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PROTOCOLO DE PRESERVACION DE EMERGENCIA Y

REANIMACION POSTERGADA

Proyecto de Investigación

CARLOS AFANADOR

Anestesiólogo

FUNDACION VALLE DEL LILI

SANTIAGO DE CALI , VALLE DEL CAUCA, COLOMBIA

2009

PROTOCOLO PERP - Versión 2 - Febrero 3 de 2010

Reproducido del libro Quinoterapia por Quino. Editorial de La Flor 1985

2


TABLA DE CONTENIDO

Página

1. RESUMEN 6

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8

3. JUSTIFICACION Y USO DE LOS RESULTADOS 11

4. FUNDAMENTO TEORICO 12

4.1 Marco Histórico 12

4.2 Evidencia Disponible 14

4.2.1 Sobrevida con arresto circulatorio 14

4.2.2 Protocolo básico de la estrategia PERP 14

4.2.3 Resultados de los estudios en PERP en animales 19

4.2.4 Desarrollo de soluciones de preservación 25

4.3 Aplicación del Protocolo de PERP en Humanos 28

4.3.1 Requisitos legales 28

4.3.2 Factibilidad 31

5. OBJETIVOS 33

5.1 Objetivo General 33

5.2 Objetivos Específicos 33

6. METODOLOGIA 35

6.1 Fase de Experimentación Animal 35

6.1.1 Consideraciones Éticas 35

6.1.2 Población y muestra del estudio 35

3


1.3 Protocolo de Preservación de Emergencia y Reanimación

Postergada en cerdos 36

6.1.3.1 Preparación 36

6.1.3.2 Inducción del trauma exanguinante y del paro cardíaco 37

6.1.3.3 Inducción de la Preservación de Emergencia 38

6.1.3.4 Reanimación Postergada 39

6.1.3.5 Cuidado Intensivo 41

6.1.3.6 Recuperación 42

6.1.4 Definición de Variables 43

6.1.4.1 Variables Independientes 43

6.1.4.2 Variables Dependientes 44

6.1.5 Recolección de Datos y Análisis Estadístico 45

6.1.6 Cronograma 46

6.1.7 Presupuesto 47

6.2 Fase Clínica del Protocolo de Preservación de Emergencia 47

6.2.1 Consideraciones Éticas 47

6.2.2 Población y muestra de estudio 48

6.2.3 Criterios de Inclusión 49

6.2.4 Criterios de Exclusión 49

6.2.5 Aleatorización 50

6.2.6 Tratamiento Inicial 50

6.2.6.1 Atención en Urgencias 50

6.2.6.2 Atención en el Quirófano 51

6.2.7 Protocolo del Tratamiento Convencional (grupo control) 52

6.2.7.1 Manejo Intraoperatorio 52

4


2.7.2 Cuidados Intensivos 53

6.2.8 Protocolo de Preservación de Emergencia y 54

Reanimación Postergada en Humanos

6.2.8.1 Inducción de la Preservación de Emergencia 54

6.2.8.2 Control quirúrgico de las heridas 55

6.2.8.3 Inicio de Circulación Extracorpórea 55

6.2.8.4 Recalentamiento y destete de la circulación extracorpórea 56

6.2.8.5 Cuidados Intensivos 58

6.2.9 Definición de Variables 59

6.2.9.1 Variables Independientes 59

6.2.9.2 Variables Dependientes 61

6.2.10 Recolección de Datos y Análisis Estadístico 64

6.2.11 Cronograma 64

6.2.12 Presupuesto 65

7. REFERENCIAS 66

APENDICE 1 73

APENDICE 2 84

APENDICE 3 89

5


1. RESUMEN

La mortalidad del trauma exanguinante es cercana al 100%. A pesar de los avances

actuales en reanimacion, la atención médica de estos pacientes no ha logrado mejorar su

sobrevida. Desde finales del siglo pasado, varias escuelas de medicina de los Estados

Unidos han propuesto modificar el enfoque tradicional que esta patología ha recibido y se

han dado a la labor de investigar e implementar la estrategia denominada Preservación de

Emergencia y Reanimación Postergada (PERP), inicialmente llamada Animación

Suspendida.

En esta propuesta, el objetivo de la atención inicial es evitar que el paciente fallezca antes

de haber reparado las heridas. Dicho objetivo se alcanza mediante la inducción rápida de

hipotermia sistémica profunda, con lo cual se preserva el corazón y el cerebro, dando

tiempo para que el cirujano complete el reparo de las heridas. Posteriomente, mediante la

implementación de un circuito de circulación extracorpórea (CPB) se procede a calentar al

paciente, a la vez que se reconstituyen los elementos formes de la sangre, logrando

reactivar el ritmo y contractilidad cardiacas hasta lograr destetar la asistencia

hemodinámica. Actualmente, la aplicación de esta estrategia, que ha mostrado resultados

prometedores en términos de sobrevida y pronóstico neurológico, se ha limitado a

animales mamíferos, pero ya, en Estados Unidos, cuenta con el aval para iniciar su

implementación en seres humanos.

Lamentablemente, en nuestro país el trauma exanguinante es frecuente. Con base en los

suficientes recursos humanos y tecnológicos disponibles en la Fundación Valle del Lili se

6

PROTOCOLO PERP - Versión 2 - Febrero 3 de 2010 6

propone desarrollar e implementar la Preservación de Emergencia y Reanimación

Postergada (PERP) con el fin de evitar la muerte de los ciudadanos víctimas del trauma

exanguinante.

7

PROTOCOLO PERP - Versión 2 - Febrero 3 de 2010 7

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La raza humana ha incrementado en la era moderna su capacidad de herir y matar a sus

congéneres. La violencia se desborda en casi todas las latitudes. Se ha estimado que el

trauma es la principal causa de muerte en el mundo en personas entre los 5 y los 44 años

(1) y que representa el 10% de todas las muertes (2). En los últimos siglos, la atención del

trauma ha evolucionado con el desarrollo e implementación de múltiples estrategias para

mejorar la sobrevida de las víctimas. El choque hemorrágico asociado al trauma ha

recibido múltiples revisiones por parte de la comunidad médica y se han desarrollado

valiosas pautas para el tratamiento del mismo (3,4). Sin embargo, la mortalidad registrada

durante la atención de estos pacientes con toracotomía de emergencia es cercana al 90%

(5). Esta mortalidad elevada se explica por la rapidez con la cual el sangrado masivo

desencadena la muerte sin lograr antes corregir las heridas infringidas. El escenario de la

guerra de Vietnam permitió documentar, por parte de las fuerzas armadas de los Estados

Unidos , que el 82% de las muertes asociadas a sangrado masivo ocurrieron menos de

treinta minutos después de haber recibido las heridas (6). Es decir que, una minoría de

víctimas de este tipo de trauma llegan con signos de vida a los centros hospitalarios y de

estos un muy pequeño porcentaje logra sobrevivir. De este tipo de lesiones y de las

muertes asociadas es impactante resaltar el hecho de que las víctimas usualmente son

jóvenes que poseen corazones y cerebros sanos que mueren debido a la isquemia

profunda. Descrito en palabras del Dr. Peter Safar, padre de la reanimación

cardiopulmonar: “estas víctimas con frecuencia representan a jóvenes desafortunados con

cerebros y corazones demasiado buenos para morir” (7).

8


A esta población específica de pacientes aún no se le ha ofrecido una estrategia

terapéutica que represente una posibilidad real de sobrevivir. Colombia posee una de las

tasas anuales más elevadas de homicidios intencionales del mundo (34 por cada 100000

habitantes en 2008)(8), solamente superada por otras nueve naciones: Sierra Leona, El

Salvador, Jamaica, Venezuela, Guatemala, Honduras, Trinidad y Tobago, Angola y Sur

Africa (9). La atención en salud de estos pacientes representa para las entidades

prestadoras de servicios de salud un rubro considerable de su presupuesto, cuya

inversión, como se ha expresado previamente, no es exitoso en la mayoría de los casos.

La razón que explica el por qué en la mayor parte de los casos son infructuosos los

esfuerzos de los equipos de atención de trauma es que, una vez se instaura la fibrilación

ventricular por isquemia, en presencia de un corazón exangüe, la posibilidad de restaurar

el ritmo y la función contráctil del corazón son mínimas dado que no existe aporte de

oxígeno al miocárdio. Las últimas guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA)

sobre Reanimación Cardiopulmonar afirman que “ si el paciente con trauma desarrolla

arresto sin pulso, el pronóstico es pobre a menos que se reconozca y trate rápidamente

una causa reversible. La reanimación exitosa en trauma depende con frecuencia de la

restauración de un adecuado volumen de sangre circulante” (10). Las estrategias más

avanzadas aplicadas actualmente en esta situación son: el control de daños (damage

control) y el clampeo temporal de la aorta torácica, especialmente en casos de trauma

abdominal (3). En los protocolos de manejo del trauma exanguinante se declara la muerte

del paciente cuando no responde a las maniobras de reanimación realizadas durante 15

minutos(5).

En el momento en el que se instaura el arresto refractario a las medidas vigentes es

cuando se propone seguir luchando por preservar la vida del paciente aprovechando los

9


conocimientos que la cirugía cardiovascular y la evolución de las técnicas de circulación

extracorpórea y de preservación tisular han aportado ante la posibilidad de preservar y

proteger al cuerpo humano de sufrir lesiones ante períodos de isquemia severa.

Específicamente, la inducción rápida de hipotermia profunda ha permitido, en modelos

animales de trauma exanguinante, permitir el reparo satisfactorio de las heridas y,

posteriormente al incrementar la temperatura del animal, retornar el corazón a su

funcionamiento normal y restablecer la hemodinamia (reanimación postergada). Al final de

estos experimentos se ha logrado que los animales expuestos a la estrategia tengan un

estado neurológico normal o al menos funcional (11). Desde 1996 a la fecha se ha

profundizado con éxito en el desarrollo de la denominada Preservación de Emergencia y

Reanimación Postergada en modelos animales. Aún no se ha reportado su empleo en

seres humanos, sin embargo, el Peter Safar Center en Pittsburgh (USA) cuenta ahora

con la aprobación del Congreso de ese país para iniciar el estudio de la aplicación de esta

estrategia en seres humanos (12), con lo cual se podrá dilucidar su real utilidad en el

manejo del trauma exanguinante.

10


3. JUSTIFICACION Y USO DE LOS RESULTADOS

El desarrollo del Protocolo de Preservación de Emergencia y Reanimación Postergada

(PERP) en la Fundación Valle del Lili puede ofrece múltiples beneficios que justifican su

implementación:

- Es un intento objetivo para disminuir el número de muertes atribuibles al trauma en una

población primoritariamente joven, la cual de no haber sido víctima del trauma podría

llevar una vida productiva para su familia y la sociedad.

- Impacta directamente en la atención de las víctimas de la violencia, la cual es una de las

principales problemáticas socioeconómicas de nuestra región y del país. Según Medicina

Legal, en el año 2008 la tasa de homicidios en la ciudad de Cali fue de 67 por cada

100000 habitantes (8), una de las más altas del país.

- Promueve el desarrollo de estrategias de preservación de tejidos que puede beneficiar a

otras áreas de la medicina como los transplantes y el neurotrauma.

- Se beneficia la Fundación Valle del Lili al promover el desarrollo de metodologías

avanzadas que son desarrolladas en escasos lugares del mundo.

- Los resultados y el conocimiento adquirido se divulgarán en medios científicos

nacionales e internacionales (revistas científicas, congresos, seminarios, etc).

11


4. FUNDAMENTO TEORICO

4.1 Marco Histórico

El desarrollo de las técnicas de PERP se inicia hacia 1984 cuando el Dr. Peter Safar

(q.e.p.d.), anestesiólogo considerado el padre de la reanimación cardiopulmonar,

analiza en conjunto con el Dr. Bellamy, cirujano de la armada de los Estados Unidos,

los datos obtenidos por el último en su estudio acerca de las muertes ocurridas en

combate en la Guerra de Vietnam (13) con base en los registros que se habían

recopilado previamente (Wound Data, and Munitions Effectiveness Team)(6). Este

análisis determinó que la mayor parte de las muertes obedecieron a heridas

penetrantes de tórax y abdomen, sin presencia de trauma craneoencefálico. El

sangrado rápido llevó a la muerte en pocos minutos en la mayor parte de los casos.

Los resultados de las autopsias mostraron que muchos tenían heridas consideradas

quirúrgicamente reparables. Determinaron que ante esta realidad, el trauma

exanguinante requería una aproximación nueva, la cual fue llamada “animación

suspendida” (14).

Su creador, Peter Safar, definió la animación suspendida como: el tratamiento para

preservar rápidamente la viabilidad de todo el organismo en estados de isquemia total

(arresto cardíaco) ó severa (choque). La meta es inducir la animación suspendida con

hipotermia, medicamentos y soluciones endovenosas. Si se logra de manera rápida

preservar la integridad del cerebro y de los demás órganos, se podría ganar tiempo

para realizar el reparo quirúrgico de las heridas durante este estado, y ser seguido por

12


la reanimación con la reposición de la volemia y de la temperatura con asistencia de

circulación extracorpórea (15).

En 1988 el Dr. Safar fundó en la ciudad de Pittsburgh (EEUU) el International

Resuscitation Research Center (IRRC), posteriormente llamado Safar Center for

Resuscitation Research. Allí, desde el año de 1988, el Dr. Safar y su equipo iniciaron

la investigación acerca de la aplicación de la PERP en modelos de trauma

exanguinante en perros, la cual continúa vigente. El Dr. Hasan Alam, cirujano del

Massachusetts General Hospital (Boston, EEUU) también ha implementado una línea

de investigación en trauma exanguinante aportando resultados relevantes con sus

investigaciones (16). Actualmente bajo coordinación del Dr. Samuel Tisherman,

director asociado del Safar Center y del programa de investigación acerca del choque

y la preservación de emergencia y reanimación, se desarrolla el brazo en trauma

severo del estudio Resuscitation Outcomes Consortium (ROC). Este estudio

multicéntrico (10 ciudades de EEUU y Canadá) abarca las diferentes propuestas que

pretenden mejorar el resultado de las personas que han desarrollado paro cardíaco

de cualquier causa (17,18). Dicho estudio está patrocinado por varias entidades

gubernamentales y no gubernamentales. El Dr. Samuel Tisherman, con base en los

resultados obtenidos en la experimentación en animales , obtuvo el permiso del

Congreso de los EEUU para implementar la estrategia PERP en humanos, esfuerzo

que cuenta con la participación de al menos 9 grandes centros de atención de trauma

de los EEUU (19).

13


4.2 Evidencia Disponible

4.2.1 Sobrevida con arresto circulatorio

El arresto circulatorio bajo hipotermia profunda se ha empleado para el manejo

quirúrgico de los aneurismas de aorta torácica desde hace más de 30 años (20,21)

y es ampliamente usado en todo el mundo. De manera clásica, se reduce la

temperatura del paciente alrededor de los 18ºC con ayuda de circulación

extracorpórea, para poder realizar el reparo de la aorta en asistolia y sin flujo

sanguíneo. Esta técnica clásica permite preservar la integridad cerebral hasta por

60 minutos. En series grandes se describe una tasa postoperatoria de eventos

cerebrovasculares de 4.8% y de mortalidad de hasta el 16.1% en el escenario de

patología de aorta torácica (22).

4.2.2 Protocolo básico de la estrategia PERP

Todos los experimentos realizados hasta el momento se basan en un esquema que

simula los acontecimientos y terapéuticas que se implementarían en el protocolo de

PERP (figura 1) y el cual se desarrolla en varias fases:

1.Inducción del choque hemorrágico: usualmente inducido por sangrado a partir de

herida quirúrgica en vasos femorales y/o en la aorta. A veces se ha hecho de

manera lenta y progresiva y a veces rápidamente.

2. Inducción de la fibrilación ventricular: La cual se ha logrado como consecuencia

de la severidad del choque o con la inducción eléctrica de la misma.

3. Inducción de la preservación de emergencia: Esta inducción se ha iniciado a los

14


pocos minutos de lograda la fibrilación ventricular empleando soluciones

cristaloideas frías (2-4ºC), administradas por vía arterial (femoral ó aórtica) y de

manera rápida con el fin de llevar la temperatura timpánica usualmente a 10ºC.

4. Arresto cardiaco con ó sin arresto circulatorio en hipotermia profunda: Con la

inducción de la preservación de emergencia se impone el arresto cardiaco y en ese

estado se procede a realizar el control de las heridas. Una alternativa es que, tan

pronto como se induce este arresto cardiaco iniciar el uso de circulación

extracorpórea de bajo flujo con soluciones acelulares. El arresto cardíaco

usualmente se limita a una hora.

5. Control quirúrgico de heridas: Realizado usualmente en animales mediante

toracotomía y laparotomía.

6. Inicio de reanimación postergada y circulación extracorpórea: Luego del control

quirúrgico de las heridas se reinicia el calentamiento del animal con asistencia de

circulación extracorpórea y se reponen los elementos formes de la sangre.

7. Restauración de temperatura y de parámetros hemodinámicos: Se lleva a

hipotermia leve con la cual se reactivan el ritmo y contractilidad cardiacas.

8. Salida de circulación extracorpórea: una vez obtenidas las condiciones de

temperatura, nivel de hemoglobina y función cardiopulmonar se realiza el destete de

la misma.

9. Manejo postoperatorio inmediato en UCI: Se soportan durante varios días en

ventilación mecánica las posibles morbilidades asociadas al trauma y al empleo de

la estrategia de PERP.

10. Valoración neurofuncional: Luego del destete de la ventilación mecánica y del

soporte hemodinámico se realiza la evaluación del estado neurológico

posoperatorio.

11. Posible sacrificio para estudio histopatológico cerebral.

15


Figura 1. Esquema base del protocolo de PERP.

En cada fase de este protocolo se han investigado modificaciones para determinar

cuál permite mantener en arresto cardíaco al animal de experimentación, sin que su

desempeño ó pronóstico neurológico se comprometa de manera importante, y

brinde la mayor sobrevida posible.

16


El pronóstico neurológico ha sido medido con dos escalas:

1) OPC (overall performance categories) (11) donde:

1 = Normal

2 = Incapacidad moderada

3 = Incapacidad severa

4 = Coma

5 = Muerte

2) El estado neurológico final, posterior a la fase de experimentación, también se ha

evaluado mediante el Neurological Score Index, el cual examina el estado de

conciencia, los pares craneanos, las respuestas motoras y sensitivas, los hábitos

alimenticios y la coordinación (23) (ver tabla 1).

La investigación acerca del desarrollo de técnicas de PERP en trauma exanguinante

arroja hasta el momento 22 experimentos controlados realizados en animales. Este

desarrollo se encuentra resumido en el Apéndice 1.

17


Tabla 1. Neurological Score Index

18


4.2.3 Resultados de los estudios en PERP en animales

En el año 1996 el Dr. Capone (Peter Safar Center) desarrolla un modelo canino

donde luego de 60 minutos de choque hemorrágico, infunde una solución a 4ºC de

lactato de Ringer y dextrán 40 a través de la aorta, con lo cual se indujo asistolia y

arresto llevando a los animales a una temperatura timpánica inferior a 15ºC. A los 60

minutos reinfunde la sangre del animal y lo calienta hasta normotermia por medio de

circulación extracorpórea (CEC). Todos los animales sobreviven sin déficit

neurológico (24). Este estudio confirma que los mamíferos pueden tolerar, con

relativa seguridad, un período de arresto bajo hipotermia profunda de 60 minutos.

En 1999 el Dr. Woods (Peter Safar Center) demuestra cómo, en un modelo canino

de inducción rápida de choque exanguinante, la administración intra-aórtica de un

bolo único de SSN (500 ml) a 4ºC permite reducir la temperatura a 33.6ºC y

soportar, sin déficit neurológico, un período de arresto circulatorio de 15 minutos

(25). Este estudio aporta el hecho de que no se requiere inicialmente la instauración

de CEC para inducir la hipotermia profunda. En el año 2000, el Dr. Rhee (Bethesda,

Maryland, USA) indujo rápidamente choque exanguinante en un grupo de cerdos a

través de una herida en la aorta descendente. Posteriormente, con asistencia

contínua con CEC les llevó a hipotermia profunda (10ºC) por 90 minutos, tiempo en

el cual reparan las heridas. Se obtuvo sobrevida del 100% sin déficit neurológico. A

su vez mostró, en un subgrupo de cerdos, que una vez alcanzados los 10ºC de

temperatura timpánica era posible por 20, 30 y 40 minutos lograr la sobrevida con

buen pronóstico neurológico en arresto circulatorio (23). Es importante anotar que

el estudio del Dr. Rhee aborda mediante toracotomía la inducción del PERP a

diferencia del protocolo del Peter Safar Center, donde se hace abordaje por vía

19


arteria femoral. La diferencia radica en que el Safar Center desea desarrollar un

servicio que se pueda prestar a los militares víctimas del trauma, quienes en el sitio

de los hechos no pueden ser sometidos a procedimientos grandes como la

toracotomía. Se centran en lograr la inducción de la hipotermia profunda y, en

arresto, llevar a los heridos a los hospitales capacitados para iniciar el reparo de las

heridas y la implementación de la reanimación con CPB.

En el 2000, el Dr. Behringer del Safar Center expone un estudio en el congreso de

la Sociedad Americana de Anestesiología acerca de los posibles adyuvantes

farmacológicos que podrían mejorar el pronóstico neurológico, durante la

implementación del PERP (26). En este estudio de choque exanguinante protegido

con estrategia PERP se probaron múltiples medicaciones como: tiopental, fenitoína,

nimodipina, adenosina, diltiazem, lidocaína e insulina entre otros. Solamente un

antioxidante denominado Tempol ofreció una protección neurológica adicional.

También en el 2000, el Dr. Behringer, en un modelo canino de choque hemorrágico,

extiende el tiempo de arresto circulatorio a 20 minutos luego de un bolo único de

SSN a 4ºC administrado en la aorta por medio de un catéter avanzado desde la

arteria femoral. Todos los perros en este estudio tuvieron buen pronóstico

neurológico (27). Posteriormente, el Dr. Behringer logra extender el período

protegido de arresto circulatorio en perros a 30 minutos con buen resultado

neurológico si aplica el bolo de inducción de hipotermia profunda con SSN a 4ºC

pero con 4 veces más volumen y si lo ha aplicado desde la aorta abdominal y no

desde la aorta torácica (28). Lo aprendido en este estudio fue la importancia de

proteger con hipotermia no solo la parte superior al diafragma sino también los

órganos intra-abdominales y la médula espinal. Estos resultados son reiterados por

otro estudio presentado en el congreso anual de la Sociedad Americana de

20


Anestesiología (29).

En 2001 el Dr. Behringer ratifica la no utilidad del tiopental y de la fenitoína como

coadyuvantes de la protección cerebral en el protocolo de PERP (30) y al año

siguiente con otro estudio confirma la posible utilidad que el antioxidante tempol

podría tener al extender el tiempo de arresto circulatorio en hipotermia profunda de

30 a 40 minutos (31). Importante señalar que un estudio reciente del Safar Center

advierte acerca del incremento en la mortalidad con el uso de este antioxidante (32)

cuando se emplea junto con soluciones hipertónicas.

En 2002 el grupo del Dr. Hasan Alam (Boston, USA) publica su primer experimento,

realizado en cerdos. En este, se indujo rápidamente choque exanguinante y se

instauró preservación de emergencia a través de canulación de la aorta

descendente asistida con CEC. Se empleó solución hipercalémica de preservación

universal (UNISOL) a 4ºC y se mantuvo en hipotermia profunda (10 ºC) por 60

minutos. Posteriormente se reanimó con CEC hasta llevarlos a normotermia.

Paralelamente se permitió a otros grupos mantenerse en choque hemorrágico por

15, 30 y 60 minutos y luego aplicarle el mismo protocolo de PERP. Este estudio

mostró cómo incluso con choque hemorrágico de 60 minutos se logra sobrevida

superior al 60% con buena función neurológica (33).

Los estudios del grupo del Dr. Alam difieren de los del Peter Safar Center en el

hecho de que el primero promueve la implementación más rápida posible de CEC,

para acortar el tiempo de arresto circulatorio y sí poder proveer un estado de bajo

flujo con hipotermia profunda, con lo cual se ha demostrado en animales que, se

puede lograr un buen desempeño neurológico con hasta 3 horas de aplicación de

21


esta estrategia (34).

En 2003 el Dr. Behringer en un nuevos estudio en perros, prueba períodos de

arresto circulatorio de 30, 60, 90 y 120 minutos con diferentes temperaturas

timpánicas. Muestra cómo el resultado neurológico favorable se logra con arresto de

60 minutos a 20ºC, de 90 minutos a 15ºC, pero que a 10ºC con 120 minutos la

sobrevida se afectaba significativamente (35). También concuerdan con el grupo del

Dr. Alam en la necesidad de instaurar lo más tempranamente posible la perfusión a

bajo flujo con CEC para mantener la hipotermia profunda. En el 2004 el Dr. Nozari,

del grupo del Safar Center, combina en el modelo canino trauma vascular con

trauma esplénico (36). La adición de trauma de víscera sólida abdominal no

disminuyó la sobrevida pero sí empeoró el pronóstico neurológico. Los autores

tratan de explicar este hallazgo por el desarrollo de encefalopatía metabólica dado

que, los perros con trauma esplénico requirieron mayor soporte hemodinámico y

ventilatorio en el postoperatorio y presentaron mayores índices de falla multi-

orgánica.

El Dr. Alam en el 2004 reproduce el protocolo de choque exanguinante en cerdos

con el fin de establecer si la velocidad con la que se induce el enfriamiento

determina el pronóstico neurológico (37). Se encontró que a mayor velocidad de

enfriamiento se obtiene el mejor resultado neurológico (2ºC/minuto). Además, a

menor velocidad de enfriamiento (0.5ºC) la mortalidad postoperatoria aumentó

notoriamente. Estos resultados se explican por la necesidad de proteger

rápidamente con el frío el cerebro y el corazón ante la hipoxia e isquemia que se

imponen con la exanguinación. Con el mismo grupo de cerdos estudiados, el Dr.

Zhang, del grupo del Dr. Alam, publica en 2005 un estudio donde describe el

22


comportamiento de las interleuquinas pro y anti-inflamatorias ante la hipotermia

profunda (38). Se evidenció que los niveles de IL-6 disminuyen y que los de IL-10

aumentan con la inducción de la hipotermia, hallazgo presente también en estudios

acerca del uso terapéutico de la hipotermia en humanos. Ese mismo año, Alam

describe con el mismo grupo de cerdos el resultado histopatológico cerebral (39). La

inducción de la hipotermia profunda preserva la estructura histológica del cerebro.

Los cerdos sometidos a exanguinación en normotermia mostraron lesión neuronal e

hipertrofia de los astrocitos.

En el año 2006 se produjeron avances importantes en el desarrollo del protocolo de

PERP. El Dr Xu, perteneciente al grupo del Safar Center, publica un estudio con su

modelo de exanguinación en perros (herida vascular y esplénica) acerca de la

temperatura a la cuál se debe recalentar durante la reanimación (40). Encuentran,

luego de 60 minutos de arresto a 12ºC que si bien la sobrevida es buena, el

pronóstico neurológico era mejor si se mantenía al animal en hipotermia leve (34ºC)

durante las primeras 36 horas del postoperatorio, en vez de llevarlo a normotermia

de una vez. El Dr. Nozari, también del grupo del Safar Center, en un modelo canino

de fibrilación ventricular inducida muestra cómo la sobrevida y el pronóstico

neurológico varían de acuerdo con el tiempo que pasa hasta que se inicia la

inducción de hipotermia leve (34ºC). Si entre el inicio de la fibrilación ventricular y el

inicio de la inducción de la hipotermia pasan 10 minutos, la sobrevida y el pronóstico

neurológico son buenos, pero si este lapso es de 20 minutos, la sobrevida y el

pronóstico se comprometen demasiado (41).

En el 2006 el Dr. Alam publica dos estudios realizados con su modelo de PERP en

cerdos. En el primero se investiga si la velocidad de recalentamiento luego de 60

23


minutos de hipotermia profunda modifica la sobrevida y el pronóstico neurológico

(42). Describe que tanto el calentamiento lento (0.25ºC/minuto) como el rápido (1ºC)

incrementaron la mortalidad con respecto al calentamiento de 0.5ºC/minuto; sin

embargo, es de anotar que el pronóstico neurológico fue bueno en todos los

sobrevivientes. En el segundo estudio (43), se investiga de qué manera el grado de

hipotermia inducida modifica el pronóstico neurológico y la sobrevida. Encontró que

la sobrevida es mejor con hipotermia a 10 ºC comparada con 15 y 5 ºC. El

desempeño neurológico fue bueno con 15 y 10ºC. Con hipotermia a 5ºC no

solamente la sobrevida fue baja sino que el pronóstico neurológico fue malo.

En el 2007 el Dr. Alam aplica su protocolo de PERP en un estudio con 3 grupos de

cerdos sometidos a choque exanguinante: Grupo 1 (herida vascular,) grupo 2

(herida vascular y esplénica) y, grupo 3 (herida vascular, esplénica y de colon). El

objetivo del estudio fue evaluar la sobrevida y pronóstico neurológico al añadir

trauma a órganos diferentes a los vasos sanguíneos (44). Luego de 60 minutos de

hipotermia profunda (10ºC) asistida con CEC, durante los cuales se hizo el reparo

de las heridas, los animales fueron llevados a normotermia. La sobrevida en el

grupo con herida vascular (90%) fue mejor que la del grupo con herida vascular y

esplénica (87.5 %), la cual a su vez fue mejor que la del grupo con herida vascular,

esplénica y de colon (75%). La mortalidad, como en los otros estudios, se da por

falla cardíaca y multisistémica temprana. Todos los animales sobrevivientes tuvieron

un pronóstico neurológico bueno. Este trabajo es importante porque resalta que, si

bien la presencia de trauma visceral incrementa la mortalidad, a las víctimas de este

tipo también se les puede ofrecer el protocolo de PERP.

24


En 2008 el Dr. Xu, del grupo del Safar Center, publica un estudio empleando el

modelo de trauma exanguinante en perros en donde la solución de preservación es

enriquecida con glucosa y con oxígeno disuelto (45). Muestran cómo, el pronóstico

neurológico es significativamente mejor si se atienden desde la inducción de la

hipotermia profunda las necesidades metabólicas del cerebro. La sobrevida, sin

embargo, fue similar con ó sin el uso del oxígeno y la glucosa disueltos.

También en 2008 el grupo del Dr. Alam publica su último trabajo sobre trauma

exanguinante y terapia de PERP. Usando su modelo porcino, investigan cómo el

tiempo de duración de la hipotermia profunda, asistida con CEC, influye en el

pronóstico (46). Encuentran que luego de 4 semanas de aplicado el protocolo, la

sobrevida es del 92% cuando la hipotermia profunda duró 60 minutos, y que ésta se

redujo al 50% cuando la hipotermia profunda duró 120 minutos.

4.2.4 Desarrollo de soluciones de preservación

La hipotermia terapéutica es la base de la protección tisular ante períodos de

isquemia-hipoxia por su capacidad de disminuir la tasa metabólica y con ello la

demanda de oxígeno. La experiencia con el uso de hipotermia entre 16-20 ºC, para

permitir a los cirujanos reparar lesiones de aorta torácica en arresto circulatorio,

sugiere que la mortalidad se dispara cuando la duración del arresto excede los 40

minutos (22). El desarrollo de técnicas quirúrgicas que requieren mayor tiempo de

arresto circulatorio sin incrementar la morbimortalidad, como el protocolo de PERP,

demanda que el paciente sea llevado a un nivel más profundo de hipotermia (10ºC).

25


Sin embargo, a medida que el nivel de hipotermia aumenta se genera un incremento

en la viscosidad sanguínea, con deformidad y apilamiento de los glóbulos rojos en

los vasos más pequeños, produciéndose bloqueo multifocal de la microvasculatura y

formación de infartos tisulares.

Por esta razón, la inducción de hipotermia profunda a 10ºC requiere que en la

perfusión asistida con circulación extracorpórea se empleen soluciones de

preservación acelulares que protejan toda la economía del cuerpo humano.

La hipotermia terapéutica induce además cambios deletéros en la homeostasis intra

y extracelular, como el edema celular secundario a la pérdida de actividad de las

bombas de intercambio iónico que dependen de la energía. Es por esto que,

aunque la inducción de la hipotermia se puede hacer con solución acelulares como

la solución salina, se ha recomiendado utilizar soluciones balanceadas, que ayuden

a preservar el entorno intra y extracelular, para atenuar así el daño secundario tanto

de la isquemia como del frío (46).

El grupo del Dr. Alam ha desarrollado para su protocolo de PERP una línea de

soluciones de preservación denominadas Unisol (47), las cuales aún no tienen

aprobación de la FDA. La composición de estas soluciones está diseñada de

acuerdo con la fase de enfriamiento ó calentamiento en que se encuentre el

protocolo PERP (tabla 2) . Son varias las ventajas del empleo de soluciones de

preservación acelulares para la inducción de la hipotermia y el mantenimiento de la

circulación extracorpórea (tabla 3).

26


27


4.3 Aplicación del protocolo de PERP en humanos

4.3.1 Requisitos legales

El objetivo de toda la investigación expuesta previamente es el de poder ofrecer a

las personas, víctimas de trauma exanguinante, la posibilidad de extender el tiempo

necesario para corregir sus heridas sin que fallezcan por isquemia miocárdica y

cerebral. Como toda investigación en seres humanos debe estar sujeta a las

normas vigentes que garantizan los derechos de los pacientes.

En los Estados Unidos , bajo la norma “Common Rule”, estuvo prohibida la

investigación en seres humanos donde no hubiese posibilidad de que el paciente o

su familia no pudiesen subscribir el consentimiento informado. En 1996 la FDA y el

28


“Department of Health and Human Services” actualizaron la norma denominándola

“Final Rule”. Esta última permite, dadas ciertas condiciones, realizar inverstigación

en reanimación sin requerir la subscripción del consentimiento informado,

justamente por la premura con la que los tratamientos a investigar deben ser

instaurados, sin dar espera a que aparezca la familia a subscribir el consentimiento

(48,49).

Con base en esta normatividad, el grupo del Peter Safar Center en Pittsburgh y el

grupo del Dr. Alam en Boston han anunciado el inicio cercano de los estudios

clínicos de preservación de emergencia y reanimación para pacientes con trauma

exanguinante (50).

La legislación colombiana establece con respecto al consentimiento informado en

investigación que, de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 (51), por la cual se

establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en

salud, “contará con el Consentimiento Informado y por escrito del sujeto de

investigación o su representante legal con las excepciones dispuestas en la

presente resolución”, “deberá ser firmado por dos testigos y por el sujeto de

investigación o su representante legal, en su defecto”. La excepción al

consentimiento informado se otorga a las investigaciones “sin riesgo”. Por lo anterior

es claro que las investigaciones en el área de reanimación avanzada son

prácticamente inviables en la medida de que muchos pacientes que cumplen los

criterios de inclusión, no están concientes o no están acompañados por su familia o

el tiempo para iniciar las estrategias terapéuticas es muy corto como para solicitar

dicho consentimiento.

29


Sin embargo, en la misma Resolución 8430 de 1993 en el capítulo que contempla la

investigación en farmacología se advierte que:

“ARTICULO 59. En el tratamiento de urgencias, en condiciones que amenacen la

vida de una persona cuando se considera necesario usar un medicamento de

investigación o un medicamento conocido empleando indicaciones, dosis y vías de

administración diferentes de las establecidas, el médico deberá obtener el dictamen

favorable del Comité de Etica en Investigaciones de las instituciones investigadoras

y el Consentimiento Informado del sujeto de investigación o de su representante

legal, según lo permitan las circustancias de acuerdo con las siguientes bases:

a) El Comité de Etica en Investigación será informado del empleo del medicamento

en investigación de manera anticipada, si el investigador puede preveer la

necesidad de su uso en casos de urgencia, o en forma retrospectiva, si el uso del

medicamento, la indicación, dosis o vías de administración nuevas surgieran como

necesidades no previstas. En ambos casos el Comité de Etica en Investigación

emitirá dictamen en favor o en contra de aprobar el uso planeado o la repetición del

uso no previsto del medicamento.

b) El Consentimiento Informado será obtenido del sujeto de investigación, o en su

defecto, del representante legal o del familiar más cercano en vínculo, excepto

cuando: la condición del sujeto le incapacite o impida otorgarlo, el representante

legal o el familiar no estén disponibles o cuando el dejar de usar el medicamento en

investigación represente un riesgo absoluto de muerte”.

Con lo anterior se abre una puerta para desarrollar la fase experimental del

protocolo de PERP. Esta posición que libera la condicionante del consentimiento

informado podría aplicarse no solamente al uso de medicamentos pero también a

30


otro tipo de aproximaciones terapéuticas (estrategias, aparatos, etc), lo cual

requiere la reforma de la Resolución normativa.

4.3.2 Factibilidad

Con respecto a la necesidad de iniciar la investigación clínica acerca de la

preservación de emergencia en humanos, el Dr. Alam señaló en 2007, en un

editorial del Critical Care Medicine (52) que: “puede sonar futurista, pero

actualmente se puede tener la experiencia para preservar la viabilidad de los

órganos clave durante el reparo de heridas que de otra manera resultarían siendo

fatales. Lo que se requiere ahora no es otro experimento bien diseñado en animales

sino un estudio clínico que pueda salvar vidas al trasladar esos hallazgos a la

práctica del trauma. Las situaciones desesperadas requieren soluciones radicales,

pero más que cualquier otra cosa requieren liderazgo decidido. Podemos aceptar el

reto?”

El informe del año 2007 del Peter Safar Center for resuscitation Research (12)

advierte que “el Dr. Samuel Tisherman ha recibido apoyo del Congreso para liderar

el primer estudio clínico de factibilidad de la Preservación de Emergencia y

Reanimación...., el cual ha despertado un gran interés entre los cirujanos de trauma

de los grandes centros de atención de trauma de los Estados Unidos”.

El desarrollo del protocolo de PERP en la Fundación Valle del Lili y en otras

instituciones del país es factible porque cuentan con los recursos profesionales y de

infraestructura que se emplean diariamente para beneficio de los pacientes

sometidos a cirugía cardíaca. Además contamos con excelentes cirujanos de

31


trauma que se destacan por su habilidad y rapidez. Pero sobre todas las razones

es imperativo implementar este tipo de protocolos por la problemática social que

representa la alta tasa de homicidios intencionales que se presenta en nuestro país.

32


5. OBJETIVOS

5.1 Objetivo General

El propósito de este estudio es el de desarrollar un protocolo de preservación de

emergencia y reanimación postergada que permita mejorar la sobrevida de las

víctimas de trauma exanguinante.

5.2 Objetivos Específicos

-Generar conciencia dentro de la comunidad médica y de la sociedad en general de la

problemática que representa el trauma exanguinante visto desde los puntos de vista

humano, social, médico y económicos.

-Desarrollar y validar, con el personal asistencial de la Fundación Valle del Lili, un

protocolo experimental de preservación de emergencia y reanimación postergada en

animales.

-Desarrollar y validar, con el personal asistencial de la Fundación Valle del Lili, un

protocolo clínico de preservación de emergencia y reanimación postergada que

beneficie directamente a los pacientes víctimas de trauma exanguinante.

-Involucrar activamente las diferentes fuerzas de la sociedad durante el desarrollo e

implementación del protocolo de preservación de emergencia y reanimación

postergada.

-Promover el desarrollo de protocolos de preservación de emergencia y reanimación

postergada en otras instituciones hospitalarias.

33


-Promover una reforma a la legislación colombiana que amplie y redefina la

posibilidad de desarrollar protocolos clínicos de investigación en el área de

reanimación sin la necesidad de subscribir un consentimiento informado.

-Promover la extensión de los protocolos de preservación de emergencia a otras

áreas de la medicina que se puedan beneficiar con la aplicación de la hipotermia

profunda.

-Difundir con la publicación en medios científicos los resultados obtenidos en las

diferentes fases del desarrollo del protocolo de preservación de emergencia y

reanimación postergada.

34


6. METODOLOGIA

El desarrollo del presente protocolo de investigación en preservación de emergencia y

reanimación postergada (PERP) comprende dos fases: la primera de experimentación

animal y la posterior implementación en seres humanos. Cada fase posee su propio

desarrollo metodológico.

6.1 Fase de Experimentación Animal

6.1.1 Consideraciones Éticas

La fase experimental en animales se regira acorde con las normas expresadas para

tal fin en la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, título V, acerca de la

investigación biomédica en animales (51) y deberá contar con la aprobación del

Comité de Ética e Investigación de la Fundación Valle del Lili.

6.1.2 Población y muestra del estudio

Se llevará a a cabo el estudio experimental de PERP en al menos 10 cerdos para

definir el protocolo a seguir en seres humanos y para que el equipo multidisciplinario

se familiarice con la técnica y lo pueda implementar en el menor tiempo posible

luego de presentarse la ausencia de pulso en los pacientes humanos.

35


6.1.3 Protocolo de Preservación de Emergencia y Reanimación Postergada en

cerdos

El protocolo se divide en 6 fases: 1) Preparación, 2) Inducción del trauma

exanguinante y del paro cardíaco, 3) Inducción de la Preservación de Emergencia,

4) Reanimación postergada, 5) Cuidado intensivo y, 6) Recuperación.

6.1.3.1 Preparación

Los cerdos deben pesar alrededor de 50 kg y estar en buen estado de salud

acorde a valoración por veterinario titulado. La noche anterior al experimento

serán privados de alimentos sólidos pero la ingesta de agua será libre. La

anestesia será inducida con ketamina 10 mg/kg intramuscular e isoflurane

inhalado con máscara. La tráquea será intubada y conectada a la máquina de

anestesia con modalidad volumen control garantizando el volumen corriente

suficiente para mantener el CO2 tele espirado entre 30 y 40 mmHg por

capnografía contínua, con FIO2 de 0.21 y PEEP de 5 cm H20. La hipnosis será

mantenida con isoflurane inhalado a concentración espirada entre 0.5% y 1%. Una

vena auricular será canalizada con catéter percutáneo calibre 20-22 a través del

cual será iniciado Lactato de Ringer a razón de 5 ml/kg/hora. Una vez canalizada

la vena auricular serán administrados por esta vía: cefazidal 1 gm cada 8 horas

por 48 horas, dexametasona 8 mg y pancuronio 0.1 mg/kg. El animal reposará en

decúbito supino sobre una manta térmica de blanketroll prendida a 36ºC. Todos

los procedimientos serán realizados bajo estricta asepsia y antisepsia y con

monitoría con oximetría de pulso y electrocardiograma contínuo.

36


Una vez dormido se colocarán sondas vesical y orogástrica así como sondas

esofágica, rectal y timpánica de monitorización de temperatura. Se canalizará la

arteria safena interna vía percutánea en una de sus extremidades traseras con un

catéter calibre 20 ó 22 G y se conectará a transductor para monitorizar la presión

arterial directa y para toma de muestras de sangre. Se canalizará de manera

percutánea la vena yugular interna o externa derecha con un introductor 7.5 Fr, a

través del cual se avanzará un catéter de Swan Ganz hasta posición de cuña

pulmonar y se conectará a transductor y computador de gasto cardíaco contínuo.

6.1.3.2 Inducción del trauma exanguinante y del paro cardíaco

Se hará toracotomía izquierda en el 4to espacio intercostal, jareta con prolene y

canulación de la aorta descendente con cánula aórtica de circulación

extracorporéa calibre 20F, la cual se conectará con circuito de látex a bolsas

estériles citratadas para recolección de la sangre durante la fase de sangrado.

Con jareta con prolene se canulará la auriculilla derecha con cánula venosa de

circulación extracorpórea de un sólo estadío calibre 32F. En este momento se

apagará la manta térmica y se suspenderá la administración de isofluorano. Se

procederá a inducir la hemorragia abriendo la cánula aórtica, permitiendo el

sangrado libre hacia las bolsas de recolección. Cuando la presión arterial sistólica

sea inferior a 20 mmHg, ó la frecuencia cardíaca sea inferior a 20 latidos/minuto, o

se desarrolle asistolia o fibrilación ventricular se declarará el paro cardíaco y se

procederá a iniciar la segunda fase del experimento.

37


6.1.3.3 Inducción de la Preservación de Emergencia

Luego de 3 minutos de declarado el paro cardíaco se pinzará la aorta distal a la

cánula y se administrará un bolo inicial de SSN a 2ºC a través de la cánula aórtica

a razón de 2 litros por minuto hasta obtener una temperatura timpánica de 30

grados y el cese de la actividad eléctrica del corazón. Posteriormente se liberará

la pinza aórtica y se continuará la infusión a una razón de 1 l/min hasta obtener

una temperatura timpánica de 10ºC y una temperatura rectal no mayor de 20ºC.

La administración de la solución se hará acoplando la cánula aórtica a una tuberia

plástica la cual se integrará a un módulo de rodillo de circulación extracorpórea,

desde el cual se controlará la velocidad de la infusión. La cánula venosa

(auriculilla derecha) se conectará mediante tubería de plástico a un reservorio

colocado sobre el piso para recibir el líquido que retorne por las cavas al corazón

y evitar así que éste se distienda. Simultáneamente la cabeza será sumergida en

hielo.

Se mantendrá en arresto circulatorio por 30 minutos manteniendo la temperatura

timpánica a 10ºC. Si la temperatura timpánica asciende 2 ó más grados en este

lapso de tiempo, se administrarán bolos de SSN a 2ºC (1 l/minuto) hasta que baje

nuevamente a 10ºC. Estos 30 minutos permitirán simular el tiempo en el cual el

cirujano realiza el control de las heridas y el tiempo necesario para que el equipo

de cirugía cardiovascular (cirujano, perfusionista y anestesiólogo cardiovascular)

se haga presente y pueda iniciar la última fase del experimento.

38


6.1.3.4 Reanimación Postergada

Pasados 30 minutos de arresto circulatorio se iniciará el recalentamiento del

animal con asistencia de circulación extracorpórea. Se empleará una máquina de

circulación extracorpórea acoplada con un intercambiador de calor y un mezclador

de gases. El reservorio se purgará con 750 ml de Lactato de Ringer y 750 ml de

Dextrán 40 al 6% en SSN más bicarbonato de sodio (2 mEq/kg) y heparina 100 u/

kg. Las tuberías venosa y arterial se tenderán estériles hacia el cirujano quien las

purgará y acoplará a las cánulas respectivas. La velocidad de la circulación

extracorpórea será de 50 , 75 y 100 ml/kg/minuto con temperaturas esofágicas

entre 10-20, 20-30 y >30ºC respectivamente. Se tratará de recalentar a una

velocidad de 0.5ºC/minuto, cuidando que el gradiente entre la temperaturas del

intercambiador y de la membrana timpánica no exceda los 10ºC. Al llegar a 20ºC

se intercambiara la solución de purga con la sangre total citratada recogida del

mismo animal y se podrá emplear sangre homóloga citratada para mantener

niveles de hemoglobina superiores a 8 gm/dl.

Se empleará estrategia alpha stat para el manejo del pH y los gases arteriales. Se

tratará de mantener niveles de potasio sérico entre 4 y 5.5 mEq/l, una vez la

temperatura alcance los 30ºC. La paO2 mínima permitida será de 150 mmHg. Se

mantendrán valores de ACT (tiempo de coagulación activado) superiores a 300

segundos con dosis adicionales de heparina si así se requiere.

La presión arterial media será mantenida sobre 60 mmHg cuando la temperatura

timpánica sea inferior a 20ºC, entre 80 y 100 mmHg cuando la temperatura esté

entre 20 y 30ºC y sobre 100 mmHg con temperaturas superiores a 30ºC. Para tal

39


efecto se podrá utilizar una infusión endovenosa de noradrenalina .

Cuando la temperatura llegue a 30ºC se activará un marcapaso epicárdico a 100

latidos/minuto hasta que el corazón recupere su ritmo normal. Si se presenta

fibrilación ventricular se darán choques sucesivos de 5, 10 y 15 joules con palas

epicárdicas y se adicionará 1 gm de magnesio a la circulación extracorpórea. Si

existe disfunción cardiaca contráctil ésta se tratará con infusión contínua de

adrenalina. Se reiniciará la ventilación mecánica con FIO2 de 1 y con los mismos

valores espirométricos previos al choque.

Una vez se llegue a 34ºC se suspenderá el calentamiento activo con el

intercambiador de calor y se reiniciará a 34ºC el calentamiento con la manta del

blanketroll. Cuando la presión arterial, ritmo cardíaco, contractilidad, precarga y

estado acidobásico e hidroelectrolítico sean adecuados se saldrá de bomba.

Luego de salir de bomba se revisará la hemostasia, se retirarán las cánulas

aórtica y auricular con el respectivo cierre de su jareta. Se revertirá el efecto de la

heparina con protamina en razón 1:1 y se verificará por medio de toma de ACT. Se

utilizará sutura de vicryl para hacer la aproximación costal y la rafia del músculo

serrato y prolene para el cierre de la piel. El tubo de tórax se fijará a la piel con

seda y se dejará a trampa de agua con succión por presión negativa.

En esta fase se tomarán muestra para cuadro hemático, gases arteriales y

venosos, glucometría y electrolitos al llegar a los 10, 20 30 y 34ºC de temperatura

timpánica. Al salir de bomba se tomará una muestra para ácido láctico. Al finalizar

el procedimiento se transladará al animal a cuidados intensivos.

40


6.1.3.5 Cuidado Intensivo

Durante las primeras 12 horas se mantendrá al animal intubado y con ventilación

mecánica. Los parámetros ventilatorios serán similares a los empleados al salir de

circulación extracorpórea, con la mínima FIO2 suficiente para mantener la pulso-

oximetría sobre 95%. Se mantendrá sedado con infusión contínua de midazolam

y recibirá bolos de fentanyl de 5-10 microgramos/kg cuando aparezca midriasis,

hipertensión y taquicardia. Durante estas primeras 12 horas se mantendrán

relajados con pancuronio con bolos endovenosos de 0.1 mg/kg administrados a

necesidad. Durante estas primeras 12 horas se procurará mantener en hipotermia

leve al animal usando la manta de blanketroll, y medios físicos como bolsas de

suero frías aplicadas sobre la piel.

La hipotensión será tratada con Lactato de Ringer y e infusión endovenosa de

noradrenalina. La hipertensión será tratada con infusión endovenosa de

nitroglicerina. La disfunción ventricular será tratada con infusión contínua de

adrenalina.

Alcanzadas las 12 horas iniciales se procederá a revertir la relajación

neuromuscular con atropina (25 microgramos/kg i.v.) y neostigmine (50

microgramos/kg i.v.). Se subirá la temperatura timpánica a 37.5 ºC usando de

nuevo la manta térmica del blanketroll y medios físicos. Se extubará el animal una

vez muestre poder mantener espontáneamente parámetros ventilatorios

suficientes, se retirará el tubo de tórax, la sonda orogástrica, la línea arterial, la

sonda vesical y el catéter de arteria pulmonar.

41


Desde el inicio del cuidado intensivo se administrará aporte calórico a través de la

infusión i.v. de DAD 5% en SSN a razón de 2 ml/kg/hora hasta que el animal

reinicie la ingesta libre de agua y alimentos. Se tomará muestra para cuadro

hemático, gases arteriales y venosos mixtos, glucometría y electrolitos al inicio de

la fase, a las 6 horas, y al completar las 12 horas iniciales.

El animal permanecerá bajo vigilancia cercana hasta completar mínimo 48 horas

de permanencia en cuidados intensivos, momento en el cual será transladado a

una veterinaria donde iniciará la fase final.

6.1.3.6 Recuperación

En la veterinaria el animal continuará recibiendo los cuidados básicos de las

heridas, del control del dolor y la asistencia en su alimentación. En el día octavo el

animal será transportado a una finca donde permanecerá bajo condiciones

supervisadas alimentación.

Pasadas las 6 semanas aquellos animales que tengan déficit neurológico que

impida su funcionamiento alimentario básico serán sacrificados caritativamente,

por medio de inducción de fibrilación ventricular con inyección parenteral de

solución con concentración elevada de potasio.

42


6.1.4 Definición de Variables

6.1.4.1 Variables Independientes

6.1.4.1.1 Peso del Animal

Expresado en kilogramos.

6.1.4.1.2 Volumen de Sangre Autotransfundida

Es el volumen de sangre drenado a través de la cánula aórtica hacia las bolsas

citratadas y transfundido durante la reanimación postergada.

6.1.4.1.3 Volumen de sangre homóloga transfundida

Es el volumen de sangre homóloga transfundida a lo largo del experimento.

6.1.4.1.4 Volumen de solución de preservación empleada

Es el volumen requerido para llevar la temperatura timpánica a 10ºC y para

mantenerla allí mientras se inicia la circulación extracorpórea.

6.1.4.1.5 Tiempo para desarrollar paro cardíaco

Tiempo transcurrido desde el inicio del sangrado libre hasta alcanzar los criterios

de paro cardíaco.

6.1.4.1.6 Tiempo de Enfriamiento

Tiempo transcurrido desde el desarrollo del paro cardíaco hasta la inducción de

la preservación de emergencia, cuando la temperatura timpánica llega a 10ºC.

6.1.4.1.7 Tiempo de Arresto Circulatorio

Tiempo transcurrido desde que la temperatura timpánica llega a 10ºC hasta que

se inicia el flujo sistémico con asistencia de circulación extracorpórea.

6.1.4.1.8 Tiempo de Calentamiento

Tiempo transcurrido desde el inicio del calentamiento hasta que la temperatura

timpánica llega a 34ºC.

43


6.1.4.1.9 Tiempo de Circulación Extracorpórea

Tiempo transcurrido desde el inicio del flujo sistémico con circulación

extracorpórea hasta el destete del mismo.

6.1.4.1.10 Tiempo en hipotermia leve

Tiempo transcurrido desde el inicio del cuidado intensivo con temperatura

timpánica de 34ºC hasta que se inicia el recalentamiento a normotermia.

6.1.4.1.11 Tiempo de recalentamiento final

Tiempo transcurrido desde el inicio del recalentamiento final hasta lograr la

normotermia (37.5ºC).

6.1.4.2 Variables Dependientes

6.1.4.2.1 Resultado neurológico

Corresponde a la evolución del estado neurológico del animal luego de

sobrevivir al trauma exanguinante y a la estrategia de preservación de

emergencia. Se evalúa por medio de la escala denominada Neurological Score

Index (tabla 1) que estudia los niveles de conciencia, actividad espontánea,

actividad motora, capacidad sensitiva, locomoción, coordinación, preservación

de pares craneanos, capacidad de alimentarse y beber. Se registrará el NSI en

el momento del ingreso a la veterinaria posteriormente a diario hasta completar

1 semana de haberse aplicado el protocolo de preservación de emergencia. Al

ingresar a la finca será evaluado el NSI cada 7 días hasta la semana sexta de

haber sido sometido al protocolo de emergencia.

44


6.1.4.2.2 Sobrevida

La cual será registrada en los siguientes momentos y expresada como

porcentaje:

- Al finalizar el procedimiento quirúrgico

- A las 48 horas de ingreso a cuidados intensivos

- Semanalmente hasta completar 6 semanas

6.1.4.2.3 Parámetros Fisiológicos Perioperatorios

Los parámetros fisiológicos que van a ser estudiados y el momento en que se va

a medir cada uno de ellos se expresan en la tabla 4.

6.1.4.2.4 Otros parámetros

También se registrarán:

- Número total de descargas eléctricas administradas

- Total de joules administrados

- Cantidad de miligramos de adrenalina administrados

- Cantidad de miligramos de noradrenalina administrados

- Cantidad total de miliequivalentes de bicarbonato administrados

6.1.5 Recolección de Datos y Análisis Estadístico

Se empleará una forma de recolección de datos (CRF) y el análisis pertinente será

realizado con la colaboración del Instituto de Investigaciones Científicas de la

Fundación Valle del Lili.

45


Tabla 4. Parámetros Fisiológicos a Evaluar

6.1.6 Cronograma

Se pretende completar la fase experimental en el lapso de un año a partir de su

aprobación por parte del Comité de Ética. En promedio se pretende realizar un

protocolo cada mes.

46


6.1.7 Presupuesto

Sujeto a los convenios establecidos por el Instituto de Investigaciones Científicas de

la Fundación Valle del Lili y a los aportes aprobados directamente por la Clínica.

6.2 Fase Clínica del Protocolo de Preservación de Emergencia

6.2.1 Consideraciones Éticas

La investigación en seres humanos en Colombia se encuentra regulada a través de

la Resolución 8430 de 1993 del ese entonces denominado Ministerio de Salud. En

esta resolución se contempla que: “En el tratamiento de urgencias, en condiciones

que amenacen la vida de una persona cuando se considera necesario usar un

medicamento de investigación o un medicamento conocido empleando indicaciones,

dosis y vías de administración diferentes de las establecidas, el médico deberá

obtener el dictamen favorable del Comité de Etica en Investigaciones de las

instituciones investigadoras y el Consentimiento Informado del sujeto de

investigación o de su representante legal, según lo permitan las circustancias de

acuerdo con las siguientes bases: a) El Comité de Etica en Investigación será

informado del empleo del medicamento en investigación de manera anticipada, si el

investigador puede preveer la necesidad de su uso en casos de urgencia, o en

forma retrospectiva, si el uso del medicamento, la indicación, dosis o vías de

administración nuevas surgieran como necesidades no previstas. En ambos casos

el Comité de Etica en Investigación emitirá dictamen en favor o en contra de aprobar

el uso planeado o la repetición del uso no previsto del medicamento. b) El

Consentimiento Informado será obtenido del sujeto de investigación, o en su

47


defecto, del representante legal o del familiar más cercano en vínculo, excepto

cuando: la condición del sujeto le incapacite o impida otorgarlo, el representante

legal o el familiar no estén disponibles o cuando el dejar de usar el medicamento en

investigación represente un riesgo absoluto de muerte”.

Con base en lo anterior, el presente protocolo de investigación que se basa en el

uso de soluciones de preservación durante urgencias vitales, con la justificación

debidamente expuesta y aceptada por el comité de ética de investigación de la

clínica posee soporte legal para realizarse y puede prescindir de la subscripción del

consentimiento informado.

Sin embargo, se propone iniciar los mecanismos legales por medio de los cuáles se

reajuste la normatividad para expandir esta excepción a los estudios que pretendan

mejorar el resultado de los pacientes que se encuentran en condiciones clínicas

cercanas a la muerte por medio de otros recursos diferentes al farmacológico.

Durante el desarrollo de este protocolo se invitará a la comunidad médica para que

con su capacidad de análisis lo ayuden a mejorar. Con este fin se programarán

reuniones para que el tema sea presentado y discutido libremente.

La sociedad civil deberá ser informada acerca de los objetivos y alcances de la

misma y se le hará partícipe en la vigilancia y evaluación del mismo mediante la

creación de un comité de vigilancia.

6.2.2 Población y muestra de estudio

48


La población a estudiar corresponde a los pacientes que sufren trauma penetrante

exanguinante que ingresan al servicio de urgencias de la Fundación Valle del Lili. Se

propone desarrollar inicialmente un estudio de factibilidad y seguridad con 10

pacientes sometidos al protocolo PERP y compararlos con 10 controles

concurrentes a quienes se les ofrezca el tratamiento convencional.

6.2.3 Criterios de Inclusión

- Pacientes con edad comprendida entre los 18 y 50 años.

- Evidencia clínica de trauma penetrante.

- Ingreso a urgencias con signos de vida (pulso, respiración, reactividad pupilar o

movimientos espontáneos).

- Pérdida de pulso no mayor de 5 minutos.

- Cirujano determina que las heridas son susceptibles de reparo.

- Realización de toracotomía de emergencia sin restauración inmediata del pulso

carotídeo luego de pinzar la aorta descendente.

- Presencia de cirujano y anestesiólogo miembros del protocolo en el momento de

decidir translado del paciente a cirugía.

6.2.4 Criterios de Exclusión

- No signos de vida por más de 5 minutos.

- Trauma craneoencefálico coexistente.

- Asistolia eléctrica.

- Lesiones evidentemente mortales.

- Trauma tisular masivo en diferentes regiones.

49


- Embarazo

6.2.5 Aleatorización

No se empleará una asignación aleatoria durante el estudio. Los casos que servirán

de control serán aquellos en quienes no esté presente en su totalidad el equipo

humano (cirujano ó anestesiólogo) miembros del equipo del protocolo de PERP.

6.2.6 Tratamiento Inicial

6.2.6.1 Atención en Urgencias

Los pacientes que ingresen al servicio de urgencias con choque hemorrágico

secundario a trauma penetrante recibirán inicialmente valoración por parte del

cirujano de turno. Se establecerán al menos 2 accesos venosos periféricos de

calibre 16 G. El cirujano ordenará la reposición inicial de volumen, el soporte

cardiorespiratorio que considere necesario, así como las ayudas diagnósticas

complementarias. Con base en la evaluación clínica y paraclínica inicial el cirujano

decidirá el traslado a salas de cirugía para realizar el abordaje quirúrgico de las

heridas.

En el banco de sangre se mantendrá una reserva disponible de productos

sanguíneos para los pacientes en choque hemorrágico equivalente a 2 volemias

aproximadamente, la cual estará compuesta por: 20 unidades de glóbulos rojos

empaquetados, 26 unidades de plasma fresco congelado, 4 aféresis de plaquetas

y 10 unidades de crioprecipitados.

50


6.2.6.2 Atención en el Quirófano

Una vez en el quirófano, intubado y bajo anestesia general, el cirujano procederá

a realizar el abordaje quirúrgico por toracotomía izquierda y si lo requiere también

por laparotomía. La prioridad del trabajo del equipo quirúrgico será el

restablecimiento de los determinantes de la circulación espontánea: ritmo

cardíaco, volemia y presión arterial. Con este fin se implementarán las conductas

quirúrgicas apropiadas según el criterio del cirujano (cierre primario de las heridas,

el pinzamiento aórtico y el control de daños con empaquetamiento), la transfusión

rápida de elementos sanguíneos, el uso de adrenalina y noradrenalina y/o

vasopresina, el tratamiento rápido de la fibrilación ventricular por medio de

descargas eléctricas epicárdicas (10, 20, 30, 40 y 50 joules sucesivamente) y el

masaje cardiaco directo. Desde su ingreso al quirófano se iniciará el uso de manta

de blanketroll a 42ºC. La monitoría básica comprenderá pulsoximetría, termómetro

rectal y timpánico, electrocardioscopio con derivación DII, presión arterial no

invasiva y analizador de gases. Simultáneamente con los esfuerzos de

reanimación, el anestesiólogo iniciará la obtención de una línea arterial y de un

acceso venoso central con una camisa de catéter de arteria pulmonar. Todos los

pacientes del estudio recibirán a su ingreso 3 gramos endovenosos de ampicilina-

sulbactam y posteriormente 1.5 gramos cada 8 horas durante el tiempo en que la

temperatura sea inferior a 36ºC.

La ausencia de pulso será diagnosticada ante la aparición de: 1) frecuencia

cardíaca inferior a 20 latidos por minuto, 2) Ausencia de presión en 2 tomas

sucesivas con tensiómetro no invasivo, 3) fibrilación ventricular, 4) corazón

51


exangüe 5) no pulso en la aorta. Este diagnóstico debe ser declarado en voz alta

por el cirujano ó por el anestesiólogo y se iniciará el conteo del tiempo transcurrido

desde entonces. Si el clampeo de la aorta y la reanimación inicial no restauran el

pulso en menos de 5 minutos y tanto el cirujano como el anestesiólogo pertenecen

al grupo de PERP se iniciará de inmediato este protocolo. De lo contrario se

continuará con el tratamiento convencional y servirá como control concurrente.

6.2.7 Protocolo del Tratamiento Convencional (grupo control)

Este protocolo se desarrolla en las siguientes fases: 1) manejo intraoperatorio, 2)

cuidado intensivo.

6.2.7.1 Manejo Intraoperatorio

Los pacientes asignados a este grupo continuarán recibiendo reanimación

cardiopulmonar avanzada por al menos 15 minutos, tiempo en el cual el equipo

médico tratante con base en el éxito de la misma decidirá continuar con los

esfuerzos o suspenderlos y declarar la muerte del paciente. El reparo quirúrgico

se concentrará en el control de daños, cuya meta es realizar solo los

procedimientos considerados absolutamente necesarios en ese momento. El

sangrado arterial se controlará con reparo vascular o ligadura. El sangrado venoso

no reparable será controlado con empaquetamiento. La contaminación con

contenido intestinal será rápidamente controlado con resección y ligadura con

hiladilla, más irrigación de la cavidad peritoneal. Cuando exista compromiso

intraabdominal la cavidad se dejará empaquetada y abierta. Es posible que el

cirujano defina como irreparables ó no controlables las heridas del paciente y

52


decida cesar los esfuerzos y declararlo muerto. Los pacientes en quiene se logre

recuperar la circulación espontánea y se hayan completado las maniobras

quirúrgicas serán transladados a la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.2.7.2 Cuidados Intensivos

En esta fase se continuará el cuidado del paciente quien requerirá de la

continuación de la reanimación avanzada y asistencia para controlar la aparición

de falla multiorgánica y de infecciones. Se continuará la transfusión de elementos

sanguíneos para proveer un aporte de oxígeno adecuado y una hemostasia

suficiente para permitir el cierre completo de las heridas. Se emplerarán los

métodos de calentamiento disponibles para evitar la hipotermia. Los pacientes

seguirán en soporte ventilatorio el tiempo necesario para que su condición mejore

y pueda retomar su propia ventilación y en este período se proveerá sedación y

analgesia mediante infusión contínua de midazolam y fentanyl. Se brindará

soporte hemodinámico farmacológico orientado mediante el uso inicial de catéter

de arteria pulmonar. En este período se reintervendrá quirúrgicamente al paciente

cuando sea necesario bien sea para tratar una complicación ó para avanzar en el

manejo del control de daños. Tempranamente se iniciará soporte nutricional

acorde a los protocolos institucionales.

Una vez su condición se estabilice y permita retirar el soporte hemodinámico se

destetará el soporte ventilatorio y será transladado a la Unidad de Cuidados

Intermedios donde terminará su recuperación hasta cuando pueda ser dado de

alta hacia su hogar ó hacia alguna unidad de cuidados especiales si fuese

necesario.

53


6.2.8 Protocolo de Preservación de Emergencia y Reanimación Postergada en

Humanos

Este protocolo consta de las siguientes fases: 1) inducción de la preservación de

emergencia, 2) control quirúrgico de las heridas, 3) inicio de circulación

extracorpórea, 4) recalentamiento y destete de circulación extracorpórea, 5)

Cuidado Intensivo.

6.2.8.1 Inducción de la Preservación de Emergencia

Conservando el pinzamiento de la aorta descendente se procederá a canular la

aorta ascendente con una cánula número 20 la cual se fijará mediante una jareta

de prolene. A través de esta cánula, y utilizando un módulo de rodillo de

circulación extracorpórea, el anestesiólogo iniciará la infusión de Dextrán 40 al 6%

en SSN con temperatura de 2ºC a una velocidad de 2 litros/minuto. El objeto de

mantener el pinzamiento aórtico es favorecer el enfriamiento rápido inicial de

corazón y cerebro. Luego será colocada una cánula calibre 28 a través de la

auriculilla derecha, la cual servirá para drenaje de la solución infundida y para

establecer posteriormente la circulación extracorpórea. Es posible que se requiera

la ampliación de la toracotomía izquierda hacia el hemitórax derecho seccionando

el esternón, con el objeto de visualizar la aurícula derecha. Al alcanzar una

temperatura timpánica de 20ºC se liberará la pinza aórtica para permitir el

enfriamiento de los órganos intraabdominales y la médula espinal. Se continuará

el enfriamiento hasta que se logre una temperatura timpánica de 10ºC y una rectal

inferior a 30ºC. Tan pronto se inicie el protocolo de PERP se avisará al

perfusionista, al anestesiólogo cardiovascular y al cirujano cardiovascular del

54


grupo para acudir prontamente al quirófano y alistarse para iniciar las siguientes

fases. El paro circulatorio no debe sobrepasar los 60 minutos.

6.2.8.2 Control quirúrgico de las heridas

Una vez iniciada la preservación de emergencia se inciará el reparo quirúrgico el

cual se concentrará en el control de daños, cuya meta es realizar solo los

procedimientos considerados absolutamente necesarios en ese momento, con el

objeto de minimizar el tiempo del paro circulatorio y de la hipotermia profunda. El

sangrado arterial se controlará con reparo vascular o ligadura. El sangrado venoso

no reparable será controlado con empaquetamiento. La contaminación con

contenido intestinal será rápidamente controlado con resección y ligadura con

hiladilla, más irrigación de la cavidad peritoneal. Todos los campos quirúrgicos

permanecerán abiertos durante el recalentamiento para valorar la hemostasia. Es

posible que esta fase de control quirúrgico de las heridas se prolongue más allá

de la fase de hipotermia profunda. Cuando exista compromiso intraabdominal la

cavidad se dejará empaquetada y abierta. Es posible que durante la fase de

enfriamiento el cirujano defina como irreparables ó no controlables las heridas del

paciente y decida cesar los esfuerzos y declararlo muerto.

6.2.8.3 Inicio de Circulación Extracorpórea

Tan pronto como llegue el perfusionista de turno se iniciará la perfusión a bajo flujo

(10 ml/kg/min) con máquina de circulación extracorpórea utilizando las cánulas

arterial y venosa previamente insertadas. Se purgará el reservorio con 2 litros de

Dextrán 40 al 6% en SSN a 2ºC. Se utilizará el intercambiador de calor para

55


mantener la temperatura timpánica en 10ºC.

6.2.8.4 Recalentamiento y destete de la circulación extracorpórea

El recalentamiento se iniciará cuando el cirujano considere que ha terminado la

hemostasia inicial ó cuando hayan transcurrido 60 minutos con temperatura

timpánica entre 10 y 15ºC. El recalentamiento deberá hacerse a razón de 0.5 ºC/

minuto, con flujo de 50 ml/kg/minuto y manteniendo un gradiente de entre 5 y 10ºC

entre la temperatura rectal y la del intercambiador de calor. El reservorio se

drenará totalmente y se purgará con 800 ml de dextran 40 al 6% en SSN, 200 ml

de manitol al 20%, 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio, 2 mg/kg de heparina, 2

unidades de glóbulos rojos empaquetados, 2 unidades de plasma fresco 2

unidades de crioprecipitados y 1 aféresis de plaquetas. Se mantendrá la presión

arterial media entre 60 y 70 mmHg cuando la temperatura timpánica sea inferior a

20ºC, entre 70 y 80 mmHg con temperatura entre 20 y 30 ºC y entre 80 y 90

mmHg con temperatura superior a 30ºC. Para tal efecto se empleará

noradrenalina en infusión contínua.

A medida que la temperatura aumente se adicionarán los productos sanguíneos

(glóbulos rojos, plasma fresco, plaquetas y crioprecipitados) que restablezcan una

volemia. Al llegar a 20 grados la hemoglobina debe estar entre 5 y 6 gm/dl. Al

llegar a 30 grados la hemoglobina debe estar entre 7 y 8 gm/dl y al llegar a 34ºC

debe estar entre 9 y 10 gm/dl. A los 34ºC la concentración plaquetaria debe ser al

menos de 100.000/microlitro y la concentración de fibrinógeno de 150 mg/dl. La

adición progresiva de este volumen o la aparición de oliguria podrá justificar el

uso de hemofiltración durante la circulación extracorpórea. Se mantendrá el ACT

56


entre 300 y 400 segundos con dosis adicionales de heparina de 50 mg.

El manejo de la presión de CO2 se hará con la estrategia de alpha-stat, tratando

de que el pH arterial se mantenga entre 7.4 y 7.5. El equilibrio acidobásico y de

electrolitos requerirá del uso de bicarbonato de sodio, cloruro de potasio, cloruro

de calcio y sulfato de magnesio. Bajo monitoría de BIS se iniciará en bomba el uso

de isoflurane y de agentes opioides. Se reforzará la relajación neuromuscular con

pancuronio.

El ritmo cardíaco será restablecido con marcapaso epicárdico si éste no ha

aparecido espontáneamente cuando la temperatura timpánica esté en 34ºC. Si se

presenta fibrilación ventricular se procederá a aplicar descargas epicárdicas

progresivas con 5, 10, 15 y 20 joules y se administrará lidocaína 1 mg/kg en la

bomba. De ser necesario se iniciará soporte inotrópico farmacológico a discresión

del anestesiólogo cardiovascular. Se reiniciará la ventilación mecánica al

restablecerse el ritmo cardíaco, con FIO2 del 100%. Una vez se tenga ritmo

cardíaco, se optimizará la precarga y postcarga hasta lograr destetar por completo

la asistencia de circulación extracorpórea.

Destetado el paciente de la circulación extracorpórea se mantendrá la

reanimación con productos sanguíneos tratando de mantener una presión venosa

central cercana a 15 cm H2O. Se revisará la hemostasia y se retirarán las cánulas

venosa y arterial. El ACT será corregido con protamina en una relación 1:1 con la

dosis total administrada de heparina. Se mantendrá la temperatura timpánica en

34ºC con ayuda de la manta térmica del blanketroll y con bolsas pre-enfriadas

alrededor del cuerpo.

57


En esta fase se tomarán muestra para cuadro hemático, gases arteriales y

venosos, glucometría y electrolitos al llegar a los 10, 20 30 y 34ºC de temperatura

timpánica. Al salir de bomba se tomará una muestra para ácido láctico.

De acuerdo al criterio del cirujano se dejarán tórax y/o abdomen abiertos y será

transladado a la unidad de cuidados intensivos sedado y relajado.

6.2.8.5 Cuidados Intensivos

Durante las primeras 36 horas se mantendrá al paciente intubado y con

ventilación mecánica. Los parámetros ventilatorios serán ajustados con la mínima

FIO2 y PEEP suficientes para mantener la pulso-oximetría sobre 95%. Se

mantendrán sedados con infusión contínua de midazolam y fentanyl, y recibirán

bolos de morfina de 2 mg cuando aparezcan signos compatibles con presencia

de dolor como midriasis, hipertensión y taquicardia. Durante estas primeras 36

horas se mantendrán relajados con infusión contínua con rocuronio o vecuronio.

Durante estas primeras 36 horas se mantendrá en hipotermia leve (temperatura

timpánica de 34ºC) al paciente usando la manta de blanketroll, y medios físicos

como bolsas pre-enfriadas aplicadas sobre la piel.

La hipotensión será tratada con Lactato de Ringer y e infusión endovenosa de

noradrenalina y/o vasopresina. La hipertensión será tratada con infusión

endovenosa de nitroprusiato e sodio. La disfunción ventricular será tratada con

infusión contínua del inotrópico que se ajuste mejor a la situación hemodinámica.

58


Alcanzadas las 36 horas iniciales se suspenderá la administración del relajante

neuromuscular, se subirá la temperatura timpánica a 37.0 ºC usando de nuevo la

manta térmica del blanketroll y medios físicos. Se extubará al paciente una vez

muestre poder mantener espontáneamente parámetros ventilatorios suficientes.

Desde el inicio del cuidado intensivo se administrará aporte calórico de la manera

que el grupo de soporte metabólico considere más apropiado (enteral vs

parenteral).

En esta fase se reintervendrá al paciente para completar el control de los daños

de acuerdo con el criterio de los cirujanos tratantes. Una vez el soporte

hemodinámico y respiratorios sean mínimos se transladará el paciente a la unidad

de cuidado intermedio y de allí a su hogar ó a una unidad de cuidados especiales

si la condición neurológica final lo requiere.

6.2.9 Definición de Variables

6.2.9.1 Variables Independientes

6.2.9.1.1 Peso del paciente

Expresado en kilogramos.

6.2.9.1.2 Edad del paciente

Expresada en años

6.2.9.1.3 Género del paciente

Masculino ó femenino

59


6.2.9.1.4 Lesiones del paciente

Se registrará el tipo de lesión de acuerdo a la ubicación anatómica (tórax,

abdomen, extremidades, combinada), y al tipo de órgano involucrado (corazón,

vascular, víscera sólida, víscera hueca).

6.2.9.1.5 Abordaje quirúrgico

Se registrará si el abordaje comprende solamente el tórax ó además el abdomen

o alguna extremidad.

6.2.9.1.6 Volumen de productos sanguíneos transfundidos

Se medirá la cantidad en unidades transfundidas durante la hospitalización de

glóbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitados y el volumen transfundido

proveniente del uso de salvador de células.

6.2.9.1.7 Volumen de solución de preservación empleada

Es el volumen requerido para llevar la temperatura timpánica a 10ºC y para

mantenerla allí mientras se inicia la circulación extracorpórea.

6.2.9.1.8 Tiempo de canulación

Tiempo en minutos transcurrido desde la declaración de la ausencia de pulso

hasta el inicio de la infusión de solución de preservación.

6.2.9.1.9 Tiempo de reanimación en pacientes declarados muertos

Es el tiempo en minutos transcurrido desde la declaración de ausencia de pulso

hasta la declaración de la muerte en el quirófano.

6.2.9.1.10 Tiempo de Enfriamiento

Tiempo transcurrido desde el inicio del enfriamiento hasta cuando la temperatura


6.2.9.1.11 Tiempo de Arresto Circulatorio

Tiempo transcurrido desde que la temperatura timpánica llega a 10ºC hasta que

se inicia el flujo sistémico con asistencia de circulación extracorpórea.

60


6.2.9.1.12 Tiempo de Calentamiento

Tiempo transcurrido desde el inicio del calentamiento hasta que la temperatura


6.2.9.1.13 Tiempo de Circulación Extracorpórea

Tiempo transcurrido desde el inicio del flujo sistémico con circulación

extracorpórea hasta el destete del mismo.

6.2.9.1.14 Tiempo en hipotermia leve

Tiempo transcurrido desde el inicio del cuidado intensivo con temperatura

timpánica de 34ºC hasta que se inicia el recalentamiento a normotermia.

6.2.9.1.15 Tiempo de recalentamiento final

Tiempo transcurrido desde el inicio del recalentamiento final hasta lograr la

normotermia (37.5ºC).

6.2.9.2 Variables Dependientes

6.2.9.2.1 Resultado neurológico

La evaluación intrahospitalaria del estado neurológico postoperatorio se hará

aplicando la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (apéndice

2). Esta evaluación se realizará 72 horas después de haberse suspendido la

administración endovenosa de agentes sedantes y de relajantes

neuromusculares y se repetirá 7 días después de la primera evaluación. La

evaluación a mediano y largo plazo del resultado neurológico se hará aplicando

la escala GOS-E (Glasgow Outcome Scale - Extended) (apéndice 3). Esta

evaluación se realizará a los 3, 6 y 12 meses después del trauma.

61


6.2.9.2.2 Sobrevida

La cual será registrada en los siguientes momentos:

- A la salida del quirófano

- A las 48 horas de ingreso a cuidados intensivos

- A los 7 días de ingreso a cuidados intensivos

- Mensualmente hasta completar 12 meses.

En cada momento la sobrevida se expresará en términos porcentuales.

6.2.9.2.3 Parámetros Fisiológicos Perioperatorios

Los parámetros fisiológicos que van a ser estudiados en todos los pacientes y

los momentos en que se va a medir cada uno de ellos (tabla 4). A los pacientes

en quienes se aplica la estrategia de PERP se les evaluará específicamente

durante el intraoperatorio (tabla 5).

6.2.9.2.4 Otros parámetros

También se registrarán:

- Número total de descargas eléctricas administradas

- Total de joules administrados

- Número y tipo de infecciones diagnosticadas durante la hospitalización

- Número de días que recibió soporte hemodinámico farmacológico

- Número de días que recibió soporte ventilatorio invasivo

- Número de días de permanencia en cuidados intensivos

- Número de días de permanencia hospitalaria

62


Tabla 4. Parámetros Fisiológicos a Monitorizar en todos los pacientes

63


Tabla 5. Parámetros Fisiológicos a Monitorizar en los pacientes del grupo PERP

6.2.10 Recolección de Datos y Análisis Estadístico

Se emplearán formatos de recolección de datos (CRF) y el análisis de los mismos

será realizado con la colaboración del Instituto de Investigaciones Científicas de la

Fundación Valle del Lili. La recolección de los datos y elaboración de las pruebas

de resultado neurológico serán realizados por personal entrenado con este fin,

pero no estarán vinculados con el proceso de atención del paciente. Las personas

que realicen las pruebas de resultado neurológico estarán cegadas acerca del

grupo al que pertenece el paciente.

6.2.11 Cronograma

Terminada la fase experimental, se pretende completar la fase clínica en el lapso

de 1 a 2 años.

64


6.2.12 Presupuesto

Sujeto a los convenios establecidos por el Instituto de Investigaciones Científicas

de la Fundación Valle del Lili y a los aportes aprobados directamente por la

Clínica.

65


7. REFERENCIAS

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Apéndice 2. Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)(1).

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Apéndice 3. Escala GOSE-E (Glasgow Outcome Scale - Extended)

1. Muerte2. Estado Vegetativo3. Dependencia completa de otros4. Dependencia de otros para algunas actividades5. Incapacidad para volver al trabajo ó participar en actividades sociales6. Vuelta al trabajo con capacidad reducida, participación reducida en actividades sociales7. Buena recuperación, con déficit mental y social leve8. Buena recuperación sin déficit

Cuestionario:1. ¿Obedece órdenes simples o dice palabras? No: coma vegetativo. Si: siguiente.2. 2a ¿Para su cuidado diario necesita a otra persona?No: Tiene que ser capaz de lavarse, hacerse la comida, cambiarse de ropa, contestarel teléfono y tareas domésticas. Sin que se lo recuerden y se puede quedar soloen casa por la noche,2b Si: ¿Necesita a alguien la mayor parte del tiempo? Si: discapacidad severa (lower)No: puede estar por lo menos8 h solo. discapacidad severa (upper)2c ¿Y antes del TCE ....?3. 3a ¿Es capaz de ir a comprar sólo (ir, llevar dinero...)? No: discapacidad severa (upper)Si: siguiente3b ¿Y antes del TCE....?4. 4a ¿Es capaz de viajar sólo en taxi, bus, etc.? No: discapacidad severa (upper)Si: siguiente4b ¿Y antes del TCE...?5. 5a ¿Trabaja, estudia o podría hacer lo mismo que antes?5b ¿Que grado?Igual que antes: buena recuperaciónCapacidad de trabajo disminuida: discapacidad moderada (upper)Dependiente, no competitivo o no trabaja: discapacidad moderada (lower)5c ¿Y antes del TCE....?6. 6a ¿Tiene amigos, etc. fuera de casa?6b ¿En que grado, sale de casa? Un poco menos: buena recuperación (lower)Mucho menos: discapacidad moderada (upper)No sale: discapacidad moderada (lower)6c ¿Y antes del TCE....?7. 7a ¿Ha tenido problemas psicológicos por los que haya roto con los amigos, familia, etc.? Sio No. Irritabilidad, ansiedad, insensibilidad, depresión, irracional, comportamiento infantil.7b ¿Con que frecuencia ha ocurrido?Ocasional: menos que semanal: buena recuperación (lower)Frecuente: semanal: discapacidad moderada (upper)Constante: diario, intolerable: discapacidad moderada (lower)7c ¿Y antes del TCE...?8. 8a Hace vida normal pero hay otros problemas?No: buena recuperación (upper)Si: cefalea, insomnio, sensibilidad a luces o ruidos, lento, alteraciones de la memoria yproblemas de concentración. buena recuperación (lower).8b ¿Y antes del TCE...?¿Tiene Epilepsia? ¿Tiene riesgo de epilepsia? ¿Los problemas los atribuye al TCE, a los otrostraumatismos o a los dos?

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