ANEXO N 1

PROGRAMACIN TERAPEUTICA

OBJETIVO GENERAL

OBJ. ESPECIFICOS

OPERACIONALES

ACTIVIDADES

ANEXO N 2

MATRIZ DE PROGRAMACIN

OBJETIVOS

EspecficosOperacionalesINDICADORES/VERIFICADORES

ACTIVIDADES

RECURSOS (propios y asociados al convenio)

Indicador(es)Verificador(es)

1.1 Humanos:

1.2 Instrumental:

1.3 Transporte para traslado de profesionales:

1.4 Otros

ANEXO N 3ANAMNESIS1. IDENTIFICACIN DEL USUARIONombre SexoFM

Fecha NacimientoEdad actual aosmesesPas natal:

Domicilio actual:Telfono

Lengua maternaGrado dominiocomprende habla lee escribe

Lengua de uso Grado dominiocomprende habla lee escribe

Escolaridad actual:Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES1. Fecha de la entrevista:2. Fecha de la entrevista:

Nombre:Nombre:

Relacin con el/la usuario:Relacin con el/la usuario:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista:4. Fecha de la entrevista:

Nombre:Nombre:

Relacin con el/la usuario:Relacin con el/la usuario:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA USUARIOEl usuario/a tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)

Pediatra:Psicologa:

Kinesiologa:Psiquiatra:

Gentico:Psicopedagoga:

Fonoaudiologa:Terapia Ocupacional:

Neurologa:Otro:

3.1. Estado Actual de Salud del usuario/a

Vacunas al daSNo Trastorno motorSNo

EpilepsiaSNo Problema bronco-respiratorioSNo

Problemas cardiacosSNo Enfermedad infecto-contagiosaSNo

ParaplejiaSNo Trastorno emocionalSNo

Prdida auditivaSNo Trastorno conductualSNo

Prdida visualSNo Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin: normal malo/a para comer bueno/a para comer Otro (especifique)

Peso (apreciacin del informante): normal bajo peso obesidad

Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:

insomnio pesadillas terrores nocturnos sonambulismo despierta de buen humorDuerme: solo acompaado(Especifique):

Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)

alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a) Otro:

Observaciones:

3.2. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las personas de su entorno natural.SNoSe relaciona en forma colaborativaSNo

Explica razones de sus comportamientos y actitudesSNoRespeta normas socialesSNo

Participa en actividades grupales SNoRespeta normas escolaresSNo

Opta por trabajo individual SNoMuestra sentido del humorSNo

Presenta lenguaje ecollicoSNoMovimientos estereotipadosSNo

Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevasSNoPataletas frecuentesSNo

Ante los siguientes estmulos su reaccin es:

Luces: natural desmesurada Sonidos: natural desmesurada Personas extraas: natural desmesurada

Observaciones:

4. ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.

NombreParentescoEdadEscolaridadOcupacin actual

1.

2.

3.

4.

5. ANTECEDENTES APOYO DE LA FAMILIAActitud de la familia

Cmo evala la familia el desempeo del usuario? satisfactorio insatisfactorio (motivos) .

Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades del usuario? apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos del usuario? apoyo indiferencia otra Especifique el tipo de refuerzos o premios: expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)...

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del usuario? madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ...

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro del usuario? alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)

Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para la rehabilitacin del usuario? Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

ANEXO N 4DERIVACION(Cuando el usuario/a requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud)IDENTIFICACIN DEL USUARIO

Nombres Apellido paterno Apellido materno FM

RUN

Sexo

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Lengua familia de origen

Direccin del usuario (calle, block, N)

Comuna

Ciudad

Regin

Fono contacto

E-mail contacto

Establecimiento educacional

Curso / Nivel Programa Integracin Escolar(PIE) Escuela especial/NEE permanente Escuela Especial de Lenguaje

Direccin (calle, N)

Comuna

Fono contacto

E-mail contacto

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA

Se requiere informacin adicional para: descartar precisar complementar El diagnstico o la reevaluacin del usuario/a.

Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:

Seale los antecedentes y/o documentos que se adjuntan: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin en la escuela Examen de salud Informe(s): escolar Kinesilogo neurolgico psicolgico fonoaudiolgico Otro(s) (especificar)

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL AL QUE SE DERIVA

Nombre del profesional

Rut

Registro profesional

Especialidad

Procedencia: salud pblica particular otro

Telfono contacto

Fecha evaluacinRequiere nuevo control SI

Fecha

Firma profesional

NO

ANEXO N5AUTORIZACION PARA INTERVENCION TERAPEUTICA(ESCRIBA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)

Yo, RUT (Nombre y apellido)

Conozco los procedimientos de evaluacin y tratamiento en que participa . Estoy informado/a de los procedimientos, lugar y profesionales que lo realizaran, de los objetivos y beneficios que conlleva la rehabilitacin.

Por lo tanto en .. con fecha .. de .. de 20 (Indique la ciudad)

Doy mi consentimiento No doy mi consentimiento

Para que se realice una evaluacin diagnostica integral que determine el estado actual de salud, sensorial, Funcional, u otra, que requieran de la intervencin de los distintos profesionales de nuestro centro, a , (Nombre del postulante)

Autorizo tambin para reevaluaciones posteriores, traslado hacia otras dependencias, fotografas y videos de mi hijo con fines teraputicos, adems me comprometo a participar activamente en la acciones necesarias para facilitar que estos procesos se pueda llevar a cabo adecuadamente.

_________________________ __________________________ Nombre y firma de la persona Nombre y firma de la persona que autoriza que informa el procedimiento