciona Correctamente por cualquier motivo?

0, 1, 2, 3, 4. Comentario Paterno:

Nombre__________________________________________________Edad____________________

2b. Produce, el nio, slabas bien formadas y secuencias de slabas que pueden ser reconocidas como lenguaje?0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno

3 Responda normalmente el nio cuando se le llama por su nombre en un ambiente silencioso

(Solamente escuchando) sin pistas visuales?

0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno

4 Responde normalmente el nio a su nombre en presencia de ruido de fondo cuando se le llama

(Solamente escuchando) sin pistas visuales?

0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno5 Detecta normalmente el nio, en casa, ruidos ambintales (timbre de la puerta, telfono) sin que

se le avise o se le pide que escuche? 0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno:

6 Detecta el nio espontneamente seales auditivas cuando esta en un nuevo ambiente (una

tienda no familiar durante un paseo, en la casa de algn tercero) preguntando Qu es ese

sonido o indicando Oigo algo?0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno:

7 Cree que el nio puede reconocer las seales auditivas que forman parte de la rutina diaria, tal y como es el timbre de la puerta?

0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno:

Nombre _________________________________________ Edad _______________________

8 Muestra el nio habilidad para discriminar entre dos personas que hablan, simplemente escuchando (madre y padre por ejemplo)?

0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno:

9 Parece conocer el nio la diferencia entre un estmulo hablado y otro hablado simplemente escuchndolo? o Alguien dijo algo?

0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno:

10. Asocia el nio diferente tonos vocales (enfado, ansiedad, excitacin) con su significado, simplemente escuchndolos?

0, 1, 2, 3, 4.

Comentario Paterno:

Totales:

.x 0.

.x 1.

.x 2.

.x 3.

.x 4.

Nombre_____________________________________Fecha de Nacimiento_________________________Intervalo de la prueba________Fecha de la Prueba__________Edad______Situacin: Audfono___ CI____

Experiencia con el implante (meses)_________Clnica_________________Examinador________________