Protocolos Anestesia Cirugia Digestivo-Anestesia en Cirugía Del Bazo

7/25/2019 Protocolos Anestesia Cirugia Digestivo-Anestesia en Ciruga Del Bazo

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Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia

Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Cirugia Digestivo

PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA DEL BAZOAUTORES: Dra. Ana Martn - Dra. Lourdes Navarro

Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia

1.- RECUERDO ANATOMICO Y FUNCIONAL

- Es el mayor de los rganos linfticos.

- Localizacin: Intraperitonealhipocondrio izquierdo (detrs estomago, debajo

diafragma y encima del colon)

- Funciones:

a) Inmunitaria: humoral (sntesis IgM) celular (fagocitosis)

b) hematopoytica: produccin glbulos rojos (en el feto); maduracin glbulosrojos y eliminacin de los que se encuentran en mal estado. En l se depositahierro y se almacenan plaquetas y macrfagos preparados para salir a lacirculacin.

- Tamao normal: 150 gr y 11 cm. (esplenomegalia >400 gr; puede pesar 1kg)

- Cantidad sangre bazo normal: 350 ml.

DEFINICIONES:

-ESPLENOMEGALIA: aumento en el tamao del bazo por diversas causas(infecciones bacterianas, parasitarias o vricas, patologa heptica, enfermedadeshematolgicas, linfoproliferatiivas, sarcoidosis, ..)

HIPERESPLENISMO: Se denomina hiperesplenismoal estado de hiperfuncindel bazo que se caracteriza por producir:

EsplenomegaliaDisminucin variable de la celularidad hemtica (hemates, plaquetas,

leucocitos).Aumento de clulas inmaduras en sangre.Mdula sea normal o con hiperplasia productora para compensar la

destruccin esplnica.


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El hiperesplenismo se produce por acumulacin de la celularidad sangunea en el

bazo o por aumento de su destruccin al estar recubiertos de anticuerpos.

No toda esplenomegalia comienza con hiperesplenismo, pero s todohiperesplenismo cursa con esplenomegalia. Es obvio que el hiperesplenismodesaparece, y se normalizan los parmetros citados, tras una esplenectoma.

2.- INDICACIONES DE CIRUGIA DE BAZO

-Enfermedades Hematolgicas Benignas:

Anemias hemolticas: drepanocitosis, esferocitosis, talasemias

ANEMIA CRONICA

PTI/PTT TROMBOPENIA

- Enfermedades Hematolgicas Malignas:

Linfoma

Enfermedad de Hodgkin

Leucemia

Se realizar ciruga de estadiaje intervencin de Kaplan: esplenectoma +extirpacin bazos accesorios + biopsia heptica + biopsia ganglios + biopsiamdula cresta ilaca, que conllevar un ELEVADO TIEMPO Qx.

- Traumatismo abdominal. HEMORRAGIA MASIVA

-Bazos accesorios (15-20% en poblacin general. Mayor en enfermedadeshemticas). En la mayora de los casos se encuentra en inmediata vecindad alhilio esplnico y ms raramente en zonas cercanas o alojadas en el mesenterio,en la celda renal e incluso en la pelvis menor y en el escroto. Se trata de nduloscon el tpico aspecto del bazo y cuyo volumen vara entre el de un guisante y elde una ciruela. En general poseen hilio propio y con frecuencia se encuentranentre dos a cuatro bazos accesorios.

La presencia de bazos accesorios tiene importancia clnica en ciertasenfermedades hiperesplnicas; algunos de los enfermos de hiperesplenismo queno reaccionan a la esplenectoma se atribuye a la existencia de tejido esplnicoaccesorio no extirpado en la operacin.


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La Esplenosis.- La esplenosis es una entidad clnica diferente al bazo accesorio.Se forma al autotransplantarse tejido esplnico luego de su ruptura por trauma.

Los implantes fluctan desde 40 a 400g. y pueden encontrarse muchas veces enantiguas heridas de la pared abdominal. Clnicamente lo importante esdiferenciar esas lesiones de la endometriosis, hemangiomas y metstasistumorales.

La capacidad que tiene la esplenosis para reemplazar en sus funciones dedefensa al bazo es dudosa y ms bien ha sido causante de obstruccionesintestinales secundarias a adherencias.

- Quistes esplnicos: Los quistes del bazo son raros. Los de tipo parasitariosuelen deberse a infeccin por echinoccoco, en tanto que los no parasitarios

pueden clasificarse como dermoides, epidermoides, epitelial y seudoquistes;stos ltimos ocurren despus de una rotura oculta del bazo. Los quistes

parasitarios sintomticos del bazo se tratan mejor con esplenectoma, los noparasitarios grandes sintomticos pueden abrirse ampliamente para asegurar lacuracin permanente, los seudoquistes asintomticos no necesitan operarse perodeben vigilarse con ultrasonografa para descartar su expansin importante

-Abscesos esplnicos: Los abscesos esplnicos primarios son mucho msfrecuentes en las zonas tropicales, donde suelen relacionarse con trombosis delos vasos esplnicos. Se han observado cada vez con mayor frecuencia abscesos

esplnicos pigenos en toxicmanos de drogas intravenosas. Lasmanifestaciones clnicas incluyen fiebre, escalofro, esplenomegalia ehipersensibilidad en cuadrante superior izquierdo. El absceso esplnico es unacausa poco comn de sepsis abdominal. El diagnstico puede establecerse porultrasonido o TAC

-Otros: Sarcoidosis, Cirrosis.

3.- TIPOS DE CIRUGIA DE BAZO

A) CIRUGIA PROGRAMADA

a) Esplenectoma TOTAL

a1) ABIERTA

INDICACIONES:o Traumatismo abdominalo Estadiaje de linfomaso Bazos de gran tamao (>30cm)

VENTAJAS:o

Menor tiempo quirrgico


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b1) LAPAROSCPICA

INDICACIONES:

o Enfermedades hematolgicas benignas: PTI (60%) Esferocitosis Hereditaria (10%) Resto anemias hemolticas (5%)

o Enfermedades hematolgicas malignas: Linfomas(5%)

o Otras causas de hiperesplenismo (5%)

VENTAJASo Menor estancia en UCIo Menor estancia hospitalariao Menor DAPo Menor prdida sanguneao Menor incidencia de S.Torcico Agudoo Mejor funcin pulmonar postoperatoriao Menor tiempo de leo postquirrgicoo Menor tiempo hasta deambulacino Menor riesgo eventraciones e infecciones de herida

quirrgica

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

o Enfermedad neoplsicao Hipertensin portalo Mltiples adherenciaso Gran tamao (alta tasa de reconversin a qx abierta si

20-30cm)o Adenopatas hiliares grandes

ESPLENECTOMAABIERTA

ESPLENECTOMALAPAROSCPICA

Posicin

D.Supino

D.LateralDcho

45(rodillo)

D.LateralDcho

completo

Incisin Laparotomamediaosubcostalizquierda*

3o5trcares.

Unoseampliapara

extraerbazo

Consideracionesespeciales

Prdidasimportantes

sanguneas(laceraciones

esplnicasydaoscola

pncreas)*

Mayorriesgode

trombosisportal

Antibitico

Cefazolina1gr

preop.

Cefazolina

1gr

Tiempoquirrgico 12h 13h

Consideracionesal

cierre

Hemostasiaadecuada* Cierrerpido

Prdidasangunea 50100ml


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Debe revisarse la presencia de posibles bazos supernumerariosdurante el acto quirrgico, y, si fracasa la esplenectoma,mediante RM. La

respuestaalaextirpacindelosbazossupernumerariossuelesernegativa.

b) Esplenectoma PARCIALpermite preservar parte del bazo

Se define como una reseccin parcial del bazo que permite mantener ciertafuncionalidad defensiva del remanente esplnico.

Indicaciones:

Diagnstico de esplenomegalia idioptica Quistes esplnicos Tumores benignos Metstasis esplnicas Infarto esplnico Injuria yatrognica sobre el bazo Enfermedades hematolgicas benignas. Especialmente en esferocitosis

hereditaria en edad peditrica por debajo de 4-5 aos por el alto riesgo deinfeccin postesplenectoma total.

Tcnica:

Despus de cortar las inserciones ligamentosas para mover por completo el rgano,

se ligan y cortan los vasos del hilio que riegan el segmento por extirpar. Lademarcacin del segmento desvascularizado define la lnea de transeccin, debeconservarse cuando menos 30% del bazo. La hemorragia en la superficie cruenta secontrola por cauterizacin, con argn o goma de fibrina. Puede utilizarse epipln

para recubrir la superficie cruenta restante.

Consideraciones anestsicas:

Se puede realizar por laparoscopia o de forma abierta (incisin subcostalizquierda)

Control del sangrado postoperatorio

Controversia en la necesidad de vacunacin y profilaxis antibiticapostoperatoria


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c) EMBOLIZACIN

Embolizar consiste en introducir en un vaso agentes con los que se pretende

producir isquemia y, por tanto, necrosis celular.La embolizacin esplnica, por su parte, consiste en anular el funcionamientode un 50-75% del bazomediante la inyeccin en la arteria esplnica desustancias que impiden el paso de la sangre.

Al reducirse el volumen eficaz del bazo, hay mayor disponibilidad de loselementos de la sangre que se acumulan en l y, por tano, un aumento en elrecuento de hemates, leucocitos y plaquetas.

Fue realizada por primera vez en 1973, pero se abandon por el alto ndice de

complicaciones (rotura esplnica y abscesos)

Las indicaciones de la embolizacin esplnica son:

Esplenomegalia mayor de 20 cms ,previamente a la esplenectomalaparoscpica, para reducir el sangrado transoperatorio.

Hiperesplenismo secundario a cirrosis heptica con hipertensin portal yplaquetopenia severa

Revertir pantopenias severas en pacientes sometidos a tratamientosfarmacolgicos con interfern (VHB y VHC) y ciertos quimioterpicos.

Aneurismas de arterias esplnicas

Tcnica: a travs de la arteria femoral se cateteriza selectivamente las ramasesplnicas hasta reducir el tamao del bazo.

Complicaciones:

Dolor abdominal Fiebre Rotura y abscesos esplnicos Neumona Septicemia

Manejo anestsico:

Profilaxis antibitica Anestesia local y sedacin, general o epidural (segn la edad del paciente y

analtica de base) control postoperatorio estricto (URPA). Control de dolor postopertarorio inmediato.


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B) CIRUGIA URGENTE:

a) ESPLENECTOMIA TOTAL: rotura traumtica del bazo.

- Ms del 90% de las lesiones esplnicas son consecuencia de traumatismoscerrados.

- 75-85% son susceptibles de tratamiento conservador.

- Solo las lesiones grado IV (sangrado intraperitoneal activo) o V (avulsin y/oestallido) requieren tratamiento quirrgico urgente.

- Se sospechan ante sangrado masivo en el cuadrante superior izquierdo.

- Tener en cuenta que si existe un sangrado abdominal masivo, la apertura delabdomen puede dar lugar a un colapso cardiovascular sbito. En estos casos sedebe realizar una compresin manual de la aorta abdominal infradiafragmtica.

- Tipos de lesiones de bazo:

a. Grado I. Hematoma subcapsular pequeo y no expansivo, o laceracinmenor no sangrante.

b. Grado II. Hematoma grande pero no expansivo (10-15% de la superficiedel bazo), o laceracin con sangrado activo que se extiende hasta el

parenquima.

c. Grado III. Hematoma subcapsular expansivo o roto o laceracinprofunda del parenquima que no causa desvascularizacin de ningunaporcin del bazo. Es ya una lesin significativa.

d. Grado IV. Lesin muy grave consistente en un gran hematomaintraparenquimatoso roto o una laceracin a travs de arterias polarestrabeculares que producen isquemia por desvascularizacin de unsegmento del rgano.

e. Grado V.La forma ms severa de lesin, caracterizada por la casi totalmaceracin del parenquima o una isquemia casi total por laceracin delhilio y avulsinde la arteria esplnica principal o de sus ramas primarias


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B) ESPLENORRAFIA

Sutura del bazo indicada principalmente en determinadas lesiones traumticas.Se

considera un procedimiento seguro y se asocia con una mnima incidencia deresangrado, alrededor de 1%.

Indicaciones:

Laceracin capsular

Laceraciones parenquimatosas superficiales

Lesin del polo superior o del polo inferior que no afecta al hilio

Ausencia de indicaciones para esplenectoma.

Tcnica:

Incisin subcostal izquierda. Las laceraciones ms pequeas pueden tratarse con suturasdel parnquima anudadas sobre epipln para permitir taponamiento. Se han taponadolesiones extensas del parnquima envolviendo el bazo con epipln o mediante materialde prtesis para encerrarlo y proporcionar presin.

A diferencia de la esplenectoma, se aconseja dejar drenaje de succin cerrada.

4.- MANEJO ANESTESICO GENERAL DE LA CIRUGIA DE BAZO

A) PREOPERATORIO

1) Historia clnica completa: indicacin de esplenectoma e informe completo sobre laenfermedad de base. Antecedentes de anemizaciones y requerimientos transfusionales.Tratamiento crnico habitual (ej: dependencia de corticoides en enfermedadesautoinmunes). Asociacin con otras patologas (autoinmunes, hepticas, infecciosasetc.)

2) Exploracin fsica: signos de anemia, hemorragia activa, adenopatas,

esplenomegalias y otras organomegalias, sntomas sistmicos, PA, FC, petequias,ppura,


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3) Analtica completa: destaca

- Hemograma: valorar cifras de Hb , plaquetas, recuento manual de formas

inmaduras (reticulocitos, megacariocitos..).- Coagulacin: descartar coagulopata por hemodilucin (anemias crnicas)

- Bioqumica bsica. Hormonas tiroideas (por asociacin con otros sndromesautoinmunes) y perfil frrico

4) ECG + valoracin estado cardiolgico (los pacientes con anemia crnica cursan conestados de alto Gc). Valorar necesidad de ecocardiografa si signos de descompensacincardiaca.

5) Rx trax. Los pacientes con esplenomegalia pueden presentar atelectasia de LII. Enpacientes con enfermedad respiratoria severa, la laparoscopia puede contraindicarse

6) Valorar ecografa abdominal si se sospechan otras organomegalias no estudiadaspreviamente.

7) Vacunacin al menos CUATRO SEMANAS ANTES de la ciruga: H.Influenzae B yneumococo. En nios frente meningococo C. Si no es posible, realizarlo 2 semanasdespus de la intervencin.

B) INTRAOPERATORIO

1) Reservar sangre con pruebas cruzadas.

2) Profilaxis antibitica.

3) Anestesia General. Evitar el uso de N2O para evitar dilatacin intestinal.

4) IOT:

- Induccin de secuencia rpida en cirugas urgentes.

- Valorar riesgo hemorragia traumtica, secundaria a IOT por trombopeniasevera: valorar utilizar TET de menos tamao al indicado y la posibilidad demascarilla larngea (en cirugas programadas).

5) Accesos venosos recomendados: al menos 2 vas perifricas (una de ellas de grancalibre: 14G o 16G). Recomendada monitorizacin presin arterial invasiva: permitemejor vigilancia hemodinmica y la extraccin de analticas seriadas y gasometras en

pacientes comprometidos.

Va central de inicio no recomendada salvo situacin de gravedad del paciente.


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6) Monitorizacin estndar (ECG, SpO2, EtCO2, PAI) y valorar la colocacinde vigileo (IC y SvO2) o cardioQ, en casos de inestabilidad hemodinmica o sangradomasivo.

7) Analgesia en esplenectoma: analgesia multimodal.

a) Opioides.

b) Paracetamol y AINES (restringidos en pacientes con trombopatas)

c) Epidural (en esplenectoma abierta): uso controvertido. Podra colocarse siplaquetas >70.000. Valorar el riesgo de hematoma epidural por movilizacin delcatter si existe trombopenia postoperatoria.

c) TAP block.

6) Sondaje vesical (monitorizacin diuresis), SNG, calentador de fluidos y manta decalor.

7) Profilaxis NVPO.

8) Complicaciones intraoperatorias posibles:

a) Respiratorias: secundarias al neumoperitoneo (laparoscopia): aumento deatelectasias pulmonares, disminucin de CRF, aumento Ppico, aumento de

pCO2, disminucin de pO2, neumotrax, neumomediastino.

b) Cardiovasculares: hemorragia, hipotensin, arritmiasnecesidad de DVA.Generalmente si sangrado > 750-1000 ml se reconvierte a ciruga abierta.

c) Otras: lesin visceral, hipotermia, enfisema subcutneo, edema tejidos(asociado a transfusin masiva o exceso fluidos).

9) Generalmente extubacin al finalizar la ciruga, si la situacin clnica del paciente lopermite.

C) CUIDADOS POSTOPERATORIOS

1) Generalmente cuidados postquirrgicos en URPQ. Si sangrado masivo, o situacinde inestabilidad hemodinmica que requiera DVA o cualquier otra situacin degravedad del paciente se traslada a REAG.

2) Vigilancia hemodinmica. Analtica con valores de hemoglobina, plaquetas y estadode coagulacin. Control de iones (vigilancia hiperpotasemia e hipocalcemia asociada a

transfusiones).


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3) Vigilancia respiratoria: atelectasia LII, S.torcico agudo etc.

4) Valorar complicaciones post-esplenectoma:

- hematoma subfrenico.

- hemorragia

- leo paraltico

- pancreatitis aguda

- eventraciones

- infeccin herida quirrgica

- Trombosis espleno-portal (sobre todo el laparoscopia)

5 ) Control dolor agudo postoperatorio (DAP): analgesia multimodal con paracetamol +AINES +/- PCA opioides iv. +/- cateter epidural. Posibilidad de dolor en hombrosecundario a neumoperitoneo, generalmente autolimitado y que se controla bien conAINES. En pacientes con trombopenia evitar AINES.

Si cateter epidural, analtica de control previa a la retirada y vigilancia neurolgica porPDA al menos 24 horas despus (riesgo hematoma epidural)

6) Las infecciones ms comunes en los dos primeros aos post-esplenectomia son lasproducidas por S.Pneumoniae , H.Influenzae y N.Meningitidis, por ello larecomendacin de vacunacin previa y posteriormente vacunacin cada 3-5 aos frenteH.Influenzae B y S.Pneumoniae.

Tambin tienen aumento de sensibilidad a Salmonella.

Algunos autores recomiendan la administracin de amoxicilina vo durante los 2primeros aos en adultos y los 5 primeros aos en nios (debe evaluarse el beneficio enla prevencin frente al desarrollo de resistencias)


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5.- CONSIDERACIONES ESPECIALES DE ESPLENECTOMA EN

DREPANOCITOSIS

A) CONCEPTO DE ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES DREPANOCITOSIS

- Una de las enfermedades hereditarias ms comunes del mundo (EAR)

- Consiste en una hemoglobinopata en la que el 70-98% de la hemoglobina es tipo S.Esta hemoglobina, cuando esta unida al O2 tiene una solubilidad normal, pero cuandose desoxigena, disminuye su solubilidad, se polimeriza y da lugar a unos eritrocitos con

forma falciforme (de hoz), de ah su nombre. Se trata de eritrocitos rgidos que sonhemolizados y que obstruyen la microcirculacion dando lugar a microtrombos.

- Manifestaciones clnicas:

1) Hemlisis crnica, que cursa con anemia bien tolerada, ictericia y oclusionesvasculares. Las manifestaciones pueden ser:

- sntomas msculo-esquelticos con dolor a la palpacin y limitacin demovimientos.

- colelitiasis, colecistitis.

- hepatopata por insuficiencia cardiaca o por hepatitis viral, secundaria amltiples transfusiones.

- Sndrome torcico agudo (ver despus).

- priapismo, retinopata, hemorragia vtrea, susceptibilidad a infecciones,HSA, ACV

- crisis aplsicas: por imposibilidad de produccin de la mdula sea de

hemates.

- esplenomegalia por secuestro esplnico.

La crisis falciforme o crisis de secuestro agudoes una complicacin que puedeser mortal. Consiste en una atrapamiento de eritrocitos y lisis en el bazo, lo que

provoca esplenomegalia. Clnicamente se define por un descenso de Hb 2gr/dl omayor y esplenomegalia, que lleva al shock hipovolmico. Puede ser aguda ocrnica. Se trata de una EMERGENCIA MDICA, que requiere transfusinsangunea. Causas desencadenantes: infecciones, situaciones de hipoxemia,

deshidratracin, sobreejercicio e hipotermia.


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2) Crisis vaso-oclusivas agudas

3) Disfuncin de cualquier rgano.

B) TRATAMIENTO

1) MDIDAS GENERALES: profilaxis infecciones (vacunacin y antibiticos).Evitar desencadenantes de crisis falciformes.

2) TRATAMIENTO SINTOMTICO:

- Opioides en fases de dolor agudo.

- Transfusin simple.

- Exanguinotransfusin

B) INDICACIONES DE ESPLENECTOMA: generalmente son indicacin deesplenectoma por va laparoscpica.

1)Prevencin de nuevos secuestros esplnico(si hay 2 o ms episodios, o unograve)

2) Hiperesplenismo.

3) Absceso esplnico: a veces secundario a infarto esplnico.

4) Infarto esplnico, secundario a crisis de vaso-oclusin.

C) VENTAJAS ESPLENECTOMA

1) Interrupcin de las transfusiones: costosas, efectos adversos(aloinmunizacin: AC frente eritrocitos), sobrecarga de hierro, transmisin deinfecciones, reacciones alrgicas etc.

2) Ausencia de malestar por la esplenomegalia

D) INCONVENIENTES

1) Riesgo de infeccin y sepsis, sobre todo el nios menores de 4 aos yespecialmente en menores de 1 ao.

2) Mayor riesgo de paludismo (en pases endmicos)

3) Riesgos propios de la ciruga.


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E) IMPLICACIONES ANESTSICAS (de las anemias crnicas en general)

1) Valorar necesidad de trasfusin preoperatoria

- Se trata de pacientes que en general toleran Hb bajas por lo que no hay unaindicacin clara de transfundir con Hb>5gr/dl

- Sin embargo, se recomienda previo a esplenectomia (o ciruga mayor)trasfusin hasta 10 gr/dl de Hb.

TIPOS DE TRANSFUSIN.

- SIMPLE: concentrados de hemates alognica, con filtro de leucocitos.

- Exanguinotransfusin:consiste en extraer clulas falciformes yreemplazarlas por Hb adulta (HbA). Con ello conseguimos disminuir laviscosidad sangunea. Se realiza en caso de enfermedad grave o de rpida

progresin y cuando la Hb es >10gr/dl y la HbS >30%. Indicaciones:ACV, STA con hipoxia importante que no requiere transfusin,

priapismo, shock sptico, crisis muy severa con dolor intenso, cirugaoftlmica, angiografa cebebral.

2) El da previo a la ciruga:

- Recuento de reticulocitos

- % de HbS (despus de trasfusin preoperatoria).

- Ingresar la noche antes de la ciruga para hidratacin iv antes de 12 horas delacto quirrgico.

4) Intraoperatorio

- Mnimo 50% oxgeno con agente anestesico.

- Evitar hipoxia, hipercapnia o hiperventilacin, fro. Por ello deben estarcalientes, bien hidratados y oxigenados para evitar hipoxia regional.

- Evitar torniquetes

- Lapresin arterialen este tipo de pacientes,suele ser ms bajade lo habitual.En caso de HTA, existe mayor riesgo de ACV y muerte. Debe por tantocontrolarse de forma exhaustiva durante la intervencin manteniendo valoresadaptados a esta enfermedad (no superar 140/90).


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5) Post-operatorio

-Oxgeno con gafa nasal hasta desaparicin del efecto anestesia.

- Procurar que la saturacin de oxgeno sea> de 95%.

- Deambulacin y actividad lo ms rpido posible.

- No hiperhidratar.

- Diariamente hemograma con reticulocitos

F) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: SNDROME TORCICO AGUDO

- Complicacin tpica de esta enfermedad, con una elevada morbilidad y mortalidad del4%.

- Consiste en el desarrollo de un infiltrado pulmonar nuevo que afecte al menos a unsegmento pulmonar (habitualmente en la base intervenida: izquierda), con sntomasrespiratorios (fiebre, disnea, taquipnea, dolor torcico, sibilantes, tos e hipoxemia conSpO2


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6.- PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA

A) DEFINCIN.

- Enfermedad autoinmune adquirida caracterizado por trombopenia aislada transitoria opersistente (plaquetas inferiores a las 100x109/l)

- Causa: unin de un anticuerpo a los antgenos plaquetares que causa su destruccinprematura en el sistema mononuclear fagoctico (particularmente en el bazo) y untrastorno en el desarrollo de los megacariocitos, con ausencia de cualquier otra causade trombopenia.

- Diagnostico: No existe ningn parmetro que establezca el diagnstico concerteza absoluta, sino que se basa en el hallazgo de una trombopenia aislada sin

otra sintomatologa clnica, y megacariocitos aumentados en mdula sea.Se plantea como un diagnstico de exclusinde otras patologas que puedan ocasionartrombopenia (hereditaria, colagenopata, SLP, SMD, medicamentos,agammaglobulinemia, vW tipo IIB, infecciones...etc)

B) OPCIONES TERAPUTICAS:

1. PTI AGUDA: URGENCIA MDICA Corticoides Inmunoglobulina IgG humana iv: especialmente en casos graves que

precisan respuesta rpida.Los efectos secundarios ms frecuentes son nauseas,vmitos y cefalea.Tiempo inicial de respuesta 1-3 das y pico de 2-7 das.

Combinacin de ambos Medidas generales: control de TA, valorar supresin de drogas que

afecten la hemostasia, evitar riesgos de traumatismos En los casos de hemorragia graves con claro compromiso hemodinmico

o de hemorragia cerebral, asociar un pool de plaquetas que puede repetirsecada 4-6 horas preferiblemente tras la IgG.

Si no hay respuesta y persiste la hemorragia grave: Novoseven a dosisde 90 g/kque se puede repetir al cabo de una hora.

2. PTI SUBAGUDA

Corticoides vo(Prednisona a 1mg/k/da 3 sem) con reduccin de la dosisde modo escalonado. Ttratamiento de eleccin durante los primeros 6-12 meses deenfermedad, antes de que se pueda hablar de PTI crnica.

Si la duracin del tratamiento es superior a los 3 meses, suplementarcon calcio y vitamina D.

Si se previenen tratamientos superiores a las 3 semanas administrarproteccin gstrica. La respuesta inicial debera ser a los 4-11 das, con un pico a los 7-28

das.


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3. PTI CRNICA (pacientes que no responden a la corticoterapia) ESPLENECTOMA OTROS TRATAMIENTOS: Danazol, Azatioprina, Dapsona

B) INDICACIONES DE ESPLENECTOMA.

Mnimo de 6 meses con plaquetas inferiores a las 10x109/l (sin tratamiento),pobre respuesta a los corticoides. Independientemente de la existencia demanifestaciones clnicas.

Evolucin mnima de 3 meses, pobre o nula respuesta a la corticoterapia conmanifestaciones hemorrgicas frecuentes (que pueden relacionarse con defectosorgnicos) y plaquetas inferiores a las 30x109/L.

En ambos casos valorar el riesgo/beneficio, teniendo en cuenta la edad, la comorbilidad,las alternativas teraputicas y las preferencias del paciente.Remisin de la enfermedad en >60%; el 14% no responden y el 20% recidivan antesdel ao.

C) CONSIDERACIONES ANESTSICAS.

C1) PREOPERATORIO

Descartar trombopenia medicamentosa (heparina, quinidina, sulfonamidas,

sulfonilureas, salicilatos...), congnita, hepatopatas, PTT, neoplasias,infecciones, otros sndromes autoinmunes (hipotiroidismo), as como consumode alcohol.

Considerar la presencia de otras condiciones que puedan aumentar el riesgo dehemorragia (antecedentes gastrointestinales, patologa del SNC, urinaria,HTA...).

Presencia de hemorragia activa Aspirado de M. O. en mayores de 60 aos, cuando exista sintomatologa

sistmica, en aqullos que no responden al tratamiento y se aconseja previo aesplenectoma si no se ha estudiado.

Previo a la intervencin deben procurarserecuentos de plaquetas superiores alas 30x109/ly preferiblemente superiores a 50x109/l

Actitud ante procedimientos invasivos:Pretende, mediante el uso temporal de frmacos, alcanzar unos niveles de

plaquetas suficientes para afrontar diversos procedimientos con seguridad y bajonivel de toxicidad.


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Los niveles de plaquetas que se recomiendan previos a intervencionesinvasivas son:

- Exodoncia: 30x109/L.

- Ciruga menor: 50x109

/L.- Ciruga mayor: 80x109/L.- Previo a esplenectoma: 30x109/L.- Parto 50x109/L.- Cesrea 80x109/L.- Anestesia epidural 80x109/L.- Cranectoma 100x109/L

C2) INTRAOPERATORIO

Si necesidad de trasfusin plaquetaria, administrar 1 pool post-induccin y 1-2pools tras ligar la arteria esplnica1pool plaquetas: aumenta en 10.000 unidades las plaquetas, pero en PTI hay

AC ante plaquetas alognicas (posible necesidad de transfundir mas de lohabitual). Una vez hecha esplenectoma, lo habitual es que aumente el nmerode plaquetas.


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Se puede usar tratamiento adyuvantepara reducir la hemorragia:o El cido Aminocaproico (CAPROAMIN) puede administrarse con

dosis de carga de 0.1 g/k i.v. en 30-60 min. seguido de 6g/ 6 horas y

posteriormente 1-3g /6 horas.

o El cido Tranexmico (AMCHAFIBRIN) se emplea a dosis de hasta15-25mg/Kg/8horas v.o. 10mg/Kg/8 horas i.v.

o DDAVP (MINURIN), 0.3 g/k.

Debe revisarse la presencia de posibles bazos supernumerarios durante elacto quirrgico, y, si fracasa la esplenectoma, mediante RM. La respuesta a laextirpacin de los bazos supernumerarios suele ser negativa. Segn algunos

estudios, hasta el 70% de las recadas de la enfermedad se deberan a bazosaccesorios inadvertidos en la ciruga, mientras que el resto se atribuira a ladestruccin no esplnica de las plaquetas en higado o mdula sea. (laincidencia de bazo accesorio en la poblacin general sera de 15-20%, aunquems elevada en enfermedades hemticas)

C3) POSTOPERATORIO

Se realizar profilaxis infecciosa con fenoximetilpenicilina (250-500mg/12h),eritromicina (500mg/12h) o Levofloxacino.

Valorar la necesidad de tromboprofilaxis, especialmente cuando haytrombocitosis de rebote (12% de TVP post-esplenectoma)

GESTANTES con PTI:EMBARAZO:

El tratamiento se indica con recuentos inferiores a las 20x109/l o inferiores a las30x109/l en el segundo y tercer trimestre o si hay ditesis hemorrgica.

Los corticoides se administra a dosis estndar, procurando no dar dosisexcesivas ni durante tiempos prolongados, efectuar controles de glucemia, TA yvigilar cambios emocionales.

La IgG iv si:o plaquetas de 10x109/l.o hemorragia con plaquetas de 10-30x109/l.o elevados o prolongados requerimientos corticoideos

. La esplenectoma se reserva para fallos en el tratamiento y es preferible

durante el segundo trimestrepor alto riesgo de prematuridad y/o muerte fetalpor la ciruga


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PARTO:

En el parto deben procurarse recuentos superiores a los 30x109/l, y, en caso de

cesrea, superiores a los 50x109

/l.

La anestesia epidural no debe emplearse con niveles inferiores a las 70x109/l, serecomienda en niveles superiores a las 80x109/l, aunque hay que individualizar lasindicaciones dependiendo de la clnica, la presencia de preeclampsia, la rapidez deinstauracin. El bloqueo espinal ser menos traumtico que el epidural, y podriaindicarse (siempre que el beneficio sea mayor al de anestesia general) con cifras de

plaquetas ms permisivas.

El tratamiento o profilaxis con heparina no debe emplearse por debajo de las50x109/L.

No se recomienda efectuar de modo rutinario un recuento de sangre fetal porcordocentesis (riesgo de muerte del 1-2%).

La cesrea slo est indicada si se ha podido determinar el recuento plaquetar delfeto y es inferior a las 30x109/l (riesgo de hemorragia intracraneal en el canal del

parto)o por razones obsttricas.

Evitar frceps, ventosas, toma de muestras sanguneas, electrodos en cuerocabelludo, etc.

RECIEN NACIDO:

En recien nacido de madre con PTI tiene riesgo de presentar trombopeniatransitoria aunque no suele ser severa.

Efectuar un control del cordn inmediatamente, por puncin de un vaso y no pordrenaje, si las plaquetas son bajas, extremar los controles del da 2-5 (riesgo deRTI del 9-15%).

Evitar punciones intramusculares hasta conocer la cifra de plaquetas.

Debe realizarse exploracin cerebral mediante imagen en los RN con menos de

50x109/L.

Si hay trombopenia con hemorragia (cerebral, digestiva...), se iniciartratamiento con corticoides, IgG iv y si precisa, transfusin de plaquetas.

Si no hay hemorragia, pero el recuento de plaquetas es inferior a las 20x109/l,administrar IgG i.v.: 1g/Kg; repetir si se precisa.

Protocolos Anestesia Cirugia Digestivo-Anestesia en Cirugía Del Bazo

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