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Ante todo paciente migraoso deberemos realizar un trata-miento centrado en el paciente y con metas realistas. En lateraputica sintomtica es preferible el tratamiento estratifi-cado, mientras que en la prevencin utilizaremos un frma-co u otro dependiendo de las enfermedades comrbidas, dela edad, del sexo, de las situaciones personales (trabajo, posi-bilidad de embarazo o embarazo en curso), frmacos que yaest tomando el paciente, etc.

Despus del diagnstico de migraa el tratamiento co-mienza con una explicacin al paciente:

1. La migraa es una enfermedad hereditaria y no pue-de ser curada.

2. La migraa puede verse afectada por el estilo de viday, por tanto, se podr disminuir el consumo de tratamientosfarmacolgicos.

3. La migraa no es peligrosa para la vida, ni est aso-ciada a otra enfermedad peligrosa (excepto en mujeres quefuman y sufren migraa con aura y toman anticonceptivosestrognicos), pero puede alterar mucho la calidad de vida.

El tratamiento adecuado de la migraa precisa de la co-laboracin del paciente, que deber realizar un pequeodiario de sus cefaleas, donde recoger el horario de co-mienzo, los factores desencadenantes, cmo altera su cali-dad de vida, etc.

Como primera medida es crucial explicar al paciente queel estilo de vida va a influenciar el estado de sensibilidad ce-rebral, ya alterado por la migraa. Esto significa que los mi-graosos necesitan regular sus vidas, realizar una dieta sana yequilibrada, hacer ejercicio regularmente, mantener un hora-rio de sueo estable con un nmero de horas de descanso,evitar el exceso de cafena y alcohol, etc.3. Los pacientes tam-bin deben de saber que la sensibilidad cerebral, en un pa-

ciente migraoso puede cambiar; as pues, los desencadenan-tes tambin pueden variar. A pesar de todo esto, la mayora delos pacientes van a necesitar un tratamiento farmacolgico.

En un principio se podra ofrecer al paciente un tratamien-to con cido acetilsaliclico (AAS) en una dosis de 1.000 mgen una formulacin de comprimidos efervescentes para sums rpida absorcin, asociados a 10 mg de metocloprami-da4,5. En la actualidad, es mucho ms efectivo realizar un tra-tamiento estratificado, en el cual el mdico determina o es-tratifica el tratamiento inicial basado en la probabilidad de larespuesta, dependiendo del grado de incapacidad que produ-ce la cefalea. Una opcin intermedia es hacer el tratamientoestratificado por ataque6.

Esta ltima opcin ensea al paciente a utilizar las op-ciones de tratamiento no especficos (antiinflamatorios noesteroideos [AINE], paracetamol), para los ataques ms le-ves, reservando los tratamientos especficos (triptanes y er-gotamina) para los ms severos o cuando determinadas cir-cunstancias as lo exijan.

Tratamiento inespecfico para lascrisis de migraa (fig. 1)1. Metoclopramida: 10 mg (muy til combinado con AINEy paracetamol). Efecto analgsico independiente de su efec-to antinauseoso7.

2. AINE: dar las dosis adecuadas: naproxeno 1.100 mg,ibuprofeno 600 a 1.200 mg, AAS 1.000 mg

3. Se puede utilizar la combinacin de AINE ms para-cetamol (puede tener mayor potencial para desarrollar unacefalea por abuso de analgsicos).

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico sintomtico y preventivo de la migraaA. Yusta Izquierdo, N. Lacasa Vidal y R. Sebastin CambnSeccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................

Es til pensar en la migraa como una enfermedad dedismodulacin sensorial, en la que quiz estn alterados lossistemas de sincronizacin neuronal. Estos sistemas, que encircunstancias normales filtran la informacin sensorial,facilitando la inhibicin de las aferencias sensoriales,

no van a funcionar bien. Esta disfuncin va a permitir que aferencias sensoriales normales aparezcan ms intensas1,2. Este concepto hace comprender el amplio abanico de sntomas que el paciente migraosorefiere.

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No

AINE

No

AINE

Cefalea

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Tratamiento especfico

El tratamiento especfico se emplea cuando el tratamientoinespecfico falla o se necesitan medidas ms agresivas.

Ergotamina

La ergotamina no debe ser el tratamiento especfico de prime-ra eleccin8,9. Sin embargo, hay circunstancias en las que sepuede utilizar, siempre controlando la frecuencia de su utiliza-cin para evitar la cefalea por abuso de analgsicos (es el fr-maco que ms frecuentemente la produce). Estas circunstanciasson aqullas en las que un paciente tiene cefaleas que no se con-

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trolan con triptanes, con la asociacin de stos y tratamientosinespecficos o tienen efectos secundarios a estos tratamientos.El modo de administracin aconsejable es la va rectal, por larapidez de accin y por tener menos efectos secundarios.

Triptanes

El tratamiento especfico de primera eleccin son los tripta-nes10-12:

Los triptanes de primera eleccin son: sumatriptn 50 o100 mg por va oral, rizatriptn 10 mg por va oral, zolmi-triptn 2,5 mg por va oral, eletriptn 40 u 80 mg por vaoral, almotriptn 12,5 mg por va oral y frovatriptn de 2,5 a 5 mg orales.

Triptn + AINE + diazepn Ergotamina rectal

Ataques frecuentes Ataques infrecuentes

No efectividad

Triptn + AINE

No efectividad

Cambiar de triptn

No efectividad

No efectividad

AINE + paracetamol

No efectividad

TriptanesAINE o paracetamol

Cefalea leve-moderada Cefalea moderada-grave

Evaluar estilo de vida

Diagnstico de migraa

Fig. 1. Algoritmo del tratamiento de las crisis de migraa. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

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Frmacos para el tratamiento preventivo14-17

En la tabla 1 se enumeran los frmacos indicados en el trata-mieno preventivo de la migraa.

Asociaciones de tratamientos preventivos

1. Amitriptilina + propanolol.2. Propanolol + cido valproico.3. Propanolol + flunarizina.4. Amitriptilina + cido valproico.5. Cualquiera de ellos + toxina botulnica.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

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Con 2,5 mg de frovatriptn seproduce un efecto ms lento, conmayor duracin y mejor tolerabili-dad.

Las cefaleas infrecuentes se tra-tarn con ergotamina, 1-2 mg porva oral o rectal (mejor combinadocon cafena).

Cuando se presentan nuseas odificultad para el tratamiento oralse administrar zolmitriptn 5 mgen spray nasal, sumatriptn 20 mgen spray nasal, rizatriptn 10 mgwafer o zolmitriptn 2,5 mg wafer.

En la cefalea recurrente est in-dicado el frovatriptn 2,5 a 5 mgpor va oral y el eletriptn 80 mgpor va oral.

En el caso de que haya una po-bre tolerancia a los triptanes se ad-ministrar: frovatriptn 2,5 mg oergotamina 1 a 2 mg va rectal.

En caso de existir vmitos tem-pranos: sumatriptn 6 mg por vasubcutnea.

En el tratamiento de la migra-a catamenial se emplearn par-ches de estrgenos.

Por ltimo, cuando los snto-mas evolucionan rpidamente: su-matriptn 6 mg subcutneos, ergo-tamina 1 mg a 2 mg por va rectal ozolmitriptn 5 mg en spray nasal

Protocolo del tratamientopreventivo de la migraaLa decisin para iniciar el tratamiento preventivo de la mi-graa se deber hacer con relacin a los siguientes puntos13:

1. Frecuencia de los ataques.2. xito o no de los tratamientos abortivos de las crisis

de migraa.3. Efectos secundarios de los tratamientos contra las cri-

sis de migraa.4. Evaluacin del diario de las cefaleas del paciente (ob-

servar si hay un empeoramiento progresivo de las cefaleasdel paciente).

La accin de los tratamientos preventivos parece que sebasa en la modificacin de la sensibilidad del cerebro quesubyace en el paciente migraoso o atena el trfico aferen-te que la exacerba.

Como normal general se deberan iniciar con la dosis msbaja posible e incrementarse hasta que aparezca un efectoadecuado o empiecen los efectos secundarios. Otro punto adestacar es que se deber esperar un mnimo de 4 semanashasta considerar que un tratamiento preventivo es efectivo oha fallado. Tambin se puede intentar la asociacin de frma-cos preventivos si uno de ellos no alcanza el efecto adecuado.

TABLA 1Frmacos para el tratamiento preventivo

1. Antagonistas beta-adrenrgicos

Propranolol 40-120 mg (en dos tomas diarias)

Metoprolol 100-200 mg diarios

Efectos secundarios: cansancio, intolerancia al ejercicio, ortostatismo, contraindicado en asma

2. Antidepresivos tricclicos

Amitriptilina 25-75 mg (a la hora de acostarse)

Efectos secundarios: somnolencia, boca seca, visin borrosa, estreimiento, etc.

Algunos pacientes son muy sensibles y con una dosis de 10 mg es suficiente, aunque la dosis media es de 1 mg/kg de peso

3. Antiepilpticos

cido valproico 400-600 mg (en dos tomas)

Efectos secundarios: somnolencia, ganancia de peso, temblor, cada del cabello, malformaciones fetales, hepatopata y anomalas hematolgicas

Topiramato 50-200 mg diarios (en una sola toma)

Efectos secundarios: empeoramiento cognitivo, parestesias acras, prdida de peso, glaucoma, alteracionesneuropsiquitricas

Lamotrigina 50 a 200 mg (en dos tomas al da) til en migraa con aura.

Efectos secundarios: cansancio, inestabilidad, reacciones cutneas

Gabapentin 900-2.400 mg (en dos o tres tomas al da)

Efectos secundarios: cansancio, inestabilidad

Levitiracetam 500 a 1.500 mg ( en una o dos tomas al da)

Efectos secundarios: cansancio, inestabilidad

4. Agonistas serotoninrgicos

Metisergida 1-6 mg da

Efectos secundarios: somnolencia, calambres musculares, prdida de cabello, fibrosis peritoneal, suspender eltratamiento durante un mes cada seis meses

5. Bloqueadores del ion calcio

Verapamil 160-320 mg da

Efectos secundarios: estreimiento, edema de miembros inferiores, alteracin de la conduccin cardaca

Flunarizina 5 a 10 mg (a la hora de acostarse)

Efectos secundarios: somnolencia, aumento de peso, extrapiramidalismo, depresin

6. Toxina botulnica

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PROTOCOLO TERAPUTICO SINTOMTICO Y PREVENTIVO DE LA MIGRAA

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