PROTOCOLOSPREVENTIVOSYTERAPUTICOSDELAHIPOMINERALIZACININCISIVO

MOLAR.

FECHADEELABORACINJunio 2013.

AUTORESGladysGmezSantos.UnidaddeSaludOralDuggiCentro.CentrodeSaludDr.Guigou.GerenciadeAtencinPrimariadeTenerife

Conflictodeintereses Laautoradeclaranotenerconflictosdeintersenlaelaboracinyrevisindeesteprotocolo.

SOCIEDADESPAOLADEEPIDEMIOLOGAYSALUDPBLICAORAL

PROTOCOLOSPREVENTIVOSYTERAPUTICOSDELAHIPOMINERALIZACININCISIVOMOLAR.

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INTRODUCCINLahipomineralizacin incisivomolar (HIM)esuna condicin clnica cuyaprevalenciaalcanzavaloresqueoscilandesdeun2,8%enChinaaun40,2%enBrasil,enestudiosque han usado el ndice de HIM de la EADP (Asociacin Europea de OdontologaPeditrica).EnEspaa sehanpublicado cifrasde 23,4%enMadrid,21,8%enunapoblacin valenciana y de 17,8% en nios de Barcelona. Adems se ha observadocomolaprevalenciahaidoaumentando.Los factores etiolgicos son todava desconocidos. Parece que puede tener unaetiologa multifactorial donde los factores actan de un modo sumatorio o inclusosinrgicoenunindividuoconpredisposicingenticaasociadoconunoomsinsultossistmicos que ocurren en una etapa susceptible en el desarrollo de dientesespecficos.Entreestosfactoressehancitado las infeccionesdelaparatorespiratorioenelperodopostnatal,elconsumodeantibiticoso la lactanciamaternamsde6meses.Se ha detectado que se producen alteraciones de los ameloblastos durante losprimeros 6 meses de vida. Esto ocasiona un defecto cualitativo del desarrollo delesmalteenelcuallosnivelesdefosfatoycalcioestnreducidos.Enlaboratoriosehaobservadoqueelesmalte, inclusoelquetieneunaapariencia intacta, ladentinay lapulpa de losdientesafectosdeHIMpuedenser invadidosporbacteriasquepuedenocasionarreaccionesinflamatoriaspulpares.Teniendo en cuenta los datos de prevalencia podemos considerar este fenmenocomo un problema de salud oral importante por las repercusiones que conlleva,especialmente porque sucede en una edad en que los dientes permanentes sonafectados y porque los dientes hipomineralizados pueden ser afectados muyfcilmente por caries. Todo ello resalta la importancia de establecer programasprioritariosdeprevencinytratamientotempranodeestosniostantoporlasrazonesestticascomofuncionales,ascomoparaminimizarelriesgoincrementadodecaries.MBITODEAPLICACIN

Este protocolo va dirigido especialmente al personal dental, dentistas e higienistas,quetrabajanenAtencinPrimaria,aunquetambinpuedaseraplicadoporelpersonaldelasconsultasprivadasysobretodolasqueparticipandemaneraconcertadaenlosprogramasdeatencindentalpblicos.

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DEFINICINLaHIMsedefinecomounahipomineralizacindeorigensistmicoqueafectade1a4primerosmolarespermanentes combinado con la afectacinde los incisivos. En lasarcadas se manifiesta de forma asimtrica. Tambin pueden verse afectados losmolares temporaleso incluso lospremolarespor loqueseconsideraqueelnombreHIMdeberserrevisadoenunfuturo.Enlosniosconhipomineralizacindelosdientesdeciduossonlossegundosmolarestemporaleslosdientesmsafectados.EstospacientestienenunriesgoincrementadodedesarrollarHIMporloquenecesitanunamayoratencinporpartedeldentistaenelmomentodelaerupcindelosprimeromolarespermanentes.EnelanexosemuestranlosCriteriosdiagnsticosexpuestosen2003porlaAcademiaEuropeadeOdontopediatra y laClasificacinde losgradosde severidadde laHIMpropuestaporMathuMujuyWrighten2006degranayudaparaelusoenclnica.OBJETIVOSGenerales:DisminuirlavariabilidadprofesionalenlaatencinalpacienteconHIM.Especficos

Mejorarlacalidaddevidadeestospacientesdisminuyendolasensibilidadespontneaolaproducidaporagentesexternos.

DisminuirlaincidenciadecariesenlapoblacinafectadeHIMmediantelaaplicacindelasmedidaspreventivasadecuadas.

TratarlaslesionesdecariesdelospacientesconHIMdelamaneramsadecuadayduradera,considerandosusespecialescaractersticasylaedaddelnio.

Mejorarlaaparienciadelosdefectosestticosdelosincisivoscuandoelpaciente(o

lospadresdelpaciente)manifiestansuspreocupacionesrespectoalaesttica.POBLACINDIANAPoblacininfantilyjuvenilafectadeHIMPERSONALQUEINTERVIENEDentistasehigienistasdentales

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MATERIALESYPROCEDIMIENTOSLaprevencin esmuy importante enun estadio tempranodeldesarrolloporque eldiente afectado es ms propenso a desarrollar caries y a la fractura posteruptivadebidoa suelevadaporosidad. Sinembargo,enestadios tardosaunquees todavaimportante,eldientesehacemsmaduroylaimportanciadelasmedidaspreventivasesrelativafrentealadelostratamientosrestauradores.Debe contemplarse un plan individualizado a largo plazo antes de comenzar eltratamiento. Los nios afectos de HIM se han realizado de adolescentes mstratamientos que los no afectos y muestran tambin muchos ms problemas demanejodelcomportamiento.Dependiendode laseveridadde losdientesafectadosydelasintomatologa,elplanindividualizadodebecontenerestrategiasparaminimizarlahipersensibilidadypara lograrque lostratamientossean lomsduraderoposible,ascomouncalendariodeseguimientoymantenimientoquedebequedarconstatadoenlahistoriaclnica.En ocasiones la sensibilidad es tan alta que dificulta la higiene lo que conlleva unamayoracumulacindeplacayposteriormentelaaparicinrpidadecaries.En las tablas 1 a 4 se muestran los materiales y procedimientos clnicos que sedescribenenlasrevisionessistemticasdelaliteraturayotrasfuentesconsultadas.Lafigura1delanexomuestraundiagramasobreelmanejoclnicodelaHIMteniendoencuenta los niveles de tratamiento: preventivo, restaurador y rehabilitador,diferenciandoentremolareseincisivos,tomadodePereiraAlvesdosSantosM,CopleMaiaL,2012.

Tabla1.MedidaspreventivasycorreccindedefectosestticoslevesenIncisivos

conHIM

MEDIDASPREVENTIVAS FUENTERealizar estudio radiogrfico de los molares e incisivos que aun no hayanerupcionado

GarcaL,MartnezEM.2010GmezJFyLpezMH,2012LygidakisNA2010LygidakisNA,WongF,JalevikBetal.2010

Evaluar la cariogenicidadyelpotencialerosivode ladietadelnioyofrecer lasrecomendacionesapropiadasparalamodificacindesta.Usodedentfricosfluoradosdealmenos1000ppm ycolutoriosdefluoruroenlahigieneoraldiariadelnioenelhogar.Usodecolutoriosdeclorhexidinaparadisminuir lacargabacteriana responsabledelaproduccindecidosUsodefosfopptidosdelacasenaconcalcioyfosfatoamorfo (CPPACP)enformadedentfricosochicleennioscondolormoderadoaestmulosexternosAplicacindebarnizdeflore.g.Duraphat22,600ppmFsobretodoenpacientesconhipersensibilidadespontneacada36mesesAplicacindeSelladoresde fisurasen losmolares sin fracturaposterupcinqueestntotalmenteerupcionados(1).

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Mejora de la retencin del sellador usando un adhesivo de 5 generacin(adhesivos debaja viscosidad,que se ligan a lasprotenas residuales) antes delsellador.

PereiraAlvesdosSantosMandCopleMaiaL,2012PrezMartnT,MarotoEdoM,MartnlvaroMCetal,2010PrashanthSadashivamurthy,SeemaDeshmukh,2012WeerheijmKL,2004

Sellado con cementode ionmerode vidriodealta viscosidadprovisionalmentecuandoelmolarnoestdeltodoerupcionadoynohaycontrolde lahumedadyposterior sustitucin por un sellador de resina o puede dejarse el ionmeroaunquellegueanoservisiblemacroscpicamente.CORRECINDEDEFECTOSESTTICOSENINCISIVOSAplicacinderestauracionesestticasdirectasmedianteresinascompuestas

(1)sedebenusarsiempreycuandolasopacidadesnoseencuentrenenzonasdelsurcodedesarrollo.

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Tabla2:ConsideracionesanestsicasenelmanejodelaHIM

Debidoa lapulpitis crnicaque seasociaamenudo con laHIMestosdientes sondifcilesdeanestesiar.Cuandoocurre hipersensibilidad laanestesia localpuedesernecesaria para todos tipo de procedimientos inclusive los no invasivos como losselladores

FUENTEDiscepolo KE,BakerS,2011Jeremas F, daCostaSilvaCM,Feltrin deSouza J et al,2010PereiraAlvesdosSantosM,CopleMaiaL,2012PrezMartnT,MarotoEdoM,MartnlvaroMC,BarberaLeacheE,2010

TCNICASANESTSICASLaanestesiatroncularconarticanaseraelprocedimientodeeleccin,aunquenohamostradosersuperioralalidocanaymepivacaina.MANEJOPREOPERATORIODELAHIM

Usodeundentfricodesensiblizanteantesdelacitadeltratamientorestaurador.

Aplicacindebarnizdeflorantesdelacitadeltratamientorestaurador. Usodeantiinflamatoriosnoesteroideosunahoraantesdeltratamiento

restaurador

RESTAURACINTEMPORALSEDANTEEstetipoderestauracindebesertenidaencuentacuandonoselograobtenerunaanestesiacompletayelpacienteestmuyincmodoosucomportamientodificultaterminarelprocedimientorestaurador.Secolocaunarestauracindeionmerodevidrio y transcurridasde12 semanas la anestesiapuede sermseficiente y secolocaunarestauracindefinitiva.Tambinpuedeusarseesteprocesoen2pasosdeunamanerayaplanificadaparaasegurarlacomodidaddelpaciente.MANEJODELCOMPORTAMIENTOYSEDACINLastcnicasdemanejodelcomportamientodebenserusadasennioscondientesconafectacincrnicaqueprecisangrandesrestauraciones.Sepuedeconsiderarelusode lasedacinconxidonitrosoosedacinmoderadaparaayudaraaliviar laincomodidad durante el procedimiento. En ltima instancia se recurrira a laanestesiageneral.

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Tabla3.TratamientosrestauradoresenpacientesconHIM

Se recomiendan las restauraciones adhesivas. La amalgama no est recomendadaporsupobrerendimientoenestoscasos.

FUENTEGarcaL,Martnez,EM,2010GmezJFyLpezMH,2012LygidakisNA,2010LygidakisNA,WongF,JalevikBetal.2010PereiraAlvesdosSantosM,CopleMaiaL,2012PrezMartnT,MarotoEdoM,MartnlvaroMC,BarberaLeacheE,2010PrashanthSadashivamurthy,SeemaDeshmukh,2012WeerheijmKL,2004

Diseodelarestauracin.Haydosposturas:

A) Losmrgenesdebenextendersehastaeliminartodoelesmaltedefectuoso(1)

B) Losmrgenesdebenextendersehastaquesenoteresistenciaconlasondaolafresa(2)

Restauracionesconionmerodevidrio: incluyeionmerosdevidrioconvencionales,ionmeros de vidrio modificados con resina y composites modificados conpolicidos.Debidoasucarcterhidrfiloson idealesensituacionesdebajocontroldelahumedad(3).Enrestauracionesmuyprofundas,seproponeusarloscomobasecavitariadebajodelcomposites.Restauracionesconcomposite:elcomposite eselmaterialmsestablealargoplazopara la restauracin de dientes con HIM. Utilizando las tcnicas adhesivasconvencionales. Cuando la exposicin de dentina es muy importante el uso deadhesivosautograbantespuede serdeutilidadyaqueestos sistemasadhesivos semuestrancomomseficientesendentina,sereducenlospasosdetratamientoyseevitaelgrabadodeladentinaconcidoortofosfricoyposteriorlavado.LasCoronaspreformadasdemetal hansidorecomendadascomoeltratamientodeeleccin en molares defectuosos. Previene la prdida de estructura dentaria,controla lasensibilidad,establececontactosadecuadosoclusalese interproximales,noescostosayrequierepocotiempodepreparacineinsersin(4).Lascoronasdeconfeccinenlaboratorio (demetalodematerialesestticos),tantoparaincisivoscomoparamolares,noserecomiendanenniospequeos,porlapocaalturade lascoronasydificultadesparaobtenerunabuena impresindemrgenesdecoronasqueseansubgingivales.

(1) Proporcionaunesmaltesanoparalaadhesinperoseeliminamuchotejido(2) Debidoaunaadhesindefectuosaenlosmrgenes,tieneriesgodefractura(3) Alsermenosresistentesque loscompositesnosepuedenusarenreasdeestrsdemolares

HIMysoloseusancomorestauracionesprovisionales.(4) A veces esnecesario tallardemasiadoeldientepor loque seha sugerido la tcnicadeHall

dondenosetalla,peroestopodraproducirimportantesproblemasoclusales.Algunosautoresopinanquenodebenusarseporquedebidoalagranvariabilidadenlalongituddelacoronadeestosmolares,laextensincervicaldelascoronaspreformadasnosueleajustarseconprecisinaniveldelterciocervicaldeldiente,filtrandoyperdindosetejidodentario.

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Tabla4.ExtraccionesyortodonciaenelmanejodelaHIM

Cuandolosprimerosmolarespermanentes(PMP)estnseveramenteafectadosyeltratamiento restaurador resulta imposible de realizar, especialmente, cuandoademsseasociaunanecrosispulparosignosclnicosdepulpitis irreversible,debede considerarse la extraccin como alternativa de tratamiento. En tal caso serecomiendaunavaloracinortodnticaparaelmanejodeldesarrollodelaoclusin.Habrquerealizarunestudioradiogrficoyevaluarlapresenciadetercerosmolaresyelestadodemaduracindelossegundosmolarespermanentes.

FUENTEErbJ,2011GarcaL,Martnez,EM,2010LygidakisNA,2010LygidakisNA,WongF,JalevikBetal.2010PrezMartnT,MarotoEdoM,MartnlvaroMC,BarberaLeacheE,2010

ParalosPMPmaxilaresnohayevidenciacientficasuficientequeindiqueelmomentoidealparasuexodoncia,aunquelasextraccionesrealizadasantesdelos10,5aostiendenamostrarresultadosclnicosmsfavorables.Los datos sobre la exodoncia del PMP mandibular sealan que las extraccionesrealizadas entre los 8 y 10,5 aos y entre los 10,5 y 11,5 aos proporcionaronmejores resultadosque lasexodoncias realizadasenniosmenoresomayoresdeestasedades.Una pauta que se propone es la extraccin del primer molar, preferentementecuandoseencuentrecalcificada lafurcadelsegundomolaroen lafasepreviaasuerupcin.Elloconllevarlareposicindelsegundomolarpermanentepormigracinmesialenellugardondeseencontrabaelprimermolar.Cuando un PMP mandibulares se extrae, debe considerarse la extraccincompensatoria del PMP superior para permitir la inclinacin mesial del segundomolar permanente.No obstante, las extracciones asimtricas y descompensadaspueden tambin conducir a un buen desarrollo oclusal espontneamente y lasextraccionessimtricasycompensadasnosonsiemprebeneficiosasenelcasodelosPMP.

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BIBLIOGRAFA

Alaluusua S. Aetiology ofMolarIncisor Hypomineralisation: A systematic review. EurArchPaediatrDent2010;11(2):538.Comes A, Puente C, Rodrguez F. Prevalencia de Hipomineralizacin en primerosmolares permanentes [MIH] en poblacin infantil delrea 2 deMadrid. RCOE 2007;12(3):129134.DiscepoloKE,BakerS.Adjunctstotraditionallocalanesthesiatechniquesininstanceofhypomineralizedteeth.NYStateDentJ.2011;77(6):227.Elfrink ME, ten Cate JM, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA, Veerkamp JS.Deciduousmolarhypomineralization andmolarincisor hypomineralization.J Dent Res.2012;91(6):5515.ErbJ. Idealtimingofpermanentfirstmolarsextraction:asystematic literaturereview,Dissertation, University of Zurich, 2011. Disponible en:http://www.zora.uzh.ch/56089/1/Erb_Dissertation.pdfFagrellT.Molar incisorhypomineralization.Morphologicalandchemicalaspects,onsetandpossibleetiologicalfactors.SwedDentJSuppl.2011;(216):5,1183.Garca L, Martnez EM. Hipomineralizacin IncisivoMolar. Estado Actual. Cient Dent2010;7;1:1928. Disponible en:www.mydental4kids.com/descargas/...martinez/hipomineralizacion.pdfGarca M,Catal M,Montiel JM,Almerich JM. Epidemiologic study of molarincisorhypomineralizationin8yearoldSpanishchildren.IntJPaediatrDent.2013(inpress).Gmez J F y Lpez MH. Diagnstico y tratamiento de la Hipomineralizacin incisivomolar.Disponibleen:http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art31.aspJlevik B. Prevalence and Diagnosis of MolarIncisor Hypomineralisation (MIH): Asystematicreview.EurArchPaediatrDent.2010;11(2):5964.JeremasF,daCostaSilvaCM,FeltrindeSouzaJetal.Hipomineralizacindeincisivosymolares:aspectosclnicosde laseveridad.ActaOdontolgicaVenezolana VOLUMEN48N4/2010.Disponibleen:www.actaodontologica.com/ediciones/2010/4/art11.asp

Lygidakis NA. Treatment modalities in children with teeth affected by molarincisorenamelhypomineralisation (MIH):A systematic review.EurArchPaediatrDent.2010Apr;11(2):6574.

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LygidakisNA,WongF,JalevikB,VierrouAM,AlaluusuaS,EspelidI.Bestclinicalpracticeguidance for clinicians dealing with children presenting with molarincisorhypomineralisation (MIH): an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent.2010;11(2):7581.MartnezGmezTP,Guinot JimenoF,BelletDalmau LJ,GinerTarrida L.PrevalenceofmolarincisorhypomineralisationobservedusingtransilluminationinagroupofchildrenfromBarcelona(Spain).IntJPaediatrDent.2012;22(2):1009.MathuMuju K, Wright JT. Diagnosis and treatment of molar hypomineralization.CompendContinEducDent2006;27(11):604610.PereiraAlvesdosSantosMandCopleMaiaL(2012).MolarIncisorHypomineralization:Morphological,Aetiological,EpidemiologicalandClinicalConsiderations,ContemporaryApproachtoDentalCaries,Dr.MingYuLi(Ed.), ISBN:9789535103059, InTech,DOI:10.5772/37372. Disponible en: http://www.intechopen.com/books/contemporaryapproachtodentalcaries/molarincisorhypomineralizationepidemiologicalmorphologicalandclinicalconsiderationsPrez Martn T, Maroto Edo M, Martn lvaro MC, Barbera Leache E.Hipomineralizacin incisivo molar (HIM).Una revisin sistemtica. JADA, Vol. 5 N 5Octubre 2010. Disponible en: www.jadaspaeditores.es/02numerosanteriores/numero5_2010/.../01.aspPrashanth Sadashivamurthy, Seema Deshmukh. Missing links of Molar IncisorHypomineralization: A review. JIOH Volume 4; Issue 1: April 2012. Disponible en:www.ispcd.org/~cmsdev/.../jioh0401001.pdfSnchez Ancha Y,Gonzlez Mesa FJ, Molina Mrida O, Guil Garca M. Gua para laelaboracin de protocolos. Biblioteca Lascasas, 2011; 7(1). Disponible enhttp://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0565.phpWeerheijmKL.MolarIncisorHypomineralization(MIH):ClinicalPresentation,AetiologyandManagement.DentUpdate.2004;31(1):912.WeerheijmKL,DuggalM,MejreI,PapagiannoulisL,KochGetal.Judgementcriteriafor molar incisor hypomineralization in epidemiologic studies: a summary of theEuropeanmeetingonMIHheldinAtens,2003.EurJPaediatrDent2003;3:1103.

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ANEXOS

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Criteriosdiagnsticosexpuestosen2003porlaAcademiaEuropeadeOdontopediatra.

WeerheijmKL,DuggalM,MejreI,PapagiannoulisL,KochGetal,2003.

1) Opacidades delimitadas: alteraciones en la traslucidez normal del esmalte,variables en grado, extensin y color (blanco, amarillo o marrn). El espesor delesmalteesnormal,desuperficielisayestnbiendelimitadas.2) Fracturas del esmalte posterupcin: como consecuencia de las fuerzas demasticacin. Este tipo de fracturas suelen asociadas a una opacidad delimitadapreexistente.3)Restauracionesatpicas:puedeser indicativodesndrome incisivomolaraquellasrestauraciones de uno o ms primeros molares cuyas caractersticas no secorrespondan con elpatrnde cariesen el restodepiezasdelmismopaciente. Enestos casos podemos encontrar restauraciones amplias que invaden las cspides yopacidadescaractersticasdehipomineralizacinenelcontornodelasrestauraciones.Tambinsepuedenencontrarrestauracionesenlacaravestibulardelosincisivos,sinestar relacionadas conhistoriapreviade traumatismos, tratamientos conbracketsydistintasdeldiseoconvencionaldeclaseVdelaclasificacindeBlack.4)Ausenciadeunoovariosprimerosmolarespermanenteporextraccin:Enestoscasos,normalmente,podemosencontraropacidadesorestauracionesatpicasen losrestantes primerosmolares o incisivos. En caso de ausencia de todos los primerosmolarespermanentesenunadenticinsaludable,esfrecuenteencontraropacidadesdelimitadas en los incisivos.No es frecuente la extraccin de incisivos en casos dehipomineralizacinincisivomolar.5)Dientenoerupcionado:laAcademiaEuropeadeOdontopediatraconsideraqueelhechodequeelprimermolaro incisivopermanentenohayaerupcionadoa laedadprevista,podraserindicativodehipomineralizacinincisivomolar.Evidentemente,eldiagnstico no puede confirmarse hasta que la erupcin de losmismos permita elreconocimientodeotroscriteriosdiagnsticos.

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ClasificacindelosgradosdeseveridaddelaHIMpropuestaporMathuMujuyWrighten2006

Sediferenciantresgradosdeseveridaddelosdefectos:

leve:opacidadesaisladasybiendelimitadasenreasdenoestrsconausenciadeprdidadetejidoduro

moderada: opacidades delimitadas en el tercio oclusal/incisal sin producirsefractura del esmalte tras la erupcin, pudiendo observarse restauracionesatpicasperointactasyconcompromisoesttico.

severa: fractura del esmalte tras la emergencia del diente, caries extensas

asociadas al esmalte defectuoso y/o presencia de restauraciones atpicasdefectuosasyconcompromisodelaesttica.

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Figura 1. Diagrama sobre el manejo clnico de la HIM. Fuente: Pereira Alves dos Santos M, Cople Maia L, 2012.

NP: No procede