Protocolo Upp Osakidetza

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006 1 AUTORES Aguirre Aranaz, Rosa Mª. Unidad de Formación Continuada. Hospital Donosita. Arejolaleiba Aguirrezabal, Miren. Unidad de Formación Continuada. Hospital Zumárraga. Barberena Iriarte, Consuelo. Unidad de Formación Continuada. Hospital Alto Deba. Estévez Hernández, Iñaki. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza. Martínez Martínez, Luis. Unidad de Formación Continuada. Hospital Santa Marina. Urruela Oliván, Mercedes. Unidad de Calidad. Hospital Basurto. COORDINADORES Causo Mouriz, Carmen. Subdirección de Atención Primaria. Organización Central de Osakidetza. González Llinares, Rosa Mª. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza. Ruiz de Ocenda García, Mª Jesús. Asesora de Enfermería de Osakidetza. COLABORADORES Aizpiri Acarreta, Mª Antigua Comarca Araba Balagué Grea, Laura Comarca Gipuzkoa Este Beares Prellezo, Mª Teresa Hospital Donostia Beaskoetxea Gómez, Paz Comarca Interior Beistegi Alejandre, Idoia Hospital Santiago Apóstol Bilbao Madariaga, José Luis Atención Primaria. Organización Central Busto Ricarte, Mª Angela Comarca Araba Córdoba Jorge, Ismael Comarca Interior Elorriaga Axpe, Antonio Comarca Uribe Esparza Liberal, Carmen Comarca Bilbao Fernández Francisco, José Angel Comarca Bilbao Gabiola Kalogreas, Milagros Comarca Bilbao García Díez, Rosario Hospital Basurto Martínez Carrasco, Rosabea Comarca Uribe-Costa Muguruza Arrese, Itziar Comarca Bilbao Palacios Echevarria, Josune Comarca Eskerraldea Enkarterri Quesada Ramos, Cristina Hospital Cruces Saénz Saénz, Elena Comarca.Gipuzkoa Oeste Villuerca Ortiz de Zarate, Mª Luz Comarca Araba

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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AUTORES Aguirre Aranaz, Rosa Mª. Unidad de Formación Continuada. Hospital Donosita.

Arejolaleiba Aguirrezabal, Miren. Unidad de Formación Continuada. Hospital Zumárraga.

Barberena Iriarte, Consuelo. Unidad de Formación Continuada. Hospital Alto Deba.

Estévez Hernández, Iñaki. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza.

Martínez Martínez, Luis. Unidad de Formación Continuada. Hospital Santa Marina.

Urruela Oliván, Mercedes. Unidad de Calidad. Hospital Basurto.

COORDINADORES Causo Mouriz, Carmen. Subdirección de Atención Primaria. Organización Central de Osakidetza.

González Llinares, Rosa Mª. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza.

Ruiz de Ocenda García, Mª Jesús. Asesora de Enfermería de Osakidetza.

COLABORADORES Aizpiri Acarreta, Mª Antigua Comarca Araba

Balagué Grea, Laura Comarca Gipuzkoa Este

Beares Prellezo, Mª Teresa Hospital Donostia

Beaskoetxea Gómez, Paz Comarca Interior

Beistegi Alejandre, Idoia Hospital Santiago Apóstol

Bilbao Madariaga, José Luis Atención Primaria. Organización Central

Busto Ricarte, Mª Angela Comarca Araba

Córdoba Jorge, Ismael Comarca Interior

Elorriaga Axpe, Antonio Comarca Uribe

Esparza Liberal, Carmen Comarca Bilbao

Fernández Francisco, José Angel Comarca Bilbao

Gabiola Kalogreas, Milagros Comarca Bilbao

García Díez, Rosario Hospital Basurto

Martínez Carrasco, Rosabea Comarca Uribe-Costa

Muguruza Arrese, Itziar Comarca Bilbao

Palacios Echevarria, Josune Comarca Eskerraldea Enkarterri

Quesada Ramos, Cristina Hospital Cruces

Saénz Saénz, Elena Comarca.Gipuzkoa Oeste

Villuerca Ortiz de Zarate, Mª Luz Comarca Araba

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AGRADECIMIENTOS Debemos agradecer las aportaciones y sugerencias de la Escuela Universitaria de Enfermería de Osakidetza-SVS de Vitoria-Gasteiz. También, por su inestimable ayuda, al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

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PRESENTACIÓN

Las úlceras por presión (UPP) representan un importante problema de salud con graves

consecuencias para los pacientes y sus familias, los profesionales de la salud y el sistema

sanitario.

Mejorar la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria y mejorar la continuidad de la

atención son dos de los objetivos para la Mejora de la Calidad del Servicio Sanitario explicitados en

el Plan de Calidad 2003/2007, Estrategia de Mejora de Osakidetza/Servicio vasco de salud. Es en

este marco donde este Protocolo de prevención y cuidados de las úlceras por presión tiene

su justificación.

El grupo de trabajo responsable de la elaboración de este Protocolo ha incorporado a través

de revisiones bibliográficas, aportaciones de grandes expertos y de su consenso, el mejor

conocimiento actual en relación a la prevención y cuidados de las UPP y ha incluido líneas de

actuación homogéneas pero adaptadas para el ámbito de atención especializada y de atención

primaria.

La aparición de una UPP es un suceso que está ligado a la seguridad clínica de los pacientes

y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, y se ha demostrado que, en el

manejo de la UPP la prevención es la mejor estrategia a aplicar por los y las enfermeras, por lo que

el documento aborda este aspecto de forma exhaustiva sin olvidar las directrices para los cuidados

una vez instaurada la UPP.

El esfuerzo realizado en la elaboración de este Protocolo no tendrá sentido si no es aplicado

en la práctica clínica, por lo que animo a todos los y las enfermeras a que lo incorporen en su

quehacer diario y a que aporten sugerencias que lo conviertan en una herramienta, además de

práctica, dinámica.

Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en su

elaboración expresándoles mi reconocimiento por el esfuerzo que han realizado, la gran experiencia

que han plasmado y por su contribución en la mejora de la seguridad del paciente implícita en la

mejora de los cuidados de enfermería.

Fdo: Michol GONZÁLEZ TORRES Directora de Asistencia Sanitaria

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INDICE PÁGINA

1.- INTRODUCCIÓN 6

2.- OBJETIVOS 8

3.- DEFINICIÓN 9

4.- ETIOPATOGENIA 10

5.- VALORACIÓN DE RIESGO 13

5.1.-Valoración del riesgo en Atención Especializada 13

5.2.-Definición de criterios "Escala Gosnell modificada" 15

5.3.-Valoración del riesgo en Atención Primaria 16

5.2.-Definición de criterios "Escala de Bradem-Bergstrom" 17

5.5.-Factores de riesgo 18

5.5.1.- Fisiopatológicos 18

5.5.2.- Derivados del tratamiento 19

5.5.3.- Derivados de los cuidados y cuidadores 19

6.-LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES 20

7.-MEDIDAS DE PREVENCIÓN 22

7.1.-Cuidados específicos en la prevención 22

7.1.1.-Cuidados de la piel 22

7.1.2.-Manejo de la humedad 23

7.1.3.-Manejo de la presión 24

7.1.4.-Educación para la salud 26

8.- REGISTRO DE LA VALORACIÓN DE RIESGO 27

8.1.-Registro en Atención Especializada 27

8.2.- Registro en Atención Primaria 28

9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 29

10.- ÚLCERAS POR PRESIÓN 30

10.1.- Definición de las fases de cicatrización 30

10.2.- Clasificación de las Úlceras por Presión 32

10.3.- Valoración del paciente con Úlceras por Presión 33

11.- CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 34

11.1.- Cuidado local de las UPP de grado I 34

11.2.- Cuidado local de las UPP de grado II, III y IV 35

12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO 42

13.- REGISTRO DEL TRATAMIENTO 52

14.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 53

15.- BIBLIOGRAFÍA 54

ANEXOS

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1.-INTRODUCCIÓN

La piel es la primera línea de defensa del organismo, una barrera protectora natural frente al

medio ambiente. Debido a su extenso y continuo contacto con el medio externo, son múltiples las

posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o generales. Dichas agresiones producen, en

numerosas ocasiones, la falta de continuidad del entramado cutáneo con afectación, en estadio

variable, de las estructuras adyacentes dando lugar a lo que se denomina úlcera por presión (UPP).

La piel de cualquier enfermo está predispuesta a ulcerarse, aunque aparentemente no lo

demuestre por lo que la enfermera, al ingreso del paciente, debe efectuar una valoración exhaustiva

de su piel y de las condiciones en las que ingresa, con el fin de poner en marcha lo antes posible los

cuidados de prevención o bien, en el caso de que el paciente ya presente alguna lesión (ingrese

ulcerado), se inicie el tratamiento adecuado. La vigilancia de los puntos de apoyo del enfermo debe

ser una inspección de rutina diaria en el momento de efectuar cualquier tipo de cuidado.

Las UPP representan un importante problema de salud con graves consecuencias a

diferentes niveles, pacientes y sus familiares, profesionales sanitarios y sistema de salud. La

aparición de las úlceras por presión es un suceso que está ligado a la seguridad clínica del paciente

y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, lo que obliga a realizar una

prevención eficaz, tanto en términos de beneficios para el paciente como en la reducción de los

costes de los cuidados y cargas de trabajo de los profesionales de enfermería.

La bibliografía revisada viene a demostrar que para provocar una UPP, influye más la

continuidad de la presión que la intensidad de la misma. Las cifras de incidencia de lesiones por

presión o fricción en pacientes ingresados en hospitales de agudos, oscilan entre el 3-30%, en EE

UU. No se encuentra información relativa a datos globales de incidencia en hospitales de agudos en

España, aunque sí existen estudios de determinados centros sanitarios y en patologías concretas.

Así, por ejemplo, en las Unidades de Cuidados Intensivos la incidencia de ulceración oscila entre el

11,7% (Hospital 12 de Octubre de Madrid, año 1997) y 6,7% (Hospital de la Cruz Roja de

Barcelona, años 95/96). En los hospitales de agudos de Osakidetza las cifras de incidencia de

lesiones por presión fueron de 1,39% y de 1,6% en los años 2004 y 2005, respectivamente. En

cuanto a la prevalencia, en pacientes ingresados en hospitales españoles, según el Primer Estudio

Nacional de prevalencia de úlceras por presión en España del GNEAUPP, realizado en los años

2.001-2.002, la prevalencia media de las UPP fue del 8,8% ± 10,21%. Según ese mismo estudio, la

prevalencia de pacientes con UPP que reciben atención domiciliaria es del 8,34% y la de pacientes

que reciben atención sociosanitaria del 7,6%

Si analizamos las UPP en términos de morbilidad vemos que producen en los pacientes;

dolor, molestias y riesgos de infección (celulitis, osteomielitis,…); y en términos de mortalidad,

aumenta el riesgo de muerte seis veces, especialmente, en pacientes geriátricos.

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La repercusión económica es también muy importante. En España el coste global anual de la

atención de las UPP es de 1.687 millones de euros, es decir, un 5,20% del gasto sanitario total de

nuestro país (Dr. Posnett y Joan Enric Torra i Bou, Febrero de 2.003).

Desde el año 1989, Osakidetza cuenta con un sistema de protocolización

(procedimientos de diversas técnicas, recomendaciones al alta hospitalaria, protocolos de

prevención y tratamiento de UPP y accidentes, planes de cuidados estandarizados, etc) en el

ámbito de enfermería y con un sistema de evaluación actualmente sólido y consolidado. Dentro

de la mejora continua, este sistema ha sido revisado y actualizado a través de los años en

función de los resultados obtenidos, del aprendizaje y de nuevas necesidades en el marco de

las líneas estrátegicas y objetivos de Osakidetza.

El Plan de Calidad 2003/2007 de Osakidetza identifica “la mejora de la seguridad de los

pacientes en la asistencia sanitaria” como uno de sus objetivos específicos. Dentro de este enfoque,

determina diferentes líneas de trabajo y objetivos a conseguir. Entre éstos, cabe destacar la

“implantación y seguimiento de planes para la prevención y declaración de efectos adversos de la

atención prevenibles, como accidentes, úlceras por presión, errores de medicación, reacciones

transfusionales, etc.”

A finales del año 2004, se estableció entre otros, un “grupo de mejora de UPP” constituido

por 6 enfermeras de diferentes organizaciones de servicios. Este grupo de mejora determinó

establecer un análisis de nuestra práctica y una búsqueda de la mejor práctica basada en la

evidencia científica más disponible y actualizada. Posteriormente, al comienzo de 2006, se

conformó otro grupo de 16 enfermeras de atención primaria para que aportase su visión desde esta

ámbito. Ambos grupos fueron liderados por la Asesoría de Enfermería, la Subdirección de Calidad y

la Subdirección de Atención Primaria, desde la Organización Central de Osakidetza. Aunque este

protocolo de prevención y tratamiento de las UPP se publica en el año 2007, hay que tener en

cuenta que las fuentes de información son las consultadas hasta finales del año 2006.

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2.- OBJETIVOS

2.1.-Establecer criterios de actuación en la prevención y cuidados de las úlceras por

presión de acuerdo a las últimas evidencias científicas disponibles.

2.2.-Optimizar los recursos disponibles a la situación del paciente y/o a las

características de las UPP.

2.3.-Redefinir los indicadores de UPP ya existentes y establecer nuevos para contribuir

en la mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria. (ANEXOS I y II).

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3.- DEFINICIÓN

La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos

subyacentes, producida por la presión, fricción y/o tracción (cizallamiento) o por una

combinación de las mismas.

Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de los

tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras

profundas que afectan al músculo e incluso al hueso.

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4.- ETIOPATOGENIA

Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, uno

perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (sillón, camas, dispositivos

terapéuticos,…). La denominación UPP anuncia con claridad cuál es el mecanismo último y

principal responsable de esta dolencia: la presión.

La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación,

extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que

origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si, al

retirar la presión, desaparece en 30 minutos, lo que indica un restablecimiento de la perfusión

de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y

alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.

Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera científica el

papel de la presión en la etiopatogenia de las UPP, siendo demostrado este hecho por Kosiak en

1958 quien afirmó que “presión y tiempo son inversamente proporcionales” esto es, para

producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión. Asimismo Romá y cols. ratificaron

en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos períodos de

tiempo, de tal forma que es más decisiva la continuidad en el mantenimiento de la presión que

la intensidad de ésta.

Pero no sólo la presión, tal y como se ha visto en la definición, está en el origen de las

UPP, las fuerzas de fricción y tracción (cizallamiento/fuerza externa de pinzamiento vascular),

originan una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia

(Berlowitz, 1.995). De tal forma, es preciso considerar que la intensidad, el tipo de fuerza y la

duración de la presión van a condicionar la aparición de la úlcera por presión.

La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg. Se considera que presiones

superiores a 20 mm Hg, en un área delimitada y durante un tiempo prolongado originan un

proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes a esa zona, lo que da lugar

a una rápida degeneración de los tejidos por la respiración anaerobia, que ocasiona alteraciones

a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en este

territorio necrosis y muerte celular.

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SECUENCIA DE CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS ESTADIAJE LO QUE SE VE

La sangre fluye dentro de los tejidos

tras retirar la presión

Hiperemia

reactiva

Enrojecimiento que desaparece

cuando se elimina la presión

Interrupción de la microcirculación Hiperemia que no

palidece

Enrojecimiento que permanece y

no blanquea al presionar con los

dedos

Los capilares revientan y dañan los

vasos linfáticos

Edema Hinchazón

Muerte tisular Necrosis Decoloración

Continuación de la muerte tisular Úlcera visible Herida blanda y esponjosa

Apariencia de esfacelo

En la formación de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presión,

fricción y tracción o cizallamiento:

Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la

piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos

planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a

él.

Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por

movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado, el roce con las sábanas o

superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al

paciente.

Tracción o cizallamiento (fuerza

externa de pinzamiento vascular): se

combinan los efectos de presión y fricción.

Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas

paralelas que se producen cuando dos

superficies adyacentes se deslizan una sobre

otra. Por ejemplo, se ejerce cizallamiento

sobre el cuerpo cuando se eleva la cabecera

de la cama o cuando el paciente sentado en una silla se desliza hacia abajo. En esta situación,

TRACCION

TRACCIÓN

PRESIÓN

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los tejidos externos –piel, fascias superficiales- permanecen fijos contra las sábanas de la cama

mientras que los tejidos profundos –fascias profundas, esqueleto- se deslizan hacia los pies de

la cama. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación

sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

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5.- VALORACIÓN DE RIESGO

Una buena valoración del riesgo es esencial a la hora de establecer las medidas

preventivas adecuadas a cada persona. Debe fomentarse el uso de escalas de valoración de

riesgo de UPP (EVRUPP) que analizan los factores que contribuyen a su formación y que

permiten identificar a las personas de riesgo, sobre las que establecer medidas preventivas.

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana, el National Institute

for Clinical Excellence (NICE) y el Royal College of Nursing (RCN) recomiendan que la utilización

de las EVRUPP debe complementarse con un juicio clínico, es por ello que en la planificación de

actividades de prevención se debe considerar la valoración global e íntegra del paciente

contemplando los factores de riesgo predisponentes (ver punto 5.5).

5.1.- VALORACIÓN DEL RIESGO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA:

Como norma general, debemos considerar a todos los pacientes que ingresen en las

distintas unidades como de riesgo de padecer UPP, procediendo a confirmar o descartar este

riesgo con la aplicación de una escala de valoración de riesgo.

En los hospitales de Osakidetza/Servicio vasco de salud la escala que se utiliza es la

Escala de Gosnell modificada (ANEXO III). La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o

en el momento del ingreso del paciente. Excepcionalmente, un paciente que ingresa para

cirugía programada y al que, tras realizarle la valoración de enfermería, no se le han detectado

factores de riesgo, no será obligatorio pasarle la EVRUPP hasta después de la intervención

quirúrgica.

La situación del paciente no es estática y por ello se hace necesaria una revaloración

periódica del paciente. Estas valoraciones sucesivas se realizarán en función del riesgo

detectado en la última valoración (ANEXO IV).

En las Unidades de hospitalización la frecuencia mínima de revaloración debe ser:

RIESGO DE UPP SEGÚN ESCALA FRECUENCIA DE REVALORACIÓN

Bajo riesgo 1 vez a la semana

Alto riesgo 2 veces por semana

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En las Unidades de Cuidados Intensivos la valoración del riesgo de UPP debe ser diaria.

Se volverá a valorar al paciente siempre que se produzca cualquier cambio relevante (según

factores de riesgo) en la situación del mismo, independientemente de que esté o no

clasificado como de riesgo de desarrollar UPP.

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5.2.- DEFINICIÓN DE CRITERIOS ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA:

ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA NIVEL DE CONCIENCIA PUNTUACIÓN

ALERTA Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas. Responde a estímulos. 4

CONFUSO Tiene alguna dificultad de orientación en espacio y/o tiempo, falto de claridad, olvidadizo. Obedece órdenes sencillas. Respuesta verbal lenta y vacilante.

3

ESTUPOROSO

Disminución de la actividad intelectual, indiferente. Respuesta a estímulos con desgana. Puede existir ausencia de movimientos voluntarios. Si no hay estímulos fuertes tiende a dormirse. Nunca está totalmente despierto.

2

INCONSCIENTE No responde a estímulos verbales ni dolorosos. Ausencia de movimientos voluntarios. Puede ser un paciente sedado.

1

CONTINENCIA VESICAL / FECAL CONTROL

ESFÍNTERES Tiene control de ambos esfínteres o el paciente es portador de sonda vesical y controla esfínter anal.

4

CONTROL INTERMITENTE

No controla esporádicamente uno de los dos esfínteres. Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional o lleva colector de orina.

3

INCONTINENCIA VESICAL O FECAL

No controla uno de los dos esfínteres de forma permanente. 2

INCONTINENCIA VESICAL Y FECAL

No controla ninguno de los dos esfínteres. 1

MOVILIDAD / ACTIVIDAD TOTAL/DEAMBULA La movilidad es total y la deambulación completa, ambas sin restricciones. 4

DISMINUIDA/CON AYUDA

La movilidad/actividad está disminuida y limitada por su proceso (dolor, disnea, fatiga,...) y/o indicación de reposo, etc. Es capaz de deambular solo, si no existen restricciones o de deambular con la ayuda de muletas, bastones. Es capaz de realizar cambios de posición en la cama, silla. En este apartado se incluyen también los pacientes con respuesta o actitud negativa hacia la movilidad por alteraciones y/o deficiencias psíquicas.

3

LIMITADA / AYUDA SENTADO

Movilidad limitada por hemiplejia, parálisis, prótesis de miembros, etc. Necesita ayuda para levantarse a la silla y/o cambiar de posición en cama, silla. Durante el día tiene periodos en los que permanece sentado.

2

INMÓVIL / ENCAMADO

Paciente encamado y que precisa de ayuda para realizar cambios de posición. Dependiente total.

1

PIEL ÍNTEGRA Piel sin alteraciones, mucosas húmedas, rosadas y recuperación rápida de

pliegues cutáneos por pinzamiento. 4

ROJA/SECA/FINA Piel débil y fácilmente erosionable. Recuperación lenta de pliegues cutáneos por pinzamiento.

3

MACERADA La piel está blanda, con aspecto de humedad y presenta un color rosado o blanco azulado.

2

AGRIETADA / VESÍCULAS

Presenta úlcera por presión en cualquier estadio (eritema, erosiones, grietas y/o vesículas,…). Persistencia de los pliegues cutáneos por pinzamiento.

1

ALIMENTACIÓN

TOMA TODA LA DIETA

Realiza cuatro comidas diarias o complementa éstas con la toma de suplementos y el aporte-ingesta de líquidos es, como mínimo, de 1.500 ml/día. También se incluyen en este criterio los pacientes con nutrición parenteral o enteral.

3

TOMA LA MITAD DE LA DIETA

Realiza dos comidas diarias o toma la mitad de la dieta. Aporte-ingesta de líquidos entre 1.000 – 1.500 ml/día.

2

CUARTO DE LA DIETA

Realiza una comida diaria o sólo toma una cuarta parte de la dieta y el aporte-ingesta de líquidos es inferior a 500 ml. También se incluyen en este criterio los pacientes con dieta líquida y/o sueroterapia prescritas, sin suplementos dietéticos.

1

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5.3.- VALORACIÓN DEL RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA:

En Atención Primaria (AP) no todas las personas son de riesgo, por lo que es necesario

conocer la población potencial de riesgo de padecer UPP, compuesta por las siguientes

personas:

Personas que sufren parálisis cerebral o lesión medular debido a su extensa

pérdida de función sensorial y motora.

Personas con disminución del nivel de conciencia.

Personas en situación de deficiencia en el estado nutricional o dieta insuficiente

de aporte proteico.

Las personas de edad avanzada, debido a la mayor frecuencia de problemas de

debilidad, incontinencia, delgadez y disminución de la capacidad del sistema

circulatorio.

Personas encamadas o en silla de ruedas, especialmente las que dependen de

los demás para moverse.

Por tanto, a toda persona con riesgo potencial de padecer UPP:

1. Se debe valorar la situación socio-familiar.

2. Se evaluará el riesgo de UPP, siguiendo la escala de Braden (ANEXO V)

3. Los cuidadores conocerán las medidas de prevención de aparición de UPP.

4. Por otro lado, los cuidadores deben ser capaces de identificar los primeros signos

de lesión en la piel (enrojecimiento, sequedad, herida,...) y avisar a la enfermera para que

aconseje las medidas correctoras y vuelva a valorar el estado de la persona.

5. En personas de riesgo, debe realizarse una valoración nutricional, al menos, cada

tres meses. La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidas

antropométricas (ANEXO VI).

Se considera que una persona está en situación de desnutrición cuando:

ALBÚMINA SÉRICA < 3.5 MG/DL

RECUENTO LINFOCITARIO TOTAL < 1000/ MM3

PESO CORPORAL HA DISMINUIDO MÁS DE UN 15%

6. Se debe valorar la posibilidad de derivar a los cuidadores a la trabajadora social

para ofrecer información de ayudas y recursos para dispositivos, ayuda domiciliaria, etc.

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5.4.- DEFINICIÓN DE CRITERIOS ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM:

ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM PERCEPCIÓN SENSORIAL PUNTUACIÓN

COMPLETAMENTE LIMITADA

Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, no reacciona ante estímulos dolorosos o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo

1

MUY LIMITADA

Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.

2

LIGERAMENTE

LIMITADA

Reacciona a órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que cambiar de posición o presenta alteración sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.

3

SIN LIMITACIONES Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar. 4

EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD CONSTANTEMENTE

HÚMEDA La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira el paciente. 1

A MENUDO HÚMEDA La piel está a menudo húmeda, pero no siempre. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. 2

OCASIONALMENTE HÚMEDA

Ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día. 3

RARAMENTE HÚMEDA La piel está generalmente seca. 4 ACTIVIDAD

ENCAMADO Paciente constantemente encamado 1

EN SILLA Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla. 2

DEAMBULA OCASIONALMENTE

Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el día pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte del tiempo en cama o silla. 3

DEAMBULA FRECUENTEMENTE

Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas. 4

MOVILIDAD COMPLETAMENTE

INMÓVIL Sin ayuda no puede realizar cambios en la posición del cuerpo o alguna extremidad 1

MUY LIMITADA Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos. 2

LIGERAMENTE LIMITADA

Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por sí solo. 3

SIN LIMITACIONES Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda 4 NUTRICIÓN

MUY POBRE

Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de 1/3 de cualquier alimento. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico. Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos. O ayunas, dieta líquida o sueros más de cinco días.

1

PROBABLEMENTE INADECUADA

Raramente come una comida completa y generalmente come solo la mitad de los alimentos. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lácteos al día. Ocasionalmente toma algún suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de dieta líquida o por SNG

2

ADECUADA

Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al día de proteínas. Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece. O recibe nutrición enteral o parenteral.

3

EXCELENTE

Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca rehusa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos.

4

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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ROCE Y PELIGRO DE LESIONES PUNTUACIÓN

PROBLEMA

Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzco un deslizamiento entre sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo de reposicionamientos con ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante.

1

PROBLEMA POTENCIAL

Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.

2

NO EXISTE PROBLEMA APARENTE

Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla

3

5.5.- FACTORES DE RIESGO:

Además de los factores desencadenantes (presión, fricción y cizallamiento), existen otros

factores predisponentes que actúan modificando la resistencia tisular y contribuyendo así a la

formación de las UPP.

5.5.1- Fisiopatológicos

Cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento:

las personas mayores disminuyen, en general, sus períodos de movilidad. Puede

aparecer la denominada xerosis senil, en la que la piel sufre un adelgazamiento

epidérmico disminuyendo la colagenasa dérmica y la elasticidad.

Trastornos del transporte de oxígeno:

- Patologías cardiovasculares: trastornos circulatorios –isquemia periférica, hipotensión

arterial, hipovolemia, éstasis venoso…-, trastornos vasculares profundos –trombosis

arterioesclerosis...-, etc.

- Patologías hematológicas: anemia.

- Patologías respiratorias: EPOC, enfisema.

Alteraciones metabólicas y/o nutricionales:

- Diabetes, por su relación directa con las complicaciones vasculares y neuropáticas.

- Obesidad, delgadez, desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación.

- Hipertermia.

Trastornos inmunológicos: neoplasias, infecciones.

Trastornos neurológicos: por déficit sensorial y motor.

Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de la

persona para comunicar la necesidad de un cambio postural, de higiene,…

Alteración de la eliminación: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocan

aumento de humedad que puede macerar la piel y aumenta, por tanto, el riesgo de

erosión cutánea y de infección.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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5.5.2.- Derivados del tratamiento

Fármacos:

- Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de conciencia.

- Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel e inhiben los procesos de

cicatrización.

- Citostáticos: provocan irritación y sequedad de la piel. Pueden afectar a la nutrición

tanto por la aparición de vómitos, como por la alteración de la mucosa del aparato

digestivo. Facilitan la aparición de infecciones.

- Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias

distales.

- Antibióticos: a dosis altas inhiben la formación de tejidos nuevos.

- Algunos analgésicos: reducen el estímulo normal para variar la presión.

Otros:

- Radioterapia: por afectación directa de la composición de la piel.

- Intervenciones quirúrgicas: por la duración de la intervención y la inmovilización

postoperatoria.

- Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas: por la indicación de reposo (cateterismos,

biopsia hepática,…).

- Dispositivos terapeúticos: tracciones, escayolas, férulas, tubos orotraqueales,

sistemas de oxigenoterapia, sondaje vesical, sondaje nasogástrico,…

5.5.3- Derivados de los cuidados y los cuidadores

- Mantener arrugas en la ropa de cama, pijama, camisón.

- Hábitos higiénicos inadecuados.

- Hábitos dietéticos inadecuados.

- Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y/o familia.

- Variabilidad en los criterios por parte del equipo asistencial en cuanto a prevención y

tratamiento.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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6.- LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES

Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que

está sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente. Las localizaciones

más frecuentes se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo

relieve óseo.

En decúbito supino: región sacra, coxis, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital.

En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromión, orejas, crestas

ilíacas, cara interna de las rodillas.

En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, mejillas,

orejas, nariz, crestas ilíacas.

En sedestación: omóplatos, isquion, cóxis, trocánteres, talones metatarsianos.

Existen UPP denominadas iatrogénicas que están producidas por factores mecánicos

relacionados con dispositivos terapéuticos.

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP IATROGÉNICAS

• Nariz: en relación con el uso de sistemas de oxigenoterapia (mascarilla, gafas, sondas),

sistemas de ventilación mecánica no invasiva (CPAP y BIPAP) y sondas nasogástricas.

• Orejas: fijación de tubo endotraqueal, gafas o mascarillas de oxígeno.

• Boca: tubos endotraqueales.

• Cuello: fijación de las traqueotomías.

• Tórax y abdomen: fijación de tubos pleurales,

drenajes mediastínicos, bolsas de colostomía.

• Meato urinario: sondas vesicales.

• Miembros inferiores: sondas vesicales.

• Dedos: dedil de pulsioximetría.

• Otras localizaciones con relación a la utilización de

corsés, sujeciones mecánicas, escayolas, férulas, manguitos de tensión,…

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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7.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN

La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95% son evitables) según

diferentes autores, tales como: Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1996, el GNEAUPP -Directrices

Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño-. 2003.

La prevención ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados del

paciente en relación con las UPP. Una vez identificado el riesgo, las actividades de prevención

se realizarán de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo del paciente

y los factores de riesgo presentes.

El objetivo de la aplicación de las medidas preventivas es que no se desarrollen UPP. Sin

olvidar que estas medidas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesión, con el

fin de evitar que progrese a estadios superiores.

Se puede afirmar, por tanto, que la prevención de las úlceras es el mejor

tratamiento de las mismas.

7.1.- CUIDADOS ESPECÍFICOS EN LA PREVENCIÓN DE UPP:

Las medidas de prevención deben adaptarse al entorno de cuidados de la persona. En

atención especializada, la persona responsable y la que va a aplicar y evaluar las medidas de

prevención directamente va a ser la enfermera de hospitalización, mientras que en AP, la

enfermera debe adecuar las medidas preventivas a la situación sociofamiliar del paciente y el

cuidador y, posteriormente, evaluar su aplicación y efectividad.

7.1.1.-Cuidados de la piel:

• Valorar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado:

o Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...)

o Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiración, estomas,

secreciones,...

o Presencia de: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad,

temperatura, induración,...

o Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos,...

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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• Mantener la piel del paciente limpia y seca e hidratada.

o Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con ph neutro, aclarar la

piel con agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy

bien los pliegues cutáneos y entre los dedos.

o Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues

cutáneos, procurando su completa absorción.

o No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (romero, colonias,…).

o Valorar la posibilidad de utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de

riesgo de desarrollo de UPP si la piel está intacta. Aplicar una pulverización 2 ó 3

veces al día en función del nivel de riesgo, extendiendo el producto sin masajear.

o No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.

• Dedicar atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con

anterioridad.

• Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencería será

preferentemente de tejidos naturales (algodón).

• Para reducir las posibles lesiones por fricción se podrán utilizar apósitos protectores

(poliuretanos transparentes, espumas poliméricas, hidrocoloides extrafinos,…).

7.1.2.- Manejo de la humedad:

• Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad en

la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.

• Si el paciente presenta incontinencia:

o Valorar la posibilidad de colocar colector urinario.

o Usar pañales absorbentes, cambiar según se precise.

o Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición)

lavar la zona, secando correctamente.

• En pacientes con ostomía realizar los cuidados de acuerdo al protocolo específico.

• Valorar el exceso de sudoración, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se

procederá al cambio de ropa del paciente y sábanas, cuando sea necesario.

• En zona sometidas a humedad excesiva y continuada, valorar el uso de cremas y pastas

de zinc, karaya o productos barrera que protegen contra exudados y adhesivos como las

películas cutáneas de barrera no irritantes. No utilizar en zonas con signos de infección.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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7.1.3.- Manejo de la presión:

Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de considerarse

cuatro elementos: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales

para el manejo de la presión (SEMP) y protección local ante la presión.

Movilización

• Favorecer la movilidad y actividad del paciente.

• Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones, trapecios,...

• Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por sí mismo.

• Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones.

Cambios posturales

• Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales. (ANEXO

VII).

• Con carácter general se aconseja realizar los cambios posturales cada 2 horas, siguiendo

una rotación programada. Por otra parte, teniendo en cuenta el nivel de riesgo

(Recomendación: nivel alto: 2-3 horas y nivel bajo: 3-4 horas) y las necesidades

individuales de cada paciente, este período se podría aumentar a 3-4 horas durante la

noche, permitiendo así el descanso.

• En los períodos de sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente

puede realizarlo autónomamente, enseñarle a movilizarse cada 15 minutos (cambios de

posturas y/o pulsiones).

En la realización de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.

• Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.

• Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama, ésta se elevará lo mínimo posible

(máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.

• Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, utilizando cojines,

almohadas u otras superficies blandas.

• Evitar el arrastre. Las movilizaciones se realizarán sin deslizar al paciente (utilizar

entremetida para evitar el arrastre).

• No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo.

• Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP):

Las SEMP, son aquellas, cuyo diseño contribuye al manejo de la presión, reduciéndola

(reducen los niveles de presión, aunque no necesariamente por debajo de los valores que

impiden el cierre capilar) o aliviándola (reducen el nivel de la presión en los tejidos, por debajo

de los valores de oclusión capilar).

Se recomienda utilizar una SEMP adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollar

UPP y la situación clínica del paciente (ANEXO VIII).

Los tipos de superficies especiales de apoyo son:

-Estática: indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su

peso sobre las úlceras por presión y/o en pacientes con riesgo bajo. Reducen la presión

aumentando el área de contacto con el paciente, ajustándose al contorno del cuerpo y

distribuyendo el peso sobre una superficie mayor. Ejemplo de esto son: colchonetas-cojines

estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma

especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos,…

-Dinámica: indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su

peso recaiga sobre las úlceras y/o en pacientes con riesgo alto. Alivian la presión eliminando

sus niveles en algunos puntos de apoyo del paciente y manteniéndola en otros y variando

durante el tiempo. Ejemplo de esto son: colchones, colchonetas y cojines alternantes de aire,…

Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales

concebidos para reducir localmente la presión, evitar la fricción y fuerzas tangenciales, como

pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales,...

Existen en el mercado superficies especiales diseñadas para pacientes pediátricos

(incubadora, cuna, cama pediátrica) y para adultos.

Se deben considerar siempre las superficies especiales como un material

complementario que no sustituye al resto de cuidados.

Protección local ante la presión

En zonas de especial riesgo para el desarrollo de úlceras por presión, como son los

talones, sacro, puntos de contacto con diferentes dispositivos (SNG, férula,...), se pueden

utilizar medidas auxiliares a nivel local (apósitos, sistemas tipo bota-botín, etc.) que:

- faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día

- sean compatibles con otras medidas del cuidado local

- no lesionen la piel de esa zona en el momento de su retirada.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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7.1.4.- Educación para la salud:

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, 1.992) recomienda:

• Animar al cuidador para que esté presente mientras se realizan los cuidados, si el

paciente da su aprobación.

• Hacer partícipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de los

cuidados.

• La educación al paciente y/o cuidador debe incluir los siguientes aspectos:

∗ Informar de la situación de cuidados.

∗ Verificar las dificultades que pueden tener el cuidador y el paciente (habilidades,

recursos, conoce dónde proveerse de material, cómo conseguirlo, estructura de

vivienda, ayudas,...)

∗ Explicar factores de riesgo.

∗ Localización de las zonas de riesgo.

∗ Inspección de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones.

∗ Cuidados de la piel.

∗ Métodos para reducir o distribuir la presión.

∗ Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de Atención

Primaria) ante la aparición de signos de lesión en la piel.

∗ Contrastar lo explicado, verificar que lo ha entendido.

Para reforzar la información sobre las UPP y su prevención en AP existe un documento de

“Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras por presión”

(Anexo IX) que se debe facilitar a los pacientes y cuidadores.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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8.- REGISTRO

8.1.-REGISTRO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA:

Registrar los resultados de la valoración del paciente.

Planificar los cuidados específicos de prevención según nivel de riesgo.

Registrar la respuesta del paciente a los cuidados en el registro de evolución del paciente.

Registrar el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente/cuidador.

En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de la valoración se

realizará desde la necesidad de higiene e integridad cutánea en el problema Riesgo de úlcera

por presión, desde donde se despliega la escala de valoración y, tras determinar el riesgo, se

planifican los cuidados de prevención.

En los hospitales no informatizados el registro de la valoración del riesgo y la planificación

de cuidados se realizará en el registro correspondiente.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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8.2.-REGISTRO EN ATENCIÓN PRIMARIA:

Se debe utilizar el apartado destinado para ello dentro del programa Osabide,

registrando los siguientes aspectos:

Los resultados de la valoración del riesgo (Escala de Braden): puntuación del nivel de

riesgo.

Valoración del estado de la piel.

Prevención. Planificación: Actividades a realizar.

Prevención. Resultados: Valoración nutricional, educación sanitaria, medidas preventivas.

Evaluación: Indicadores de resultados.

Es aconsejable utilizar el estándar “Personas con problemas de movilidad” (Anexo X).

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS

Al alta del paciente del hospital, la enfermera responsable, teniendo en cuenta los aspectos

citados en el apartado de Educación para la Salud, valorará la preparación del

paciente/cuidador para asumir los cuidados de prevención:

• Si tiene la información suficiente y correcta. En caso contrario, es conveniente

proporcionar el documento de “Recomendaciones para el cuidado de las personas con

riesgo de sufrir úlceras por presión” (Anexo IX).

• Si tiene la capacidad para realizar los cuidados.

Si precisa, se realizará el informe de continuidad de cuidados hacia el nivel asistencial

correspondiente.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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10.- ÚLCERAS POR PRESIÓN

El mejor CUIDADO de las úlceras por presión es su PREVENCIÓN.

Pero si, a pesar de aplicar las medidas de prevención, el paciente desarrolla úlcera por

presión o ya la presenta en el momento de captación, será preciso establecer un tratamiento. El

objetivo de éste es tanto prevenir la extensión de la lesión como promover la cicatrización.

Antes de abordar el tratamiento de las UPP se exponen las diferentes fases del proceso

de cicatrización, aspecto fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado.

10.1.- DEFINICIÓN DE LAS FASES DE CICATRIZACIÓN:

El proceso de cicatrización es un complejo conjunto de mecanismos fisiológicos

sincronizados e interdependientes que pone en marcha el organismo para la reconstrucción de

los tejidos dañados. Conocer y comprender este proceso es un paso fundamental para el

cuidado efectivo de pacientes con heridas.

El proceso de cicatrización de las heridas comienza en el mismo momento en que se

produce la lesión, independientemente de cual sea su etiología.

En las heridas crónicas, como es el caso de las UPP, el proceso de cicatrización pretende

reconstruir los tejidos dañados, epitelio y tejido conectivo, mediante estructuras de idénticas o

de similares características a las originales. Pero, a diferencia de las heridas agudas que

cicatrizan en cuestión de días o semanas, el proceso de cicatrización de cualquier herida crónica

puede prolongarse durante largos períodos de tiempo, desde semanas hasta meses e incluso

años, de acuerdo con los condicionantes de cada situación.

Las fases básicas en el proceso de cicatrización son: hemostasia, inflamación,

granulación, epitelización y maduración o remodelación. El proceso de cicatrización se describe

secuencialmente en la forma en la que ocurre, sin embargo, muchos pacientes no siguen este

proceso. En algunas ocasiones se produce un solapamiento en las diferentes fases del proceso

de cicatrización, lo que hace posible que en una misma herida podamos encontrar zonas en

diferentes estadios de cicatrización.

Fases de cicatrización:

1.- Hemostasia: dentro de esta fase, se produce inicialmente una vasoconstricción

local, seguida por una agregación plaquetaria en los vasos dañados y el inmediato inicio

de la cascada de coagulación. Los trombocitos se adhieren a los vasos lesionados en el

lugar de la lesión formando un tapón, con el fin de cerrarlos.

2.- Inflamación: esta fase se inicia simultáneamente a la de hemostasia y puede durar

semanas, meses o incluso años. Las células responsables de la inflamación (neutrófilos y

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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macrófagos) son atraídas hacia el área afectada, donde engloban y destruyen a las

bacterias y los restos necróticos mediante procesos de fagocitosis. Los signos clínicos de

esta fase son: enrojecimiento (eritema) e hinchazón (edema). Es una fase de gran

importancia, en la que el lecho de la herida se prepara o “sanea” y se tapiza con una

capa provisional de tejido para facilitar posteriormente el relleno de la zona con nuevo

tejido de características similares al que había originariamente.

3.- Granulación: en esta fase los fibroblastos reemplazan la matriz de fibrina existente

por tejido de granulación, un tipo de tejido conectivo rico en colágeno que cuenta con

vasos sanguíneos neoformados y conectados a la red local de microcirculación que

facilitará el aporte de oxígeno y nutrientes. El tejido de granulación va rellenando el

espacio ocupado por el tejido desvitalizado y en los momentos más tardíos de esta fase

los miofibroblastos (fibroblastos con capacidad contráctil) se atraerán entre sí

aproximando los bordes de la herida. Hay que destacar que los fibroblastos son muy

sensibles a los cambios de temperatura y a sustancias químicas como los antisépticos.

Además, el tejido de granulación es un tejido brillante, rojo y carnoso que sangra

fácilmente; todo esto debe considerarse al realizar la cura de la herida, evitando

agresiones innecesarias (traumatismos locales por irrigación o adhesión de apósitos,

manipulación excesiva, “hacer sangrar a la herida”, etc.).

4.- Epitelización: cuando el lecho de la herida ha sido rellenado por el tejido de

granulación hasta el nivel de la piel circundante, las células epiteliales comienzan a

cubrirlo desde los bordes de la herida hacia el centro de la lesión, restaurando la

continuidad de la epidermis.

5.- Maduración o remodelado: aunque la úlcera esté tapizada, el proceso de

cicatrización continúa ya que el tejido de granulación, es un tejido de transición. Este

proceso puede durar meses, incluso años. El nuevo tejido adquiere características

similares aunque no idénticas a las del tejido no lesionado. La cicatriz resultante

reemplaza al tejido original dañado. Este tejido presenta una resistencia menor a la

tensión y carece de folículos pilosos y glándulas sebáceas.

En el caso de heridas crónicas, las zonas de anteriores lesiones son más vulnerables y

en caso de recidivas, su cicatrización será mucho más compleja y difícil.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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10.2.- CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

El estadiaje es un sistema que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatómica del

tejido dañado. Fue Shea, en el año 1975, quien preconizó el estadiaje en cuatro diferentes

grados, de acuerdo al alcance en profundidad de la lesión. Esta clasificación es la recomendada

por el GNEAUPP como herramienta que permite la comunicación y evaluación ya que es el más

difundido a nivel internacional, aceptado y en proceso de revisión permanente.

Estadio I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se

manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar: En pieles oscuras puede

presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparación con un área (adyacente u

opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede

incluir cambios en uno o más de los siguientes

aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fría).

Consistencia del tejido (edema, induración).

y/o sensaciones (dolor, escozor).

Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel

que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera

superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o

cráter superficial.

Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que

implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que

puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente.

Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con

destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en

músculo, hueso o estructuras de sostén.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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Tanto en el estadio III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas,

tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido

necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.

10.3.- VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ÚLCERAS POR PRESIÓN:

Con el fin de lograr una mejor actuación en el tratamiento de un paciente con UPP, se

deben tener en cuenta los siguientes elementos:

1. Valoración integral del paciente: es fundamental realizar una valoración de la

persona y no centrarse exclusivamente en las lesiones.

Valoración de enfermería.

Factores de riesgo: escala de valoración de riesgo de UPP, factores fisiopatológicos,

derivados del tratamiento y otros (ver apartado 5.4).

2. Valoración de la úlcera: al valorar la úlcera debemos incluir (ANEXO XI):

Riesgo Tejido

Localización Piel periulceral

Estadio Exudado

Origen Dolor

Dimensiones (LargoxAncho) Infección

Volumen (ANEXO XII)

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11.- CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

El objetivo del tratamiento es crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y

favorecer la curación de la lesión. Sin embargo, el tratamiento de las úlceras por presión no

debe centrarse exclusivamente en la úlcera; es preciso realizar un abordaje del cuidado y

tratamiento del paciente integral en base a los resultados de la valoración y de los factores de

riesgo presentes. Así, por ejemplo, con respecto a la nutrición, es importante destacar el

abordaje de la desnutrición en pacientes que han desarrollado UPP, ya que un soporte

nutricional adecuado favorece la cicatrización de las heridas. Para ello, se pueden hacer unas

recomendaciones con respecto a la dieta (Anexo XIII). En el caso de la atención

especializada, la situación clínica del paciente es la que va a determinar cómo se puede abordar

el aspecto de la nutrición.

11.1.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO I:

• Aliviar la presión y/o la fricción en la zona afectada mediante la utilización de diferentes

dispositivos (apósitos que tengan esta capacidad, SEMP seleccionadas en función del riesgo,...):

o Si existe fricción o roce, el apósito de elección debe ser un hidrocoloide

extrafino o un poliuretano.

o Ante la presencia de presión, el apósito a utilizar debe ser una espuma

polimérica.

Independientemente del apósito elegido, éste debe cumplir las siguientes

características:

o Permitir la visualización de la lesión.

o Ser efectivo en el manejo de la presión.

o Reducir la fricción.

o No dañar la piel sana.

o Ser compatible con otras medidas de cuidado local.

o No lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.

• Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados. Aplicar una pulverización 3 veces al día,

extendiendo el producto sin masajear.

• En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar películas cutáneas de barrera no

irritantes (pomadas de óxido de zinc,...).

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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11.2.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO II, III y IV:

El tratamiento de las UPP en grados II, III y IV se basa en la preparación del lecho

de la herida, término utilizado por primera vez por V. Falanga y Gary Sibbald (2000).

El objetivo es controlar las barreras locales que impiden la cicatrización, como pueden

ser el edema, el exudado y la carga bacteriana así como la corrección de otras anomalías que

retrasan la cicatrización.

La preparación del lecho de la herida comprende los siguientes aspectos:

1. Limpieza.

2. Desbridamiento

3. Establecer / mantener el equilibrio bacteriano

4. Control del nivel óptimo de humedad

1º. LIMPIEZA.

El principal objetivo de la limpieza es la de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes

en la lesión, exudados y desechos metabólicos..

- Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.

- Utilizar como norma suero fisiológico isotónico. Es aconsejable que la temperatura

del suero sea ligeramente inferior a la temperatura corporal (30º-35ºC). Ya que

temperaturas inferiores a estas podrían enlentecer el proceso de cicatrización.

- Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza. Se recomienda usar sueros de

irrigación, utilizando la mínima presión de vaciado.

- La limpieza de la herida se realizará desde el interior de la lesión hacia la periferia.

- Al secar la herida con gasa no presionar ni friccionar, para evitar dañar el tejido sano

y no provocar dolor.

- No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina,

agua oxigenada) todos ellos son productos citotóxicos para el nuevo tejido y,

además, en algunos casos, su uso continuado puede provocar problemas sistémicos

-

2º. DESBRIDAMIENTO.

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, bien sea como escara negra,

amarilla, etc., de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación

bacteriana e impide el proceso de curación. El objetivo del desbridamiento es eliminar el tejido

desvitalizado y los elementos extraños presentes. Es fundamental en la preparación del lecho.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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El desbridamiento facilita:

- la valoración de la herida

- disminuye la probabilidad de una infección

- favorece el proceso de cicatrización

El tipo de desbridamiento a realizar se decide en función de:

la situación clínica del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación,

enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.)

las características del tejido necrótico a desbridar (tipo, calidad, profundidad y

localización)

la rapidez deseada

Tipos de desbridamiento:

a) quirúrgico y cortante

b) enzimático

c) autolítico

d) mecánico

No son excluyentes entre sí, sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada para

hacer el proceso más rápido y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a

desbridamiento enzimático y autolítico).

• Desbridamiento quirúrgico y cortante: es la manera más rápida de retirar el tejido

necrótico del lecho de la herida.

- Desbridamiento quirúrgico: lo realiza el cirujano en quirófano. Indicado para escaras

gruesas muy adherentes y tejido desvitalizado de lesiones extensas, también para

las lesiones muy profundas. Técnica de elección ante signos de celulitis o sepsis.

- Desbridamiento cortante por planos: se trata de retirar de forma selectiva pequeñas

parcelas de tejido necrótico, por planos y en diferentes sesiones. La retirada de

tejido se comenzará por la zona más débil, generalmente la zona central, intentando

liberar lo antes posible uno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina

de los tejidos no viables hasta encontrar un tejido sano y viable. Se realiza mediante

bisturí, pinzas y tijeras. Se extremarán las medidas de asepsia, dado que es una fase

de especial proliferación bacteriana.

Es preciso contemplar en el desbridamiento cortante los siguientes aspectos: dolor,

infección, hemorragia.

Dolor: ante la posibilidad de aparición de dolor durante la realización de este tipo

de desbridamiento, se aconseja aplicar un anestésico tópico sobre la piel

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

37

periulceral (gel de lidocaína 2%, EMLA,...) 30 - 45 minutos antes de iniciar el

procedimiento. En AP, se debe valorar junto con el médico, la posibilidad de

administrar analgésicos orales previamente al desbridamiento.

Infección: tras la limpieza con suero salino, aplicar un antiséptico, y esperar al

menos 3 minutos para que actúe y realizar el desbridamiento. Finalizado éste,

aplicar nuevamente el antiséptico y limpiar la herida con solución salina.

Hemorragia: si aparece se aplicará presión directa y se colocará un apósito

hemostásico (Spongostan, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide). Si el sangrado

no cede puede ser necesario suturar el vaso sangrante. Una vez controlado el

sangrado es conveniente durante las 24 horas siguientes mantener la herida con

un apósito seco.

Hay una excepción en la recomendación de que toda escara ha de ser desbridada. Es el

caso de las úlceras por presión localizadas en los talones en las que tras la valoración, y si se

confirma que no existe colección líquida por debajo (fluctuación o drenaje), no se debe

retirar la cubierta escarificada. Esta cubierta actúa como una capa protectora natural en una

zona de alto riesgo de osteomielitis debido a la cercanía del hueso calcáneo. Este tipo de

lesiones serán seguidas para ver evolución, teniendo siempre presente que la aparición de

cualquier signo de complicación (edema, eritema, fluctuación o drenaje) hará necesario

proceder al desbridamiento (cortante, enzimático,...).

• Desbridamiento enzimático/químico: es un método que no se utilizará cuando existan

signos de infección. Se basa en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa,

estreptoquinasa, etc.). En la actualidad, es la colagenasa bacteriana la más utilizada dentro

de este tipo de desbridamiento. También favorece el crecimiento de tejido de granulación. Es

un método selectivo, que actúa en un tiempo menor que el autolítico y mayor que el

cortante, siendo combinable con otros métodos.

• Desbridamiento autolítico: es un proceso que, hasta cierto punto, se produce de forma

natural en todas las heridas. Son tres los factores que se conjugan: la hidratación del tejido

de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos

desvitalizados. El desbridamiento autolítico se basa en el principio de cura húmeda. Es una

forma de desbridar selectiva y atraumática, generalmente bien aceptada por el paciente. Su

acción en el tiempo es más lenta.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

38

El producto de elección viene definido por el nivel de exudado de la lesión. El objetivo irá

encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel óptimo de humedad que

favorezca la actividad de macrógafos y enzimas autólogos.

• Desbridamiento mecánico: es un tipo de desbridamiento que está en desuso. Se trata

de técnicas no selectivas y traumáticas. Ejemplo de este desbridamiento es la utilización de

apósitos húmedos-secos, cepillo de povidona yodada, etc.

3º. EQUILIBRIO BACTERIANO.

La piel constituye una de las barreras existentes frente a la infección. Las UPP de estadio

II, III y IV suponen la pérdida de esta protección.

La infección es el resultado de complejas interacciones entre huésped (paciente),

microorganismos, entorno de la herida e intervenciones terapéuticas. Todas las úlceras por

presión están contaminadas por microorganismos, lo cual no quiere decir que todas estén

infectadas.

En el aumento de la carga bacteriana (concentración de gérmenes por gramo de tejido)

en una herida y la progresión de esta hacia la infección es preciso considerar entre otras

variables:

• la capacidad del paciente de reaccionar frente a la invasión de gérmenes

(inmunocompetencia)

• la patogenia (capacidad de un microorganismo de producir enfermedad) y

virulencia del microorganismo (capacidad de producir efectos nocivos en el

paciente).

Los estadios en los que se encuentran las bacterias presentes en una herida pueden

dividirse en cuatro:

1. Contaminación

2. Colonización

3. Colonización crítica

4. Infección

1.-Contaminación: existe presencia de microorganismos que no se multiplican. No

contribuye al retraso de la cicatrización.

2.-Colonización: existe presencia de microorganismos que se multiplican sin que exista

reacción por parte del huésped, esto no significa que la herida esté infectada. La colonización

bacteriana no afecta al tiempo de cicatrización. No hay síntomas clínicos.

Page 39: Protocolo Upp Osakidetza

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

39

3.-Colonización crítica: es un estadio intermedio entre la colonización y la infección

manifiesta de la herida. En esta situación, los microorganismos presentes en la lesión se

multiplican y comienzan a ocasionar daños locales en el tejido.

Un aumento del exudado de la úlcera, un enlentecimiento en la progresión de la úlcera o

un aumento del dolor, pueden ser indicativos de que la herida se encuentra críticamente

colonizada. En esta situación es preciso considerar la utilización de productos que manejen la

carga bacteriana (apósitos con plata).

4.- Infección: existe un crecimiento, multiplicación e invasión microbiana de los tejidos

que provoca lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el huésped. La

cicatrización de la herida se interrumpe y se evidencian signos y síntomas de infección.

La bio-carga bacteriana se define como la carga metabólica impuesta por las

bacterias en el lecho de la herida. Esto significa que las bacterias compiten con las células sanas

para obtener oxígeno y nutrientes; estas bacterias y sus productos de desecho son capaces de

alterar todas las fases de la cicatrización de una herida. Una elevada carga bacteriana puede

ocasionar:

• Incremento de la carga metabólica.

• Producción de endotoxinas y proteasas.

• Estimulación de un entorno pro-inflamatorio en la herida.

• Retraso o alteración en el proceso de cicatrización.

Las heridas crónicas siempre están contaminadas o colonizadas por bacterias y puede

ser difícil determinar cuándo la carga bacteriana alcanza niveles que afectan a la cicatrización.

Aunque no se ha establecido una guía definitiva para cuantificar los niveles bacterianos,

al valorar la carga bacteriana es importante considerar:

• La resistencia del huésped. / La situación del paciente

• Las características de la herida y del exudado.

Los estudios de Robson MC (1.997) y Dow G (2.001) han mostrado que existe un efecto

negativo que se inicia cuando la cantidad de bacterias en la herida alcanza niveles superiores al

1x105. Este efecto se ha observado en heridas traumáticas agudas, injertos de piel, heridas

quirúrgicas y heridas crónicas.

Los criterios clínicos de infección de las UPP basados en los síntomas clásicos (eritema,

edema, aumento de la temperatura y dolor) no resultan suficientes; pues las UPP son heridas

que presentan una inflamación crónica.

Un estudio Delphi (2.004) estableció criterios específicos para la infección de las UPP, las

recomendaciones dadas por este estudio se centran en reconocer los cambios sutiles del

paciente y de la herida. Los “cambios sutiles” de la herida que indican infección son:

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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• Aumento de la intensidad del dolor / cambio de la naturaleza del dolor.

• Eritema progresivamente mayor.

• Aumento del volumen de exudado.

• Aumento del olor u olor nauseabundo.

• Los tejidos se hacen friables (se desmenuzan fácilmente) y sangran con facilidad.

• Tejido viable que se vuelve esfacelado.

• Cicatrización retrasada o detenida pese a un adecuado tratamiento de la lesión (no ha

habido cambios evolutivos durante las cuatro semanas anteriores).

• Celulitis, su presencia es un signo de infección manifiesta.

Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el

desbridamiento. Los apósitos con plata son efectivos en la reducción de la carga bacteriana y

en el tratamiento local de la infección. Otra opción de tratamiento puede ser la utilización de

sulfadiazina argéntica (agente de uso tópico de amplio espectro) durante un periodo máximo de

dos semanas. La utilización de antibióticos debe realizarse conforme a las políticas

institucionales de Uso Racional Aplicables.

Es importante descartar la presencia de celulitis, osteomielitis, o septicemia

pues estas situaciones requieren que un facultativo instaure tratamiento específico por vía

sistémica.

Si la lesión no responde al tratamiento tópico, se recogerán cultivos bacterianos,

preferentemente mediante aspiración percutánea, evitando, a ser posible, la recogida de

exudado mediante frotis, ya que este método sólo puede detectar los gérmenes de la superficie

de la herida. (Ver ANEXO XIV Recomendaciones para la recogida de muestras basadas en el

documento de directrices del GNEAUPP y los procedimientos de microbiología clínica de la

Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica (SEIMC)).

Otras consideraciones en el control de la infección:

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.

El lavado de manos ante los procedimientos con los pacientes es esencial.

En pacientes con varias úlceras, comenzar por la menos contaminada.

Utilizar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por

presión.

No utilizar antisépticos locales, a excepción del desbridamiento quirúrgico cortante

para evitar bacteriemia transitoria.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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4º. CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD.

El mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización. El control del

exudado es otro aspecto a tener en cuenta en la preparación del lecho de la herida. El nivel

óptimo de humedad es aquel que permite la división y la migración celulares. En un ambiente

húmedo, la síntesis del colágeno y la formación del tejido de granulación mejoran y el

revestimiento epitelial es más rápido.

En la actualidad existe una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y

que estimulan la "cicatrización de las heridas en un ambiente húmedo".

APÓSITOS NIVEL DE EXUDADO

Apósitos peliculares (poliuretanos e

hidrocoloides extrafinos)

Escaso

Hidrogel Escaso

Hidrocoloide Escaso o moderado

Espumas poliméricas

Hidrofibra de hidrocoloide

Moderado o abundante

Alginato cálcico

Abundante

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)

Winter en 1962 y Maibach en 1963 constataron que las heridas ocluidas por una membrana

semioclusiva epitelizaban más rápidamente que las heridas expuestas al aire. La cura húmeda

además de ejercer una acción protectora, crea unas condiciones locales óptimas de humedad y

temperatura que favorecen activamente la cicatrización de las UPP.

Los requisitos ideales para el tratamiento de las UPPs están en función de las prioridades en

el tratamiento local de una herida, que de manera resumida podemos desglosar en:

• proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas

• controlar el exudado manteniendo el lecho de la úlcera húmedo y la piel perilesional seca

• eliminar el tejido no viable

• facilitar el intercambio gaseoso

• mantener la temperatura constante

• ser adaptable a las localizaciones difíciles

• ser de fácil aplicación y retirada

• controlar la hemorragia

Para la correcta selección de un apósito de cura en ambiente húmedo consideramos las

siguientes variables:

Localización de la lesión Coste-efectividad

Presencia de tunelizaciones Cantidad de exudado

Signos de infección Estado de la piel perilesional

Disponibilidad de recursos Estado general del paciente

La elección del producto debe basarse en el CONOCIMIENTO de su FUNCIONAMIENTO y

PRESTACIONES, así como las CARACTERÍSTICAS específicas de cada ÚLCERA.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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CLASIFICACIÓN DE PRODUCTOS DE CAH

POLIURETANOS

ESPUMAS POLIMÉRICAS

HIDROGELES

HIDROCOLOIDES

HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE

ALGINATOS

APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO

APÓSITOS CON PLATA

ENZIMAS

APÓSITOS COMPUESTOS

POLIURETANOS: Características:

Son apósitos semioclusivos (permeables al paso de gases y vapor de agua e impermeables a

líquidos y las bacterias). Sus propiedades elásticas y extensibles contribuyen a su adaptabilidad

y resistencia a la fricción. Crean un ambiente húmedo que estimula la regeneración tisular y

aceleran la curación. No tienen capacidad de recoger exudado. Al ser transparentes permiten

visualizar la lesión. Existen numerosos productos que difieren en cuanto a su permeabilidad a

los gases, capacidad de adherencia, forma y tamaño.

Indicaciones:

Protegen a la piel intacta frente a la fricción y/o productos irritantes.

Indicado en heridas muy superficiales o en fase de epitelización.

Pueden ser utilizados como apósitos secundarios para crear condiciones de cura húmeda, por

ejemplo combinados con un alginato o un hidrogel.

Favorecen el desbridamiento autolítico.

Contraindicaciones:

Heridas infectadas.

Heridas con tejido necrótico (en placa) o esfacelado.

Utilizar con precaución en pieles perilesionales frágiles. Pueden macerar la piel perilesional.

Frecuencia de cambio:

Pueden mantenerse hasta 7 días como máximo.

Presentación:

Se presentan en forma de película o film transparente.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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ESPUMAS POLIMÉRICAS (Foam)

También llamados apósitos hidrocelulares, hidropoliméricos o hidroalveolares.

Características:

Su estructura es multicapa. Constan de una capa interna porosa, adhesiva o no, que es la que

entra en contacto con la lesión; una capa intermedia con alto poder de absorción del exceso de

humedad y una capa externa de poliuretano que es impermeable a líquidos y permeable a

gases.

Sus propiedades principales son:

− Alta capacidad de absorción

− No se descomponen en contacto con el exudado

− No producen olor

− Barrera antibacteriana

− Buen aislante térmico

− Adaptabilidad y flexibilidad

− Se sustituyen de forma fácil y atraumática

− Evita la maceración de los tejidos perilesionales

− Alivio de la presión

Indicaciones:

Úlceras, con un nivel de exudado de moderado a alto, en fase de cicatrización.

También se puede utilizar como apósito secundario.

Protección de zonas sometidas a presión.

Frecuencia de cambio:

La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado. Se realizará cuando el

contorno del exudado esté aproximadamente a 1,5 cm del borde del apósito. En ausencia de

exudado se puede mantener hasta un máximo de siete días.

Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito.

Presentación:

Se presentan en forma de placa adhesiva o no adhesiva, en dispositivos para cavidades y en

formas especiales para zonas concretas como los talones o la región sacra.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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HIDROGELES

Características:

Compuestos formados por polisacáridos (tipo almidón), polímeros sintéticos y agua en un 70 -

90%.

Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente húmedo.

No son adherentes y precisan de un apósito secundario.

Tienen propiedades analgésicas.

Indicaciones:

Desbridamiento autolítico de tejido necrosado y esfacelos.

Herida necrótica con escara (asociado a la colagenasa).

Úlceras en fase de granulación y epitelización.

Relleno de cavidades con escaso exudado, en este caso se utilizará la presentación en gel.

Exudado moderado o escaso.

Mantienen condiciones de ambiente húmedo en estructuras expuestas como tendones, cápsulas

articulares y huesos.

Precauciones:

Para evitar la maceración de la piel perilesional, hay que rellenar únicamente las ¾ partes del

volumen de la úlcera si se utiliza gel o estructura amorfa.

En caso de utilizarse en forma de placa, evitar el contacto con los bordes de la úlcera.

Contraindicaciones:

Lesiones altamente exudativas.

Frecuencia de cambio:

La frecuencia de cambio variará dependiendo del nivel de exudado. Entre 1 y 3 días.

Presentación:

Malla o tul, placa, y estructura amorfa (gel o granulado).

HIDROCOLOIDES Características:

Son productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa sódica

(CMC) y otros derivados hidrocoloides, cubiertos por una capa de poliuretano que le da la

oclusividad o semioclusividad.

Cuando la capa interna entra en contacto con el exudado, se forma un gel con olor

desagradable que no debe ser identificado como signo de infección.

Protección ante la fricción (presentación en placa).

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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Indicaciones:

Úlceras con exudado escaso o moderado, sin signos de infección.

Úlceras en fase de granulación y epitalización.

Protección de zonas sometidas a fricción (hidrocoloide extrafino).

Contraindicaciones:

Heridas:

- infectadas.

- con afectación de músculos, tendones o huesos.

- con piel perilesional deteriorada.

Frecuencia de cambio:

La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado. Ésta se realizará cuando el

contorno del exudado esté aproximadamente a 1,5 cm del borde del apósito. En ausencia de

exudado se puede mantener hasta un máximo de siete días.

Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito.

Presentación:

Placa, tul, pasta, gránulos.

HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE:

Características: Tiene una elevada capacidad de absorción, al entrar en contacto con el

exudado se forma un gel sólido. Reduce el riesgo de maceración de la piel perilesional. No se

adhiere a la lesión. Necesita apósito secundario.

Indicaciones:

Lesiones con exudación de moderada a intensa.

Lesiones cavitadas con trayectos fistulosos.

Contraindicaciones:

En lesiones secas o con tejido necrótico y no exudativas.

No compatible con cremas o pomadas.

Frecuencia de cambio:

Puede mantenerse hasta 7 días. Depende del nivel de exudado.

Presentación:

Cinta y fibra.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

47

ALGINATOS

Características:

Polisacárido natural que se obtiene de algas marinas, que al entrar en contacto con heridas

exudativas promueve la formación de un gel fibroso que mantiene la humedad y temperatura.

Su característica principal es su elevada capacidad de absorción, pudiendo llegar a absorber

ente 10 y 20 veces su propio peso.

Favorece el desbridamiento autolítico y rellena espacios muertos, socavones, tunelizaciones,…

Por sus propiedades hemostáticas puede ser de gran utilidad en UPP con predisposición a

sangrar.

Indicaciones:

En úlceras de estadio III y IV y con un nivel de exudado muy alto.

El alginato se debe recortar a la medida de la UPP para evitar la maceración de la piel

circundante. Si se utiliza alginato en cinta únicamente hay que rellenar las ¾ partes del

volumen de la úlcera.

Precisa un apósito secundario

Contraindicaciones:

No utilizar en úlceras con poco exudado o costra seca (puede resecar el lecho de las mismas y

adherirse a la zona), ni en cavidades pequeñas por su capacidad de expansión.

Frecuencia de cambio:

La frecuencia de cambio variará en base al nivel de exudado, cambiándose cuando el fluido

absorbido ha humedecido completamente el apósito. Inicialmente puede precisar cambios

diarios. Cambiar cada 2 ó 3 días no dejando más de 4.

Al retirar el apósito de la lesión, si éste está seco, utilizar solución salina.

Presentación:

Cintas y apósitos planos cuadrados o rectangulares.

APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO:

Características:

Favorece la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la

contaminan. El carbón activado permite absorber las moléculas que son responsables del mal

olor de la herida. Tiene una alta capacidad de absorción.

Indicaciones:

En heridas que presentan mal olor. UPP estadios III y IV.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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Precauciones:

En el caso de que la herida sea poco exudativa se puede humedecer el apósito con suero

fisiológico.

Nunca hay que cortar estos apósitos, ya que al desprenderse partículas de carbón podrían

tatuar la herida.

Contraindicaciones:

No utilizar con un apósito secundario oclusivo si existe infección.

Frecuencia de cambio:

Cada 24 horas y dependiendo de la cantidad de exudado.

Interacciones:

Colagenasa y antibióticos locales.

Presentación:

En placa, solo o combinado con plata.

APÓSITOS CON PLATA:

Características:

Son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes. La plata es un agente

antibacteriano que actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias, que

se encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas. Hay

evidencias científicas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes,

incluyendo los multiresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibióticos

sistémicos y produce escasas resistencias.

Indicaciones:

En la fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana. También

en heridas infectadas y heridas tórpidas con signos de infección local o colonización crítica.

Contraindicaciones:

No utilizar con un apósito secundario oclusivo ya que existe infección.

Frecuencia de cambio:

Cada 1 ó 4 días, dependiendo de la cantidad de exudado.

Interacciones:

No asociar con colagenasa.

Algunos de estos apósitos puede presentar interacción con el suero fisiológico, por lo que se

aconseja consultar las recomendaciones del proveedor.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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Presentación:

Apósito de plata, plata asociada a hidrofibra de hidrocoloide, plata asociada a hidrocoloide,

plata asociada a carbón activado, apósito no adherente asociado a plata.

ENZIMAS:

Características:

La colagenasa (la más representativa), es una enzima proteolítica (procedente del cultivo del

Clostridium histolyticum tipo A) que favorece el desbridamiento y el crecimiento del tejido de

granulación. Su acción se basa en la ruptura de los puentes de colágeno.

Indicaciones:

Desbridamiento de tejido necrótico seco o esfacelado.

En caso de úlceras muy duras (secas) mejorará su acción el hacer unas incisiones en el centro

de la necrosis, permitiendo que la pomada entre en contacto con el tejido necrótico del interior.

Precauciones:

Evitar el exceso de producto y proteger la piel periulceral (película barrera, pasta de zinc,

silicona,..) debido al efecto de maceración sobre el tejido sano.

También se recomienda mantener un nivel óptimo de humedad en el interior de la herida para

potenciar su acción.

Frecuencia de cambio:

Cada 24 horas.

Interacciones:

Antisépticos, jabones, apósitos con plata y otros metales pesados.

Presentación:

Pomada.

APÓSITOS COMPUESTOS:

En esta categoría se incluyen apósitos compuestos por capas de diferentes tipos que permiten

potenciar de manera sinérgica sus propiedades en un mismo producto.

En el ANEXO XV se pueden ver los diferentes nombres comerciales de los apósitos aquí

presentados.

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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TABLA RESUMEN DE CUIDADOS DE UPP FASES DE CICATRIZACIÓN TIPO DE TEJIDO NIVEL DE EXUDADO OBJETIVO TRATAMIENTO

NECRÓTICO SECO

NULO

Quirúrgico /cortante Enzimático (Colagenasa)

Autolítico (Hidrogel)+ Espuma polimérica

NECRÓTICO HÚMEDO

ABUNDANTE

DESBRIDAMIENTO Y

CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD

Quirúrgico /cortante Enzimático (Colagenasa)+

Alginato/ Hidrofibra de hidrocoloide+ Espuma polimérica

SIN SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓN

MODERADO

Espuma polimérica o

Hidrocoloide (si piel perilesional íntegra)

CON SIGNOS LOCALES DE COLONIZACIÓN CRÍTICA

MODERADO

Apósitos con plata

FASE INFLAMATORIA

CON SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓN

ABUNDANTE

CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD

Y EQUILIBRIO BACTERIANO

Apósitos con plata o

Apósito de carbón y plata Sulfadiazina argéntica

GRANULACIÓN

NULO / ESCASO

Hidrogel + Espuma polimérica o Hidrocoloide.

GRANULACIÓN

MODERADO

Espuma polimérica o Hidrocoloide o Hidrofibra de hidrocoloide

FASE GRANULACIÓN

GRANULACIÓN

ABUNDANTE

CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD

Alginato/hidrofibra de hidrocoloide +

Espuma polimérica

FASE EPITELIZACIÓN

EPITELIZACIÓN

NULO

PROTECCIÓN

Poliuretano o Hidrocoloide Extrafino o espuma polimérica+ Ácidos grasos

hiperoxigenados

Este cuadro se encuentra recogido en la tarjeta de consulta para DUEs

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

51

TABLA DE PRODUCTOS DE CAH

Tipo de producto Descripción Presentación Indicaciones/Utilización Frecuencia de cambio

Interacciónes/Contraindicaciones

Poliuretano Apósito semioclusivo -Película -Film transparente

-Heridas superficiales o en fase de cicatrización -Aposito secundario -Protección

-Hasta 7 días -Heridas infectadas -Heridas con tejido necrótico o esfacelado

Espuma polimérica o Ap. Hidrocelular, Ap. Hidropolimérico, Ap hidroalveolar

3 capas: -Interna porosa adhesiva o no -Intermedia de gran absorción -Externa de poliuretano

-Placa adhesiva o no adhesiva. -Dispositivo para cavidades. -Formas especiales.

-Úlceras con exudado moderado o alto en fase de cicatrización. -Apósito secundario. -Protección de zonas sometidas a presión.

-Contorno de exudado a 1.5 cms del borde. -Hasta 7 días.

Hidrogel Polisacáridos+polímeros sintéticos+ agua

-Malla o tul -Placa. -Estructura amorfa (gel o granulado)

-Desbridamiento autolítico. -Herida necrótica con escara. -Úlceras en fase de granulación y epitelización. -Exudado moderado o escaso. -Precisa apósito secundario.

-Entre 1 y 3 días, según exudado

-Lesiones altamente exudativas.

Hidrocoloides 2 capas: -Carboximetilceludosa sódica y otros. -Capa de poliuretano.

-Placa. -Tul. -Pasta. -Gránulos.

-Úlceras con exudado escaso o moderado en fase de granulación y epitelización -Apósito secundario -Protección

-Contorno de exudado a 1.5 cms del borde. -Hasta 7 días.

-Heridas infectadas -Heridas con afectación ósea o muscular. -Piel perilesional deteriorada

Hidrofibra de Hidrocoloide

-Cinta -Fibra

-Lesiones de exudación de moderada a intensa -Lesiones cavitadas con trayectos fistulosos -Precisa apósito secundario

Hasta 7 días -Lesiones secas o con tejido necrótico, no exudativas. -Cremas o pomadas

Alginatos Polisacárido de alga marina

-Cintas -Apósitos planos cuadrados o restangulares

-Úlceras Grado III y IV con exudado muy alto -Precisa apósito secundario

Cada 2 o 3 y no más de 4 días

-Úlceras poco exudativas o costra seca. -Cavidades pequeñas

Carbón activado -En placa solo o con plata Heridas con mal olor Cada 24 horas -Apósito secundario oclusivo si existe infección. -Colagenasa y antibióticos locales

Con plata -Apósito de plata -Plata asociada a: Hidrofibra de hidrocoloide Hidrocoloide Carbón activado Apósito no adherente asociado a plata

-En la fase de limpieza del proceso de cicatrización -Heridas infectadas -Heridas tópidas con signos de infección local o colonizzación crítica

Cada 1 o 4 días -Apósito secundario oclusivo. -Colagenasa. -Suero fisiológico (consultar indicaciones fabricante).

Enzimas Colagenasa Pomada -Desbridamiento de tejido necrótico seco o esfacelado

Cada 24 horas -Antisépticos -Apósitos con plata

Page 52: Protocolo Upp Osakidetza

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

52

13.- REGISTRO

13.1.-REGISTRO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA:

• Registrar las características de la UPP en el documento de valoración y

seguimiento ( ANEXO XI) en cada cambio de apósito.

• Registrar la evolución de la UPP y la respuesta del paciente a los cuidados.

En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de

valoración y seguimiento se realizará desde la necesidad de piel y mucosas, en el

problema úlcera por presión.

En los hospitales no informatizados el registro de valoración y seguimiento se

realizará en el registro correspondiente.

13.2.-REGISTRO EN ATENCIÓN PRIMARIA:

Registrar las características de la UPP en la Historia Clínica del paciente

(formulario creado para ello).

La inclusión de nuevos DBPs inespecificos(sin localización ej: bordes) en estos

nuevos formularios, podría ocasionar confusión en la interpretacción del dato, por lo

que se sugiere que todas las aportaciones y nuevas sugerencias sean remitidas a la

Subdirección de Atención Primaria.

Existe un formulario para cada localización (ANEXO XVI).

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

53

14.- CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Al alta del paciente del hospital, la enfermera responsable cumplimentará el registro de

Continuidad de Cuidados en la que constará el tratamiento actualizado del paciente.

En este caso, es conveniente proporcionar al paciente/familia el documento de

“Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras por

presión” (Anexo IX).

Page 54: Protocolo Upp Osakidetza

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

54

15.-BIBLIOGRAFÍA

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

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Page 60: Protocolo Upp Osakidetza

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

ANEXOS

Page 61: Protocolo Upp Osakidetza

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

Page 62: Protocolo Upp Osakidetza

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

INDICADORES DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1.-% de pacientes a los que se les ha aplicado el protocolo de prevención de UPP

Algoritmo: número de pacientes a los que se les ha aplicado el protocolo de prevención

(valoración de riesgo)/ número de altas totales del periodo evaluado, según la población diana.

(Hospitales de agudos y media larga estancia).

2.-% de pacientes con UPP extrahospitalarias.

Algoritmo: número de pacientes que presentan UPP extrahospitalarias / número de altas totales

del periodo evaluado, según la población diana. (Hospitales de agudos y media larga estancia).

Criterio: En este indicador se incluirá a los pacientes que presentan UPP a su ingreso.

3.- % de pacientes con UPP intrahospitalarias.

Algoritmo: número de pacientes que desarrollan UPP durante la hospitalización / número de

altas totales del periodo evaluado, según población diana. (Hospitales de agudos y media larga

estancia).

Criterio: En este indicador se incluirá a los pacientes que durante su estancia desarrollan UPP.

4.- % de pacientes con UPP (intra y extra).

Algoritmo: número de pacientes con úlceras intra y extrahospitalarias / número de altas totales

del periodo evaluado, según la población diana. (Hospitales de agudos y media larga estancia).

Criterio: En este indicador sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en el caso de

que un mismo paciente tenga UPP intra y extrahospitalaria, sólo se contabilizará una vez.

5.- % de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera

intrahospitalaria.

Algoritmo: número de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera durante la

hospitalización/ número total de pacientes con riesgo. (Hospitales de agudos y media larga

estancia).

Criterio: Paciente que desarrolla alguna UPP durante su estancia hospitalaria,

independientemente de si presentaba alguna otra al ingreso. El nivel de riesgo (Bajo o Alto),

será previo o coincidirá con la fecha de aparición de la UPP.

ANEXO I

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

6.-% de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado UPP durante la

hospitalización.

Algoritmo: número de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera/s durante la

hospitalización / número total de pacientes sin riesgo. (Hospitales de agudos y media larga

estancia).

Criterio: Paciente que durante su estancia ha permanecido sin riesgo en todas las

valoraciones.

7.-% de pacientes con UPP yatrogénica del total de UPP.

Algoritmo: número de pacientes que han desarrollado úlcera/s yatrogénica/s durante la estancia

/ número total de pacientes que han desarrollado UPP intrahospitalaria. (Hospitales de agudos y

media larga estancia).

Criterio: En el numerador, sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en el caso de

que un mismo paciente tenga UPP yatrogénicas, sólo se contabilizará una vez.

En el denominador, sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en el caso de que un

mismo paciente tenga UPP intrahospitalarias, sólo se contabilizará una vez.

8.- % de pacientes con UPP yatrogénicas del total de población.

Algoritmo: número de pacientes que han desarrollado úlcera/s yatrogénica/s durante la estancia

/ número de altas totales del periodo evaluado, según la población diana. (Hospitales de agudos

y media larga estancia).

Criterio: En este indicador sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en el caso de

que un mismo paciente tenga UPP yatrogénicas, sólo se contabilizará una vez.

Definición de la población diana.

En la población diana se excluyen: los servicios de pediatría en su totalidad, psiquiatría,

obstetricia, UCE, y CMA o UCSI.

Importante: La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o. Se hará en el momento del

ingreso del paciente (dentro de las primeras 8 horas de estancia en la unidad o bien, dentro de

las 10 horas en el caso del turno de noche).

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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

INDICADORES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

1.- Nº de pacientes con riesgo de padecer UPP que tienen realizada la valoración de

riesgo de la úlcera con escala de Bradem x 100/ Nº total de pacientes de población

diana.

2.- Nº de pacientes con UPP que se haya realizado una valoración de la Úlcera por

presión x 100/ Nº total de UPP.

3.- Nº de pacientes con UPP que se hayan realizado un Plan de Cuidados x 100/ Nº

total de UPP.

Definición de la población diana.

Pacientes a los que se les haya realizado la valoración de la escala funcional de Barthel con un nivel de riesgo de “moderado” en adelante.

ANEXO II

Page 65: Protocolo Upp Osakidetza

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN

ATENCIÓN HOSPITALIZADA

ESCALA DE GOSSNELL MODIFICADA

NIVEL DE CONCIENCIA

CONTINENCIA VESICAL

FECAL

MOVILIDAD ACTIVIDAD

PIEL

ALIMENTACIÓN

PUNTUACIÓN

Alerta

Control

esfínteres

Total

deambula

Integra

4

Confuso

Control

intermitente

Disminuida con ayuda

Roja seca fina

Toma toda la dieta

3

Estuporoso

Incontinencia

vesical o fecal

Limitada ayuda

sentado

Piel macerada

Toma la mitad de la dieta

2

Inconsciente

Incontinencia

vesical y

fecal

Inmóvil encamado

Agrietada vesículas

Toma un cuarto de la dieta

1

• Paciente SIN RIESGO ……………………………………… de 18 a 19 puntos. • Paciente CON BAJO RIESGO …………………………….. de 12 a 17 puntos • Paciente CON ALTO RIESGO …………………………….. hasta 11 puntos

ANEXO III

Page 66: Protocolo Upp Osakidetza

Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006

INGRESO

Valoración del nivel de riesgo

(en las primeras 8-10 horas)

Sin Riesgo (18-19)

Bajo Riesgo (12-17)

Alto Riesgo (≤= 11)

Nueva valoración si cambios en el estado del

paciente

Valoración 1 vez/semanay/o si cambios en el estado

del paciente

Valoración 2 veces/semanay/o si cambios en el estado del

paciente

NO

Actividades de prevención: Cuidados de la piel Manejo de la humedad Manejo de la presión Educación para la salud

Actividades de prevención:Cuidados de la piel Manejo de la humedad Manejo de la presión Educación para la salud Cuidados UPP (ver tabla protocolo)

SÍUPP Extra o

Intrahospitalaria

Cumplimentar Escala de Gosnell modificada A

NEX

O I

V

Page 67: Protocolo Upp Osakidetza

ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM

PERCEPCIÓN SENSORIAL

EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICIÓN

RIESGO DE LESIONES CUTÁNEAS

PUNTOS

Completamente

limitada

Constantemente húmeda

Encamado

Completamente

inmóvil

Muy pobre

Problema

1

Muy limitada

Húmeda con frecuencia

En silla

Muy limitada

Probablemente

inadecuada

Problema potencial

2

Ligeramente limitada

Ocasionalmente húmeda

Deambula ocasionalmente

Ligeramente limitada

Adecuada

No existe problema potencial

3

Sin limitaciones

Raramente húmeda

Deambula

frecuentemente

Sin limitaciones

Excelente

4

BRADEN - BERGSTROM <13 ALTO RIESGO BRADEN - BERGSTROM 13 - 14 RIESGO MODERADO

Si edad < 75 años BRADEN - BERGSTROM 15 - 16 BAJO RIESGO

Si edad >= 75 años BRADEN - BERGSTROM 15 - 18 BAJO RIESGO

ANEXO V

Page 68: Protocolo Upp Osakidetza

VALORACIÓN NUTRICIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidas antropométricas:

PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Valores normales Malnutrición

Parámetros bioquímicos Ligera Moderada Severa

Albúmina

Vida media de 19-20 días, no refleja el estado actual del paciente. Muy influenciable por la hidratación.

De 3,5 a 5g/100ml.

2,8 a 3,4 g/100ml.

2,1 a 2,7 g/100ml.

< 2,1

g/100ml.

Prealbúmina

Vida media de 1-2 días, por lo que es más sensible que la albúmina. Responde rápidamente a los esfuerzos de renutrición. Puede elevarse por el uso de corticoesteroides y en caso de enfermedad renal.

De 16 a 30mg/100

ml.

10-15 mg/100ml.

5-9 mg/100ml.

< 5

mg/100ml.

Transferrina sérica

Vida media de 4-8 días. Proteína de transporte del hierro. Refleja tanto el nivel de hierro como de proteínas.

De 200 a 400

mg/100ml.

150-200 mg/100ml.

100-149 mg/100ml.

< 100 mg/100ml.

Recuento linfocitario

Puede utilizarse como indicador, ya que la malnutrición compromete el estado inmunitario.

De 4500 a 11000

millones/ mm3.

De 1200 a 1500

millones/ mm3.

De 800 a 1199

millones/ mm3.

< 800 millones/

mm3.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

% de pérdida de peso

< 5% en 1

mes. < 10%

en

5% en 1 mes. 10%

en 3 meses.

> 5% en 1 mes.

> 10% en 3 meses.

IMC Peso en Kg/ talla en m2. 25-30 Kg/m2.

17-18,4 Kg/m2.

16-16,9 Kg/m2. < 16 Kg/m2.

Peso habitual Peso actual/ peso habitual X 100. < 75%.

ANEXO VI

Page 69: Protocolo Upp Osakidetza

ANEXO VII

Page 70: Protocolo Upp Osakidetza

Asignación de Superficies Especiales para el Manejo de la Presión según el riesgo

del paciente:

Riesgo de desarrollo de UPP Superficie Especial para el Manejo de la Presión recomendado

Bajo riesgo Sistemas estáticos (colchoneta o colchón). De bajo riesgo a alto riesgo Sistemas estáticos (colchoneta o colchón) o sobrecolchón alternante de

celdas pequeñas o medianas. Alto riesgo Sistemas dinámicos (sobrecolchones alternantes de celdas medianas o

colchones dinámicos de celdas grandes). Muy alto riesgo Colchones dinámicos de celdas grandes de grandes prestaciones o camas

fluidificadas.

Fuente: Torra i Bou JE, Arboix i Perejamo M, Rueda López J, Ibars Moncasi P. Superficies

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en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) (editores). Atención integral a las

heridas crónicas. Madrid: SPA, 2004 (en prensa).

ANEXO VIII

Page 71: Protocolo Upp Osakidetza

RECOMENDACIONES PARA RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LAS EL CUIDADO DE LAS

PERSONAS CON RIESGO DE PERSONAS CON RIESGO DE SUFRIR ÚLCERAS POR SUFRIR ÚLCERAS POR

PRESIÓN PRESIÓN

La piel es el órgano más ex-tenso del cuerpo humano. Tiene capacidad de autoreno-vación. Actúa como barrera defensiva sirviendo tanto de aislamiento como de medio de relación con el exterior.

La úlcera por presión es un área de piel que se destruye cuando una-persona permanece en una sola posición por mucho tiempo sin des-plazar el peso. Esto produce una disminución en el suministro sanguí-neo hacia esa área y el tejido afectado muere. Estas lesiones se pueden intentar evitar aplicando una serie de cuidados.

ANEXO IX

Page 72: Protocolo Upp Osakidetza

Zonas de riesgo Las zonas más comunes donde se presentan las úlceras de presión son las prominencias óseas (huesos cercanos a la piel), como en los codos, talones, caderas...

Factores de riesgo Los factores que aumentan el riesgo de úlceras de presión son, entre otros: -Edad avanzada. -Incapacidad para mover cier-tas partes del cuerpo sin ayu-da. -Desnutrición. -Postración en una cama o en una silla de ruedas.

-Presentar una afección crónica como la diabetes o una enfermedad ar-terial que impida a diferentes áreas del cuerpo recibir un flujo sanguí-neo adecuado. -La humedad próxima a la piel por largos períodos de tiempo puede causar irritación en la piel (incontinencia urinaria/fecal) -Piel frágil.

Page 73: Protocolo Upp Osakidetza

CUIDADOS: La piel -Vigilar diariamente el estado de la piel, especialmente:

•Puntos de apoyo (sacro, talones, caderas, tobillos, codos…) • Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, sudoración…. •Presencia de: sequedad, enrojecimiento, maceración, rozaduras, ampollas, temperatura…. • Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos. •Zonas que hayan tenido lesiones por presión anteriormente.

-Mantener su piel limpia y seca. Se debe lavar con agua tibia y jabón, acla-rando, secando sin frotar y evitando la humedad, sobre todo en zonas de p-Usar crema hidratante después del aseo, extendiéndola bien y sin masa-jear . -Mantener la ropa de cama y de la persona limpia, seca y sin arrugas. Las ropas serán prefe rentemente de tejidos naturales (algodón, lino, hilo). -Es útil disponer de dispositivos especiales que alivian la presión (colchones, cojines,...), pero esto no debe sustituir a los cambios de postu-ra ni al resto de cuidados. -Hay que tener en cuenta los signos de alamar: zonas de apoyo enrojeci-das, grietas en la piel, sequedad o humedad de la piel. Ante la aparición de cualquiera de ellos, acuda a la enfer-mera del centro de salud.

Alimentación Una buena alimentación favorece el co-rrecto mantenimiento de la piel y la cica-trización de las heridas que pudieran apa-recer. Ha de ser rica y variada teniendo en cuenta sus gustos y sus preferencias, así como las limitaciones de determi-nadas dietas (antidiabética, sin sal,...) prescritas por el médico. Es importante que la dieta aporte proteínas (carnes, pescados, huevos, le-che y derivados), vitaminas (frutas y verduras) Es fundamental beber líquidos. La cantidad a tomar será aproximadamen-te dos litros (agua, zumo, infusiones), salvo contraindicación o restriccio-nes.

Page 74: Protocolo Upp Osakidetza

Sentado (sedestación) -Debe utilizarse un sillón adecuado, có-modo, con el respaldo un poco inclina-do. -Colocar un cojín o almohada pequeña en la región cervical, zona lumbar y bajo las piernas. -Mantener los pies en ángulo recto. -Cuidar la posición de los brazos, el alineamiento del cuer-po y la ubicación de sondas y bolsas colectoras.

Acostado bocarriba (decúbito supino o dorsal) -Colocar una almohada pequeña o una toalla enrollada bajo la región lumbar. -Situar una almohada bajo la región superior de los hombros, cuello y cabeza. -Colocar un cojín bajo las piernas dejando los talones sin contacto con la cama. -Mantener los pies en ángulo recto poniendo un cojín entre las plantas y los pies de la cama. -Situar almohadas bajo los brazos, manteniéndolos paralelos al cuerpo. estas almohadas situadas junto a la zona externa de los muslos, evitan la rotación externa de la cadera.

Acostado de lado (Decúbito lateral parcial) -Poner al paciente de costado. -Colocar almohada bajo cabeza y cuello del paciente. -Colocar ambos brazos ligeramente flexionados. -Colocar una almohada paralela a la espalda y girando al pa-ciente apoyarlo sobre ella; sacar el hombro sobre el que se apoya. -Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el pie.

Acostado bocabajo (Decúbito prono) -Girar al paciente sobre sí mismo hasta quedar bocabajo,,colocando la cabeza de lado sobre una almohada pequeña. -Colocar otra almohada pequeña bajo el abdomen. -Situar una almohada bajo la porción inferior de las piernas situando los pies en ángulo recto. -Colocar los brazos en flexión. -Dejar libres de presión: dedos del pie, rodillas, genitales y mamas.

Page 75: Protocolo Upp Osakidetza

PERSONAS CON PROBLEMAS DE MOVILIDAD

Fuente de dificultad: 1.- CONOCIMIENTO 2.- FUERZA 3.- VOLUNTAD

DIAGNÓSTICO FACTORES OBJETIVOS GUÍA DE INTERVENCIONES

Deterioro de la movilidad Y50.4

43.- Debilidad

81.- La persona adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización 82.- Explica las complicaciones de la inmovilidad y la forma de prevenirlas 84.- Expresa su deseo de cooperar en la movilización de acuerdo con sus capacidades

222.- Educar sobre posiciones corporales funcionales y las técnicas de movilización 227.- Animar a que realice por sí misma todas las actividades que pueda

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Y27.2

144.- Contacto con fuerzas de presión o roce

229.- La persona mantendrá la integridad cutánea 230.- Identifica los factores que predisponen a la aparición de lesiones 231.- Demuestra habilidad en las medidas para prevenir o paliar los factores

508.- Identificar los factores y mecanismos que originan lesiones cutáneas 513.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales y específicas (*)

Riesgo de traumatismo Y23.4

165.- Utilización inadecuada de medidas de seguridad

245.- La persona no sufrirá ningún tipo de lesión traumática 246.- Identifica los factores de riesgo específicos y las medidas de prevención 247.- Realiza correctamente las medidas preventivas de lesiones traumáticas

573.- Ayudar a reconocer los factores de riesgo personales y ambientales 578.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales en el hogar (*)

Deterioro de la interacción social Y73.0

227.- Miedo al rechazo

329.- La persona participará en un intercambio social suficiente y efectivo 330.- Identifica las razones de su dificultad para iniciar o mantener un intercambio social satisfactorio 331.- Demuestra habilidad en la aplicación de técnicas de comunicación y relación

746.- Ayudar a identificar las personas o grupos soporte y el grado de apoyo 773.- Fomentar actividades de enriquecimiento personal, desaconsejando pasividad

A

NEX

O X

Page 76: Protocolo Upp Osakidetza

DECLARACIÓN – VALORACIÓN / SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Localización de UPP:

FECHA Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año

RIESGO (1) ESTADIO (2) ORIGEN (3) DIMENSIONES (4)1 VOLUMEN ( 5) TEJIDO (6) PIEL PERIULCERAL(7) EXUDADO (8) DOLOR (9) INFECCIÓN (10) OBSERVACIONES (11)

CURACIÓN (12)

1. ALTO, BAJO, SIN RIESGO. 2. I, II, III, IV 3. Extrahospitalaria

Intrahospitalaria. 4. Largo X Ancho1 en cms. 5. Volumen: en ml (Anexo VIII de procedimiento de medición de volumen de UPP) 6. Necrótico.

Esfacelos. Granulación. Epitelización

7. Íntegra. Eritema. Macerada. Otros (lacerada, edema, celulitis, eczema, etc)

8. Escaso. Moderado. Abundante.

9. Dolor: Sí. No.

10. Infección: Sí. No.

11. Observaciones. 12. Curación:

Sí No

1 Teniendo como referencia la cabeza del paciente, el largo es la línea vertical que cruza la lesión desde la cabeza a los pies. El ancho es la línea perpendicular a la anterior y que la cruza en la zona media.

ANEXO XI

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PROCEDIMIENTO DE MEDIDA VOLUMEN ÚLCERA POR PRESIÓN

CÁLCULO VOLUMÉTRICO: MÉTODO DE BERG

El método de medida más adecuado es el de: WALTER BERG

Material:

- Apósito transparente adhesivo de poliuretano

- Suero Fisiológico

- Jeringa

- Aguja

Descripción de la técnica:

En todas las mediciones que se realicen la posición del paciente debe ser la misma. Se debe

proceder de la siguiente manera:

- Se aplicará un apósito transparente adhesivo de poliuretano sobre una amplia zona de

piel perilesional, previamente limpia y seca con una suficiente superficie alrededor para

garantizar una buena adhesión. A través de inyección en el film plástico, introduciremos

suero fisiológico hasta llegar a enrasar el líquido con la superficie del apósito

El volumen requerido para “ llenar “ la lesión, medido a través de una jeringa micro-calibrada,

nos dará el valor requerido.

ANEXO XII

Page 81: Protocolo Upp Osakidetza

TABLA DE NUTRIENTES BÁSICOS

La dieta tipo para un paciente con UPP o en riesgo de padecerlas, garantizará como mínimo:

Nutrientes Pacientes con alto riesgo o con UPP I-II Pacientes con UPP III-IV

Calorías Restar de 5-10 Kcal/Kg/día. en caso de obesidad.

30-35 Kcal/Kg /día. 35-40 Kcal/Kg/día.

Proteínas Ajustar en caso de obesidad.

1.25-1.5 gr/Kg /día. Máximo: 2 gr/Kg /día.

1.5-2 gr/Kg/día.

Aporte hídrico 30cc. Agua/Kg/día. Cantidad mínima diaria, salvo contraindicación: 2000cc.

Minerales Zinc, Hierro, Cobre, Selenio y Manganeso.

Vitaminas A, complejo B y C.

Aminoácidos Glutamina, Arginina, Cisteina.

A

NEX

O X

III

Page 82: Protocolo Upp Osakidetza

RECOMENDACIONES PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS BASADAS EN:

1) El Documento de Directrices del GNEAUPP y 2) Los Procedimientos de Microbiología Clínica de la Sociedad Española de

Infecciones y Microbiología Clínica (SEIMC).

1. ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA

Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos

y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.

Material:

- Gasas estériles.

- Alcohol 70º

- Povidona iodada al 10 %.

- Jeringa estéril.

- Aguja IM ( 0.8 x 40).

- Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias.

Descripción de la Técnica:

- La punción se realiza a través de la piel integra de la piel periulceral, seleccionando

el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de

esfacelos.

- Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol 70º.

- Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10 %.

ANEXO XIV

Page 83: Protocolo Upp Osakidetza

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su

acción antiséptica.

- Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación

aproximada de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la lesión. El volumen

óptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml.

- En procesos no supurados, preparar la jeringa con ½ ml de suero fisiológico o agua

estéril y aspirar. Es importante anotar en la petición, la cantidad de liquido añadido

para facilitar el contaje posterior.

- Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona iodada al 10 % dejando

secar al menos un minuto.

- Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de

gérmenes aerobios y anaerobios.

Page 84: Protocolo Upp Osakidetza

- Resguarde estos viales de la luz y manténgase a una temperatura entre 2 y 25º C.

2. FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPO

No deberán usarse para cultivo muestras de líquido obtenido mediante frotis de la herida

porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero

microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor diagnóstico.

Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fácilmente se deseca por la

deshidratación del medio.

Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando

no se pueda recoger la muestra mediante el método expuesto anteriormente.

No obstante, y, dado lo habitual de esta práctica en los diferentes niveles asistenciales

de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se

presenta, con el fin de mitigar al máximo esas aludidas falsas responsabilidades

infectivas.

Material:

- Suero Fisiológico.

- Jeringa y aguja estéril.

- Torundas (hisopo) con medio de transporte.

Descripción de la Técnica:

- Retirar el apósito que recubre la lesión, si procede.

- Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirúrgico de la lesión.

- Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder a

la toma de la muestra.

- Rechace el pus para el cultivo.

Page 85: Protocolo Upp Osakidetza

- No frote la ulcera con fuerza.

- Utilice un hisopo estéril. No utilice torundas de algodón.

- Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a

derecha y de derecha a izquierda.

- Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del

reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.

- Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.

- Existen en el mercado hisopos libres de oxígeno que facilitarían la detección de

bacterias anaerobias.

Page 86: Protocolo Upp Osakidetza

PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)

PRODUCTOS DE CAH

PRODUCTOS COMERCIALES

POLIURETANOS

Bioclusive, Hydrofil , KZI Drape , Opsite , Tegaderm

ESPUMAS POLIMÉRICAS

Allevyn , Allevyn (Adhesive, Cavity, Heel, Sacrum)

Askina (Transorbent, Touch, Heel, Ultrafino)

Biatain, Biatain (Thin, Adhesivo, Sacro, Talón, Max,

Light)

Combiderm, Combiderm N

Indafoam, Indafoam Adhesivo

Mepilex, Mepilex (Border, Lite)

Perma (Foam, Foam Confort)

Tielle, Tielle Borderless

Estructura amorfa: Askina Gel, Geliperm Granulado ,

Hipergel, IntraSite Gel, Norm- Gel, Nu-gel , Purilón

Gel, Varihesive Hidrogel

HIDROGELES

Placa o apósito: Geliperm Húmedo , Hydrosorb,

Hydrosorb Confort, IntraSite Conformable

En placa: Algoplaque, Askina biofilm, Askina Ulcuflex,

Comfeel Plus, Hydrocoll, Replicare, Sureskin,

Varihesive

En forma de tul: Physiotulle, Urgotul

HIDROCOLOIDES

En forma de pasta o gránulos: Askina, Comfeel,

Varihesive

HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE

Aquacel®

ALGINATOS

Algisite M, Algoesteril, Melgisorb, Seasorb Soft,

Seasorb Soft cinta, Sorbalgon, Sorbalgon T ,

Sorbsan, Tegagen apósito/cinta, Urgosorb

APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO

Actisorb Plus, Askina Carbosorb, Carboflex, Carbonet.

ANEXO XV

Page 87: Protocolo Upp Osakidetza

Nota de los autores: Los productos comerciales que se nombran en este protocolo son los más habituales en el mercado. Esto no significa que no puedan existir otros productos con características e indicaciones similares de otras firmas comerciales.

PRODUCTOS DE CAH

PRODUCTOS COMERCIALES

APÓSITOS CON PLATA

Acticoat, Actisorb Plus 25, Aquacel Ag, Askina calgitrol

Ag, Biatain Plata, Biatain plata adhesivo, Comfeel

plata, Urgotul S. Ag

ENZIMAS Iruxol Mono

APÓSITOS COMPUESTOS Hidrocoloide + Hidrofibra + Espuma de poliuretano

Versiva

Espuma de poliuretano + gránulos absorbentes

Alione

Hidrocoloide en placa + gránulos absorbentes

Combiderm

Page 88: Protocolo Upp Osakidetza

REGISTRO DE UPP EN ATENCIÓN PRIMARIA

LOCALIZACIONES:

TALÓN DRCHO

TALÓN ZQDO

MALÉOLO DRCHO

MALÉOLO IZQDO

TROCÁNTER DRCHO

TROCÁNTER IZQDO

SACRO

FORMULARIO TALÓN DERECHO:

TAMAÑO : LARGO/ANCHO

ESTADIO: I, II, III, IV

TEJI DO: NECRÓTICO, ESFACELOS,

GRANULACIÓN, EPITALIZACIÓN

TRATAMIENTO: LIBRE

CURACIÓN: FECHA

ALERGIA/MEDICACIÓN ADVERSA: LIBRE

ANEXO XVI