Proyección de imagen avanzada de RM y PET para la evaluación de respuesta al tratamiento en...

7/23/2019 Proyeccin de imagen avanzada de RM y PET para la evaluacin de respuesta al tratamiento en pacientes con gli

1/17

Proyeccin de imagen avanzada de RM y PET para la

evaluacin de respuesta al tratamiento en pacientes

con gliomas

Las tcnicas de imagen son importantes para el diagnstico y el seguimiento de los pacientes con gliomas.La imagen de resonancia magntica ponderada en T1, con o sin Gadolinio, es el mtodo de Gold estndar.Sin embargo, esta tcnica solo refleja la actividad biolgica del tumor indirectamente mediante la deteccindel rompimiento de la barrera hemato enceflica. Por lo tanto, especialmente para los gliomas de un bajogrado o despus del tratamiento, la imagen por resonancia magntica ponderada en T1 con gadolinio tieneimportantes limitaciones. Es necesario el desarrollo de mtodos de proyeccin de imgenes ms avanzadospara mejorar los resultados de cada paciente. Nuevos mtodos de imagen basados en la RM y PET puedenser empleados en varios estadios de la enfermedad para orientar la actividad biolgica de las clulastumorales. (Por ejemplo, mayor absorcin de aminocidos o anlogos de los nuclesidos), los cambios en

la difusividad a travs del espacio intersticial (difusin por resonancia magntica), la neovascularizacininducida por el tumor (perfusin por resonancia magntica o RM con contraste o aumento de la captacinde aminocidos en la pared endotelial) y los cambios en las concentraciones de metabolitos (Espectroscopiade resonancia magntica). Estas tcnicas tienen ventajas y desventajas y deben usarse conjuntamente paramejor ayuda a los pacientes. Las tcnicas de imagen avanzadas deben ser validadas en ensayos clnicos paraasegurar la normalizacin y la aplicacin basada en la evidencia en la prctica clnica habitual.

Introduccion

En neuro-oncologa, la decisin acerca decontinuar o interrumpir el tratamiento para cadapaciente usualmente depende de una imagenadecuada. Asimismo, la identificacin de nuevos

frmacos activos depende de la evaluacin de unatasa de respuesta objetiva o la determinacin de lasupervivencia libre de progresin, que se establecepor los cambios en el tumor observados en laimagen. La presuncin bsica de la imagen de lostumores es que los cambios encontrados en laimagen representan la actividad biolgica deltumor. Sin embargo, las estrategias de imgenesconvencionales pueden ser inespecficas y no unamedida directa del tamao del tumor o de suactividad.1

Para el manejo de cada paciente y de losparticipantes en el ensayo, las tcnicas avanzadasde imgenes tales como aminocidos PET, elvolumen de sangre cerebral (CBV) evaluacin conperfusin por resonancia magntica, y laespectroscopia por resonancia magntica (MRS)pueden ofrecer una evaluacin ms fiable en losresultados del tratamiento. Sin embargo, lautilidad de estas tcnicas depende de lacomprensin de la relacin entre los cambios en laimagen y la actividad del tumor o resultados de los

pacientes, y sus valores predictivos necesitan servalidados en ensayos clnicos. Este informe revisa

los antecedentes funcionales y moleculares de lastcnicas de imagen ms relevantes, su utilidad parala evaluacin de los resultados de los pacientes contumores cerebrales despus del tratamiento, ycmo pueden aplicarse estas tcnicas en los

criterios de resultado.Pseudoprogresion y pseudorespuesta

La evaluacin de la respuesta al tratamiento esclave para el cuidado del paciente de rutina y paralos que se encuentran en ensayos clnicos.Tradicionalmente, la evaluacin de la respuesta enneuro-oncologa se realiza en base a la evaluacinpor RM en T1 con contraste (Gadolinio).2 Sinembargo, esta tcnica no proporciona una medidaespecifica del tamao del tumor y su actividad,pero est influenciada principalmente por fugas

vasculares.1En muchas situaciones, los cambios enla mejora no se correlacionan con la respuesta. Unejemplo de esta pseudoprogresin, en el cual unincremento en la captacin del contraste no reflejauna progresin del tumor. Otro es el efecto inversode pseudorespuesta, en el que una disminucin enel realce del contraste no reflejan regresintumoral en los pacientes tratados con agentesantiangiognicos.3-5 La pseudoprogresin puedeocurrir despus de la radioterapia con o sintemozolomida.6,7Pseudorespuesta es debido a una

normalizacin de microvasos anormalmentepermeable, sobre todo observado con el


2/17

tratamiento antiangiognico, conduciendo a unadisminucin rpida de captacin de contraste degadolinio en T1, pero no como reflejo de unadisminucin real de actividad o el tamaotumoral.1,8,9 Consecuentemente, altas tasas de

respuesta (35 50%) y las tasas de supervivencialibre de progresin en 6 meses se han reportado enensayos10,11 de los inhibidores de la va desealizacin del receptor del VEGF. Sin embargo,las recadas en estos pacientes son visibles comoun crecimiento de un rea anormal en atenuacindel lquido secuencia Inverse Recovery (FLAIR) oimgenes ponderadas en T2 sin contraste. Estasregiones ampliadas pueden ser distantes al sitioprimario del tumor y pueden asemejarse a cerebridel gliomatosis (Figura 1).5 As, tcnicas de

resonancia magntica convencionales no sonapropiados para la evaluacin de la respuesta altratamiento a las terapias antiangiognicas.Mtodos de proyeccin de imgenes avanzadas y

criterios de valoracin biolgicos

Para superar las limitaciones de la resonanciamagntica convencional, avanzadas tcnicas deimagen deben ser evaluados por su potencial paravisualizar los cambios biolgicos del tumor, paradetectar actividad proliferativa, hipoxia, apoptosis,necrosis y vasculatura del tumor. Cualquier tcnica

de imagen que distingue de forma fiable arespondedores de los no respondedores altratamiento en una etapa temprana permitir unaadministracin ms racional del tratamiento y lainterrupcin precoz de estrategias de tratamientoineficaz. Tcnicas de imagen avanzadas de RM yPET pueden permitir la deteccin temprana de loscambios inducidos por el tratamiento en lafisiologa y biologa del tumor.El metabolismo del tumor es uno de los temas msintensamente investigados en la biologa tumoral.Muchos aspectos del metabolismo del tumor,incluyendo volumen de glucosa, aminocidos ynuclesidos; hipoxia; produccin de lactato ocolina como marcadores para la renovacin de lamembrana; angiognesis; perfusin; e invasividadpuede evaluarse de forma no invasiva con tcnicasmodernas de proyeccin de imagen comoperfusin por RM, difusin por RM, espectroscopiapor RM, y PET (Figura 2, tabla). Por ejemplo,hipoxia en tumores selecciona clulas que sesometen a adaptacin metablica denominadointerruptor de glucolisis- a travs de la cual la

glicolisis se convierte en la principal fuente deproduccin de ATP.18 Adems, el efecto deWarburg, en la que la gluclisis anaerobia seproduce a pesar de suficientes concentraciones deoxgeno, es caracterstica de las clulas cancerosasy cncer avanzado.19 Estos cambios metablicostienen un papel en el aumento de la captacin deradiomarcado F-fluorodeoxiglucosa (F-FDG) entumores, que puede ser detectada por el PET. Unarenovacin creciente de aminocidos ynuclesidos de protena y la sntesis de ADN en lasclulas de cncer en comparacin con las clulassanas es la base para la proyeccin de imagen PETcon radiomarcado C-metionina, F-fluoroetiltirosina (F-FET) y F-fluorotimidina (F-FLT).Una vez que los frmacos moleculares dirigidoseficaces estn disponibles para el tratamiento delglioma, las decisiones sobre la continuacin o lainterrupcin del tratamiento se puede confiar enun mtodo de imagen especfico dirigido a laaccin del compuesto probado (Ej. Perfusin ypermeabilidad en RM para la evaluacin de larespuesta al tratamiento en la terapia

Figura 1: Pseudorespuesta en pacientes con glioblastomadespus de 6 semanas de tratamiento con un antagonista

VEGF

RM T1 con contraste (A) antes del tratamiento (B) despus

del tratamiento, muestra una gran disminucin del rea

contrastada. Sin embargo, las imgenes en T2 (C) antes del

tratamiento y (D) despus del tratamiento muestran un

incremento en la zona contrastada con una intensidad de

seal anormal (flechas), que es sugestivo del desarrollo del

cerebri gliomatosis. El paciente se deterior clnicamente

durante las 6 semanas del tratamiento.


3/17

antiangiogenica). Esta prueba podra entoncesdemostrar la disminucin de la actividad biolgicatumoral que sera un beneficio clnico. Losadecuados criterios de valoracin biolgica puedenser genticos, epigeneticos, protemica, o factores

metablicos, clulas madres tumorales o clulasprogenitoras, y patrones de angiognesis, invasin,proliferacin, e inmunofiltracin. Pocos de estosfactores se pueden visualizar en la actualidad(Figura 2), y el desarrollo de estas nuevas tcnicasse convertir especialmente relevante una vez quelos frmacos moleculares dirigidos estndisponibles.Tcnicas avanzadas de RM

Imagen en perfusin (PWI)

La imagen en RM puede ser utilizada para la

deteccin de diversas variables metablicas yfisiolgicas, y est disponible en mbitos clnicos derutina. Tcnicas en RM son capaces de evaluar loscambios en el perfil metablico del tejido,perfusin de sangre en el tejido, permeabilidadmicrovascular, y movimiento del agua, que sonbiomarcadores de cambios fisiopatolgicos ymicroestructurales.20Evaluacin de la perfusin y permeabilidad

Los gliomas de alto grado se caracterizan por unamayor macrovasculatura y microvasculatura en

comparacin con el tejido sano. La cantidad dehiperperfusin es un marcador biolgico delcomportamiento y la agresividad del tumor, y laestimacin relativa del volumen sanguneocerebral (relative CBV) (CBV) es un parmetrosemicuantitativo que se correlaciona con lacantidad de capilares. El relativo volumensanguneo cerebral (CBV) se puede utilizar paraevaluar las caractersticas de la perfusin (Figura2), y dicha tcnica de imagen por perfusinrequiere de seguimiento del bolo (Bolus tracking)

despus de la inyeccin de gadolinio con la tcnicade susceptibilidad dinmica con contraste T2*(DSC). La integracin del rea bajo la curva de laseal da una estimacin de la CBV, que secorrelaciona con el incremento de lavascularizacin.21, 22 Especialmente para losgliomas de alto grado, donde una barrera sangre-cerebro alterada puede llevar a falsas estimacionesde CBV debido a un efecto de fuga en T1 causadopor la extravasacin del agente de contraste. Estaincorrecta estimacin se puede corregir en partemediante el uso de una dosis de contrasteprecargada o por modelos matemticos

avanzados.Otra caracterstica clave para la angiognesistumoral es la extravasacin del medio de contrastedentro del compartimiento extravascular. La fugamicrovascular indica una anormal permeabilidad

de los capilares inmaduros y se relaciona con elgrado del glioma.25El reclutamiento de los vasospermeables en la periferia del tumor podra ser unproceso temprano en la historia natural de losgliomas de bajo grado ya que se desarrollanlentamente caractersticas anaplasicas.26La RM ensecuencia T1 con contraste dinmico (Figura 3) sebasa es estimaciones de modelo compartimental yproporciona estimaciones de filtracin de lavasculatura y ruptura de la barrera hemato-enceflica.21.28 La variable cuantificable de la

constante de transferencia (ktrans) de medios decontrastes desde el espacio intravascular alcompartimiento extravascular proporciona unaestimacin de la permeabilidad vascular.El uso de esta tcnica es exigente y asume unarelacin directa lineal entre la concentracin delcontraste y la seal medida de T1, que no estotalmente cierto para los sistemas biologicos.29Una nueva secuencia de RM que emplea un t2*cortoadquisicin ha sido propuesta,30que estimasimultneamente las caractersticas de

permeabilidad y perfusin en un solo examen.Adems, un corregido mapa de clculo deperfusin ha sido probado, 31que tiene en cuentala extravasacin extravascular de gadolinio. Unamejor correlacin entre la perfusin estimada y elgrado del glioma podra ser indicada con estatecnica.31Sin embargo, tcnicas de cuantificacin deperfusin y de permeabilidad en pacientes congliomas necesitas ser desarrolladas, y las variablesrelacionadas con la interpretacin de datos, comohistologa, tratamientos anteriores, yadministracin de esteroides (que influye en lamicrovasculatura), debe tenerse en cuenta.32, 33Determinacin de los resultados del tratamiento

En una serie16de 189 pacientes con glioma de bajo

grado y alto grado, la evaluacin inicial relativa CBV

con un valor de corte de 1.75 para la

susceptibilidad dinmica con contraste T2*,

parmetro que predice el tiempo de progresin y

el resultado clnico. Otro estudio34ha demostrado

que cambios temporales tempranos de la relativa

CBV durante la radioterapia en regiones con alta obaja perfusin predicen la respuesta fisiolgica al


4/17

Figura 2: Objetivos de imagen en los gliomas y su microambiente

Objetivos de formacin de imagen a partir del aumento del metabolismo y proliferacin de la clula tumoral, microambiente (por ejemplo,metaloproteinasas de la matriz), y vasculatura del tumor (por ejemplo, las integrinas V3). (A) RM en Inverse Reco very (FLAIR) atenuacin del

lquido de todo el volumen del tejido con una infiltracin tumoral difusa. (B) RM T1 con contraste, muestra una ruptura de la barrera hemato-

enceflica. (C) RM por perfusin, localiza reas con un aumento de la perfusin. (D) F-FDG-PET, localizacin de zonas tumorales con una alta

densidad celular y el grado de inactivacin secundaria de las reas corticales. (E) 11C-metionina-PET es un marcador para la expresin de

transportadores de aminocidos, y un marcador sustituto para la neovascularizacin. (F) 18F-FLT-PET es un marcador para la expresin de los

transportadores de nuclesidos y timidina quinasa, y un marcador sustituto para la proliferacin celular. 11C-AcOH=11C-acetato. C-MET = C-

metionina. F-FAZA = F-fluoroazomycin arabinsido. F-FDG = F-fluorodesoxiglucosa. F-FDOPA = F-fluorodopa. F-FES = fluoroestradiol.

F-FET = F-fluoroethyltyrosine. F-FHGB = F-fluoro - 3-(hidroximetil) butylguanine. F-FLT = F-fluorothymidine.

F-FMISO = F-fluoromisonidazole. F-RGD = cido F-arginina-glicina-asprtico. GA-DOTATOC = Ga-Ga-DOTA (0)-Phe 1-Tyr 3-octreotide.

APUD = sistema de captacin y descarboxilacin de precursores de aminas. CHT = transportador de colina. CNT = transportador de concentracin

de nucleosidos. DAT = transportador de la recaptacin de dopamina. EGFR = receptor del factor de crecimiento epidrmico. ENT = transportador

equilibrado de nucleosidos. FASE = cido graso sintetasa. GLUT = transportador de la glucosa. GRP = pptido liberador gstrico. LAT = L-aminocido transportador. MMP = metaloproteinasa de la matriz. NERT = transportador de recaptacin de norepinefrina. PS = fosfatidilserina.

SERT = transportador de recaptacin de serotonina. SST = somatostatina. VEGFR = receptor VEGF. Adaptado con permiso de Wester.12


5/17

tratamiento en pacientes con gliomas de altogrado y se correlaciona con la supervivencia. Sinembargo, este mtodo es difcil de reproducir, enparticular debido a la heterogeneidad del tumor,que lleva a la dificultad de escoger una ptimaregin de inters para la medicin de la perfusin.El mismo grupo35demostr, que una cuantificacinvoxel por voxel de relativas variaciones de CBV,cambian las tasas de perfusin dentro del volumen

tumoral entero. En una serie35de 44 pacientes congliomas de alto grado, quienes fueron tratados con

quimioterapia combinada y analizados en lasemana 3 de radioterapia, este mapa de respuestaparamtrica predijo una mejor supervivenciaglobal que otras tcnicas convencionales quedependen en base a las estimaciones relativas deCBV. Los resultados de otro estudio36demostraronque la determinacin basal de la fugamicrovascular fue un factor fuerte e independientepara el pronstico y resultado en 46 pacientes con

gliomas de bajo grado, quienes fueron tratados conradioterapia y temozolamida.

Fisiopatologia MRI o MRS PETLmite Ventajas Limitaciones Limite Ventajas Limitaciones

Proliferacin Progresin del

tumorMRS: Chomaxde 2.02, Chomeande

1.52 (comparado con el tejido

sano), y proporcion de

Cho:NAA de 1.72

Especificidad Efecto de

volumen parcial,

disponibilidad

F-FLT: establecido No cruza labarrera hemato

enceflica intacta

Diferenciacin Aumento de la tasade proliferacin

MRS: creatina14,15>0.93; MRI:

CBV >1.75 (comparado con el

tejido sano)16

Especificidad Efecto devolumen parcial

Complejidad

estructuralCambios

microestructuralesCurtosis para la imagen de

difusin:17>0.52 para partes

solidas de gliomas de alto grado

Especificidad Disponibilidad

Metabolismo

energticoAlta tasa de

proliferacinMRS: creatina 0, no hay

acumulacin de lactato en el

tejido sano

Especificidad No estandarizado F-FMISO:establecido

Identificacin de

reas que sern

resistentes a la

radiacin

Principalmente

aplicacin

experimental

hasta ahoraNecrosis Incremento de la

renovacin de

lpidos

MRS: lpidos >0, no hay

acumulacin de lpidos en el

tejido sano

Especificidad No estandarizado

MRS=espectroscopia por resonancia magntica. Chomax=mxima concentracin de compuestos que contienen colina. Chomean= concentracin media de compuestosque tiene colina. NAA=N-acetil-aspartato. F-FLT=F-fluorotimidina. CBV=volumen de sangre cerebral. =no disponible. F-FDG=F-fluorodeoxiglucosa. F-FET=F-fluoroetiltirosina. F-RGD=F-arginina-glicina-cido aspartatico. FLAIR= atenuacin del fluido Inverse Recovery. ADC= coeficiente de difusin aparente. FA=anisotropa fraccional. F-FMISO=F-fluoromisonidazola.

Tabla: Caractersticas de mtodos de imgenes avanzadas de RM y PET para la evaluacin de glioma


6/17

Evaluacin de resultado despus del tratamiento

con frmacos antiangiogenicos

La susceptibilidad dinmica con contraste puedeefectivamente seguir la respuesta antiangiogenica.El tamao de microvasos disminuye despus de laterapia antiangiogenica y ese cambio puede serdetectado con esta tecnica.8, 37 Adems, en las

estrategias de tratamientos basadas enantiangiognicos, RM dinmicas mejorada concontrastes potenciados en T1 (dynamic contrast-enhanced) (DCE) puede evaluar el tratamientoinducido por la normalizacin de la permeabilidadde la barrera hemato-enceflica.38 Unadisminucin de la densidad de los microvasossegn la evaluacin de la histologa antes ydespus del tratamiento se correlacion conhallazgos radiogrficos clsicos encontrados en uncohorte de pacientes.38 los valores Ktrans se

redujeron significativamente a las 2 horas despusde que el cediranib oral fue dado.39Este hallazgoconfirma la revocacin rpida de la permeabilidadanormal en los pacientes con gliomas de alto gradorecurrentes despus del tratamiento con frmacosantiangiogenicos, que no debe ser confundida conun verdadero efecto antitumoral.8 En pacientescon glioblastomas recurrentes quienes recibieronuna dosis de cediranib, una combinacin de laevaluacin de la perfusin y permeabilidad integrada dentro de un ndice de normalizacin

vascular- fue identificado como un tempranobiomarcador de supervivencia.37

Distincin de tumor recurrente frente a cambios

de tejido inducidos por la radiacin.

El anlisis por RM de perfusin permite ladistincin entre un tumor recurrente y unapseudoprogresin despus de la radioterapia (cono sin temozolamida).24, 40-43 La necrosis inducidapor radiacin histopatolgicamente se caracteriza

por necrosis fibrinoide y dao endotelial mientrasque el tejido del glioblastoma recurrente contienereas de mayor vasculatura. Por lo tanto, se esperaun incremento en la relacin CBV en cambios deltejido por contraste mejorado causado portumores recurrentes, pero no en aquelloscausados por radionecrosis (Figura 4 6). Losinvestigadores de una serie44 notaron unaasociacin entre el aumento de la relacin CBV y larecurrencia del tumor, aunque tres de ochopacientes con un relativo CBV ms bajo que el valor

umbral todava tena la progresin del tumor. Enuna serie43 de 13 pacientes, la histopatologamediante biopsia guiada por imagen secorrelaciona con perfusin por RM con medicioneslocalizadas con un valor umbral de 0.71, y unarecurrente diferenciacin de perfusion localizadaen gliomas de alto grado de necrosis inducida porradiacin con un alto grado de precisin. Unresultado similar fue reportado en una serie de 57pacientes.41 Estos estudios sugieren que laPerfusin por RM puede ser equivalente a 11C-

Metionina-PET para la evaluacin del tratamientoen pacientes con gliomas de alto grado.41, 45

Figura 3: RM dinmica mejorada con contraste muestra una heterogeneidad tisular en pacientes con glioblastoma

(A) resonancia magntica corte axial secuencia T1 postcontraste, (B) corresponde a un mapa de mejora relativa de un estudio dinmicoen una secuencia en 3D ponderada en T1 con contraste, y (C) curva de intensidad de seal en las diferentes reas tumorales. reas conuna fuerte captacin de contraste tienen valores de intensidad de seal altas durante los primeros 2 minutos, con un fenmeno de lavadosubsecuente (rea azul de proceso e inters), que es un indicativo de una substancial fuga microvascular con una progresiva acumulacin

del agente de contraste en el espacio intersticial del tumor. reas con valores de una baja permeabilidad tienen realce tumoral bajo (rearosa de proceso e inters). reas necrticas tumorales tienen menor captacin del contraste (rea negra de proceso e inters). Tumorheterogneo y reas diferentes de permeabilidad microvascular dentro de una masa tumoral son caractersticos encontrar en tumoresmalignos, y solo son visibles en secuencias de imagen dinmicas (B) y no en RM convencional (A). Reimpreso con permiso de Jacobs Et Al.27


7/17

Los investigadores de un estudio de 27 pacientes46fueron capaces de distinguir pseudoprogresin de

una verdadera progresin en gliomas de alto grado

con mayor precisin mediante el clculo de mapa

de respuesta paramtrica de relativa CBV en la

semana 3 durante la quimioterapia que los que

estuvieron con una relativa CBV convencional o

mapa del flujo sanguneo cerebral.

Potenciales ventajas y limitaciones

La perfusin por RM de T2* adquisicin agrega

menos de 10 minutos a los exmenes de RMconvencionales, y algunos paquetes de software

comerciales estn disponibles que permitencomparativamente la fcil cuantificacin de losfactores de permeabilidad y perfusin. Sinembargo, existen ciertas limitaciones. En primerlugar, en contraste con las medidas estructuralesanatmicas de RM, estos parmetros funcionalesson semicuantitativos (debido a limitacionesmetodolgicas inherentes) y dinmica (porque losvalores absolutos pueden variar con el tiempo ypueden verse influenciados por muchos factorescomo los esteroides). En segundo lugar, el

momento ptimo para esta evaluacin no estestablecido. En tercer lugar, las tcnicas de

Figura 4: imagen relativa de volumen sanguneo cerebral CBV de un paciente con una co-eliminacin 1p/19q oligoastrocitoma y necrosis

despus de la radioterapia

(A) RM en T1 antes de la radiacin con gadolinio y (B) IR atenuacin de lquido FLAIR. (C) exploracin por tomografa computada de ladefinicin de volumen objetivo de la radioterapia (rojo) y el 95% isodosis (verde) de la dosis de radioterapia (50.4 Gy). (D) 6 meses despusde la radioterapia, RM en T1 con gadolinio muestra dos nuevas regiones realzadas con el contraste (flechas) con una necrosis central y edemacircundante. (E) RM por perfusin co registrada con RM en T1 con gadolinio muestra vasos con un alto volumen de sangre cerebral (rojo), yregiones realzadas con contraste (flechas) con valores bajos de volumen de sangre cerebral (azul).(F) RM en T1 con gadolinio y (G) RM en IR atenuacin del fluido FLAIR despus de 4 aos de seguimiento sin tratamiento adicional, sinevidencia de actividad tumoral y sigue siendo un paciente asintomtico. Imgenes de relativo volumen sanguneo cerebral CBV cortesa deDenis Ducreux (Departamento de Neurorradiologa, Hospital de la Universidad de Kremlin Bictre University Hospital, Paris, France).


8/17

adquisicin y postproceso pueden variar, con ladiferencia de paquetes de software utilizados.47, 48Valores umbral relativo de CBV y la precisinumbral pueden variar dependiendo de los mtodos

de adquisicin y postproceso. La comunidad clnicay de investigacin necesita adoptar un protocolopreciso y estandarizado para la perfusin por RMque debe ser validada con biopsia estereosttica.49Adems, los gliomas del alto grado suelen ser

grandes y muy heterogneos, con regionesqusticas, necrticas y celulares.50 Solo regionesslidas, no necrticas del tumor son valorablespara tasas de perfusin y permeabilidad.Finalmente, mtodos de anlisis de imagen queponen en relieve las zonas de alta actividad dentrodel volumen del tumor como las regiones deinters (la tcnica hotspot) son dependientes deloperador, y significan que los valores del tejidotumoral entero pueden incluir necrosis ovasculatura saludable. Por lo tanto, hay la

necesidad de una tcnica paramtrica automticapara la evaluacin de la vasculatura del tumorentero.35Imagen en difusin (DWI)

La secuencia de difusin en resonancia magntica

(RM) ha sido aceptada como una tcnica til que

determina el movimiento de las molculas de agua

en los tejidos, esta movilidad del agua es causada

por la agitacin trmica (es decir, el movimiento

browniano) y se ve afectada por las estructuras

celulares y extracelulares de los tejidos, laviscosidad del medio, y tortuosidad de el espacio

extracelular. Los parmetros de difusin son

cuantificables, se puede obtener fcil y

rpidamente, y se puede utilizar para determinar

las caractersticas de tejido tumoral antes y

despus de su tratamiento51.Tratamientos eficaces

alteran la densidad celular del tumor, la

citoarquitectura, y la homeostasis del a gua; estos

cambios a nivel celular son detectables en difusin

antes que ocurran los cambios morfolgicos tales

como el tamao del tumor52.

La medida difusin ms ampliamente utilizada es

el coeficiente de difusin aparente (ADC; mm / s).

Los valores del coeficiente de difusin aparente

(ADC) proporcionan una medida de las

propiedades de difusion de agua en el tejido

cerebral en el nivel de voxel, y estos valores

pueden entonces ser usados para crear un mapa de

ADC.

Figura 5. Volumen sanguneo cerebral relativo y la

recurrencia local en un paciente con glioblastoma

(A)RM en secuencia T1 con gadolinio con mejora despus

de gran reseccin total de un glioblastoma, pero antes de

la radiacin, mostrando una cavidad quirrgica con obleas

de Gliadel. (B) T1 con gadolinio, 1 mes despus de la

quimiorradioterapia concomitante (60 Gy) y seis ciclos de

temozolomida adyuvante, mostrando nuevas regiones

con contraste (flechas). (C) Tecnica de perfusion

corregistradas con secuencia T1 con gadolinio, que

muestra los vasos sanos y la nueva lesin, ambos con

valores de volumen de sangre cerebral altos (rojo) que es

sugestivo de recidiva tumoral. El paciente tuvo otra

operacin, y el tejido del glioblastoma activo fue

detectado en el examen histolgico de la lesin. Imgenesde volumen de sangre cerebral relativo cortesa de Denis

Ducreux


9/17

La secuencia de difusin en RM es til para la

clasificacin de gliomas53. En segmentos slidos

de los gliomas, Valores bajos de ADC se utilizan

actualmente como indicadores de tumores de

alto grado, y los valores altos se utilizan como

indicadores de tumores de bajo grado. Sinembargo, la formacin de edema puede afectar

notablemente el valor ADC, dando la apariencia

de los tumores de bajo grado, y podra ser un

factor de confusin para la evaluacin de los

efectos teraputicos. Los resultados de estudios

clnicos54.55sugieren que la DWI puede ser usada

para predecir el pronstico en pacientes con

gliomas dentro de 3 semanas despus del inicio

de la terapia. Por otra parte, Pope y sus

colaboradores56

demostraron que los datos depretratamiento de DWI podran predecir la

respuesta al bevacizumab. En su estudio56, el

coeficiente de riesgo para la progresin a los 6

meses fue significativamente mayor en los

pacientes tratados con bevacizumab que

tuvieron un valor de ADC inferior a su media. En

otro estudio, 57el aumento de la seal en DWI

combinada con un bajo ADC, result en un

fenotipo isqumico en RM, que durante el

tratamiento permiti a los investigadoresidentificar a los pacientes con un mejor resultado

durante la terapia con bevacizumab, lo que

sugiere un papel para la DWI en la evaluacin de

la respuesta al tratamiento con la terapia anti-

VEGF en pacientes con glioblastoma. Adems de

validacin en grandes ensayos clnicos en curso y

los avances de la tcnica como las imgenes de

difusin de curtosis (diffusion kurtosis imaging),

que permite la caracterizacin de la

microestructura del tejido a travs de la

cuantificacin de las propiedades de difusin no

Gaussianas del agua58, lo cual podra agregar

informacin valiosa acerca de la estructura del

tejido para la interpretacin de los cambios en DWI

en el tumor y el tejido circundante. 17

Espectroscopa por RM (MRS)

La espectroscopa proporciona informacin sobre

la composicin del tejido metablico. Mtodos

espectroscpicos avanzados pueden cuantificar

marcadores de metabolismo del tumor (porejemplo, glucosa), la renovacion y la proliferacin

de la membrana (por ejemplo, colina), la

homeostasis de energa (por ejemplo, la creatina),

estructuras glioneurales intactas (por ejemplo, N-acetil-aspartato), y la necrosis (por ejemplo, lactato

o lpidos). Los datos pueden ser obtenidos con

tcnicas 2D o 3D. La informacin puede ser

derivada sobre el volumen a investigar en base a

las concentraciones relativas y absolutas de

metabolitos, incluyendo las tasas de renovacin

celular de la membrana, la viabilidad neuronal, o la

acumulacin de lpidos libres como marcadores de

necrosis. El aumento de las concentraciones de

colina, aumento o reduccin de las

concentraciones de creatina y la disminucin de las

concentraciones de N-acetil-aspartato de la lnea

Figura 6 Espectroscopia por resonancia magntica en un paciente con

oligoastrocitoma anaplsico y radionecrosis

El paciente fue manejado inicialmente con ciruga y posterior

quimiorradioterapia.Reradiacion hipofraccionada se administr despus de

1 ao debido a la progresin del tumor en el sitio de la reseccin inicial. 2

aos despus del tratamiento inicial, una mejora en la lesin se observ en

la secuencia T1; Sin embargo, tanto las imgenes por perfusin y

espectroscopia de resonancia magntica fueron sugerentes de necrosis porradiacin. Esto se confirm histolgicamente con un re-reseccin (A)

Mejora progresiva en las imgene en T1, sin elevacin de colina en la

espectroscopia. (B)La lnea verde representa el espectro normal de tejido

sano contralateral no afectado (posicin en voxel verde de [A]). Las lneas

blancas y lneas rojas (posicin blanca del voxel en [A]) muestran altas

concentraciones de lpidos y la reduccin de la colina en comparacin con

el tejido sano. (C) Mejora progresivaen imagen en T1 en (como se muestra

en [A]), sin elevacin del volumen sanguneo cerebral.


10/17

de base por lo general se pueden encontrar en los

gliomas malignos sin tratamiento. Concentraciones

elevadas de creatina pueden ser un indicador de

disminucin de la supervivencia, de libre

progresin, en glioma anaplsico y de bajo grado;

Por lo tanto, la creatina no debe ser utilizada como

denominador en proporciones de metabolitos

(Panel) 14,15

La elevacin de la concentracin de colina, que

podra representar una mayor renovacion de la

membrana celular, se correlaciona con marcadores

inmunohistoqumicos de proliferacion como Ki-

6760. Las concentraciones mximas de colina

obtenidas por 2D-1H-MRS proporcionaron la ms

alta precisin para la discriminacin entre

gliomas13 de bajo y alto grado. Durante la

radioterapia, la concentracin de colina en el tejido

tratado puede disminuir, lo que sugiere un efecto

en la terapia.61 Un aumento temporal en la

concentracin de colina puede ocurrir durante la

necrosis, pero la H-MRS(espectroscopa de

protones) no puede discernir entre la produccin o

degradacion de la membrana.62 Algunos

investigadores sugieren que la recurrencia del

tumor despus de la radioterapia est vinculada a

un aumento en la colina contenida en los

compuestos dentro del tejido, mientras que la

necrosis o la respuesta de la terapia estn

vinculados a un aumento en las concentraciones delactato o de lpidos (figura 6),63-66En un estudio,63

el anlisis con MRS detect la recurrencia del

tumor o un aumento de su grado con un valor

predictivo positivo de 91.6% y un valor predictivo

negativo del 100%. Una disminucin en la

concentracin de colina es paralela a la reduccin

del tumor despus de la quimioterapia con

temozolomida o procarbazina, lomustina y

vincristina.67, 68

Una limitacin de la espectroscopa en RM es que

los tamaos de voxel ms a menudo se ven

restringidos a, por lo minimo, 0.7-1 cm en

escneres clnicos debido a los requerimientos de

la relacin seal-ruido, que pueden conducir a

efectos en el volumen parcial entre el tumor

recurrente y los efectos de la radiacin despus del

tratamiento. Esta limitacin hace que la evaluacin

de las lesiones ms pequeas no sea fiable. En la

prctica clnica, la MRS es tcnicamente difcil

debido a la necesidad de suprimir o excluir lacontaminacin de la seal por los tejidos


11/17

adyacentes a la base del tumor y al tratamiento,

como de los lpidos (desde el cuero cabelludo) y

agua (desde los ventrculos). Clips quirrgicos de

craneotomas adyacentes tambin interrumpen la

homogeneidad del campo local y pueden afectar a

la calidad de los datos.

Integracin de tcnicas avanzadas en RM:perfusin (PWI), difusin (DWI) y

espectroscopa (RMS)

Las imgenes en RM en secuencias de perfusin,

difusin y espectroscopa pueden ayudar a

caracterizar los diferentes aspectos

fisiopatolgicos de los tumores cerebrales y los

cambios relacionados con el tratamiento.

Individualmente, estas tcnicas han demostrado su

utilidad potencial para los propsitos de

diagnstico, la estimacin del pronstico y la

evaluacin de la respuesta al tratamiento

temprano. La combinacin de estas tcnicas es

prometedora para la diferenciacin entre la

recurrencia del tumor y la necrosis por radiacin.69

Sin embargo, se necesitan grandes ensayos

longitudinales, prospectivos para definir y

estandarizar los valores de corte y el momento

ptimo para la evaluacin de las variables

metablicas y fisiolgicas de resonancia magntica

en relacin con los cambios histopatolgicos en los

gliomas, los efectos del tratamiento, y los

resultados del paciente. Los valores de corte

podrian permanecer arbitrarios debido a la

heterogeneidad en la actividad biolgica de los

tumores cerebrales y el uso de diferentes

mquinas de imgenes. En ltima instancia, la

aplicacin de estas tcnicas en la prctica clnica

depender de mejores resultados probados (como

la supervivencia y una mejor calidad de vida) en los

pacientes manejados con ellas.

Tomografa por emisin de positrones (PET)

El anlisis por PET puede mostrar informacin

cuantitativa especfica sobre el estado metablico

de los gliomas.27El anlisis por PET permite a los

investigadores localizar cuantitativamente la

expresin de enzimas o transportadores a travs

de la medicin de los sustratos enzimticos o

transportadores respectivos. Dependiendo de los

radiotrazadores utilizados, diversos procesosmoleculares dentro de gliomas pueden ser

visualizados por PET, la mayora de los cuales se

relacionan con el aumento del metabolismo y la

proliferacin celular (figura 2). Dependiendo del

grado tumoral del glioma, los marcadores

radiactivos F-FDG, C-metionina, F-FET y F-FLT

se incorporan a la proliferacin de los gliomas,

debido a una mayor actividad de los

transportadores de membrana de glucosa (F-

FDG), aminocidos (C- metionina o F-FET) o

nuclesidos (F-FLT), y aumento de la expresin de

Figura 7. C-metiona--PET-guiado asociado a quimioterapia con temozolomida en un paciente de 37 aos con una hemiparesia lentamente

progresiva del lado izquierdo

Intervencin neuroquirrgica que revel un glioma grado IV (OMS). Despus de la irradiacin, mantenindose la actividad del tumor fueneuroquirrgicamente removido y, a partir de entonces, se inici la terapia adyuvante con Temozolamide 3 meses despus del diagnstico y seinterrumpi despus del 17mo ciclo en el mes 23.. (A)C-metionina-PET despus de la segunda reseccin (B)RM post-operatoria con gadolinio(C)C-metionina-PET secuencial durante la terapia com temozolomida. (D C-metionina-PET 6 meses despus de la interrupcin de la

temozolomida. La actividad del tumor se puede distinguir de forma ms fiable a travs de la combinacin de la RM con C-metionina-PET. Estatcnica combinada muestra la primera respuesta a la quimioterapia y luego reincide despus de la interrupcin del tratamiento.Reproducidocon ermiso del Galldiks et al.78


12/17

la hexoquinasa (F-FDG) o la timidina quinasa (F-

FLT). Las desventajas de PET son su poca

disponibilidad y costo mayor que la resonancia

magntica, y los pacientes estn expuestos a

material radiactivo (aunque la exposicin es baja).

F-FDG-PET puede monitorizar la tasa de

captacin de glucosa y detectar diferencias

metablicas entre el tejido sano del cerebro, los

gliomas de bajo grado, los gliomas de alto grado, y

la radionecrosis. La cantidad de consumo de

glucosa dentro del tumor se correlaciona con elgrado del tumor, la densidad celular, la agresividad

biolgica y la supervivencia en pacientes con

gliomas primarios y recurrentes. Debido a las

limitaciones de F-FDG-PET para la evaluacin de

los tumores cerebrales, se desarrollaron

radiotrazadores ms especficos para el glioma. Los

aminocidos radiomarcados C-metionina y F-

FET son trazadores ms especficos para la

deteccin de tumores y delineacin del tumor que

F-FDG, debido a su baja absorcin en el tejidocerebral sano. El aumento de la captacin de C-

metionina o F-FET est relacionado con el

aumento de transporte mediado por aminocidos

transportadores tipo L. La captacin de C-

metionina se correlaciona con la proliferacin

celular in vitro, expresin de Ki-67, y la expresin

del antgeno nuclear y la densidad de microvasos

en clulas proliferativas, lo que sugiere que C-

metionina puede ser un marcador para la

proliferacin tumoral y la neovascularizacin.Otra variable evaluada por PET que puede ser no

invasiva es la incorporacin de nuclesidos en el

ADN de clulas proliferantes. Timidina

radiomarcada (H-timidina) es el estndar de oro

para la evaluacin de la proliferacin celular en

cultivo celular, y los compuestos de C-timidina y

F-timidina se han radiosintetizado para permitir

la evaluacin no invasiva de la proliferacin

tumoral y la respuesta temprana a la quimioterapia

por PET. F-FLT es estable in vivo y se ha utilizadopara la evaluacin de la proliferacin de los gliomas

en los pacientes.70, 71

A finales de 1980 y principios de 1990, F-FDG-PET

fue muy importante para el metabolismo de las

imgenes de los tumores cerebrales. Sin embargo,

debido a la alta actividad de fondo de la cortical

(figura 2), F-FDG-PET no es adecuado para la

deteccin de tumor residual despus del

tratamiento.72 Por otra parte, los efectos de la

radioterapia y la quimioterapia slo pueden sermostrados por F-FDG-PET despus de unas

Figura 8. 11C-metionina-PET para la determinacin de la progresin

tumoral.

Imagen de 1C-metionina-PET de un paciente masculino de 39 aos con

con una transformacin maligna de un astrocitoma de bajo grado. (A) Al

momento del diagnstico inicial, sin expresin inmunohistoquimica de

VEGF, o realce del contraste en TC, y con una absorcin media de 11C-

metionina de 1.3 de la materia gris contralateral. (B)Desps de un ao,

el paciente se present con una transformacin maligna a un astrocitoma

de grado III con baja expresin de VEGF; en las imgenes de PET, un

aumento del 2.1 en la captacin de C-metionina pero slo se observ unleve aumento del contraste con la RM. (C) Despus de un ao, otra

reseccin mostr adems la transformacin del tumor a un glioblastoma

con alrededor del 35% de clulas tumorales que expresan VEGF (aumento

original x 400). Se observ una captacin de C-metionina 2.8 veces

mayor, a pesar de un aumento del contraste marginal en la RM.

Reproducido con permiso del Ullrich et al. 94


13/17

cuantas semanas de tratamiento, con un posible

aumento transitorio de F-FDG en la fase inicial,

que es muy probablemente causado por la

infiltracin de macrofagos.73, 74 En el seguimiento

posterior, los tumores recurrentes y la

transformacin maligna se pueden visualizarmediante la deteccin del reciente

hipermetabolismo ocurrido.75, 76

F-FDG-PET tiene una sensibilidad del 75% y una

especificidad del 81% para la deteccin de tumores

recurrentes en comparacin con la necrosis por

radiacin.77 En otra serie, despus de la

radioterapia estereotctica para las metstasis

cerebrales, el corregistro de imgenes de F-FDG-

PET con RM han mejorado la sensibilidad para la

deteccin de tumores recurrentes de 65% a 86%.

Una desventaja de F-FDG-PET es la acumulacin

de F-FDG en los macrfagos que se han infiltrado

en los sitios que reciben radioterapia, que puede

hacer la necrosis por radiacin indistinguible de un

tumor recurrente. Un estudio72 demostr las

limitaciones de F-FDG-PET para la evaluacin de

la respuesta al tratamiento, por su baja

sensibilidad, de manera que F-FDG-PET slo tiene

valores predictivos negativos pero no positivos,

para la evaluacin del tratamiento. Debido aldesarrollo de mejoras de PET para la deteccin de

aminocidos y F-FLT, centros con acceso a estos

radiotrazadores no utilizan F-FDG-PET en la

evaluacin de pacientes con gliomas.70

Respuesta al tratamiento segn la evaluacin

basada en aminocidos en PET y FLT-PET

11C-metionina-PET y F-FET-PET son muy

adecuados para seguir los efectos de la

radioterapia y la quimioterapia, el cual muestrauna reduccin relativa de la captacin del

radiotrazador (figura 7)72,79. Los datos

preliminares80-84 sugieren que los resultados son

mejores para pacientes en quienes la planificacin

de la ciruga y la radioterapia se realizan con

volmenes tumorales establecidos por C-

metionina-PET o F-FET-PET y RM convencional,

que para aquellos en quienes la planificacin del

tratamiento se realiza solamente sobre la base de

RM convencional. Despus de la quimioterapia, C-metionina-PET y F-FET-PET pueden detectar la

respuesta despus de 3 meses en los gliomas de

alto grado y gliomas de bajo grado.85-87 Sobre la

base de estos resultados, la desactivacin del

transporte de aminocidos parece ser un signo

temprano de respuesta a la quimioterapia. En un

estudio piloto de 19 pacientes con gliomarecurrente tratados con bevacizumab en

combinacin con irinotecan, F-FLT-PET a las 2

semanas y 6 semanas despus del inicio del

tratamiento permiti la distincin entre pacientes

respondedores y no respondedores88. Respuestas

de F-FLT-PET en 2 semanas y 6 semanas fueron

predictores significativos de la supervivencia global

(p


14/17

glioma despus de la radioterapia, radiociruga y

tratamiento multimodal como

radioimmunoterapia.95En contraste con un 92.9%

de especificidad y sensibilidad del 100% de la F-

FET-PET, la especificidad de la RM convencional fue

slo del 50%.95 Despus de radioinmunoterapia,una relacin tumor- territorio de fondo de 2.4 para

la captacin de F-FET permiti una mejor

diferenciacin entre cambios de la recidiva y la

reactivacin (sensibilidad 82%, especificidad del

100%).96En un estudio97prospectivo de muestras

estereotcticas de las recurrencias de gliomas F-

FETpositivo en 17 pacientes con glioma de bajo

grado, seis pacientes con glioma anaplsico, y ocho

pacientes con glioblastoma, el valor predictivo

positivo de F-FET-PET fue del 84%. Es importantedestacar que un anlisis adecuado de las imgenes

de PET se basa en la eleccin de un corte de la

relacin de tumor-fondo. Diferentes grupos eligen

su umbral de corte sobre la base de diferentes

regiones del cerebro como el tejido de fondo. Para

la mayora de los agentes de PET, la captacin en el

cerebro no es uniforme, y por lo tanto la

descripcin de seleccin de rea de fondo es

crucial para el diseo del estudio y la

interpretacin de los resultados. Este problemadebe ser estandarizado para ensayos

multicntricos de PET que sean ejecutados.

Integrina V3 puede ser utilizada como un

marcador para la formacin de imgenes PET y se

expresa especficamente en la proliferacin de

clulas endoteliales y clulas del glioma (figura

2).El cido F-arginina-glicinaaspartato (RGD)-PET

fusionados con la RM se correlacionaron con

muestras tumorales analizadas

inmunohistoquimicamente por la expresin de

integrina V3.98,99 En regiones de alta

proliferacin, la captacin del trazador en las

imgenes PET, estuvieron correlacionada con la

expresin inmunohistoqumica de integrina V3

de muestras tumorales correspondientes. 98,99. Por

tanto, este mtodo podra allanar el camino para la

evaluacin de la respuesta a las terapias integrina-

especficas, como cilengitida, un compuesto que

est siendo investigado en un ensayo clnico

aleatorizado en pacientes con glioblastoma recin

diagnosticado.100

Estudios comparativos

Slo unos pocos estudios45, 101 que comparan SPECT

o PET con la RM o MRS estn disponibles, y son de

tamao restringido, que se pueden extraer

limitadas conclusiones. Escneres hbridos de RM-PET se encuentran en desarrollo, y los prototipos

de escneres de RM equipados con un inserto de

cabeza PET estn siendo evaluados en centros

especializados. Los sistemas hbridos podran

permitir imgenes simultneas por RM y PET sin la

necesidad de reubicacin del paciente.

Implementacin de nuevas tcnicas

por imagen

Los nuevos sistemas de evaluacin de imagen y deresultados, deben basarse en ndices tumorales

confiables que sean independientes del estado de

la barrera hematoenceflica o la permeabilidad

vascular. Las nuevas tcnicas deben satisfacer una

serie de requisitos adicionales antes de que

puedan ser aceptadas para el uso general (cuidado

diario del paciente) o para su uso en ensayos

clnicos. Un requisito importante es la deteccin de

la heterogeneidad de los tejidos. Regiones de

tumores viables y no viables, reas qusticas,necrosis y tejido cerebral sano generalmente se

distribuyen en el rea de inters. Idealmente, las

imgenes deberian cubrir todo el volumen de

tejido patolgico con un grosor de corte y

resolucin espacial aceptables. Otro requisito es la

disponibilidad de los valores de corte, de

instituciones independientes, bien establecidas

para el diagnstico del tumor frente a la necrosis o

de la respuesta frente a la progresin. Las

instalaciones de imagen tambin tienen que estar

ampliamente disponibles para permitir la

aplicacin de estudios multicntricos. Estas

tcnicas de imagen tienen que ser validadas y

relacionadas con alguna medida establecida de

beneficio clnico (por ejemplo, la supervivencia),

preferiblemente en el contexto de ensayos clnicos

prospectivos. Las tcnicas que permiten la

evaluacin temprana de la progresin no

necesariamente resultan en una supervivencia

mejorada libre de progresin. Si no hay una

correlacin clnica a la progresin (por ejemplo, la

mejora de calidad de vida o el funcionamiento


15/17

independiente), cualquier cambio en la imagen es

significado clnico poco claro. A pesar de muchos

informes37, 41, 45,56 sobre nuevas tcnicas para la

evaluacin de resultados de gliomas, ninguna de

estas tcnicas han sido validados en estudios

prospectivos multicntricos o no estnsuficientemente ampliadas para permitir la

aplicacin en la prctica diaria o en los ensayos

clnicos.

Seguimiento clnico de los gliomas

Independientemente del mtodo utilizado, hay

varios principios bsicos para el seguimiento de los

pacientes (Panel). Los efectos del tratamiento

deben ser visualizados durante y despus de la

terapia con las mismas tcnicas de imagen,incluyendo el mismo grosor de corte y angulacin

que se utilizaron antes de la terapia. Las imgenes

deben ser obtenidas con una frecuencia regular,

comenzando antes de la intervencin

neuroquirrgica e inclusive despus de la reseccin

y las imgenes post-radioterapia.83El seguimiento

cada 12 semanas es razonable para RM

convencional durante la terapia adyuvante del

glioblastoma, cada 3-4 meses para glioma

anaplsico, y cada 4-6 meses para los gliomas debajo grado. No hay datos prospectivos para

mejorar el resultado clnico con un horario ms

estricto de seguimiento. La comparacin de las

imgenes en T1 con y sin gadolinio permite la

identificacin de las zonas con mayor intensidad de

la seal de forma espontnea (por ejemplo, a causa

de hemorragias). Imgenes en difusin

postoperatorias pueden ayudar a identificar

lesiones isqumicas tempranas, y ser necesario

realizarlas dentro de 24 a 48 h despus de laciruga102. Los cambios en la dosificacin de

esteroides deben ser considerados de forma

rutinaria como parte de la evaluacin del nivel de

resultado terapeutico. La progresin del tumor o la

respuesta no slo deben basarse en T1-RM, sino

tambin en los cambios en las imgenes en T2 y

FLAIR. Estas tcnicas son especialmente relevantes

para la evaluacin de los gliomas de bajo grado y

de grado III, y deben ser comparadas con imgenes

de varios seguimientos exploratorios previos (y no

slo la resonancia magntica anterior). Debido a

que se inyecta gadolinio, el proceso de inyeccin

puede ser acompaado con la adquisicin de datos

de la susceptibilidad dinmica del contraste

despus de un prebolus, permitiendo que los

datos fisiopatolgicos sean obtenidos. Las otras

tcnicas de imagen de resonancia magntica y PETdiscutidas estn ms all de las normas clnicas

actuales, pero aaden informacin importante

para la evaluacin de los pacientes y son de

relevancia pronstica especialmente para la

precisin del muestreo de biopsia, reseccin y

radioterapia. En particular, las secuencias de

perfusin, difusin y PET estn cerca de ser

implementadas en la rutina clnica por muchos

centros para la planificacin del muestreo de

biopsias, reseccin, la radioterapia, ladiferenciacin de necrosis por radiacin de la

progresin del tumor, y seguimiento de los efectos

de la quimioterapia (Panel). El uso de un mtodo

de imagen complementarios (por ejemplo, PET o

MRS) en caso de dificultad en el manejo de los

pacientes individuales podra proporcionar

importante informacin adicional sobre la

actividad tumoral. 78

Conclusiones

Estudios morfolgicos en RM son la base de la

evaluacin del tumor cerebral para el diagnstico

primario, la planificacin del tratamiento (es decir,

la reseccin o la radioterapia) y durante el

seguimiento. Los escneres de resonancia

magntica estn ampliamente disponibles y los

costos son ms bajos de lo que son para los

exmenes de PET. Sin embargo, la evaluacin con

RM estndar no resuelve los problemas de seudo-

respuesta, seudo-progresin y necrosis porradiacin. Ms all de las imgenes estndar, el

anlisis por perfusin puede ser incorporado en la

prctica diaria puesto que la inyeccin de contraste

ya es requerida, y el tiempo de adquisicin aadido

es corto (minutos). Por otra parte, la inclusin de

imgenes por difusin (DWI) slo aade un par de

minutos al tiempo de adquisicin de rutina. Como

la especificidad de la RM en el seguimiento

despus de la terapia es baja, la RM se debe

combinar con PET o MRS. Ensayos clnicos

prospectivos que investigan la RM en combinacin


16/17

con el PET y el MRS para identificar los mejores

marcadores adecuados para la extensin del tumor

(por ejemplo, FLAIR, C-metionina, o F-FET), la

actividad del tumor (por ejemplo, imgenes de

perfusin, C-metionina, F-FET o MRS), la

respuesta al tratamiento con frmacosantiproliferativos (por ejemplo, F-FLT o MRS) o las

estrategias de tratamiento antiangiognico (por

ejemplo, imgenes de perfusin, C-metionina, o

F-FET), y la progresin del tumor (por ejemplo,

C-metionina, F-FET o MRS) son necesarios.

Ensayos de imgenes multimodales deben

aplicarse sobre la base de anlisis de imgenes

lector-independiente y se deben hacer como

ensayos multicntricos. A partir de estos ensayos,

las tcnicas de resonancia magntica sustitutasnecesitan ser derivadas a su uso en la prctica

clnica comn, lo que har que las tcnicas que

consumen mucho tiempo y que son muy caras,

queden obsoletas.

Conflictos de inters

Declaramos no tener conflictos de inters

Colaboradores

Todos los autores contribuyeron de igual forma a la

concepcin, diseo, proceso de revisin y redaccin delinforme.


17/17

Referencias

Ver el texto en ingles.

Proyección de imagen avanzada de RM y PET para la evaluación de respuesta al tratamiento en...

Documents

Transcript of Proyección de imagen avanzada de RM y PET para la evaluación de respuesta al tratamiento en...