PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARA C a p í t u l o VII ...

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C a

p í

t u

l o V

II

IntroduccIón

El trasplante de órganos representa uno de los logros más relevantes e importantes de la medicina actual. El poder recuperar con éxito la función de un órgano lesionado de forma irreversible, mediante la colocación de otro, procedente de otro individuo, lo que representa un hito difícil de imaginar a principios del siglo XX.

La historia moderna del trasplante de órganos se inicia alrededor del año 1950 en que se reali-zan los primeros trasplantes renales con éxito entre gemelos univitelinos y comienza la utiliza-ción de fármacos inmunosupresores. La introducción de la Ciclosporina A en el año 1980, fue el gran paso y definitivo en la universalización del trasplante de órganos y específicamente del trasplante renal, estableciéndose como técnica de elección en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal.

En los años setenta, Chile comienza a realizar esta actividad, pero desde el año 1980 existen registros y regularidad de esta técnica, llegando a realizarse 4.854 trasplantes de riñón a Di-ciembre del año 2007.

Actualmente en nuestro país, se dializan 12.289 personas (al 31 de agosto del 2008), que sufren de Insuficiencia Renal Crónica terminal y de éstos, 1.399 (11.4%) están activos en lista de es-pera de trasplante renal donante cadáver y 118 (0.9%) en estudio para trasplante de donante vivo relacionado. Según registro Nº28 de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Chilena de Ne-frología año 2008.

Mundialmente los programas de trasplantes de órganos se mantienen en base a donante ca-dáver. Las unidades de emergencia y de cuidados intensivos, reciben pacientes con severo daño encefálico secundario a un trauma o accidentes vasculares, muchos de estos pacientes evolucionan a muerte encefálica, por lo que es importante que dichas unidades consideren a estos pacientes como potenciales donantes de órganos y tejidos. La Ley 19.451 de Trasplante, creada en Abril de 1996, y su reglamento 656 de octubre de 1997, norman sobre todos los cri-terios para el diagnóstico de muerte encefálica, actividad de procuramiento y del trasplante propiamente tal, además obliga a las unidades críticas a comunicar a la unidad de Procura-miento o Centro de Trasplante más cercana, la existencia de un potencial donante (artículo Nº 21 Reglamento 656).

El profesional de Enfermería, es el que coordina todas las actividades derivadas de los diferen-tes procesos que se generan en las etapas del Procuramiento y Trasplante, por lo que esta guía clínica, trata sobre los conocimientos básicos que enfermería debe tener en la atención integral del paciente trasplantado renal, en todo su proceso.

PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARAPROCURAMIENTO Y TRASPLANTE RENAL

María Dolores A., Olivia Arcos R., Patricio Belmar A., Cristina Herzog O.,Cecilia Hope R., Cristina Ortega F., Paulina Uribe V., Sandra Vilches J.

ColaboradoresEva Guix, Maricel Julve, Carmen Moreno

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Guías ClínicasSociedad Chilena de Trasplante

PESQuISA Y ProcurAMIEnto

IntroduccIón

El éxito de un programa de procuramiento y trasplante de órganos, se verá reflejado en el número de pacientes que serán receptores de un órgano proveniente de un donante cadáver y además del esfuerzo del equipo que trabaja para lograr el aumento del número de donantes efectivos.

Dentro de las variadas etapas que se conjugan en el logro de un donante efectivo y posterior trasplante, destacan claramente la pesquisa de donantes y procuramiento de órganos, existe una tercera etapa, cuya función principal es controlar el buen funcionamiento de todo el pro-ceso de notificación de potenciales donantes, esta etapa se denomina Fiscalización.

objetIvos Generales

1. Definir los diferentes conceptos, etapas y actividades que involucran la obtención de órganos y tejidos para trasplante.

2. Conocer y aplicar las acciones de enfermería a realizar en cada una de las etapas rela-cionadas con la donación de órganos y tejidos para trasplante.

3. Mejorar la calidad del programa de Procuramiento, utilizando un buen sistema de pesquisa y un adecuado manejo del potencial donante.

objetIvos específIcos

1. Identificar las distintas actividades relacionadas con la pesquisa de potenciales donan-tes de órganos y tejidos.

2. Identificar las actividades relacionadas con cada etapa del procuramiento de órganos y tejidos.

3. Identificar las actividades administrativas y legales relacionadas con la donación.

4. Identificar las actividades relacionadas con la fiscalización del proceso de pesquisa y notificación de potenciales donantes.

defInIcIones

Pesquisa: Es la detección de un paciente en una unidad generadora (cuidados inten-sivos, urgencia, unidades de recuperación) que se encuentre con un diagnóstico cuya evolución puede llevar a la muerte encefálica.

Potencial donante: Paciente en Glasgow 4, que evoluciona durante su hospitalización a un diagnóstico de muerte encefálica.

Muerte encefálica: Abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas. Lo que acredita que la persona presenta las siguientes condiciones:

- Coma carus, sin ventilación espontánea.

- Ausencia de reflejos de decorticación, descerebración ni convulsiones.

- Ausencia de reflejos fotomotores, córneales, oculovestibulares, faríngeos y traqueales.

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Protocolos de enfermería paraprocuramiento y trasplante renal

- Test de apnea positivo.

Procuramiento: Actividad principalmente basada en la obtención y extracción de órga-nos y tejidos de un donante cadáver.

Fiscalización: Proceso de verificación de la notificación de pacientes fallecidos en las unidades procuradoras, en condiciones de haber sido potenciales donantes de órganos y tejidos.

PESQuISA

objetIvo específIco

Detectar potenciales donantes de órganos y tejidos en unidades generadoras.

Actividades:1. Visitar diariamente las unidades generadoras de su área local, revisar el libro de ingre-

sos y los registros de enfermería de pacientes en ventilación mecánica y en Glasgow 4.

2. Acudir a las unidades generadoras cuando exista la notificación de la existencia de un paciente potencial donante de órganos y tejidos.

3. Comunicar y reforzar en las diferentes unidades generadoras, acerca de la obligatorie-dad de la notificación de pacientes en Glasgow 4 y que hayan sido declarados fuera de alcance médico o terapéutico.

FIScALIZAcIón

objetIvo específIco: Auditar los egresos fallecidos en las unidades generadoras en busca de pacientes con ca-

racterísticas de potenciales donantes de órganos y tejidos y que no fueron notificados como tales.

Actividades:1. Revisar diariamente el libro de egresos de las unidades generadoras y registrar los

datos de identificación de los fallecidos.

2. Solicitar y revisar las fichas clínicas de estos pacientes, verificando si cumplían o no con la condición de potencial donante de órganos y tejidos.

3. Notificar, siguiendo conducto regular, al Médico Jefe de las unidades generadoras del no aviso del paciente en condiciones de ser manejado como potencial donante de ór-ganos y tejidos.

Recomendaciones: Proporcionar el material de apoyo en relación a donación de órganos y tejidos

Elaborar flujograma para aviso de potencial donante de órganos y tejidos

Mantener teléfonos de contacto y rotativas de turnos de coordinadores actualizados

Elaborar base de datos de potenciales donantes de órganos y tejidos

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Tener presente el número de donantes efectivos esperados, según el tipo de hospital, población asignada, número de ventiladores mecánicos y total de fallecidos, para eva-luar sus resultados en pesquisa, fiscalización y procuramiento.

ProcurAMIEnto dE órGAnoS Y tEJIdoS

objetIvo específIco: Coordinar las distintas actividades relacionadas con la obtención de órganos y tejidos.

Etapas: Evaluación

Mantención

Certificación de Muerte Encefálica

Solicitud de donación

Ablación y Preservación de órganos

Embalaje y Traslados.

Actividades:a) Evaluación:

1. Verificar que el paciente cumpla con todos los criterios de inclusión y exclusión para ser donante de órganos y tejidos.

2. Registrar los datos de identificación y situacionales del paciente, además de los antecedentes mórbidos previos y de evolución clínica.

3. Comunicar al médico de turno de procuramiento la existencia del paciente poten-cial donante.

4. Verificar si se solicitaron los exámenes necesarios para la evaluación como poten-cial donante de órganos y tejidos (Serología Virus Inmunodeficiencia Adquirida (VIH), Hepatitis B y C, función renal, función hepática, función pancreática, fun-ción cardíaca, función pulmonar, electrocardiograma, hemograma, electrolitos plasmáticos, grupo sanguíneo y factor RH).

b) Mantención:

1. Monitorización hemodinámica horaria del paciente.

2. Lograr un buen manejo hemodinámico, hidroelectrolítico y de oxigenación, duran-te el período necesario previo a la extracción de los órganos y tejidos.

3. Comprobar que el paciente cumpla con los requisitos mínimos, para ser evaluado por neurólogo o neurocirujano (sin hipotermia, sin drogas depresoras del sistema nervioso central, etc.), si es así, solicitar la evaluación correspondiente.

c) Certificación de Muerte Encefálica:

Verificar que el neurólogo o neurocirujano ha confirmado y certificado el diagnóstico de muerte encefálica de acuerdo a la Ley 19.451 y su reglamento 656 (abolición de re-flejos, test de apnea y electroencefalograma con silencio de registro en menores de 15 años, según lo estipulado).

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d) Solicitud de donación:

Se realiza luego de que el médico de la unidad generadora ha informado la situación de muerte encefálica a la familia del potencial donante. Dar un período razonable de tiempo para que la familia internalice el concepto de muerte:

1. Citar a los familiares directos y realizar la primera entrevista con el objeto de cons-tatar el grado de comprensión de lo expuesto por el médico. Si no es así, explicar nuevamente.

2. Evaluar el grado de aceptación de lo expuesto para poder llegar a la solicitud de órganos y tejidos.

3. Realizar la petición de órganos a la familia directa, con actitud respetuosa, tran-quila, veraz y utilizando todas las estrategias necesarias para lograr una respuesta positiva.

4. Frente a una respuesta negativa, evaluar la posibilidad de insistir en una segunda o tercera oportunidad, si existe una repuesta dudosa o si la situación lo permite.

5. Con una respuesta positiva, se debe completar y firmar el acta de donación, según protocolo actual.

6. Enviar al Instituto Salud Pública (ISP), al laboratorio de Histocompatibilidad las muestras de sangre y ganglios linfáticos según protocolo, con orden completa y copia del grupo sanguíneo, factor RH y serología viral.

7. Informar a la familia de los trámites a seguir, hora de pabellón, horario de entrega del cuerpo, y cualquier otra duda que ellos planteen.

8. Solicitar al Coordinador de la Corporación de Trasplante (optativo), la autoriza-ción del fiscal de turno si el caso es médico legal.

9. Confirmar a la Corporación de Trasplante, el ISP y equipos extrarrenales de la do-nación, para coordinar hora de inicio del procuramiento de órganos y tejidos.

e) Ablación, preservación y empaque de órganos:

1. Coordinar con la Corporación del Trasplante la hora de inicio de la cirugía.

2. Coordinar el traslado del cadáver desde la unidad generadora al pabellón quirúr-gico.

3. Consultar a la enfermera de pabellón quirúrgico si cuenta con el personal (arse-nalera, pabellonera y anestesista), insumos, materiales, instrumentos y/o equipos mínimos necesarios para el procuramiento, de lo contrario, solicitar estos imple-mentos a los equipos procuradores correspondientes que asistirán a la extracción.

4. Informar a la enfermera de pabellón quirúrgico los órganos y/o tejidos a extraer y el orden de entrada de los equipos de acuerdo a éste.

5. Coordinar la extracción y envío de un trozo de bazo y ganglios al ISP con formula-rios correspondientes, junto con el o los riñones pool.

6. Gestionar la elaboración del protocolo operatorio por parte de cada uno de los equipos extractores.

7. Llenar el protocolo de identificación y envío del o los riñones.

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8. Gestionar el envío oportuno del cuerpo al servicio de anatomía patológica y poste-riormente al Servicio Médico Legal cuando corresponda, en las mejores condicio-nes y con los formularios correspondientes.

Recomendaciones: Para cada órgano y tejido existen criterios específicos para su eventual aceptación:

Criterios de inclusión: Edad: Recién nacido (RN) hasta 70 años.

Ausencia de:

- Hepatitis B

- Hepatitis C

- VIH

- HTVL1

- Enfermedad maligna

- Sepsis no controlada de cualquier origen

En la extracción de ganglios y bazo, las recomendaciones son:

Los frascos de envío de las muestras debe ir siempre con suero fisiológico, con doble tapa (sin algodón), bien rotulados (nombre, grupo sanguíneo y factor RH, fecha y hora de extracción y centro hospitalario de origen).

Enviar 2 a 3 ganglios; bazo, trozo aproximado de 2x2 cm.

Transporte: en caja de plumavit con unidad refrigerante y rotulado (centro de procu-ramiento, fecha y hora).

Empaque y transporte de riñones:El empaque de los riñones debe hacerse en doble bolsa de polietileno transparente, esté-

ril con solución de preservación, según disponibilidad, con 800cc. aproximadamente, luego colocarlos en contenedores estériles con tapa rosca y agregar un poco de hielo estéril, cerrar herméticamente y disponer cada envase en una bolsa plástica transparente gruesa y estéril, con su identificación específica (derecho, izquierdo o riñones en block) y luego colocarlo en las cajas transportadoras y disponer hielo por alrededor y no cubrirlos. Sellar, y agregar los protocolos de extracción en las tapas de estas cajas.

Informar a las unidades generadoras sobre los resultados obtenidos en los pacientes re-ceptores de un injerto después de cada procuramiento, haciendo llegar por escrito esta información y agradecer al personal de éstas a nombre de los pacientes.

Se recomienda realizar el test de Apnea con PCO2 inicial entre 35 y 40 mm de Hg. para alcanzar más fácilmente el nivel de PCO2 esperado (mayor de 60 mm/Hg.).

El electroencefalograma está indicado sólo en menores de 15 años y cuando no existe un daño orgánico cerebral demostrado (hipoxia cerebral). Es responsabilidad del Neurólogo solicitar éste cuando el caso así lo requiera.

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Verificar que el certificado de defunción este correctamente emitido (fecha y hora de falle-cimiento, es igual a la fecha y hora del diagnóstico de la muerte encefálica).

La extracción de ganglios se debe realizar sólo con donación firmada por los familiares y debe hacerse lo antes posible, para acortar las horas de isquemia fría. En la preservación de ganglios y bazo no utilizar nunca formalina, ni tapón de algodón. Los frascos deben ser de tapas roscas, contener suero fisiológico estéril, estar bien rotulados y con etiqueta autoad-hesiva.

La orden de estudio de histocompatibilidad del donante debe ir completa, con letra legible y acompañado de una copia del grupo sanguíneo y factor RH (en orden emitida por el Banco de Sangre o Laboratorio, según el hospital de origen, y firmada por un médico del mismo Centro).

Recordar que las condiciones de entrega del cadáver a los familiares deben ser siempre óptimas y enviarles una carta de agradecimiento, con los datos básicos del receptor, pero sin datos de identificación a excepción del nombre de pila o las iniciales.

No asegurar a los familiares que podrán conocer a los receptores de los órganos donados.

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FLuJoGrAMA dE ProcurAMIEnto dE órGAnoS Y tEJIdoS

Procuramiento de Órganos

Potencial Donante (P.D.) Glasgow 3

Médico Turno UCI Traslado a Unidad de Manejo

Médico de Turno Unidad de Manejo P.D.

Estabilización P.D.

Familia

Enfermera Procuramiento

Neurólogo

Solicitud de Donación

Enfermera Procuramiento

ISP

Corporación de Trasplante

Instituto Médico Legal

Equipoquirúrgico

Pabellón

Traslado Cadáver

Empleado deServicio

Anatomía Patológica

Acta de Donación

Familia

Muerte Encéfalica

Negativa

Se suspende manejo

POSITIVA

Unidades Generadoras

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PrE-trASPLAntE

defInIcIón

La etapa pre-trasplante es la instancia donde se evalúan las condiciones físicas, psíquicas y orgánicas del potencial receptor de un riñón, se resuelven dudas, se entregan contenidos educativos sobre el trasplante, se toman exámenes de Histocompatibilidad y se incorporan a la lista de espera.

Se divide en 4 etapas:

1. Información acerca del proceso

2. Evaluación del candidato

3. Incorporación del paciente a la lista de espera

4. Mantención en la lista de espera.

Palabras claves: Estudio Pre-Trasplante, Histocompatibilidad, Seroteca, PRA, Lista de Espera.

objetIvos:1. Informar al paciente y/o familiares de los aspectos relacionados con el trasplante renal.

2. Solicitar exámenes e interconsultas según protocolo de estudio, para evaluar si el paciente esta apto orgánica y psíquicamente para incorporarlo a la lista de espera nacional de tras-plante renal.

3. Coordinar la extracción y envío de muestra de suero mensual para seroteca con los centros de diálisis.

4. Mantener a cada uno de los pacientes activos en lista de espera.

5. Mantener información actualizada de los pacientes en lista de espera, mediante coordina-ción con los centros de diálisis (teléfonos y dirección).

InformacIón sobre estudIo pre trasplante e IncorporacIón a lIsta de espera

Esta información debe ser entregada por el médico tratante, el centro de diálisis al que pertenece el paciente o el policlínico pre-trasplante.

1. Adquirir toda la información que se precise de la historia clínica del paciente.

2. Realizar una encuesta inicial que detecte las necesidades de información más inmedia-tas de los pacientes.

3. Informar al paciente sobre las pruebas diagnósticas que se le deberán realizar, así como sobre la toma de muestras sanguíneas necesarias para su inclusión y mantención en lista de espera.

4. Informar al paciente del grado de bienestar físico que se puede alcanzar con el tras-plante si la evolución es favorable. Mencione que la decisión de trasplantarse es libre y puede ser cambiada en cualquier momento.

5. Informar de los resultados actuales del trasplante, así como los resultados comparati-vos entre donante vivo y cadavérico.

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6. Explicar al paciente la posibilidad de que tras la realización del protocolo de estudio, no se considere procedente su inclusión en la lista de espera de forma temporal o defi-nitiva.

7. Informar de las posibles complicaciones del trasplante (efectos de las drogas, rechazo u otras enfermedades).

8. Explicar en forma sencilla como se realiza la selección del receptor.

9. Identificar y resolver dudas.

10. Entregar información por escrito al paciente a fin de facilitar y reforzar la información recibida.

InclusIón en lIsta de espera (con donante cadáver)1. El médico responsable del centro de diálisis deberá solicitar los exámenes e interconsultas

a especialistas, según protocolo de estudio pre-trasplante renal.

2. Citar al paciente al policlínico pre-trasplante para evaluación de los exámenes. Una vez evaluados los exámenes, el paciente será citado para su incorporación al Programa de Tras-plante Renal.

3. Solicitar hora al ISP, para tomar muestra de histocompatibilidad si cumple con los requisi-tos para ser receptor.

4. Tomar y enviar las muestras sanguíneas junto con la solicitud de estudio de histocompatibi-lidad y copia de grupo sanguíneo, para concretar su inclusión en lista de espera nacional.

5. Comprobar la recepción de las muestras.

6. Registrar en la ficha del paciente la actividad realizada.

mantencIón en lIsta de espera

Coordinar con los centros de diálisis, para que estos envíen en forma oportuna y mensual-mente las muestras de sueros, con la orden de seroteca correspondiente.

Mantener una comunicación sistematizada que permita entregar y recibir información con respecto a los pacientes en lista de espera, en forma oportuna.

1. Se recomienda que los pacientes en espera de un trasplante sean controlados en el policlínico de pre-trasplante, mínimo dos veces al año.

2. Solicitar a los centros de diálisis información sobre transfusiones, embarazos, partos y abortos (cuando corresponda) de los pacientes que se encuentran en lista de espera.

3. Informar a su coordinador del ISP, cada vez que el paciente en lista de espera, presente un cuadro agudo que transitoriamente contraindique el trasplante, para que sea des-activado transitoriamente.

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preparacIón del pacIente donante vIvo

Estudio del Donante Vivo:1. Verificar que la persona que será el donante vivo, cumpla con los requisitos básicos

(edad, grupo sanguíneo y sin patología agregada) para ser donante.

2. Solicitar exámenes e interconsultas según protocolo de estudio para el donante vivo.

3. Citar a evaluación con nefrólogo.

4. Solicitar y coordinar hora al ISP para estudio de histocompatibilidad y Cross match inicial de receptor-donante.

5. Coordinar hora para Angio-Tac Renal o arteriografía renal del donante. Una vez que tenga el visto bueno del equipo que trasplantará.

6. Programar y coordinar fecha de firma de acta de donación.

7. Coordinar fecha de trasplante e informar al donante.

8. Una semana antes del trasplante, citar al receptor y donante para tomar y enviar mues-tras Cross match pre-trasplante.

Control Ambulatorio del donante: Citar a control con exámenes de función renal y orina completa a los 15 días, después

del alta

Evaluación por nefrólogo con exámenes básicos, más función renal, por lo menos 1 vez al año.

Recomendaciones: Recordar que es muy importante personalizar cada sesión en base a las necesidades y

al nivel de comprensión del paciente y/o familia. Utilice lenguaje coloquial y mensajes cortos. Refuerce positivamente el seguimiento adecuado de las instrucciones.

Recordar que el apoyo psicológico es de vital importancia en la simulación de altera-ciones de salud, máxime cuando se trata de un proceso tan importante e irreversible como la insuficiencia renal, tanto para el paciente como para la familia allegada.

Es importante que la información sobre el trasplante renal proporcionada al paciente y/o familia acompañante debe ser objetiva y debe incluir la posibilidad de que tras la realización del protocolo de estudio, no se considere procedente su inclusión en la lista de espera de trasplante renal en forma temporal o definitiva.

Es aconsejable mantener una comunicación sistematizada con los centros de diálisis, para que la información relacionada con los receptores en espera, sea oportuna, com-pleta, de fácil acceso y eficaz para el control de estos pacientes.

Comprobar la recepción del estudio de Histocompatibilidad, la programación de PRA a los 15 días post transfusión sanguínea y cada 6 meses según protocolo del ISP.

Se recomienda que el paciente una vez en condiciones de ingresar a la lista de espera, asista con un familiar para firmar el consentimiento informado, antes de quedar activo en el Programa.

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Si el trasplante se realizará con donante vivo es importante constatar que no habrá ningún tipo de transacción ni presión por parte del receptor o familiares de éste y que el Acta de Donación contenga todas las firmas que requiere este documento.

Registrar la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, así como las recomendaciones que considere necesarias en la ficha clínica.

trASPLAntE rEnAL

IntroduccIón

Actualmente, los trasplantes renales se realizan para aumentar la esperanza y calidad de vida de los pacientes con IRC terminal. El intento del organismo para rechazar el órgano extraño es la principal limitante del éxito del trasplante, sin embargo el riesgo de rechazo ha disminuido en los últimos años, debido a una mejor clasificación de los antígenos de histo-compatibilidad, así como el desarrollo y evolución de los fármacos inmunosupresores.

Enfermería, como parte integrante de un equipo multidisciplinario debe conocer y saber apli-car sus conocimientos en éste tema.

defInIcIón:La técnica quirúrgica del trasplante renal se encuentra consolidada. El riñón del donante es

ubicado extraperitonealmente en la fosa ilíaca anastomosando la arteria y vena renal con los vasos iliacos del receptor, el implante del uréter se hace en la vejiga con técnica antirreflujo.

objetIvos:1. Recibir, informar y preparar al paciente para un trasplante renal.

2. Conocer todas las complicaciones del trasplante renal, para prevenir y/o derivar a control médico en forma oportuna.

3. Identificar los medicamentos inmunosupresores, mecanismos de acción, efectos colatera-les y especialmente las precauciones que se deben tener en cuenta al administrarlos.

Actividades:1. Verificar:

Historia clínica, protocolo pre-trasplante y datos del paciente.

Consentimiento informado.

2. Revisar protocolo de extracción renal y empaque del injerto (cuando es de donante cada-vérico).

3. Solicitar al médico la evaluación clínica para que determine si el paciente está en condicio-nes de ser trasplantado, si ésta es positiva proceder a preparar al receptor.

4. Preparación preoperatoria del paciente receptor de trasplante renal:

Informar y aclarar dudas al paciente sobre los exámenes y procedimientos que se le realizarán.

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Entregar información para que el familiar o acompañante realice el proceso de admisión

Verificar que tenga un ayuno de mínimo 6 horas, controle peso, signos vitales y baño idealmente con solución jabonosa desinfectante (Hibiscrub, Sanigermin o Clorhexidi-na), especialmente en área operatoria.

Revisar exámenes de urgencia según protocolo.

Coordinar otros exámenes complementarios cuando se requieran.

Coordinar el tratamiento inductor de inmunosupresión indicado por el médico.

5. Coordinar hemodiálisis previa al trasplante según evaluación médica del receptor.

6. Brindar apoyo psicológico al paciente y familia.

7. Registrar detalladamente todas las actividades realizadas.

8. Coordinar el traslado del paciente al pabellón quirúrgico, que deberá ir con:

Ficha clínica.

Resultados de exámenes de urgencia.

Caja transportadora con el injerto renal (cuando es cadavérico según metodología del centro)

Proveer solución de Eurocollins fría (4ºC), 2 lts. en el pabellón.

Verificar la existencia de hielo estéril en el pabellón.

IntraoperatorIo (enfermera de pabellón)1. El pabellón debe estar implementado con todo el equipo instrumental, insumos y medica-

mentos necesarios para este acto quirúrgico.

2. Cuidados especiales en el paciente trasplantado renal:

Preparar al paciente para la colocación de catéter de vía central, se recomienda el de triple lumen.

Administrar el tratamiento inmunosupresor y de profilaxis de antibiótico utilizadas en el intraoperatorio.

Proteger el brazo portador del acceso vascular para asegurar que no se utilice esta vía.

3. Mantener un stock insumos y medicamentos que se utilizan en trasplante renal:

Dopamina, Furosemida, Protamina

Sonda Foley de tres vías nº 18,20, 22.

Recolector de orina Terumo.

Drenaje Hemosuc nº 18 o drenaje tubular.

Catéter doble Jota.

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postoperatorIo InmedIato en el pacIente trasplantado renal

Se recomienda que la Unidad que reciba al paciente receptor debe ser de Cuidados Inter-medios y contar a lo menos con: Aislamiento protector, sistema de oxigenoterapia y aspira-ción, monitores cardíacos, bombas de infusión, material de fisioterapia respiratoria, esfingo-manómetro fijo, termómetro y soportes de sueros.

Actividades1. Verificar la identidad del paciente e identifíquelo.

2. Valorar el estado ventilatorio en cuanto a cianosis, tos, disnea y coloque oxigenotera-pia indicada.

3. Revisar la hoja de anestesia, protocolo operatorio, observaciones de enfermería de Pa-bellón y Recuperación y las indicaciones médicas.

4. Instalar los sistemas de infusión, hidroterapia, drenajes, sondas y verifique que funcio-nen adecuadamente. Vigilar presencia de hematuria, coágulos y permeabilidad del ca-téter urinario y drenaje, y observe características de éstos. Registre sus observaciones.

5. Valorar el estado general del paciente: nivel de conciencia, signos vitales, diuresis, cada 1 hora.

6. Aplicar medidas de sujeción e inmovilización en caso necesario, para garantizar la seguridad del paciente.

7. Valorar la presencia de dolor, intensidad y su localización, y si es necesario, administre analgésicos según indicación médica.

8. Observar la existencia de vómitos (cantidad, color y aspecto).

9. Comprobar si presenta otros signos, tales como, ansiedad, mareos, sudoración, etc.

10. Valorar el estado de hidratación de piel y mucosas. Estricto control del balance hidro-electrolítico.

11. Observar el aspecto del apósito quirúrgico y descúbralo sólo si está húmedo o con sangre.

12. Administrar el tratamiento indicado y realizar la extracción de muestras de sangre y orina según protocolo.

13. Vigilar en extremo signos de infección, tanto sistémicos como locales y estricto control de los síntomas de rechazo agudo.

14. Coordinar sesión de hemodiálisis según indicación médica, con filtro biocompatible, para disminuir reacción.

15. Informar al paciente sobre el funcionamiento del timbre avisador (si existe), dejándolo en forma que facilite su uso en caso necesario.

16. Informar a los familiares de las normas de la Unidad, tanto generales como específicos del trasplante.

Prohibir las visitas a familiares con resfrío u otras infecciones.

Instruir sobre el lavado de manos de las visitas

17. Registrar todas las actividades en hoja de evolución de enfermería.

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18. Completar el registro de seguimiento del paciente trasplantado renal (Identificación, resultados de exámenes, tratamiento, etc.)

postoperatorIo medIato en el pacIente trasplantado renal

Se recomienda que la sala habilitada que reciba al paciente receptor, tenga visitas restrin-gidas e idealmente sin pacientes con enfermedades infectocontagiosas.

Actividades1. Revisar la ficha clínica y hoja de Traslado de Enfermería.

2. Vigilar los síntomas de rechazo agudo.

3. Vigilar la aparición de signos de infección, tanto sistémica como local.

4. Descubrir el apósito y realizar curación con técnica aséptica sólo si la herida tiene se-creción.

5. Vigilar la permeabilidad del catéter urinario, aparición de hematuria, coágulos. Retire el catéter al 5º día previo a urocultivo o según indicación médica.

6. Valorar la presencia de dolor, si es así, administre analgésicos según indicación médica.

7. Procurar actividades recreativas y promover a la deambulación lo más precozmente posible.

8. Entregar contenidos educativos relacionados con el trasplante renal, de acuerdo a la evolución del paciente.

9. Mostrar y reforzar la importancia de su terapia medicamentosa especialmente inmu-nosupresores.

Señalar los signos y síntomas frente a los cuales debe consultar de inmediato y los cuidados especiales que debe tener post alta.

Instruir sobre la alimentación permitida según su condición.

Indicar los ejercicios, actividades y reposo que debe realizar, tanto durante su hos-pitalización, como en forma ambulatoria.

Evaluar los conocimientos del paciente y refuerce los conceptos que no están claros.

10. Informar a los familiares de las normas de la sala, tanto general como específica del trasplante.

11. Registrar de las actividades en hoja de evolución de enfermería.

12. Completar el registro de seguimiento del paciente trasplantado renal (resultados de exámenes, tratamiento, etc.).

control del pacIente trasplantado renal en polIclínIco

Objetivos:1. Coordinar, organizar y supervisar las actividades necesarias para el funcionamiento

del Policlínico de Trasplante Renal.

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2. Lograr la adhesión del paciente trasplantado renal al control, tratamiento inmunosu-presor, farmacológico e indicaciones de autocuidado.

3. Realizar el Control de Enfermería del paciente trasplantado renal estable.

seGuImIento ambulatorIo

Actividades:1. Completar el registro de seguimiento del paciente trasplantado renal.

2. Confirmar fecha de citación para exámenes y control con médico.

3. Verificar que el paciente lleve todo su tratamiento hasta el próximo control.

4. Reforzar las indicaciones entregadas al alta y compruebe que el paciente ha entendido claramente las instrucciones dadas:

Control de temperatura dos veces al día durante el 1º mes de trasplante.

Control de peso y diuresis durante el 1º mes de trasplante.

Ante cualquier signo de resfrío o gripe, el paciente debe consultar con su equipo de trasplantes para tratamiento (puede estar relacionado con una infección por Citomegalovirus (CMV). Si detectan febrícula (Tº>37.5 °C) ponerse en contacto con su equipo de trasplantes.

Evitar el contacto con personas con infecciones y vacunas con virus vivos (atenua-dos)

Seguir atentamente las instrucciones dadas por el equipo de trasplantes y nunca hacer caso de recomendaciones de terceros. Nunca tomar medicación alguna por cuenta propia, ni dejar de tomar la medicación indicada, aunque pasen años des-pués del injerto, ni aunque exista mejoría en el estado de salud o desaparezcan algunos síntomas (digestivos, hirsutismo, gingivitis).

Respetar los horarios asignados para cada uno de sus medicamentos.

Seguir una dieta nutritiva y balanceada con poca sal, incluyendo frutas y verduras cocidas (primeras 3 semanas) y una ingesta de agua de 2 litros diarios. Respetar los horarios de las comidas y evitar comer a deshoras.

Mantener higiene corporal usando jabón neutro, crema de hidratación y evitando la humedad en pliegues. Proteger la piel del sol, usando sombrero y protector so-lar. Si el paciente va a la playa debe llevar quitasol y preferentemente mantenerse a la sombra.

Mantener la higiene dental después de cada comida y para prevenir la hiperplasia gingival (inflamación de las encías), realizando masajes con un cepillo dental suave y enjuagatorios bucales con antiséptico, posterior a éste.

Reanudar las actividades normales, con las mínimas modificaciones necesarias y efectuar ejercicio liviano y regular, evitando traumatismos.

Mantener los cuidados de fístula y/o catéter peritoneal si aún lo conserva.

273


Instruir a las mujeres en edad fértil para evitar embarazarse antes del primer año del trasplante. Obtener interconsulta obstétrica para planificar método anticoncep-tivo.

coMPLIcAcIonES

1. rechazo hIperaGudo

Puede aparecer desde los primeros minutos postrasplante hasta las primeras horas. Es muy poco frecuente, de evolución muy rápida y cuadro grave: Anuria, descenso inexplicable del hematocrito y plaquetas, hemólisis intravascular, dolor abdominal intenso.

Características del injerto: Color violáceo, disminución de tamaño, consistencia fláccida.

Causas del rechazo hiperagudo: Situaciones en las que había anticuerpos circulantes prefor-mados de forma específica a grupos sanguíneos mayores o aloantígenos HLA.

Tratamiento: nefrectomía inmediata.

Factores de riesgo: inmunológicos.

2. rechazo aGudo

Es la pérdida del equilibrio entre la respuesta inmune y la medicación inmunosupresora. La mayoría (85%) ocurren en los 6 primeros meses.

Signos y síntomas: Fiebre, elevación creatinina sérica, dolor local, oliguria, aumento del tama-ño renal, hipertensión arterial, aumento de peso, proteinuria.

El diagnóstico se basará en: Cifras de creatinina, biopsia del injerto, ecografía doppler renal, ecografías, renograma isotópico.

Pronóstico: Dependerá del diagnóstico precoz, intensidad del episodio de rechazo, aparición de complicaciones derivadas del tratamiento antirrechazo.

Tratamiento: Corticoides por vía endovenosa, anticuerpos mono o policlonales, según el pro-tocolo del Centro de Trasplante respectivo.

3. rechazo crónIco o nefropatía crónIca del Injerto

Es un cuadro caracterizado por la lenta, progresiva e inexorable pérdida de la función re-nal del injerto. Es la causa tardía y más frecuente de pérdida del injerto (75% en injertos de más de un año). El rechazo crónico aparece generalmente en pacientes que han presentado varios rechazos agudos, o un rechazo agudo sin recuperación completa de la función renal.

Signos y síntomas: Proteinuria de grado variable, hipertensión.

Hallazgos histológicos: Fibrosis de corteza y médula renal, engrosamiento de la capa íntima de los vasos (puede llegar a ocluirlos), glomerulopatía del trasplante: similar a una glomeru-lonefritis proliferativa.

Tratamiento: No existe un tratamiento específico para el rechazo crónico. Generalmente se seguirán los mismos pasos que en la IRC: dieta baja en proteínas, control de la hipertensión, diálisis, eritropoyetina precoz si hay anemia.

274


El tratamiento inmunosupresor a seguir no está bien definido. Si se presentan más rechazos habrá que realizar una nefrectomía del injerto.

Biopsia RenalAl sospechar la presencia de un rechazo de riñón trasplantado se realizará una biopsia

renal, considerando los siguientes puntos:

1. Considerar la hospitalización el paciente cuando el paciente presente signos y sínto-mas que sugieren el cuadro de rechazo (oliguria, edema periférico, hipertensión arte-rial, dolor del injerto, aumento de volumen en zona del injerto, aumento de los valores de creatinina plasmática).

2. Tomar muestra sanguínea para exámenes de coagulación antes del procedimiento (Protombina y Tiempo de sangría).

3. Reunir equipo, insumos para realizar biopsias tales como:

Pistola y aguja de biopsia

Ecógrafo.

Set de ropa estéril

Frascos con soluciones de fijación.

Jeringas, suero fisiológico, antiséptico, desmopresina endovenosa y otros

4. Verificar que el procedimiento sea realizado con técnica aséptica estricta.

5. Coordinar que el procedimiento se realice en el momento adecuado que no interfiera con otros procedimientos terapéuticos, ejemplo: diálisis.

6. Supervisar que se realice los controles de signos vitales y compresión de la zona de punción.

7. Enviar muestra al laboratorio de anatomía patológica en forma rápida, rotulada y con los formularios correspondientes.

8. Verificar que el paciente cumpla el reposo absoluto, mínimo 12 hrs.

9. Monitorizar el hematocrito seriado cada 6, 8 ó 12 horas y observar la presencia o ausen-cia de hematuria.

4. complIcacIones QuIrúrGIcas

Trombosis de la arteria o vena renal a nivel de suturas.

Estenosis de la arteria del injerto.

Fístulas urinarias.

Colecciones líquidas perirrenales (hematoma, linfocele, absceso, urinoma).

Infección o dehiscencia de la herida operatoria.

275


5. complIcacIones secundarIas a terapIa Inmunosupresora

a) InfeccionesEs el problema más frecuente al que está expuesto el trasplantado y pueden ser: urinaria,

herida operatoria, pulmonares. La incidencia de infección en el trasplantado renal según la literatura asciende del 60 al 80 %, resultando significativo que aproximadamente el 46 % de los casos se dieran durante el primer mes de hospitalización.

La alta incidencia de infecciones en el trasplantado viene condicionada por el tratamiento inmunosupresor, riesgo de infecciones nosocomiales. Otros riesgos se asocian con la diabetes y la edad del trasplantado.

Agentes causales: Son gérmenes habituales como Escherichia Coli, Stafilococcus Aureus, Sta-filococcus Epidermis, Streptococcus Faecalis, Epstein Baar, Phneumociystis Carini, Citomega-lovirus, Varicela, Listeria, etc.

Profilaxis: Fisioterapia respiratoria, aislamiento protector, evitar exploraciones invasivas, sos-pecha precoz de cualquier síntoma de infección, inmunosupresión adecuada, antibióticos y antivirales según protocolo del Centro de Trasplante.

Tratamiento: Diagnóstico precoz.

Tratamiento específico con antibióticos de amplio espectro hasta tener información de microbiología y antibiograma.

Tratamiento quirúrgico si fuese necesario.

Suspensión o reducción de la inmunosupresión.

b) Neoplasias La prevalencia de neoplasias está entre el 3-6%. Las neoplasias más frecuentes son las de

piel (52%), seguidas de linfomas (3-12%), Sarcoma de Kaposi (6-10%), pulmón (10%), mama (5%), y otros (renales, digestivos).

Etiología: Las causas son atribuidas a la inmunosupresión.

Tratamiento: De acuerdo a la patología presentada.

c) HipertensiónEs originada por los riñones nativos, por la Ciclosporina A o debida a la estenosis de la

arteria renal del injerto. Está presente en el 40% de los casos, y asociada a obesidad y dislipe-mia, que son factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, responsable del 20% de las muertes en los trasplantados.

Tratamiento:

Farmacológico

No farmacológico

d) Otras Hepatopatía crónica por virus B y C.

Diabetes esteroidal

276


Diversas glomerulopatías

Osteoartropatías diversas: osteonecrosis aséptica, osteoporosis, retraso del crecimien-to en niños.

Gastrointestinales: úlcera péptica, hemorragia digestiva, perforación intestinal, pan-creatitis.

Trastornos psiquiátricos (secundarias a corticoides).

Cataratas (secundarias a corticoides).

VAcunAS

En el período pre-trasplante es el momento adecuado para revisar la historia de vacuna-ción del candidato a trasplante y de actualizar las vacunas si fuera necesario. Se da importan-cia especialmente a las vacunas de la gripe, neumococo y hepatitis B.

La vacuna de la gripe debe administrarse anualmente a los pacientes trasplantados y en la vacu-na antineumocócica puede estar indicada la reinmunización a los 5 años de la inmunización.

En general la respuesta a la vacunación en receptores de órganos sólidos es pobre, por lo que se recomienda realizar las inmunizaciones antes del trasplante para maximizar la respuesta los receptores de trasplante en tratamiento con drogas inmunosupresoras no han de recibir vacunas de virus vivo. Cuando uno de estos pacientes este expuesto al sarampión tendrá que recibir la inmunoglobulina. Igualmente los pacientes seronegativos para la varicela expuestos deberían recibir inmunoglobulina antes de las 96 horas.

Los pacientes inmunocomprometidos que viajan pueden beneficiarse de algunas, pero no de todas las vacunas. En general, tienen que recibir preparaciones de vacunas inactivas o muertas apropiadas a la zona que van a visitar.

FÁrMAcoS InMunoSuPrESorES

La medicación es un tema complejo, medicamentos muy especiales, con administraciones específicas y efectos secundarios que se deben pesquisar a tiempo. Uno de los pilares básicos de la actual evolución de los trasplantes renales es el constituido por los inmunosupresores, por lo tanto, es fundamental conocer cuales son los fármacos más utilizados actualmente, así como sus efectos terapéuticos y efectos secundarios.

1. cortIcoesteroIdes:Presentación : Comprimidos de 5 y 50 mg.

Dosificación : Según protocolo de cada Centro de Trasplante.

2. azatIoprIna (Inmuran ®):Presentación : Comprimido de 50 mg.

Dosificación : 1.5 – 2 mg/kg. Día

Monitorización : Recuento leucocitario.

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3. cIclosporIna a (c y a):Presentación : Cápsula de 10, 25, 50 y 100 mg. Frasco solución de 60 ml. (100 mg = 1

cc.)

Ampollas frasco de 50 mg. en 5 ml.

Dosificación : 10 a 15 mg. por kilo día, en dos tomas, su reducción es en forma gra-dual y se realiza de acuerdo a niveles sanguíneos y tiempo del tras-plante, hasta alcanzar una dosis de mantención de 2 a 6 mg/kg día.

Administración : Se puede administrar tanto por vía oral como por vía endovenosa, pero ésta última está indicada sólo cuando el paciente tiene trastornos digestivos, que requieren de reposo gastrointestinal, su periodo de uso debe ser el más corto posible. No está recomendado para terapia de mantención a largo plazo.

Vía oral: Debe tomarse c/12 hr, fuera de las comidas, pues puede inter-ferir su absorción de forma significativa. Deben ser deglutida íntegra-mente.

Solución oral: Diluir idealmente en jugo de naranja o manzana y tam-bién con leche, se debe agitar bien el frasco antes de extraer la solu-ción.

Vía endovenosa: Ampollas de 50 mg en 5 ml de solución. Se debe diluir en solución glucosada al 5%, (no usar solución salina), en proporción 20-100cc/1 ml de Ciclosporina. Idealmente administrar con bomba de infusión de 4 a 6 hr, cada 12 hr o en infusión continua para 24 hr. La relación dosis oral/iv. es de 1:3. Se recomienda usar material de vidrio, porque ésta se adhiere al material de plástico.

Monitorización : Nivel predosis (Co): Niveles a los 120 minutos postdosis (C2). Curva de 4 puntos, curva full de 12 puntos. Rango terapéutico: anexo Nº 6 adjunto.

4. mIcofenolato mofetIl (mmf)Presentación : Micofenolato Mofetil: 250 mg. y 500 mg.

Micofenolatico sódico: 180 mg. y 360 mg.

Dosificación adultos : Micofenolato Mofetil: 1 a 2 gr./día repartidas en 2 dosis

Micofenolato Sódico: 1.440 mg. día repartidas en 2 dosis

Administración : Se administra vía oral (al igual que la ciclosporina, debe tomarse fuera de las comidas, siguiendo la misma pauta).

Monitorización : Niveles pre dosis, ácido micofenólico.

Rango Terapéutico : 1.0 – 3.5 mg./L (co-tratamiento con ciclosporina)

1.7 – 4.0 mg./L (co-tratamiento con tacrolimus)

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5. sIrolImus (rapamIcIna ®):Presentación : Comprimidos de 1 y 2 mg.

Dosificación : 2 mg. día (dosis de carga)

Administración : Se administra por vía oral, en una sola dosis diaria. No interfiere con los alimentos, separada por un mínimo de 4 horas de la ingestión de ciclosporina.

Monitorización : Niveles pre dosis

Rango Terapéutico : 5 a 15 ng. dependiendo de la edad del trasplante y del uso de otros inmunosupresores.

6. tacrolImus fK506 (proGraf ®):Presentación : Tacrolimus comprimidos de 0.5, 1 y 5 mg.

Tracrolimus XL de liberación prolongada cápsulas de 0.5, 1 y 5 mg.

Dosificación : Dosis terapéutica óptima 0.20 mg./Kg./día por vía oral, dividida en 2 dosis.

Administración : La absorción oral es pobre e irregular alcanzando su concentración máxima a la hora y media o dos horas de su administración, por lo que se recomienda administrar 1 hora antes del desayuno y cena, o 2 horas post desayuno y cena, debido a que los alimentos interfieren con la absorción. De preferencia consumir con agua.

La administración de la presentación XL de liberación prolongada es de dosis única al día y se debe consumir preferentemente con agua y en ayunas o bien dos horas después del desayuno.

Monitorización : Niveles plasmáticos pre dosis.

Rango Terapéutico : 5 a 20 ng./ml. dependiendo del tiempo del trasplante.

7. everolImus (certIcan®):Presentación : Comprimidos con 0.25 mg., 0.5 mg., 0.75 mg. y 1 mg.

Dosificación : 1.5 mg. día dividida en dos dosis iguales (0.75 mg. B.I.D) Los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada deben ser

cuidadosamente monitoreados. En estos pacientes podría ser necesa-rio reducir la dosis.

Interacción : Deber ser cuidadoso con el uso concomitante de rifampicina, rifaburina, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, claritromicina, eritromicina, telitro-micina, hierba de San Juan, definilhidantoina, carbamazepina, fenobarbi-tal, bloqueadores de los canales de calcio o inhibidores de las proteasas del VIH, dado que puede ser necesario modificar la dosis de certican.

Administración : Cada 12 horas y no está contraindicado administrar en mismo horario con ciclosporina o micofenolato.

Rango Terapéutico : 3 a 8 ng. 7 ml.

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8. tImoGlobulIna:Indicaciones : Como profilaxis y tratamiento de un rechazo corticoresistente, entre

dosis y duración según evolución.

9. antIcuerpos monoclonales antI cd 25 (antIrreceptor de la InterleuKIna-2)Posología de Basiliximab : Consiste en la administración de una primera dosis de 20 mg. en-

dovenosos, administrados 2 horas antes del trasplante día 0 y una segunda dosis de 20 mg. al cuarto día post trasplante. En la po-blación pediátrica se recomienda la mitad de dosis. El Basiliximab debe diluirse en 50 ml. de suero fisiológico o glucosado al 5 % y administrarse en fusión endovenosa en 30 minutos.

Posología de Daclizumab : Consiste en 1 mg./Kg. Diluido en suero fisiológico administrado 15 minutos, cada 14 día hasta completar un total de 5 dosis. La primera dosis debe administrarse pre trasplante.

Presentación : Basiliximab viales de 20 mg. en polvo Daclizymab ampollas de 25 mg.

No es necesaria ninguna monitorización específica para este fármaco y la tolerancia al trata-miento es excelente, ya que no aparece el síndrome de liberación de citokinas típico del OKT3. La incidencia de infecciones bacterianas fúngicas o víricas no es superior respecto a la terapia inmunosupresora convencional.

10. alemtuzumab (campath)Presentación : 30 mg (3 ml. de solución. de 10 mg. por ml.) se debe diluir en solución

Glucosada al 5% en 500 cc.

Pasar en 2 hrs., en bomba de infusión. Previamente a la administración se debe administrar Solumedrol 500 mg. en 500 cc. de solución Glu-cosada y 30 minutos antes administrar una ampolla endovenosa de Clorprimetón y Paracetamol 1 gr. por vía oral.

Profilaxis : Se debe realizar profilaxis con Ganciclovir por 3 meses, Cotrimoxazol por un año, nistatina por 3 meses y Isoniasida por un año.

11. rItuxImab

El vial de Riktuximab (Mabthera®) contiene 500 mg. Se debe diluir 1 gramo en 1 litro de solución salina 0.9% (concentración de 1mg/ml), la concentración máxima es de 4 mg/ml. La solución debe protegerse de la luz solar directa. Una vez preparada la solución es estable por 24 horas. No debe agitarse.

Previo a la administración, 30 a 60 minutos antes se premeditará con:

1. Paracetamol 1 gramo oral

2. Clorfenamina 10 mg IV

3. Dexametasona 8 mg IV

280


Administración Rituximab día 1El Rituximab deberá administrarse con una velocidad que ascienda de manera lineal y que

comience con un valor de 50mg/hr. La velocidad de administración podrá ascender 50 mg/hr cada 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/hr. Tabla 1.

Tabla 1. Primera Infusión (día 1)

Tiempo(min)

Velocidad Infusión (mg/hr) Dosis en 30 min (mg) Dosis acumulativa

(mg)0-30 50 25 2531-60 100 50 7561-90 150 75 15091-120 200 100 250121-150 250 125 375151-180 300 150 525181-210 350 175 700211-240 400 200 900241-255* 400 200 1000

* Deberá completarse a los 255 min. (4 hr. 15 min) para completar una dosis total de 1000 mg.

En caso que el paciente presente una reacción relacionada con la infusión, la velocidad de administración deberá disminuirse a la mitad. Si presenta una reacción moderada a severa (fiebre, escalofríos o hipotensión) se deberá interrumpir la infusión inmediatamente. Se debe reiniciar cuando hayan desaparecido todos los síntomas y se reiniciará a la mitad de la veloci-dad que generó la reacción.

Administración Rituximab día 2Se debe administrar la misma premedicación 30 a 60 minutos antes de iniciar la adminis-

tración.

Si toleró bien la primera infusión de Rituximab podrá recibir la segunda infusión como se indica a continuación. Si presentó reacciones deberá recibir la infusión con el esquema inicial, con una velocidad de administración que no exceda la mitad de la velocidad que causó la reacción.

El Rituximab deberá administrarse con una velocidad que ascienda en forma lineal y que co-mience con 100 mg/hr. Ver tabla 2.

En caso de presentarse una reacción relacionada con la infusión, la velocidad deberá reducirse a la mitad. Si presenta una reacción moderada a severa deberá interrumpirse inmediatamente. La administración no deberá reiniciarse antes de la desaparición completa de los síntomas.

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Tabla 2. Segunda Infusión (día 15)

Tiempo(min)

Velocidad Infusión (mg/hr) Dosis en 30 min (mg) Dosis acumulativa

(mg)0-30 100 50 5031-60 200 100 15061-90 300 150 30091-120 400 200 500121-150 400 200 700151-180 400 200 900181-195* 400 200 1000

* Deberá completarse a los 195 minutos (3 hr. 15 min) una dosis total de 1000 mg.

trasplante renal de alto rIesGo IsQuémIco

En estos casos se sugiere una inducción con anticuerpos policlonales e inicio secuencial de anticalcineurínicos. En relación al uso de anticuerpos monoclonales humanizados (anti CD 25) pudiera considerarse su uso, aunque, hasta la fecha existe limitada información en la literatura al respecto.

terapIa de InduccIón (su uso se InIcIa en pabellón QuIrúrGIco)

a) Anticuerpos policlonalesExisten en el mercado distintos preparados cuyo uso depende de la experiencia de cada equi-

po. Se presentan a continuación los siguientes preparados con sus esquemas recomendados:

INDUCCIÓN RECHAZO

TECELAC (BIOTEST) 1.5 mg/Kg.por 1-2 días

1.5 mg/Kg.por 1-2 días

ATG FRESENIUS 2 A 5 mg/Kg. 3-5 mg/Kg.

TIMOGLOBULINA1.25 a 2.5 mg/Kg.

por 7-15 díasHBLT: 1.5 mg/Kg. por 7 días.

2.5-5 mg/Kg.Hasta mejoría signos clínicos.

Vía de administración : Endovenoso

Administración : Se administra en forma intravenosa a través de una vía central.

Solución de 500 ml. de Dextrosa al 5% o salino al 9%.

En el caso de la inducción la infusión comienza en el pabellón quirúr-gico, previo al implante.

Primera dosis en 12 horas, segunda dosis en 10 horas, tercera dosis en un período de 4 a 8 horas.

Precauciones : Reacciones relacionada con la primera dosis, se sugiere seguir el si-guiente esquema:

Realizar test cutáneo (de alergia), en el caso de sospecha de sensibili-zación previa al suero de equino o conejo.

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Conocer el estado cardiovascular del enfermo de manera que se en-cuentre con peso seco sin signos sugerente de congestión pulmonar.

Administrar como premedicación Clorprimeton® una ampolla y es-teroides: en este caso se aprovecha la administración de Solumedrol® de inducción, o 40 mg. Solumedrol® adicional a la terapia, ambos se administran una hora a treinta minutos antes de la infusión.

Administrar Acetaminofeno 500 mg. vía oral para disminuir la fiebre, cuando se encuentre en el postoperatorio.

Controlar signos vitales cada 15 minutos durante la primera hora de infusión y luego cada una hora durante el período que dure la infu-sión.

Monitorización : Se puede ajustar su dosificación y monitorizar su efectividad con estu-dios de la subpoblación linfocitaria.

Meta terapéutica : Lograr recuento total de linfocitos entre 100 y 200 linfocitos por mm3.

Ajuste dosis : Mitad de dosis con R. Linfocitos <100, suspensión con < 0 linfocitos. Recuento plaquetario: suspensión dosis con < 50.000.

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AnEXo nº1

técnIca para realIzar el test de apnea

Tomar gases en sangre arterial basal, para adecuar los parámetros necesarios indispen-sables para realizar el Test de Apnea.

El PCO2 debe encontrarse entre 35 y 40 mmHg.

Si el paciente tiene una PCO2 inferior a 35 y 40 mmHg se debe hipoventilar, dismunu-yendo la frecuencia del ventilador a 10 u 8 según la PCO2.

Preoxigenar durante 20 minutos con oxígeno al 100%.

Previo a desconectar al paciente del ventilador, se debe tener un sistema armado, para oxigenar por difusión al paciente y este consiste en:

- Un catéter traqueal o sonda nelaton estéril, colocado distal a la carina, a través, del tubo endotraqueal.

- Este catéter debe estar unido a una manguera o tubular que debe estar conectado a la red de Oxígeno con un flujo de O2 de 15 Lt por minuto y así asegurarse de administrar O2 al 100%.

Mantener la desconexión del ventilador durante 10 minutos y chequear que la PCO2 final sea superior a 55-60 mmHg. La ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo, por parte del paciente certifica en forma absoluta la apnea.

Una vez realizado el procedimiento es importante hiperventilar al paciente aumen-tando la frecuencia del respirador a 20 por minuto o lo que sea necesario para barrer el CO2 acumulado durante la apnea y asi normalizar el ph sanguíneo y gasometría arterial, como también normalizar la PaO2.

El registro electroencefalográfico silencioso o isoeléctrico de acuerdo con en el nuevo reglamento, vigente desde diciembre de 1997, es complementario y sólo puede soli-citarlo el médico neurólogo que realice el diagnóstico de muerte cerebral, si éste lo estima pertinente:

“La ausencia de reflejos de tronco y un test de apnea positivo para apnea, sin cumplir los cri-terios de inclusión y exclusión, no aseguran un proceso irreversible”.

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AnEXo nº 2

carta formato condolencIas famIlIa del donante

Señor (a)

Presente

Estimado Don:___________________

Sabemos del dolor profundo que le causa a usted y familia la reciente pérdida de su ser querido. Es por eso que queremos agradecerles que en momentos muy difíciles, ustedes fue-ron más fuertes que la pena y el dolor; y pensando en salvar la vida de otro ser humano, al cual ni siquiera conocían personalmente, tomaron la decisión de donar, para que otra persona pudiera seguir viviendo y llevando una vida más normal junto a los suyos.

Un trasplante es un complejo proceso que involucra factores como la participación de es-pecialistas y una red de comunicaciones a escala nacional, pero sin lugar a dudas el factor más importante, es la donación de órganos; ya que nada sería posible sin el gesto solidario y generoso de quienes han dicho sí a una donación.

Sabemos que nada podrá reemplazar al ser querido que ya no está con ustedes, pero en cierta forma su muerte no será en vano, ya que otra persona podrá seguir viviendo gracias a su inmensa generosidad y su gran corazón. Por eso creemos importante comunicarles que las siguientes personas han tenido, gracias a ustedes, una segunda oportunidad y les aseguramos que en lo más profundo guardan un gran respeto y gratitud hacia Ustedes.

La Sra. Isabel de 42 años casada, dos hijos, en diálisis hace 2 años, fue trasplantada en el Hospital Van Buren de Valparaíso. Ha evolucionado bien y comenzó a controlarse en forma ambulatoria.

Don Raúl de 50 años estaba en hemodiálisis desde el año 2000, es de Punta Arenas, casado tiene 3 hijos y un nieto. Se trasplantó en el Hospital Militar.

La Unidad de Trasplante del Hospital ___________________ a nombre de todos sus inte-grantes; médicos, enfermeras, técnicos paramédicos, etc. y de todos los pacientes beneficiados, reitera profundamente sus agradecimientos por la decisión que tomaron, superando el dolor infinito, para SALVAR LA VIDA DE OTRO SER HUMANO.

Les saluda muy atentamente a ustedes.

______________________________________

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AnEXo nº 3

reGIstro datos procuramIento y/o rIñón pool

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AnEXo nº 4

reQuIsItos de InGreso a un proGrama de trasplante renal

Generales Ser chileno o extranjero residente en Chile.

Tener menos de 75 años.

Sin patologías agregadas

Contraindicaciones absolutas Cáncer salvo aquellos que han sido tratados y presentar 5 años de remisión cómo mí-

nimo.

Portadores o enfermos de SIDA.

Vegiga neurogénica con asincronía.

Portadores de Hepatitis B.

Diabetes mellitus con severo daño multisistémico.

Pacientes con deterioro psicoorgánico.

Tetraplegia.

Contraindicaciones relativas Portadores de Hepatitis C: deben realizarse biopsia hepática y si ésta demuestra que

existe cirrosis hepática o una lesión severa no tienen indicación de trasplante.

Pacientes diabéticos: sin daño severo deben ser evaluados antes de decidir si pueden trasplantarse y realizarse estudio vascular periférico, neurológico, coronario completo y urodinamia.

Pacientes cardiópatas: deben realizarse una evaluación cardiológica completa y ser evaluado en conjunto con el equipo de trasplante.

Pacientes con patologías respiratorias crónicas: deberán ser evaluados en conjunto con el especialista.

Pacientes con patologías psiquiátricas: deberán tener informe psiquiátrico que asegure adherencia al tratamiento.

Desnutrición: deberá recuperar estado nutricional normal.

Obesidad: se recomienda no ingresar al programa a los pacientes con índice de masa corporal mayor o igual a 30.

Alcoholismo: sólo pueden ingresar los pacientes rehabilitados y con el informe corres-pondiente del especialista.

Drogadicción: sólo pueden ingresar los pacientes rehabilitados y con el informe co-rrespondiente del especialista.

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Disciplina: idealmente no debieran ingresar los pacientes sin adherencia a su terapia y cuyo comportamiento en diálisis es discutido.

Recomendaciones Generales No iniciar estudio a pacientes con IMC mayor de 30.

Al iniciar un protocolo de ingreso al Programa de Trasplante solicitar primero los exá-menes de Rx y evaluaciones por especialista y una vez que se tengan estos resultados pedir los exámenes de Laboratorio.

Junto con el Protocolo de Ingreso el paciente debe traer:

Resumen de historia clínica completa (especialmente etiología de la Insufiencia Renal Crónica, si se realizó Biopsia renal o no, resultado de ésta, etc.)

Informe de diálisis el cual debe venir actualizado cuando el paciente sea llamado para un trasplante.

Venir acompañado con un familiar para su ingreso.

En caso de que el paciente viva fuera de su Centro de Trasplante debe tener coordinado el viaje a éste, especialmente si esto ocurre en la madrugada o el domingo.

El paciente una vez trasplantado debe permanecer cerca de su Centro de Trasplante, aproxi-madamente dos meses, si está estabilizado será autorizado a viajar a su lugar de origen, pero los controles en su primera etapa serán frecuentes, según la condición del paciente.

Recordar que el promedio de espera es de tres años, por lo tanto, si el paciente una vez in-gresado a la lista de espera presenta cualquier problema que contraindique un trasplante, debe avisar al centro de trasplante. El paciente quedará transitoriamente excluido hasta que se resuelva el problema; ejemplo si presenta angor en diálisis se deberá estudiar para descartar patología coronaria y una vez que se demuestre situación resuelta se ingresará nuevamente.

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AnEXo nº 5

acta de consentImIento Informado receptor trasplante renal

En____________, a ___/___/___ en la Unidad de Trasplante del Hospital______________, comparece D__________________________________ RUT: ___.____.____-___, quien en calidad de receptor de un trasplante renal, declara:

PRIMERO: Que siendo una persona legalmente capaz y en pleno uso de sus facultades mentales, consiente libremente en ingresar a la lista de espera del Instituto de Salud Pública, con el fin de recibir un trasplante renal, en el Hospital___________________.

SEGUNDO: Que ha sido informado por el Dr.____________________________ y la Enfermera a cargo del Policlínico de pre-trasplante Sra._____________________________ acerca de que posee la aptitud física necesaria para materializar este trasplante y también acerca de los riesgos que conlleva una intervención quirúrgica de esta naturaleza, en especial, sobre la sobrevida del injerto, complicaciones y tiempo promedio de permanencia en la lista de espera.

TERCERO: Que ha sido informado de los beneficios, costos de hospitalización, de la atención ambulatoria y del tratamiento inmunosupresor, que le corresponden según su situación previsional. Además de los requisitos necesarios para mantenerse activo en este Programa de Trasplante.

La presente acta que consta de una página, se lee en este acto, de viva voz, ante todos cuantos, figuran suscribiéndola.

D_____________________________ D_____________________________

Receptor Familiar

Sra. EU_____________________________

Dr_____________________________

(informantes)

289


AnEXo nº 6

nIveles suGerIdos de csa en trasplante renal

Meses 1 2 2 4-6 7-12 >12

C0 (ng/ml)** >250 >250 >250 >200 >150 >150

C2 (ng/ml)* 1700 1500 1300 1100 900 800

AUC**(ngxh/ml)

5500a

6000

5000a

5500

5000a

5500

4500a

5000

2500a

4000

2500a

4000

* Levy GA: Bio Drugs 2001

** Unidad Trasplante Renal-UC

290


BIBLIoGrAFíA

1. ProtocolosdeActuaciónenEnfermeríaNefrológica,SociedadEspañoladeEnfermeríaNefrológica.

2. ProtocolosdeTrasplanteRenal.ServiciodeNefrología,HospitaldelSalvador.Santiago,Chile:2002.

3. Protocolos deTrasplante Renal. Servicio de Urología y Nefrología, Hospital Sótero del Río. Santiago, Chile:2002.

4. ProtocolosdeTrasplanteRenal,ServiciodeNefrologíayUrología,HospitalClínicoUniversidadCatólica.Santiago,Chile:2002.

5. ProtocolosdeTrasplanteRenal.ServiciodeNefrología,HospitalClínicoUniversidaddeChile.Santiago,Chile:2002.

6. ProtocolosdeTrasplanteRenal.ServiciodeNefrología,HospitalRegionaldeValdivia.Valdivia,Chile:2002.

7. ProtocolosdeTrasplanteRenal.ServiciodeNefrología,HospitalRegionaldeTemuco.Temuco,Chile:2002.

8. ProtocolosdeTrasplanteRenal.ServiciodeNefrología,HospitalSanJuandeDios.Santiago,Chile:2002.

9. ProtocolodeTrasplanteRenal.ServiciodeNefrología,UnidaddeTrasplante,ComplejoAsistencialBarrosLucoTrudeau.Santiago,Chile:2008.

10. NormasdeInfeccionesIntrahospitalarias.MinisteriodeSalud,Santiago,Chile:2001.

11. Poblete,H.RegistrodediálisisytrasplantedelaSociedadChilenadeNefrología.Nº28:2008.

12. VialS,CisternasH,JaraA,RosenbergH,VacarezzaA,ValdésA,etal.TemasdeNefrología.Santiago,Chile:EdicionesUniversidadCatólicadeChile,1990.

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