Proyecto CE Habilitacion EPS - Supersalud · Web viewLa Ley 1122 de 2007, en su artículo 14...

PROCESO ADMINISTRACIÓN DE LA GESTIÓN DOCUMENTAL CÓDIGO GDFL03

FORMATO CIRCULAR EXTERNA VERSIÓN 1

CIRCULAR EXTERNA NÚMERO [ ] DE [ ]

PARA: ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

DE: SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD.

ASUNTO: POR LA CUAL SE HACEN ADICIONES, ELIMINACIONES Y MODIFICACIONES A LA CIRCULAR 047 DE 2007, SE IMPARTEN INSTRUCCIONES PARA LA HABILITACIÓN DE LAS ENTIDADES RESPOSABLES DE LA OPERACIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD

FECHA:

1. ANTECEDENTES

De acuerdo con los artículos 180 y 230 de la Ley 100 de 1993, le corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud autorizar como Entidades Promotoras de Salud – EPS a las entidades de naturaleza pública, privada o mixta que cumplan los requisitos establecidos para el efecto, y ejercer las funciones de inspección, vigilancia y control de las mismas, cualquiera sea su naturaleza jurídica, así como revocar o suspender el certificado de autorización otorgado, a petición de la entidad vigilada o mediante providencia debidamente motivada, entre otros, por incumplimiento de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización.

La Ley 1122 de 2007, en su artículo 14 determina que se entiende por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garanticen el acceso oportuno y efectivo en condiciones de calidad a la prestación de los servicios de salud, la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores, sin perjuicio de la autonomía del usuario, el cual estará a cargo de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, que cumplan los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento.

Dicha norma, en sus artículos 36 y 37 establece el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control como un conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí, el cual estará en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual ejercerá sus funciones teniendo como base, entre otros, los ejes de aseguramiento y prestación de servicios de salud. Dentro de la función de inspección se encuentra solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica científica, administrativa y económica de las entidades1.

1 Artículo 35, Ley 1122 de 2007



Que el Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, define en el artículo 2.5.1.3.1.1. el Sistema Único de Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud – EPS, como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica, científica, técnico-administrativa, de suficiencia patrimonial y financiera indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, el cual busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de los servicios, los cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de las entidades a las que hace referencia el presente decreto.

Por medio de la expedición Circular Externa 007 de 2017, se impartieron recomendaciones para la implementación y la ejecución de mejores prácticas organizacionales (código de conducta y de buen gobierno empresarial) para las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado, Empresas de Medicina Prepagada y Servicio de Ambulancia Prepagada, vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud. Esta circular parte del principio de voluntariedad (cumpla o explique) con el fin de incentivar una política de autorregulación, autocontrol y autogestión, lograr el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud, fortalecer los criterios de idoneidad y reputación para la Alta Gerencia, información pública oportuna y de calidad en pro de lograr una mayor eficiencia, transparencia y optimización del uso de los recursos del SGSSS, un mayor compromiso y responsabilidad frente a la gestión de riesgos que se vea reflejado en mejores resultados en la atención del paciente y la protección del derecho de los usuarios.

Por último, el Decreto 682 de 2018 estableció las condiciones para la autorización de funcionamiento, habilitación y permanencia que deben cumplir las entidades responsables del aseguramiento en salud.

2. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Circular Externa está dirigida a las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y administrar los recursos destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud y a las Entidades Promotoras de Salud - EPS.

3. MODIFICACIONES

Modifíquese el numeral 1.1 del capítulo primero del título II de la Circular 047 de 2007. El nuevo texto es el siguiente:

“1.1. Sistema Único de Habilitación



1.1.1. Autorización de funcionamiento como EPS

Las nuevas entidades que deseen obtener la autorización de funcionamiento como EPS deberán radicar ante la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, en los primeros quince (15) días de cada mes la solicitud con carta firmada por el representante legal solicitando la autorización de funcionamiento, junto con la siguiente información de acuerdo con lo establecido en el numeral

1.1.1.1. Capacidad técnico-administrativa

a) Las Cajas de Compensación Familiar y las entidades de economía solidaria deben remitir el certificado de existencia y representación legal. el cual deberá contener la autorización expresa para operar el aseguramiento en salud expedida por la respectiva Superintendencia.

b) Estatutos de creación de la entidad acorde con la naturaleza jurídica adoptada en formato PDF. Los estatutos deben incluir la identificación del objeto social como EPS, Objeto social exclusivo para operar el aseguramiento en salud, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993 respecto a las Cajas de compensación Familiar y las entidades de creación legal, funciones indelegables del aseguramiento en salud, función de promoción de la afiliación al SGSSS de los habitantes de Colombia, función de administración de los recursos del sector.

c) Política de gestión del talento humano, que incluya: procesos de selección y capacitación de todo su personal en áreas especializadas del aseguramiento en salud, las herramientas que soportan su implementación.

d) Documento con el código de conducta y de gobierno organizacional de la entidad

e) Mapa de procesos de la entidadf) Listado maestro de documentos.g) Documentación de procesos y procedimientos que establezcan los procesos

de la entidad. h) Procesos, procedimientos y descripción de las herramientas que serán

empleados.i) Documento con la estructura orgánica y funcional definida, en la que se

detallen la forma como se organiza la entidad, la distribución de funciones de acuerdo con sus obligaciones (Matriz de roles y responsabilidades), el talento humano encargado de desempeñar cada una de ellas, la forma como se realizará la vigilancia y el control de los procesos, actividades y recursos, los niveles de jerarquía y la forma como se tomarán las decisiones técnicas y operativas.

Adicional a los anteriores puntos, para el inicio de operación, la entidad debe disponer de:



a) Certificado de la apertura de la cuenta maestra de pagos expedido por la entidad correspondiente.

b) Certificación de cumplimiento de la cuenta maestra emitida por parte de la ADRES.

c) Una estructura orgánica y funcional acorde con los estatutos, incluyendo la conformación de comités.

d) Política general de revelación de información y transparencia de la entidad aprobada por la Junta Directiva de la entidad.

e) Documentación que incluya la planeación anual y metodología de las reuniones de rendición de cuentas

1.1.1.2. Capacidad tecnológica y científica

a) Descripción de la infraestructura con la que contará la entidad, incluyendo oficinas y puntos de atención al usuario, precisando ubicación geográfica y capacidad de atención.

b) El organigrama de la entidad con su respectiva descripción.c) Relacionar el modelo de atención en salud incluyendo lo siguiente:

i. la caracterización en la cual se identifique los posibles grupos de riesgo proyectados, estado de salud en términos de morbilidad y mortalidad, con base en la información disponible en el sector, condiciones sociales y económicas, incluyendo las laborales, étnicas, culturales y ambientales.

ii. la implementación de gestión integral de riesgo en salud, iii. la implementación de redes integrales de prestadores servicios de

salud conteniendo las estrategias para el seguimiento y evaluación de la red

iv. las estrategias para la administración del riesgo financiero, en concordancia con la normatividad vigente en la materia.

v. las estrategias y actividades que permitirán a la entidad el cumplimiento de sus obligaciones en los procesos de planeación integral para la salud, incluyendo la gestión del riesgo colectivo y la gestión compartida del riesgo, acorde con la normatividad vigente en la materia

d) Relacionar las entidades que conformarán la red de prestadores de servicios de salud, teniendo en cuenta los grupos de riesgo identificados de acuerdo con la caracterización poblacional, el análisis de las necesidades en salud de la población que se propone afiliar en cada territorio y en la capacidad instalada de los prestadores de servicios de salud en los municipios donde solicita autorización para operar, en concordancia con la normatividad vigente. Relacionar dicha información a través de los Archivos Tipo XXXA y XXXB.

e) Documento que describa la estructura del Sistema de Gestión de Riesgos de la entidad y el plan de acción para su implementación, teniendo en cuenta lo estipulado en la Circular Externa XX de 2018 (circular de riesgos), sus modificatorias y la normativa vigente.



f) Relación de los procesos a emplear en la evaluación, adquisición, planeación, gestión y plan de contingencia, continuidad y respaldo de sistemas de información, desarrollados en un plan informático especifico que detalle las características, la propuesta de adquisición de los sistemas de información y los plazos de implementación de cada uno de los componentes exigidos por la normatividad vigente, junto con las estrategias y controles propios de la entidad para verificar su cumplimiento. La entidad deberá reportar el Archivo Tipo XXT del Título XI –- Anexos Técnicos de la Circular 047 de 2007 adicionados en esta circular. La entidad deberá disponer de los manuales del usuario y herramientas de entrenamiento en el uso de los sistemas de información.

Adicional a los puntos mencionados anteriormente, para el inicio de operaciones, la entidad debe disponer de:

a) Los manuales de procesos y procedimientos de los sistemas de información, demostrar el funcionamiento de los sistemas de información y los procedimientos definidos para dar cumplimiento al reporte de información al Ministerio de Salud y protección Social de acuerdo con la normatividad vigente.

b) Los manuales de los procesos misionales y estratégicos junto con el detalle de sus procedimientos y herramientas.

1.1.1.3. Estudio de mercado

a) Documento con la estimación de la población que pretende afiliar, así como los supuestos y métodos utilizados en la estimación.

b) Relación por departamento, municipio, sexo y grupo etario del número de afiliados proyectados, identificando la población que se propone afiliar en zonas dispersas, rurales y urbanas, de acuerdo con la estructura del Archivo Tipo XXXM Anexo Capacidad de afiliación.

c) Relación de la demanda estimada de los servicios de salud cubiertos por la EPS, para dar cumplimiento a lo definido en la normatividad vigente, de acuerdo Archivo tipo XXD Anexo Demanda esperada. Debe incluir como mínimo los servicios requeridos en prevención de la enfermedad y promoción de la salud y los servicios en los primeros tres años para cumplir con el plan de beneficios en la población que se pretende asegurar.

d) Documento con el análisis de las condiciones de oferta de servicios que se presentan en el ámbito territorial de su solicitud.

e) Análisis de competencia y condiciones de mercado en el aseguramiento en salud y en la oferta de servicios.

1.1.1.4. Estudio de factibilidad financiera y Condiciones financieras y de solvencia



La entidad debe demostrar la factibilidad financiera para lo cual debe presentar lo siguiente:

a) Estimación de la población que pretende afiliar en los primeros 3 años. b) Estimación del recaudo por concepto de UPC y de los costos compartidos

anuales para los primeros 3 años. c) Estimación de los ingresos de la entidad por concepto de inversión de

capital, margen de administración de la UPC y costos compartidos pagados por el usuario.

d) Presupuesto de operación mensual para el primer año y anual para los primeros tres (3) años.

e) Proyección de las condiciones financieras establecidas en la normatividad vigente, junto con la descripción de las estrategias para garantizar su cumplimiento

f) Certificación por parte del revisor fiscal o quien haga sus veces y del representante legal del cumplimiento de las condiciones de capital mínimo y patrimonio adecuado, en formato PDF.

g) Certificación por parte del director financiero o quien haga sus veces, de la metodología para el cálculo de las reservas técnicas y régimen de inversión de las reservas técnicas; todo lo anterior, según lo establecido en el Decreto 780 de 2016, en formato PDF.

h) Acreditación por parte del revisor fiscal o quien haga sus veces del origen de los recursos invertidos.

1.1.1.5. Código de Conducta y de Gobierno Organizacional

La entidad debe remitir el documento con el código de conducta y de buen gobierno organizacional de la entidad, el cual debe tener la siguiente estructura: máximo órgano social, órgano de administración o dirección, órgano de control, grupos de interés y revelación de información según lo establecido en la Circular Externa 007 de 2017, las normas que la modifiquen o sustituyan .

1.1.2. Reporte de información para realizar solicitud de autorización de funcionamiento

La entidad solicitante deberá remitir la información indicada en los numerales anteriores en medio magnético

1.1.3. Viabilidad técnica y financiera, y autorización de funcionamiento

Dentro de los tres meses después de radicada y recibida a satisfacción la totalidad de documentos solicitados en el numeral 1.1.1. y de no haber objeción a la solicitud de autorización de funcionamiento por parte de terceros, se expedirá el certificado de viabilidad técnica y financiera de la nueva entidad que le permita desarrollar lo planteado en los documentos radicados. En el caso en que esta Superintendencia requiera aclaraciones o que haya lugar a objeciones de



terceros, los plazos para la expedición del certificado de viabilidad técnica y financiera vuelven a iniciar.

Tras otorgado el certificado de viabilidad técnica y financiera, la entidad tiene un plazo de tres meses para cumplir con las condiciones de autorización de funcionamiento estipuladas por el Ministerio de Salud y Protección Social. De cumplirse este plazo sin materializar las condiciones de autorización, la entidad deberá iniciar una nueva solicitud.

1.1.4. Actualización de la autorización de funcionamiento de EPS autorizadas que se encuentran en medida administrativa

De conformidad con lo establecido en el parágrafo único del artículo 2.5.2.3.2.7. del Decreto 780 de 2016, sustituido por el artículo 1° del Decreto 682 de 2018; la Superintendencia Nacional de Salud actualizará el acto administrativo que autoriza el funcionamiento para continuar operando el aseguramiento del régimen contributivo y/o subsidiado en salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de aquellas entidades que se encuentren con medida administrativa especial, hasta tanto las respectivas EPS dentro de los doce (12) meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente Circular acrediten ante la Superintendencia Nacional de Salud el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 2.5.2.3.2.2. del Decreto 780 de 2016.

Para efectos del seguimiento a dichos requisitos, la EPS deberá presentar para aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud, un plan de acción en el cual se incluya el respectivo cronograma, así como las actividades, metas, seguimiento y plazos de ejecución. Lo anterior sin perjuicio de las demás acciones de Inspección y Vigilancia que la Superintendencia Nacional de Salud estime pertinentes frente al cumplimiento del plan de acción formulado.

El incumplimiento total o parcial del plan de acción presentado por la EPS, dará lugar a la expedición del acto administrativo de negación de la autorización de funcionamiento.

El plan de acción podrá ser modificado por una sola vez, previo concepto de la Superintendencia Nacional de salud.

1.1.5. Solicitud de autorización para la operación de un nuevo régimen por parte de las EPS con autorización de operación actualizada.

Las entidades que operan como EPS y deseen operar los dos regímenes en el ámbito territorial donde están autorizadas deben remitir a esta Superintendencia lo siguiente:



a) Relación de los departamentos, distritos y municipios del ámbito territorial donde está autorizada y en los cuales solicita la autorización para operar el nuevo régimen, de acuerdo con la estructura del Archivo Tipo XXXM.

b) Relacionar las entidades que conformarán la red de prestadores de servicios de salud, teniendo en cuenta el perfil epidemiológico y el análisis de las necesidades en salud de la población que se propone afiliar en cada territorio para cada régimen, y en la capacidad instalada de los prestadores de servicios de salud en los municipios donde solicita autorización para operar, o, en caso de que no exista oferta suficiente relacionar la propia red que servirá para atender a la población que se pretende afiliar. en concordancia con la normatividad vigente. Relacionar dicha información a través de los Archivos Tipo XXXA y XXXB.

c) Cartas de intención con los prestadores que evidencie la capacidad para ampliar y reorganizar la red de prestadores de servicios de salud a través de la infraestructura existente en el ámbito territorial donde opera, o, en caso de que no exista oferta suficiente relacionar la propia red que servirá para atender a la población que se pretende afiliar.

d) Certificado firmado por el contador y el representante legal que acredite el capital adicional para el cumplimiento de las condiciones de habilitación financiera de las EPS.

e) El documento que acredite que ha incorporado la administración y operación de los dos regímenes de aseguramiento, de conformidad con su naturaleza jurídica

f) Documentación de los procesos propios de la entidad mediante los cuales se garantizará a los afiliados del Régimen Contributivo el reconocimiento de las prestaciones económicas de conformidad con la normatividad vigente.

g) Copia de la publicación de un aviso sobre la intención de obtener la autorización de funcionamiento en el régimen solicitado, en un diario de amplia circulación nacional, el cual debe contener, el nombre de la entidad, el monto del capital adicional y el ámbito territorial de la operación de la entidad.

Las entidades que soliciten autorización de funcionamiento para ambos regímenes deben cumplir con las condiciones de habilitación y permanencia en el régimen en el que operan al momento de la solicitud y no pueden tener medidas administrativas especiales impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud o incursas en las medidas establecidas en el artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, y en caso de haber sido objeto de estas, debe haber por lo menos doce (12) meses desde su levantamiento.

1.1.6. Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud – EPS

Las Entidades deberán operar el aseguramiento con el propósito de disminuir la ocurrencia de riesgos que comprometan la salud de la población afiliada, el funcionamiento de la entidad y su sostenibilidad. Para garantizar su adecuado funcionamiento en el territorio autorizado, las entidades deberán cumplir y



demostrar como mínimo, las condiciones de habilitación de capacidad técnico-administrativa, científica y tecnológica.

1.1.6.1. Capacidad técnico-administrativa

Las Entidades deberán remitir a esta Superintendencia lo siguiente:

a) Para el caso de las Cajas de Compensación Familiar, las entidades de economía solidaria y las entidades aseguradoras de vida, deberán mantener actualizada la certificación vigente que dé cuenta de su existencia y representación legal, expedida por la respectiva Superintendencia que ejerza su vigilancia y control, según la naturaleza de la entidad.

b) Reporte de las actividades realizadas con el fin de garantizar el conocimiento por parte de todo el personal de los objetivos y funciones de la entidad y de los medios necesarios y disponibles para cumplirlos.

c) Reporte de las actividades realizadas para llevar a cabo la implementación y monitoreo de procesos orientados a garantizar mejores prácticas en la gestión financiera de la entidad, para garantizar entre otras acciones, el pago oportuno a los prestadores de servicios de salud de su red.

d) Reporte de las actividades realizadas para la implementación de un plan estratégico de la entidad para mejorar la efectividad y oportunidad del proceso de referencia y contrarreferencia.

e) Reporte de resultados de auditoría al interior de la entidad y hacia las entidades que le proveen bienes y servicios. Las auditorías en su conjunto deben cubrir como mínimo los aspectos administrativos, financieros, técnico-científicos y de calidad del servicio.

f) Certificación por parte del revisor fiscal o quien haga sus veces del cumplimiento de las condiciones de capital mínimo y patrimonio adecuado.

g) Certificación por parte del director financiero o quien haga sus veces, de la metodología de cálculo de las reservas técnicas de la entidad y régimen.

h) Certificación de la inversión de las reservas técnicas de la EPS. i) Reportar la metodología de cálculo de reservas técnicas, siguiendo lo definido

en el Capítulo VII Condiciones de la Nota Técnica, de la presente circular.

Adicional a los puntos anteriores, la entidad debe disponer, por lo menos, de lo siguiente:

a) Certificado de existencia y representación legal actualizado, acorde con la naturaleza jurídica que adopte la entidad

b) Documento en el que se demuestre que la entidad dispone de una estructura orgánica y funcional definida, en la que se detallen la forma como se organiza la entidad, la distribución de funciones de acuerdo con sus obligaciones, el talento humano encargado de desempeñar cada una de ellas, la forma como se realiza la vigilancia y el control de los procesos, actividades y recursos, los niveles de jerarquía y la forma como se toman las decisiones técnicas y operativas.



c) Un órgano de dirección, reglas de gobierno organizacional y un revisor fiscal o contador atendiendo a la naturaleza jurídica de la entidad.

d) Documento que contenga los procesos, procedimientos y metodologías de:i. La selección de personal en el cual se identifica los mecanismos de

selección, escogencia y verificación del cumplimiento de condiciones de tipo profesional, incluyendo los criterios y la metodología de selección. Se debe garantizar que para los cargos directivos se debe contar con la declaración de no estar incurso en inhabilidades e incompatibilidades.

ii. La capacitación continua que garantice el conocimiento y competencias del personal

iii. La inducción a la entidad con el fin de permitir su integración a la cultura organizacional (normas, planes, políticas, misión, visón, funciones y reglamentos existentes en la entidad, derechos y deberes de los afiliados, derechos y deberes del empleado, política de atención al cliente).

iv. Los mecanismos de evaluación de desempeño, que permitan evaluar las condiciones laborales y política de seguridad en el trabajo, de acuerdo con la normatividad vigente

e) Manual de funciones para la selección, entrenamiento, gestión y desvinculación del talento humano.

f) Documento con la descripción del perfil del talento humano contratado y currículos de los máximos responsables de cada proceso.

g) Documento que contenga los procesos, procedimientos y metodologías de:i. La contratación, seguimiento y pago de servicios en la red de prestadores

de servicios de salud de la entidad.ii. Consolidación y trazabilidad facturación y pago a prestadores de servicios

de salud y proveedores de la entidad. h) Certificado de la entidad donde esta aperturada la cuenta maestra de pagos,

al igual que la relación de entidades jurídicas y personas naturales inscritas en la cuenta.

i) Certificación de cumplimiento de la cuenta maestra emitida por parte de la ADRES

1.1.6.2. Capacidad tecnológica

Las Entidades deberán remitir a esta Superintendencia lo siguiente:

a) Documento con la estructura de la unidad a cargo de los sistemas de información y perfiles de los responsables de los sistemas de la entidad

b) Documento con la estrategia para garantizar la seguridad, privacidad y confidencialidad de la información administrativa, contable y clínica de la población afiliada, en los términos previstos por la normatividad vigente en la materia.

c) Documento que incluya los planes de contingencia, continuidad y sistemas de respaldo que le permitan a la entidad, continuar su operación ante un daño total o parcial de sus sistemas, destrucción de infraestructura, pérdida



de información o robo de sus equipos de cómputo, y regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial.

d) Documento con el esquema de gobierno de tecnologías de información, los estándares de integración nominal de la información administrativa y contable, los estándares de la información en salud de la población afiliada, de gestión de la información de los proveedores, precios, tarifas y los estándares de reporte para entrega de información a entidades de control y otras entidades.

e) Reporte de las actividades realizadas con el fin de garantizar el conocimiento por parte de todo el personal de los sistemas de información, garantizar la seguridad de la información, y la privacidad y confidencialidad de la información, incluidos los procesos de anonimización.

f) Reporte de identificación de riesgos existentes en seguridad y privacidad de la información personal y clínica, retos y oportunidades, priorización de acciones y proyectos para mejorar los servicios tecnologías de información, incluyendo indicadores de gestión.

g) Evaluación del grado de satisfacción de los usuarios con los servicios de tecnologías de información

La entidad deberá disponer de lo siguiente:a) Estrategias de uso, apropiación, sensibilización y socialización de los

sistemas de información de la entidad por parte de los equipos cuyo proceso tiene relación con los mismos.

b) Evaluación de desempeño del área y su responsable por parte del órgano de dirección.

c) Hoja de vida del responsable (gerente, coordinador o jefe de unidad) de los sistemas de información de la EPS.

d) Manuales de usuario y herramientas de entrenamiento de los sistemas de información, para los diferentes actores internos y externos involucrados.

Las EPS deben demostrar el funcionamiento de los sistemas de información con sus respectivos manuales de operación. Debe cumplir con el plan estratégico de sistemas de información de la entidad, que incluya, por lo menos el funcionamiento de los siguientes sistemas:

a) Sistema de información que permita la conexión remota con las diferentes oficinas y puntos de atención en el país, a través de canales de comunicación para mantener actualizada la información necesaria para la operación del aseguramiento en salud.

b) Sistema de administración en línea de las bases de datos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que permita su depuración, y el correcto y oportuno registro de las novedades de la población afiliada. El Sistema deberá demostrar la operatividad necesaria para garantizar el acceso a la atención de salud a través del documento de identificación,



acorde con las disposiciones que regulan la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

c) Sistema de información que permita la autorización electrónica de servicios, medicamentos e insumos por parte de la entidad.

d) Sistema de información que permita la verificación periódica del estado de salud de los afiliados, la trazabilidad y la gestión individual de los riesgos en salud.

e) Sistema de información que permita realizar el proceso de gestión de riesgos.

f) Sistema de información para la gestión de la red integral de prestadores de servicios de salud y demás proveedores que apoyan la gestión de la entidad, acorde con la normatividad vigente en la materia.

g) Sistema de información que permita la radicación electrónica por parte de los proveedores y prestadores de servicios de salud, de las facturas correspondientes a los bienes y servicios realizados.

h) Sistema de información que permita la gestión del cobro de las respectivas cotizaciones, el análisis del recaudo por cotizaciones y el registro electrónico de los costos compartidos de la atención en el sistema (copagos y cuotas moderadoras).

i) Sistema de gestión financiera y contable que permita la rendición de cuentas.j) Sistema de información a los usuarios que incluya diferentes canales y

modalidades de comunicación, apropiados al contexto socio-cultural, con enfoque diferencial en los diferentes territorios en los cuales opera el aseguramiento en salud.

k) Sistemas de información que permita a la entidad realizar el seguimiento a los criterios de calidad y cumplimiento de lo normativo por parte de su red de prestadores.

1.1.6.3. Capacidad científica

Las entidades deben demostrar que cuentan con procesos propios y talento humano para la operación del aseguramiento en salud centrado en la representación del afiliado, la gestión integral del riesgo en salud y la articulación de una red integral de prestadores de servicios de salud.

1.1.6.3.1. Representación del afiliado

La entidad debe remitir a esta Superintendencia lo siguiente:a) Reporte de las autorizaciones de servicios, insumos, medicamentos

seguimiento de la atención al usuario en la que se evidencien el funcionamiento de los procesos de comunicación permanente con la población afiliada, trámite y solución de las solicitudes de los usuarios, autorización integral de servicios, defensa del usuario y participación del mismo en las decisiones que le atañen.

b) Reporte del mensual consolidado de PQRD y tutelas recibidas por la entidad.c) Reporte de la divulgación de información al afiliado al Sistema General de

Seguridad Social en Salud y de los usuarios de servicios de salud en el



sistema. La entidad debe informar al afiliado por lo menos los siguientes puntos:

a. La carta de derechos y deberes de los afiliados y usuarios de servicios.

b. Los contenidos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.c. Los procedimientos para la afiliación al sistema, el reporte de

novedades y la utilización del Sistema de Afiliación Transaccional -SAT.

d. La red integral de prestadores de servicios de salud habilitada en el departamento y en el municipio de residencia del afiliado, acorde con la normatividad vigente. Incluyendo, la red habilitada de servicios para la atención de urgencias en el municipio y departamento de residencia del afiliado.

e. Los procedimientos de referencia y contrarreferencia a su componente complementario por fuera del domicilio de afiliación del afiliado.

f. El componente primario de atención al cual el afiliado puede acudir.g. El valor de las cuotas moderadoras y copagos para los diferentes

servicios en los que estos aplican y las excepciones de pago.h. Los procedimientos disponibles para solicitar, autorizar y garantizar la

atención en salud en el marco de lo establecido por la Ley 1751 de 2015, o las normas que lo modifique o sustituyan.

i. Las actividades de protección específica y detección temprana que le son· aplicables de acuerdo con la edad del afiliado.

j. La definición de grupos de riesgo, junto con la oferta y contenido de programas para la gestión de estos.

k. Los procesos, espacios y mecanismos de participación en salud dispuestos por la EPS para sus afiliados.

l. Información sobre los procesos del sistema de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias.

m. Las alianzas o asociaciones de usuarios y los procesos, espacios y mecanismos de participación en salud dispuestos por la EPS para sus afiliados, al igual que la información sobre las convocatorias para elección de representantes de las alianzas o asociaciones.

n. Los mecanismos establecidos para el acceso a procedimientos, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios.

o. Las instancias en todos los niveles a las que puede acudir cuando considere incumplido el plan de beneficios

La entidad debe disponer, en todo momento, de:

a) Documentación, implementación y evaluación de los procesos, procedimientos y herramientas de divulgación de derechos y deberes del afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y de los usuarios de servicios de salud en el sistema.

b) Documentación, implementación y evaluación de procesos y herramientas para el agendamiento estandarizado, oportuno y confiable de citas, conforme a la normatividad vigente.



c) Documentación, implementación y evaluación del seguimiento de la atención al usuario, incluyendo los procesos de comunicación permanente con la población afiliada, trámite y solución de las solicitudes de los usuarios, autorización integral de servicios, defensa del usuario y participación del mismo en las decisiones que le atañen.

d) Un sistema de atención al afiliado, que incluya como mínimo: i) una línea nacional gratuita de información, ii) una página web, iii) estrategias de comunicación electrónica, iv) información en sus puntos de atención y en su red de prestadores

e) Documentación, implementación y evaluación de los procesos y procedimientos para la recepción, análisis, solución y seguimiento de las peticiones, quejas y reclamos, lo cual debe contener la revisión periódica y aprobación interna anual de los procesos y procedimientos para la recepción, análisis, solución y seguimiento de las peticiones, quejas y reclamos realizados por la población afiliada, por parte del comité de contraloría interna.

f) Documentación, implementación y evaluación de procesos y herramientas que permitan comunicar a los usuarios el monto de facturación de las atenciones hospitalarias recibidas de conformidad con la información suministrada por el prestador o proveedor de servicios y la información sobre atenciones hospitalarias a los pacientes atendidos en el año.

g) Documentación, implementación y evaluación de las actividades y procesos para fortalecer las alianzas o asociaciones de usuarios, mediante convocatorias para la elección de sus representantes, acceso permanente a información requerida y locaciones para su funcionamiento.

h) Documentación de las evaluaciones periódicas de la satisfacción de sus usuarios con el proceso de atención, detalladas por servicios.

1.1.6.3.2. Sistema de Gestión Integral del Riesgo

Las Entidades deberán contar con un Sistema de Gestión Integral del Riesgo de acuerdo con la Circular Externa XYZ expedida por esta Superintendencia y la normatividad vigente. Con respecto a la gestión integral del riesgo en salud, el marco de referencia lo constituyen la Ley 1751 de 2015, el artículo 65 de la Ley 1753 del 2015, el Plan Decenal de Salud Pública vigente, la Política de Atención Integral en Salud y la Circular Externa XYZ, o las normas que los modifiquen o sustituyan.

1.1.6.3.3. Red integral de prestadores de servicios de salud

Las entidades que se encuentren autorizadas para operar el aseguramiento en salud deberán tener habilitadas sus Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud cumpliendo con los estándares, criterios, procedimientos y plazos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social y la normatividad del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.



Las entidades deberán remitir a esta Superintendencia lo siguiente:a) Relación de las entidades que conforman la red de prestadores de servicios

de salud, teniendo en cuenta el perfil epidemiológico, el análisis de las necesidades en salud de la población afiliada cada territorio, los grupos de riesgo identificados y en la capacidad instalada de los prestadores de servicios de salud en los municipios donde opera, en concordancia con la normatividad vigente. Relacionar dicha información a través de los Archivos Tipo XXXA y XXXB.

b) Relación por departamento, municipio y grupo etario del número de afiliados, identificando la población en zonas dispersas, rurales y urbanas, de acuerdo con la estructura del Archivo Tipo XXXM.

c) Relación de la demanda de los servicios de salud cubiertos por la EPS, para dar cumplimiento a lo definido en la normatividad vigente, de acuerdo Archivo tipo XXD.

d) Relación de la estructura de referencia y contrarrefencia.

1.1.6.4. Sistema de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias (PQRSD).

Las entidades responsables del aseguramiento en salud deberán garantizar la implementación de un sistema estandarizado de recepción, análisis y resolución de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias que permita el acceso permanente a las mismas por parte de las entidades que ejercen inspección, vigilancia y control en el sistema, de conformidad con lo estipulado en el Capítulo Primero del Título VII de la Circular Única y en la normatividad vigente.

1.1.7. Gobierno Organizacional

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios responsables del aseguramiento en salud, deben cumplir con las medidas del código de conducta y de buen gobierno que son de obligatorio cumplimiento y están contenidas en la Circular Externa 007 de 2017, sus modificatorios o la normatividad que la sustituya.

1.1.7.1. Rendición de cuentas

Adicional a las medidas de rendición de cuentas incluidas en la Circular 007 de 2017, sus modificatorias y las normas que la sustituyan, la entidad deberá realizar audiencias públicas conforme a lo estipulado en el presente numeral.

1.1.7.1.1. Audiencia pública participativa de rendición de cuentas



Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios responsables del aseguramiento en salud, deben realizar audiencia pública participativa de rendición de cuentas por lo menos una vez al año, con el fin de informar a la comunidad de su interés, los resultados de la gestión de la vigencia completa de año inmediatamente anterior.

Se precisa que la audiencia pública participativa de rendición de cuentas constituye sólo una de las metodologías de las que disponen las entidades para fomentar el diálogo y la retroalimentación con los ciudadanos; en consecuencia, lo establecido en la presente circular, no obsta para que los vigilados implementen otras acciones para promover el diálogo con la ciudadanía en el marco de la política y normatividad sobre rendición de cuentas.

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios responsables del aseguramiento en salud que tienen varias sedes con solo un (1) NIT y un (1) Representante Legal, deben realizar la audiencia pública de rendición de cuentas en el domicilio principal, garantizando la participación de los usuarios en cada una de sus sedes. Así mismo, deben publicar el resultado de la audiencia pública participativa de rendición de cuentas en un solo documento consolidado por todas las sedes o regionales, indicando cómo se garantizó la participación de los usuarios en la audiencia, en cada una de las sedes.

1.1.7.1.1.1. Publicación de la fecha de Audiencia Pública Participativa de Rendición de Cuentas

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios responsables del aseguramiento en salud; deberán publicar en su página web, hasta el 10 de abril de cada vigencia, la fecha de programación y lugar de la realización de la audiencia pública de rendición de cuentas. En caso de que se presente modificación en la fecha de la audiencia pública, la nueva fecha se deberá publicar con al menos 20 días corrientes de anterioridad a la realización. En todo caso la audiencia pública de rendición de cuentas de una vigencia completa deberá realizarse antes del 31 de julio de la siguiente vigencia.

1.1.7.1.1.2. Convocatoria a Audiencia Pública de Rendición de Cuentas

Todas las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, deben realizar la convocatoria a la Audiencia Pública Participativa de Rendición de Cuentas mínimo con treinta (30) días corrientes de antelación a la realización de la misma y tener en cuenta los siguientes aspectos:

La convocatoria en los citados términos deberá hacerse a la ciudadanía en general y los usuarios a través de la página web de la respectiva entidad, además mediante correos ordinarios, correos electrónicos y los demás medios de difusión disponibles.



Igualmente se debe publicar en la página web de la respectiva entidad el reglamento de la audiencia pública de rendición de cuentas.En todos los puntos de atención y sedes de la entidad vigilada debe publicarse la respectiva convocatoria con una antelación no menor a 30 días corrientes a la celebración de la audiencia.En la página web de las entidades obligadas debe constar el registro de la fecha en que se publique la convocatoria a la Audiencia Pública de Rendición de cuentas.También se podrán utilizar otros medios de comunicación como prensa de amplia circulación, periódico institucional, boletines, radio, carteleras, perifoneo, volantes, pautas radiales o de televisión nacional y comunitaria.Los sujetos vigilados deberán emitir invitación a todas las asociaciones de usuarios de la entidad.

1.1.7.1.1.3. Lugar de realización de la Audiencia Pública de Rendición de Cuentas

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios obligatorios en salud, deben realizar la Audiencia Pública de Rendición de Cuentas en un lugar de fácil acceso para los interesados, de conformidad con el área de influencia de la Institución.

1.1.7.1.1.4. Acta de Audiencia Pública de Rendición de Cuentas

El acta de la audiencia pública de rendición de cuentas deberá ser publicada en la página web de cada entidad a más tardar dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha de realización de la audiencia y deberá estar disponible para consulta permanente.

Los compromisos adquiridos en la audiencia pública de rendición de cuentas, por parte de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y la comunidad a través de las Asociaciones o Alianzas de Usuarios u otra forma de organización social del sector salud, estarán regulados por los principios de concertación y de amigable composición y en ningún momento se deberán emplear para interrumpir el normal desarrollo de la atención en salud.

1.1.7.1.1.5. Participación de interesado antes de la audiencia pública de rendición de cuentas

En el mismo sitio de la página web en el cual se publica el informe a presentar en la audiencia pública de rendición de cuentas, en los términos anteriormente señalados, deberá establecerse un mecanismo para que la ciudadanía y las partes interesadas puedan presentar sus inquietudes y comentarios frente al documento publicado.



1.1.7.2. Informe de rendición de cuentas

El informe de rendición de cuentas que será presentado ante la comunidad en la audiencia pública deberá ser publicado por lo menos treinta (30) días corrientes antes de la realización de la audiencia pública, en la página web de la respectiva Entidad Administradora de Planes de Beneficios responsable del aseguramiento en salud y deberá estar disponible para consulta pública permanente, aún después de la audiencia pública de rendición de cuentas. El informe debe contener como mínimo los siguientes temas:

a. Prestación de servicios de salud

i. Modelo de atención definido por la entidad y sus variaciones frente a la vigencia anterior.

ii. Las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios deberán presentar la relación de la red prestadora de servicios de salud y sus variaciones durante la vigencia.

iii. Indicadores de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de la atención en salud, servicios prestados. Comparativo con la vigencia anterior.

iv. Actividades de Salud Pública implementadas durante la vigencia objeto de reporte en el marco del Plan Decenal de Salud Pública vigente y sus variaciones frente a la vigencia anterior.

b. Aspectos presupuestales

v. Presupuesto de ingresos y gastos por rubros y su evolución durante el periodo (% de recursos ejecutados en ingresos y compromisos y obligaciones en gastos).

vi. Detalle de las cuentas por cobrar y cuentas por pagar.vii. Análisis comparativo de la ejecución presupuestal con la vigencia

anterior.

c. Estados financieros:

viii. Presentación y análisis del balance general y el estado de resultados comparado con al menos la última vigencia.

d. Cumplimiento de metas

ix. Objetivos, estrategias, proyectos, metas, planes generales de compras y distribución presupuestal de sus proyectos de inversión.

x. Mención de proyectos y programas en ejecución a la fecha y los proyectos y programas a ejecutar por la entidad durante el resto de la vigencia.



e. Gestión

xi. Informe del grado de avance de las Políticas de Desarrollo Administrativo del modelo Integrado de Planeación y Gestión

xii. Gestión misional y de gobiernoxiii. Transparencia, participación y servicio al ciudadano.xiv. Gestión del Talento Humanoxv. Eficiencia Administrativaxvi. Gestión Financiera

f. Metas e Indicadores de Gestión

xvii. Informes de los organismos que ejercen la función de control sobre la entidad y de las acciones desarrolladas frente a los hallazgos u observaciones relacionadas en los mismos.

g. Satisfacción de usuarios

xviii. Análisis comparativo del comportamiento del total de las peticiones, quejas, reclamos y solicitudes presentadas, al menos, durante las últimas dos (2) vigencias.

xix. Análisis de los principales motivos de peticiones, quejas, reclamos y solicitudes de información presentadas en dichos periodos.

xx. Mecanismos de atención prioritaria para personas en condición de discapacidad, mujeres embarazadas y grupos poblacionales infancia y persona mayor.

xxi. Número de asociaciones de usuarios vigente, datos de contacto de las mismas.

xxii. Informe de los logros obtenidos como producto del trabajo conjunto entre la Administración y las Alianzas, Asociaciones de Usuarios y demás instancias de participación de la Entidad.

xxiii. Número de fallos de tutelas a favor de los usuarios en relación con la prestación de servicios de salud, discriminado por motivos. Comparativo con la vigencia anterior.

xxiv. Red de prestadores organizada por niveles de complejidad y áreas geográficas de cobertura.

h. Contratación

xxv. Información actualizada de la evolución y estado actual de los procesos de contratación.

xxvi. Número, objeto, monto y estado de los contratos terminados y en ejecución durante el periodo objeto de la rendición de cuentas.

i. Acciones de mejoramiento de la entidad



xxvii. Información sobre las acciones y los planes de mejoramiento elaborados a partir de los requerimientos, informes de organismos de control, peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y, en general, todos aquellos instrumentos que permitan el seguimiento de la gestión.

Parágrafo Transitorio

Los vigilados que a la fecha de la expedición de la presente Circular, hayan realizado la audiencia pública de rendición de cuentas de la vigencia inmediatamente anterior, deberán publicar en la página web de la respectiva entidad, el informe presentado en la Audiencia Pública de Rendición de Cuentas, a más tardar dentro de los quince días siguientes a la entrada en vigencia de la presente Circular.

1.1.7.3. Revelación de información

Las entidades deberán disponer de la política de revelación de información y transparencia, la cual deberá regirse por los parámetros establecidos en la Ley 1712 de 2014 y sus normas reglamentarias o las normas que las modifiquen o sustituyan. Las entidades deberán mantener actualizada la información relativa al nombramiento o retiro de representantes legales, juntas directivas, revisores fiscales, miembros de cada órgano y comité.

1.1.8. Incumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia

Esta Superintendencia evaluará la gravedad del incumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia y aplicará amonestación escrita, multa o revocatoria de la autorización de funcionamiento, de conformidad con la graduación de las sanciones establecidas en la reglamentación vigente sobre la materia y a los análisis realizados por la misma.

1.1.9. Revocatoria de la autorización de funcionamiento

Esta Superintendencia revocará, de forma parcial o total, la autorización de funcionamiento de las entidades cuando se verifique la existencia de alguna de las causales contempladas en la normatividad vigente, garantizando el debido proceso.

Las entidades a las que le fuere revocada totalmente la autorización de funcionamiento en el marco de lo dispuesto por el ordenamiento legal o por incumplir cualquiera de las condiciones previstas en el artículo anterior, no



podrán administrar recursos ni ofrecer el Plan de Beneficios en Salud y deberán abstenerse de ofrecer estos servicios, sin perjuicio de las sanciones en materia administrativa, fiscal, civil y penal a que hubiere lugar. Las entidades a las cuales les haya sido revocada su autorización de funcionamiento no podrán solicitar nuevas autorizaciones en un lapso de tres (3) años posteriores a la fecha de traslado efectivo de la totalidad de la población afiliada.

1.1.10. Retiro voluntario

Las EPS podrán solicitar a la Superintendencia Nacional de Salud el retiro total o parcial de la autorización, siempre y cuando hayan operado el aseguramiento en salud de forma continua por un (1) año en el ámbito territorial autorizado del cual deseen retirarse e informen su intención ante la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, a las entidades territoriales respectivas y a sus afiliados con al menos cuatro (4) meses de antelación.

En aras de garantizar la continuidad y adecuada prestación del servicio, así como el derecho a la libre elección de los afiliados, esta Superintendencia podrá negar el retiro voluntario o condicionar a una transición.

La EPS que se haya retirado voluntariamente de un departamento, distrito o municipio, no podrá solicitar una nueva autorización de funcionamiento en el mismo lugar en un plazo menor a los doce (12) meses siguientes a la fecha de traslado efectivo de la totalidad de la población afiliada, salvo en las circunstancias de interés especial que determine el Ministerio de Salud y Protección Social.

4. ADICIONES

4.1. Adiciónese el anexo técnico Archivo tipo XXXM – Modificación capacidad de afiliación, a los capítulos de (i) Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo, (ii) Entidades adaptadas al sistema, (iii) Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado, del Título XI – Anexos Técnicos de la Circular 047 de 2007.

“

ARCHIVO TIPO XXXM –Capacidad de afiliación

TIPO DE ENTIDAD A LA QUE APLICA: Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, Entidades Adaptadas al Sistema, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado



PERIODICIDAD: Eventual (Una vez como línea base y en adelante, cada vez que se requiera modificar la capacidad de afiliación)

FECHA DE CORTE: Último día de cada mesFECHA DEL REPORTE: 15 días calendario después de la fecha de corte.

# Identificador Atributo Descripción Longitud máxima

Registro permitido

1 Tipo reporte

Registre el tipo de modificación que solicita la EPS para Régimen de autorización previa o el tipo de modificación que reporta la EPS para Régimen de autorización general, según sea el caso:

1. Solicitud Autorización de funcionamiento

2. Modificación Geográfica3. Modificación Poblacional4. Redistribución5. Retiro parcial6. Mixta

Este tipo de modificación corresponde al trámite completo y no a la modificación de cada municipio.

1 Numérico

Régimen de autorización

Registre el régimen de autorización, según sea el caso:

1. General2. Previo

Si el tipo de reporte corresponde a “Solicitud de autorización de funcionamiento”, registre “2”

Código DIVIPOLA

Registre el Código DANE del Municipio en el cual solicita autorización de

5| Alfanumérico




Registro permitido

funcionamiento o se tiene presencia y el que se afecta por el cambio en la capacidad de afiliación

Realice un registro por cada municipio, tanto los modificados como los que mantienen su capacidad de afiliación.

Modificación Detalle

Registre el número según sea el caso:

1. Aumento de capacidad2. Disminución de

capacidad (no aplica para el régimen general)

3. Mantiene capacidad de afiliación

4. No Aplica, cuando la entidad está solicitando autorización de funcionamiento

1 Numérico

Nueva Capacidad de afiliación

Escriba el número total de cupos nuevos o cupos a disminuir para afiliados (según sea el caso) para afiliados de acuerdo con la modificación realizada.

7 Numérico

Capacidad total de afiliación

Escriba el número total de cupos para afiliados actuales (incluye el número de cupos para afiliados autorizados por la SNS en la última resolución, más los nuevos cupos para afiliados o menos los cupos a disminuir de acuerdo con la modificación

7 Numérico




Registro permitido

realizada)

Resumen Motivación

Escriba, brevemente, la motivación de la modificación de afiliación.

1000 Alfanumérico

4.2. Adiciónese el anexo técnico Archivo tipo XXXA – Red de servicios: Prestadores contratados, a los capítulos de (i) Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo, (ii) Entidades adaptadas al sistema, (iii) Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado, (iv) Entidades Pertenecientes a los Regímenes Exceptuados y Especiales del Título XI – Anexos Técnicos de la Circular 047 de 2007.

ARCHIVO TIPO XXXA – Red de Prestadores de Servicios de Salud

TIPO DE ENTIDAD A LA QUE APLICA: Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, Entidades Adaptadas al Sistema, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, y, Entidades Pertenecientes a los Regímenes Exceptuados y Especiales

PERIODICIDAD: TrimestralFECHA DE CORTE: Último día de cada trimestreFECHA DEL REPORTE: 20 días calendario después de la fecha de corte.


Registro permitido

1 tipoReporte Tipo reporte

Registre el tipo de reporte al que corresponda la información:1:= Reporte periódico2:= Actualización de la red3:= Modificación- autorización general4:= Modificación- autorización previa

1 Numérico




Registro permitido

2 lineaNegocio Línea de Negocio

Registre la línea de negocio a la cual aplica el contrato1:= Aseguramiento Obligatorio2:= Aseguramiento Voluntario

3 numeroContrato Numero de contrato

Relacione el número de identificación del contrato en mención

16 Texto

4 NITPSS Nit del prestador

Número de Identificación Tributaria de la Institución Prestadora de Servicios de Salud.

9 Numérico

5 DVPSS Digito de verificación

Número de Identificación Tributaria del Contratante 1 Numérico

6 fechaInicioCon Fecha de inicio del contrato Fecha de inicio del contrato 8

Fecha con formato AAAAMMDD

7 fechaFinConFecha de terminación del contrato

Fecha de terminación del contrato 8

Fecha con formato AAAAMMDD

8 renovacion Renovación automática

Registre si el contrato tiene renovación automática1:= Si2:= No

1 Numérico

9 tipoCon Tipo de contratación

Escriba el tipo de contratación entre el contratante y la entidad prestadora1:= Capitación simple 2:= Capitación con fracción variable3:= Episodio de atención4:= Integral por grupo de riesgo5:= Presupuesto global prospectivo6:= Servicio

7 Numérico




Registro permitido

7:= Otro Si el contrato tiene más de un tipo de contratación diligencie los números sin separación. Ejemplo: si aplica el tipo 1 y 3, diligenciar "13"

10 otroTipoCon Otro tipo

contrato

Si el contrato tiene un tipo de contratación diferente a la clasificación anterior, registre el tipo de contratación.

alfanumérico

11 modificacion Modificación al

contrato

Registre si el contrato tuvo modificaciones1:= Si2:= No

1 Numérico

12 tipoMod Tipo de

modificación

Si el contrato tuvo alguna modificación con respecto al inicial, diligencie según corresponda:0:= No tuvo modificación1:= Prórroga2:= Otrosi3:= Adición

1 Numérico

13 estadoCon Estado del

contrato

Clasificación del estado en que se encuentra el contrato, según las opciones dadas:1. En ejecución2. En carta de intención3. En negociación4. En elaboración del contrato5. Pendiente de firmas6. Suscrito por las partes7. Cancelado8. Terminado

1 Numérico



4.2 Adiciónese el anexo técnico Archivo tipo XXXB – Red de servicios: Servicios contratados, a los capítulos de (i) Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo, (ii) Entidades adaptadas al sistema, (iii) Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado, (iv) Entidades Pertenecientes a los Regímenes Exceptuados y Especiales del Título XI – Anexos Técnicos.

ARCHIVO TIPO XXXB – Servicios Contratados

TIPO DE ENTIDAD A LA QUE APLICA: Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, Entidades Adaptadas al Sistema, Entidades Promotoras de Salud del Régimen SubsidiadoPERIODICIDAD: TrimestralFECHA DE CORTE: Último día de cada trimestreFECHA DEL REPORTE: 20 días calendario después de la fecha de corte.


Registro permitido

1 tipoReporte Tipo reporte

Seleccione el tipo de reporte al que corresponda la información:1:= Reporte periódico2:= Actualización de la red3:= Modificación- autorización general4:= Modificación- autorización previa

1 Numérico

2 numeroContrato Numero de contrato

Relacione el número de identificación del contrato en mención

Texto

3 NITPSS NIT del prestador

Número de Identificación Tributaria del Prestador de Servicios de Salud.

9 Numérico

4 DVPSSDigito de verificación PSS

Número de Identificación Tributaria del Prestador de Servicios de Salud

1 Numérico

5 codHabPSSCodigo de habilitacion de la Prestadora

Número de Identificación dada por la entidad territorial (inscrito en REPS), para cada sede del prestador contratado.

12 Numérico




Registro permitido

6 componente Componente

Indique a cuál componente corresponde el prestador1:= Componente primario2:= Componente complementario

1 Numérico

7 munConMunicipio cobertura del contrato

Corresponde a los municipios que cubre la prestación de servicios de salud de cada IPS contratada.Código DANE compuesto por 5 dígitos (2 dígitos para el departamento y 3 dígitos para el municipio)Debe diligenciar un registro por cada municipio contratado

5 Alfanumérico

8 poblacionConPoblación total cubierta por el contrato

El número de afiliados cubierto por el contratoSi no aplica diligenciar 0

7 Numérico

9 codSSCódigo de servicio contratado

Escriba el código del servicio contratado para cada municipio según tipo de plan, de acuerdo con el anexo técnico de la Resolución 2003/2014Debe diligenciar un registro por cada servicio contratado

3 Numérico

10 modSSModalidad de Servicios Contratados

Identificación de la modalidad de los servicios contratados1:= Ambulatoria2:= Hospitalaria3:= Ambulatoria y Hospitalaria4:= Traslado de pacientes

1 Numérico

4.3 Adiciónese el anexo técnico Archivo tipo XXXD – Demanda estimada, a los capítulos de (i) Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo, (ii) Entidades adaptadas al sistema, (iii) Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado, del Título XI – Anexos Técnicos de la Circular 047 de 2007.



ARCHIVO TIPO XXXD – Demanda estimada

TIPO DE ENTIDAD A LA QUE APLICA: Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, Entidades Adaptadas al Sistema, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado

PERIODICIDAD: EventualFECHA DE CORTE: Último día de cada FECHA DEL REPORTE: 20 días calendario después de la fecha de corte.


Registro permitido

1 ModSSModalidad del Servicio contratado

Según Resolución 2003 de 2014. 1:= Intramural ambulatorio 2:= Intramural hospitalarios 3:=Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural 4:=Brigadas o jornadas de salud Modalidad extramural 5:= Extramural Atención en unidad móvil acuática o terrestre 6:= Extramural Atención domiciliaria 7:=Telemedicina para prestador remisor 8:=Telemedicina para prestador remisor - Con TELEUCI 9:=Telemedicina para centros de referencia

1 Numérico

2 Municipio Municipio

Corresponde a cada municipio en los que la EPS tendría presencia. Según tabla DANE (Código DIVIPOLA).

Es de resaltar, que en este ítem se puede establecer más de un municipio, el cual se debe diligenciar por cada fila.

5 Numérico

3 CodSS Código de servicio

Código del servicio de acuerdo con el anexo técnico de la Resolución

7 Alfanumérico




Registro permitido

2003/2014.

Es de resaltar, que en este ítem se puede establecer más de un servicio, el cual se debe diligenciar por cada fila.

6 VrSS Valor servicio

Valor promedio del servicio reportado en el campo 3. Código de Servicio

9 Numérico

4 PobEstimada Población estimada

Escriba el número total de afiliados (incluye el número de afiliados actuales más los nuevos cupos para afiliados solicitados de acuerdo con la modificación realizada)

7 Numérico

5 FrecuenciaUsoFrecuencia anual de uso

Frecuencia de uso anual estimada para cada servicio por municipio

7 Numérico

5. DEROGATORIAS

La presente Circular deroga todas aquellas disposiciones que le sean contrarias, en lo que respecta a las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas de Medicina Prepagada y las entidades que suministren Servicios de Ambulancia Prepagada, quedando vigente para los demás tipos de entidades.

6. VIGENCIA

La presente Circular rige a partir de su publicación y promulgación.

7. CONTROL AL CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR EXTERNA

De conformidad con lo establecido en los artículos 130 y 131 de la Ley 1438 de 2011, la inobservancia e incumplimiento de las instrucciones impartidas en la presente Circular, dará lugar al inicio de procesos administrativos sancionatorios, sin perjuicio de las responsabilidades disciplinarias, penales o civiles que ellas conlleven y las sanciones que puedan imponer otras autoridades administrativas.



Dado en Bogotá, D.C., a los

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE,

LUIS FERNANDO CRUZ ARAUJO

Superintendente Nacional de Salud

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