Proyecto Peritonitis Final

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION REGIONAL NUEVO LEON Hospital General de Zona No. 17 Epidemiología de los agentes causantes de peritonitis en pacientes con diálisis en un hospital general de zona

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACION REGIONAL NUEVO LEON

Hospital General de Zona No. 17

Epidemiología de los agentes causantes de peritonitis en

pacientes con diálisis en un hospital general de zona

JULIO 2009

Page 2: Proyecto Peritonitis Final

INVESTIGADOR PRINCIPAL

Nombre: Verónica Lizette Limones MartínezÁrea de adscripción: Hospital General de Zona No. 17Domicilio: Fortunato Lozano y Roble s/n, Colonia Benito JuárezTeléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373Teléfono particular: 17-74-07-53

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FIRMA

INVESTIGADORES ASOCIADOS

Nombre: Minerva Marcela Montoya FloresÁrea de adscripción: Hospital General de Zona No. 17Domicilio: Fortunato Lozano y Roble s/n, Colonia Benito JuárezTeléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373Teléfono particular: 83-48-82- 54

_____________________________________________________

FIRMA

Nombre: Julio Cesar Flores CarrilloÁrea de adscripción: Hospital General de Zona No. 17Domicilio: Fortunato Lozano y Roble s/n, Colonia Benito JuárezTeléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373Teléfono particular: 83-11-01-02

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FIRMA

Nombre: Nallely Alejandra Salazar DíazÁrea de adscripción: Hospital General de Zona No. 17Domicilio: Fortunato Lozano y Roble s/n, Colonia Benito JuárezTeléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373Teléfono particular: 83- 11-42-83

____________________________________ FIRMA

Page 3: Proyecto Peritonitis Final

Nombre: Alicia Bello de los SantosÁrea de adscripción: Hospital General de Zona No. 17Domicilio: Fortunato Lozano y Roble s/n, Colonia Benito JuárezTeléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373Teléfono particular: 83-27-29-26

____________________________________________FIRMA

Nombre: Erika Vianey González AlonsoÁrea de adscripción: Hospital General de Zona No. 17Domicilio: Fortunato Lozano y Roble s/n, Colonia Benito JuárezTeléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373Teléfono particular: 83-22-26-08

___________________________________________FIRMA

ASESOR DEL PROYECTO:

Nombre: Dr. Alvaro Mathiew QuirósÁrea de adscripción: Hospital Genaral de Zona No. 17Domicilio: Fortunato Lozano y Roble s/n. Col. Benito JuárezTeléfono: 83473400 Ext. 41386

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FIRMA

RESPONSABLE DEL PROYECTO:

Nombre: Verónica Lizette Limones Martínez

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FIRMA

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MARCO TEORICO

La diálisis peritoneal fue introducida por primera vez por Ganter en 1923, 45 años más

tarde (1968), Thenckhoff y Schechter descubrieron el catéter de silicón para este fin 1

La diálisis peritoneal como método sustitutivo de la función renal, se fundamenta en los

principios del transporte conductivo y conectivo a través del peritoneo, requiere de vías

de acceso a la cavidad peritoneal a través de catéteres y de la administración de

soluciones por esta vía.2

En México la morbilidad hospitalaria por esta enfermedad ocupa el cuarto lugar en

hombres y el décimo en mujeres y la mortalidad se encuentra en el décimo cuarto lugar

Actualmente este tema tiene gran trascendencia debido a su importancia con respecto

a enfermedades crónicas, por el incumplimiento en las indicaciones terapéuticas y esto

repercute no solo en el aumento de la morbilidad y mortalidad sino también en los

costos de la asistencia sanitaria.3

En México se inició aproximadamente en 1970 a partir de la descripción de la diálisis

peritoneal continua ambulatoria (DPCA), en el que el Instituto Mexicano del Seguro

Social (IMSS) fue pionero en el país; para la década de 1990 se habían integrado a

esta terapéutica más de 15.000 enfermos en toda la república. 7 Tan solo en el IMSS se

incluyeron 80.000 pacientes en dicho proceso, lo que implicó un total de 630.000

días/cama en unidades de segundo nivel en todo el país (actualizado hasta junio del

2003) 4

Hay que agregar que este procedimiento consume gran cantidad de recursos

económicos y humanos y tanto de la institución como de los familiares y paciente;

incluyendo conceptos de tratamiento médico, espacio quirúrgico en caso de

colonización del catéter y días de hospitalización. 5

Page 5: Proyecto Peritonitis Final

El manual de capacitación de pacientes con Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

(DPCA) marca la participación activa no solo del paciente sino también de familiares

que compartan la responsabilidad de realizar en forma correcta el procedimiento de

diálisis peritoneal continua y esto culmina con un éxito del programa. 6

A pesar que este método es de gran beneficio para el paciente, no está exento de

complicaciones entre las cuales se encuentran la peritonitis, la cual no solo impacta la

calidad de vida, supervivencia y estado nutricional del paciente, sino también la

funcionalidad y la viabilidad del tratamiento. La peritonitis es una inflamación aguda o

crónica del peritoneo, esta membrana serosa recubre parte de la cavidad abdominal y

las vísceras ahí contenidas. Esta inflamación puede ser localizada o generalizada y

puede ser de etiología bacteriana o bien secundaria a un traumatismo directo en la

zona del abdomen, ruptura de alguna víscera hueca o por acción de los jugos gástricos,

sales biliares y otras causas no infecciosas. 7

En Escocia se realizó un estudio sobre la causa de peritonitis refractaria o recurrente en

167 pacientes; 42.6% de los casos eran debidos a falla de la técnica; la incidencia de

peritonitis es variable, en el estudio anteriormente mencionado se encontró un episodio

cada 19.2 meses. 5 En un estudio realizado en el H.G.Z. Nº 6 IMSS en el área

metropolitana de Monterrey se obtuvo una incidencia de 35  casos de peritonitis en el

programa de DPCA en los 5 meses de estudio. 8

Los factores que influyen en la presencia de peritonitis son varios entre los que

destacan el método de diálisis, el estado basal del paciente, la falta de uso de

antibióticos profilácticos, la infección del sitio de entrada del catéter o del túnel

subcutáneo y las infecciones cruzadas en las salas de diálisis.

Esta complicación es sin duda la más importante derivada de la técnica dialítica

permaneciendo unos de los retos a solucionar para evitar el fracaso de la técnica y para

disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes, esta complicación ocurre en el 60% a

80% de los pacientes. 4

Page 6: Proyecto Peritonitis Final

Siendo la segunda causa de muerte en pacientes con DPCA, la peritonitis en Estados

Unidos de Norteamérica y Europa, representa una de las principales complicaciones

infecciosas del paciente con insuficiencia renal que conlleva el riesgo de secuelas

(fibrosis y adherencias peritoneales) que pueden comprometer la eficacia dialítica de la

membrana peritoneal. Así mismo demostrando también que la mortalidad es de un

6 %.11

En México se han realizado diversos estudios en donde se encontraron que los cocos

gram positivos son las bacterias aisladas con mayor frecuencia en especial

Staphylococcus coagualasa negativo y Staphylococcus aureus; los coco gram

negativos fueron Pseudonomas auriginosa, Enterobacter y Candida albicans. 12

Los gram positivos son responsables de 60-70% los casos, 20-30% por bacilos gram

negativos y el resto por otras bacterias, hongos y micobacterias13

En un estudio realizado en España se comprobó que los microorganismos gram

positivos como el Staphylococcus coagualasa negativo han desarrollado resistencia a

antibióticos tales como oxacilina y cefazolina14

El uso de cefalosporinas en el tratamiento de peritonitis en pacientes en diálisis es

frecuente ya que estos agentes han mostrado efectividad no solo para microorganismos

gram positivos sino para los gram negativos, sobre todo como terapia empírica, es decir

cuando no se tienen resultados de laboratorio y es necesario actuar con rapidez.

El desarrollo de resistencia a la vancomicina por Enterococos y Staphylococcus alertó

sobre el uso no justificado o abuso de este antibiótico en tratamientos empíricos.

Las guías de tratamiento de las peritonitis de la Sociedad Internacional de Diálisis

Peritoneal (ISPD) recomiendan la utilización de cefazolina junto con un aminoglucósido

o la ceftazidima, evitando el tratamiento empírico con antibióticos glicopéptidos

(vancomicina o telcoplanina). Sin embargo el uso de aminoglucósidos puede ser

nefrotóxico, incrementando el riesgo de alterar la valorada función renal residual. 15

Page 7: Proyecto Peritonitis Final

En un estudio realizado en Cuba en 2006 con cultivos de muestras de sangre obtenidas

en los pacientes se descubrió la presencia de bacteriemia en el 5.3% y solo dos

microorganismos aislados. Citrobacter diversus y Acinetobacter spp. De los

microorganismos aislados en cavidad abdominal resultaron más frecuentes la E. coli

13.1%, seguida por Acinetobacter spp 2.6% y Enterobacter aerogenus 2.6%.16

Otro estudio practicado en el Centro Médico Nacional La Raza del IMSS, de 284

eventos de peritonitis, 182 muestras fueron enviadas a cultivo (64%), de las cuales se

desarrollaron 142 (78% del total de las muestras cultivadas y 50% de los casos de

peritonitis). Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron Estafilococos coagulasa

negativos y Staphylococcus aereus, sumando entre ambos 70% de los cultivos

positivos. 13

En una investigación realizada en la Universidad Autónoma de Honduras se

documentaron 53 episodios de peritonitis en 42 pacientes. La proporción de cultivos

positivos fue del 30%, la bacterias más comunes fueron: Klebsiella (18.7%) Serratia

(18.7%), Bacilos Gram negativos no fermentadores de glucosa (18.7%),

Staphylococcus coagulasa negativa (12.5%) y los hongos (6.2%). En conclusión las

bacterias Gram negativas son los gérmenes más comunes que causaron peritonitis en

pacientes en diálisis peritoneal intermitente. 17 La cobertura antibiótica fue amikacina

intraperitoneal 81%, ceftriaxona endovenosa 36% y ciprofloxacina oral 34%, La

duración total del tratamiento fue de 8.8 ±5.6 días. El 28% de los casos tuvo peritonitis

refractaria.

En el tratamiento empírico de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa

negativo, en nuestro medio la opción es dicloxacilina 500 mg en cada recambio, vía

intraperitoneal. El recambio debe permanecer en la cavidad de cuatro a seis horas. 18

Page 8: Proyecto Peritonitis Final

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Siendo la segunda causa de muerte en pacientes con DPCA, la peritonitis en muchos

países, representa una de las principales complicaciones infecciosas del paciente con

insuficiencia renal que conlleva el riesgo de secuelas (fibrosis y adherencias

peritoneales) que pueden comprometer la eficacia dialítica de la membrana peritoneal.

Así mismo demostrando también que la mortalidad es de un 6 %.

El incremento de la resistencia de los microorganismos descritos es un problema

creciente, con magnitud variable en cada centro hospitalario. Por lo tanto es

indispensable conocer los patrones de susceptibilidad ya que se ha comprobado que

los agentes etiológicos desarrollan una resistencia a ciertos medicamentos

administrados empíricamente.

En Estados Unidos, Europa, Asia y en México las infecciones nosocomiales han sido el

principal problema en el tratamiento de diálisis peritoneal donde se han reportado que

los agentes gram positivos como los estafilococos con mayor porcentaje de aparición

en el tratamiento.

En el Hospital General de Zona No17 se ha observado que suele ser frecuente el

desarrollo de peritonitis en pacientes con DPCA. Los usuarios de este programa poseen

características muy variables que hacen difícil determinar cuál es la etiología de los

cuadros de peritonitis. Debido a esta problemática nos planteamos la siguiente pregunta

de investigación:

¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes causantes de peritonitis en pacientes

con DPCA en el H.G.Z # 17 del IMSS?

Page 9: Proyecto Peritonitis Final

JUSTIFICACION

La peritonitis es la complicación más frecuente derivada de la técnica dialítica

permaneciendo como uno de los retos a solucionar para evitar el fracaso de la técnica y

para disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes ya que esta complicación ocurre en

el 60% a 80% de los pacientes.

Cabe mencionar que el tratamiento inicial de los pacientes con peritonitis varía según la

prevalencia de los microorganismos presentes de un centro hospitalario a otro. Así

mismo se ha detectado un uso inadecuado e indiscriminado de antibióticos en su

manejo inicial, lo que determina el aumento de la morbilidad, mayor resistencia de los

microorganismos etiológicos y por lo tanto incrementos del costo/paciente/tratamiento.

Este estudio servirá para identificar los microorganismos más frecuentes causantes de

peritonitis en nuestro hospital así como conocer cuáles son los patrones de

susceptibilidad terapéutica de los mismos. Con esta información se podrán establecer

pautas de tratamiento inicial adecuados para enfrentar esta seria problemática.

Page 10: Proyecto Peritonitis Final

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

Objetivo General

Identificar los agentes etiológicos de peritonitis más frecuentes en pacientes con diálisis

peritoneal ambulatoria continua

Objetivos Específicos

1.- Evaluar los patrones de sensibilidad y resistencia a antibióticos de los agentes

etiológicos aislados

2.-Establecer pautas de tratamiento inicial en pacientes en diálisis peritoneal

ambulatoria continúa con el diagnóstico de peritonitis.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio observacional descriptivo retrospectivo

MATERIAL Y METODOS

Se recibe la muestra de líquido peritoneal en el departamento de bacteriología del

laboratorio y se deja en caldo de tioglicalato para incubación por 24 horas, después de

esto se siembra en placas de agar sangre para su clasificación de acuerdo a género y

especie; es decir si son bacterias Gram positivas, negativas o levaduras.

Posteriormente las muestras se pasan al instrumento automatizado SENSITITRE ARIS

2X (TREK), que es un auto analizador en donde permanecen por otras 24 horas para la

identificación de los microorganismos presentes así como su respectivo antibiograma.

Finalmente se imprimen los resultados y se elabora un reporte.

De cada paciente se localizó el expediente clínico con el fin de recabar datos socio-

demográficos y elaborar su ficha de identificación.

Page 11: Proyecto Peritonitis Final

POBLACION DE ESTUDIO

Los pacientes en el programa de diálisis peritoneal ambulatoria continua del Hospital

General de Zona No.17 que han presentado peritonitis en los últimos 9 meses

CRITERIOS DE INCLUSION

Pacientes que pertenezcan al programa de diálisis peritoneal del hospital general de

zona #17 que presentaron peritonitis y que se encuentren en la base de datos del auto

analizador SENSITITRE ARIS 2X ( TREK),

CRITERIOS DE EXCLUSION

Pacientes que no presentaron información completa en la base de datos

TECNICA MUESTRAL:

Se llevó a cabo una selección no probabilística en donde por conveniencia se

incluyeron todos los casos positivos de peritonitis durante el período de agosto de 2008

a abril de 2009

Page 12: Proyecto Peritonitis Final

VARIABLES DEFINICIONCONCEPTUAL

DEFINICIONOPERACIONAL

ESCALA DE MEDICION FUENTE DEINFORMACION

MICROORGANISMOSCAUSANTES DEPERITONITIS

Agentes patógenos que causan peritonitis

Nombre delMicroorganismo

Categóriconominal

Base de datos SENSITITRE ARIS 2X ( TREK)

ANTIBIOGRAMA Prueba microbiológica para determinar la sensibilidad de una colonia bacteriana a un antibiótico

1.- Susceptible2.-Susceptible intermedio3.-Resistente

Categórico nominal Base de datosSENSITITRE ARIS 2X ( TREK)

EDADTiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.

Años cumplidos No categóricaDiscreta Expediente

clínico

ESTADO CIVIL

. Situación legal de una persona en función de si tiene o no pareja

- Soltero- Casado- Divorciado- Viudo- Unión Libre

Categóriconominal

Expedienteclínico

OCUPACIONActividad o trabajo en la que una persona emplea su tiempo.

- Empleado- Desempleado- Jubilado- Pensionado

Categóriconominal Expediente

clínico

SEXOCaracterística de género entre hombre y mujer.

Nombre del género.1.- Hombre2.- Mujer

Categóriconominal Expediente

clínico

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VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL

DEFINICIONOPERACIONAL

ESCALA DEMEDICION

FUENTE DE INFORMACION

DIABETES MELLITUS Trastorno metabólico del nivel de glucosa ensangre

Presencia de la enfermedad1.- Si2. No

Categóricanominal

Expedienteclínico

HIPERTENSIONARTERIAL

Elevación crónica de la presión arterial sistólica > de 140mm Hg y de la diastólica > de 85mmHg

Presencia de la enfermedad1.- Si2.- No

Categóriconominal

Expedienteclínico

Page 14: Proyecto Peritonitis Final

PLAN DE ANÁLISIS

Se realizó estadística descriptiva de las variables sociodemográficas y se obtuvo

las medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y de dispersión

(desviación standard)

También se hizo análisis estadístico de frecuencia y porcentajes de los

microorganismos aislados y su relación con los diferentes antibióticos, basados

en sus antibiogramas para obtener los patrones de sensibilidad y resistencia a

éstos.

Este análisis se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS v15.0

ASPECTOS ETICOS

Este proyecto se realizó apegándose a la Ley General de Salud en materia de

investigación. En este proyecto no se realizó ninguna intervención o modificación

intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que

participaron en el estudio; las cuales solo se emplearon con seguridad de que no se

identificará al sujeto y que se mantendrá la confidencialidad de la información

relacionada con su privacidad.

Cada uno de los participantes fue seleccionado dentro del Hospital general de Zona

Nº17, donde estuvo a cargo de un investigador principal, como miembros de la

institución de atención salud participante con previa autorización del jefe responsable

de área de adscripción. Enmarcado con la previa autorización y aceptación, por las

mismas autoridades, del protocolo de investigación previamente elaborado y registrado

dentro del mismo Comité de Investigación.

Page 15: Proyecto Peritonitis Final

RESULTADOS

Se estudiaron en total 56 casos de pacientes que presentaron peritonitis en el periodo

de agosto de 2008 a abril de 2009.

Características sociodemográficas:

Se encontró un promedio de edad de 58.3 años (DE ± 10.9), con un rango de 28 a 74

años. En cuanto al género encontramos un leve predominio del sexo femenino con el

51.8%. El grado de primaria con 33.9% obtuvo la mayor proporción de los casos

seguido de ninguna escolaridad con el 56.8%; en relación a ocupación las actividades

del hogar seguida de los pacientes jubilados ocuparon mayor frecuencia con un 42.9%

y 30.4% respectivamente. Y en cuanto al estado civil los pacientes casados obtuvieron

un 60.7%.

Como dato importante se encontró que el 78.6% de los pacientes padecen diabetes

mellitus, y el 75% son hipertensos; en el 76.8% coinciden ambos padecimientos. Los

datos reportados como ignorados se refieren a aquellos en los cuales no se obtuvo la

información requerida en el expediente clínico.

En la tabla 1 se describen las características sociodemográficas de los pacientes bajo

estudio

Page 16: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 1. Características sociodemográficas de los pacientes

EDAD 58.3 ± 10.9

SEXO M 48.2% F 51.8%

ESCOLARIDAD Ninguna 26.8%Primaria 33.9%Secundaria 14.3%Preparatoria 8.9%Profesional 3.6%Se ignora 12.5%

OCUPACION Hogar 42.9%Jubilado 30.4%Empleado 7.1%Se ignora 19.6%

ESTADO CIVIL Soltero 1.8%Casado 60.5%Divorciado 3.6%Viudo 12.5%Unión libre 5.4%Se ignora 16.1%

PRESENCIA DE DIABETES MELLITUS

PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS

78.6%

75%

69.6%

En cuanto al análisis de las características de la bacterias involucrados en la peritonitis,

se encontró que el 70.5% corresponde a microorganismos gram positivos; de estos

resaltando el Staphylococcus aureus con un 30.8% (Tabla 2) y la Escherichia coli como

gram negativo con casi el 30%.(Tabla3)

Page 17: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 2. Distribución porcentual de las bacterias Gram positivas

MICROORGANISMO PORCENTAJE

Staphyfilococcus aereus 30.8%

Staphyfilococcus beta hemolítico 15.4%

Staphyfilococcus epidermis 15.4%

Enterococcus faecalis 10.3%

Staphyfilococcus warneri 5.1%

Staphyfilococcus capitis 5.1%

Aerococcus viridans 2.6%

Streptococcus bovis 2.6%

Streptococcus uberis 2.6%

Staphyfilococcus species 2.6%

Enterococcus durans 2.6%

Micrococcus luteus 2.6%

Corynebacterium species 2.6%

TABLA 3. Distribución porcentual de las bacterias Gram negativas

.

La siguiente tabla muestra los porcentajes de los microorganismos más frecuentes

causantes de peritonitis en nuestro hospital en forma global, en donde se observa que

el S. aereus predomina con el 21,4% del total. La E. coli ocupa el tercer lugar en

frecuencia con casi el 9% (Tabla 4)

MICROORGANISMO PORCENTAJE

Escherichia coli 29.4%

Klebsiella pneumoniae 17.6%

Pseudomona aeruginosa 17.6%

Burkholdenia 5.9%

Morganella morgani 5.9%

Acinetobacter baumani 5.9%

Stenotrophomas malto 5.9%

Enterobacter cloacae 5.9%

Rautella planticola 5.9%

Page 18: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 4. Porcentaje global de los microorganismos causantes de peritonitis.

El siguiente paso en el estudio fue analizar los patrones de sensibilidad y resistencia a

los diferentes antibióticos de los microorganismos de acuerdo a la tinción de Gram.

En cuanto a los microorganismos Gram positivos se mostró mayor sensibilidad hacia la

rifampicina y teicoplanina, la vancomicina mostró una sensibilidad intermedia importante

que la hace tomarla en cuenta como una buena opción de tratamiento. Los patrones de

mayor resistencia se encontró con la ceftazidima y levofloxacina con el 100%, así como

con la amikacina, ampicilina, amoxacilina, cefepime y cefotaxima. (Tabla 5).

Microorganismo Frecuencia Porcentaje

Staphylococcus aureus 12 21.4%

Staphylococcus beta hemolitico 6 10.7%

Staphylococcus epidermis 6 10.7%

Escherichia coli 5 8.9%

Enterococcus faecalis 4 7.1%

Klebsiella pneumoniae 3 5.4%

Pseudomona aeruginosa 3 5.4%

Staphylococcus warneri 2 3.6%

Staphylococcus capitis 2 3.6%

Corynebacerium species 1 1.8%

Enterobacter cloacae 1 1.8%

Enterococcus durans 1 1.8%

Streptococcus uberis 1 1.8%

Acinetobacter baumannii 1 1.8%

Raoultella planticola 1 1.8%

Micrococcus luteus 1 1.8%

Burkholderia cepacia 1 1.8%

Stenotrophomas maltophilia 1 1.8%

Morganella morganii 1 1.8%

Page 19: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 5. Sensibilidad y resistencia porcentual de Gram positivos

.

En el análisis de los microorganismos Gram negativos encontramos mayor sensibilidad

hacia cefepime, amikacina e imipenem. En cuanto a resistencia es de resaltar a la

rifampicina con el 100% y además a ampicilina, cefuroxima, ticarcilina y cefalotina.

(Tabla 6).

ANTIBIÓTICOS N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIA

Amoxicilina 39 17.9% 82.1% ---------------Ampicilina 39 30.8% 69.2% ---------------Cefepime 39 20.5% 79.5% ---------------Ceftazidima 39 ------------------ 100%Cefotaxima 39 17.9% 79.5% 2.6%Cefalotina 39 17.9% 76.9% 5.1% Cloranfenicol 39 38.5% 33.3% 28.2%Ciprofloxacino 39 23.1% 76.9% ---------------Amikacina 39 5.1% 94.9% ---------------Gentamicina 39 41.0% 59.0%Imipenem 39 7.7% 92.3%Rifampicina 39 64.1% 30.8% 5.1%Teicoplanina 39 61.5% 38.5% ---------------Tetraciclina 39 36.7% 69.6% 2.6%Levofloxacina 39 ------------------ 100%Vancomicina 39 33.3% 46.2% 20.5%

Page 20: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 6. Sensibilidad y resistencia porcentual de Gram negativos

ANTIBIÓTICOS N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIA

Amoxicilina 17 23.5% 64.7% 11.8%Ampicilina 17 11.8% 88.2% ---------------Cefepime 17 70.6% 17.6% 11.8%Cefotaxima 17 58.8% 35.3% 5.9%Cefuroxima 17 23.5% 64.7% 11.8%Cefalotina 17 29.4% 70.6% ---------------Cloranfenicol 17 23.5% 64.7% 11.8%Ciprofloxacina 17 41.2% 58.8% ---------------Amikacina 17 70.6% 29.4% ---------------Gentamicina 17 47.1% 52.9% ---------------Imipenem 17 76.5% 23.5% ---------------Rifampicina 17 ----------------- 100%Trimetropin 17 41.2% 58.8% ---------------Levofloxacina 17 47.1% 47.1% 5.9%Ticarcilina 17 23.5% 70.6% 5.9%Ceftazidima 17 64.7% 29.4% 5.9%Ceftriaxona 17 52.9% 29.4% 17.6%Vancomicina 17 ----------------- 100% ---------------

A continuación se realizó un análisis de los patrones de sensibilidad y resistencia a

antibióticos de los microorganismos que en forma individual encontramos con más

frecuencia causantes de peritonitis en nuestro hospital.

La siguiente tabla es relevante para nuestro estudio puesto que el Staphylococcus

aureus, que resultó ser el microorganismo más frecuente en nuestro medio, es

altamente sensible a gentamicina, teicoplanina, rifampicina, tetracilina y trimetropin y

presenta resistencia al 100% a la ampicilina, imipenem, meropenem, levofloxacina y

ceftazidima. (Tabla 7).

Page 21: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 7. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Staphylococcus aureus

Se realizó el mismo procedimiento con el Staphylococcus β hemolítico hallándose el

100% de resistencia a ampicilina, ciprofloxacina, amikacina, trimetroprim y ceftazidima

así como sensibilidad alta del 100% a ticarcilina. (Tabla 8)

En cuanto al microorganismo Staphylococcus epidermis se encontró una sensibilidad

moderada a vancomicina y teicoplanina con el 50%. El hallazgo importante fue la gran

resistencia que presenta esta bacteria a la mayoría de las cefalosporinas así como a

imipenem, ciprofloxacina y ticarcilina con el 100%, entre otros.(Tabla 9)

ANTIBIÓTICO N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIO

Amoxicilina 12 41.7% 58.3% ----------------Ampicilina 12 ----------------- 100% ----------------Cefepime 12 41.7% 58.3% ----------------Cefotaxima 12 41.7% 58.3% -----------------Cefuroxima 12 33.3% 66.7% -----------------Cefalotina 12 41.7% 58.3% -----------------Cloranfenicol 12 8.3% 33.3% 58.3%Ciprofloxacina 12 41.7% 58.3% -----------------Clindamicina 12 8.3% 91.7% -----------------Amikacina 12 8.3% 91.7% -----------------Gentamicina 12 91.7% 8.3% -----------------Imipenem 12 ----------------- 100% -----------------Meropenem 12 ----------------- 100% -----------------Oxacilina 12 33.3% 66.7% -----------------Levofloxacina 12 ----------------- 100% -----------------Rifampicina 12 91.7% 8.3% -----------------Teicoplanina 12 91.7% ----------------- -----------------Tetraciclina 12 91.7% 8.3% -----------------Trimetropin 12 91.7% 8.3% -----------------Ceftazidima 12 ----------------- 100% -----------------Vancomicina 12 ----------------- 33.3% 66.7%

Page 22: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 8. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Staphylococcus β hemolítico.

ANTIBIÓTICO N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIA

Amoxacilina 6 16.7% 83.3% -----------------Ampicilina 6 --------------------- 100% ----------------Cefepime 6 16.7% 83.3% ----------------Cefotaxima 6 -------------------- 83.3% 16.75Cefuroxima 6 -------------------- 83.3% 16.7%Cefalotina 6 16.7% 66.7% 16.7%Cloranfenicol 6 50% 33.3% 16.7%Ciprofloxacina 6 --------------------- 100% -----------------Amikacina 6 --------------------- 100% -----------------Gentamicina 6 16.7% 83.3% -----------------Imipenem 6 16.7% 83.3% -----------------Meropenem 6 16.7% 83.3% -----------------Oxacilina 6 --------------------- 100% -----------------Rifampicina 6 66.7% 33.3% -----------------Teicoplanina 6 33.3% 66.7% ----------------Tetraciclina 6 33.3% 66.7% ---------------

Trimetropin 6 --------------------- 100% -----------------Ceftazidima 6 --------------------- 100% -----------------Ticarcilina 6 100% -----------Vancomicina 6 33.3% 66.7% -----------------

Page 23: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 9. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Staphylococcus epidermis.

En lo que respecta a las bacterias gram negativas tomando en cuenta que la

Escherichia coli se encuentra con más frecuencia en nuestro hospital, encontramos que

en su interacción con los diferentes antibióticos presenta una sensibilidad al 100% a la

amikacina y meropenem y una resistencia hacia rifampicina y teicoplanina también del

100%. (Tabla 10)

ANTIBIÓTICO N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIO

Amoxacilina 6 -------------------- 100% ----------------Ampicilina 6 50% 50% ---------------Cefepime 6 -------------------- 100% ---------------Cefotaxima 6 ------ 100% --------Cefuroxima 6 33.3% 50% 16.7%Cefalotina 6 ---------------------- 100% ----------------Cloranfenicol 6 33.3% 50% 16.7%Ciprofloxacina 6 ---------------------- 100% ----------------Clindamicina 6 33.3% 66.7% ----------------Amikacina 6 ----------------------- 100%Gentamicina 6 16.7% 83.3% ---------------Imipenem 6 --------------------- 100% ----------------

Meropenem 6 ---------------------- 100% ----------------Oxacilina 6 ---------------------- 100% ----------------Levofloxacina 6 --------------------- 100% ----------------Rifampicina 6 50% 50% ----------------Teicoplanina 6 50% 50% ----------------Trimetropin 6 16.7% 83.3% ----------------Ticarcilina 6 ------------------- 100% ----------------Vancomicina 6 50% 50% ----------------

Page 24: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 10. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Escherichia coli.

ANTIBIÓTICO N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIO

Amoxacilina 5 40% 40% 20%Ampicilina 5 40% 60% ----------------Cefepime 5 80% -------------- 20%Cefotaxima 5 80% 20% ----------------Cefuroxima 5 60% 20% 20%Cefalotina 5 40% 60% ----------------Cloranfenicol 5 60% 40% ----------------Ciprofloxacina 5 40% 60% ----------------Amikacina 5 100% ------- ---------------Gentamicina 5 60% 40% ---------------Imipenem 5 80% 20% ----------------Meropenem 5 100% ------ ----------------Rifampicina 5 ------------- 100% ---------------Ticarcilina 5 40% 60% ---------------Teicoplanina 5 ------------- 100% ---------------Ceftriaxona 5 80% 20% ----------------Trimetropin 5 60% 40% ---------------Ceftazidima 5 80% ------------- 20%

Otra de las bacterias gram negativas reportadas en la literatura mundial por su relación

con cuadros de peritonitis, Klebsiella pneumoniae, documentó en nuestro estudio una

sensibilidad al 100% a amikacina, a betalactámicos (imipenem, meropenem y

ticarcilina) así como a ceftriaxona que es una cefalosporina de tercera generación. Por

otro lado se encontró resistencia al 100% a ampicilina, rifampicina, ticarcilina y

vancomicina (Tabla 11)

Enterococcus fecalis, otra de las bacterias halladas y que presenta un porcentaje

importante de causante de peritonitis en nuestro hospital, reportó una resistencia al

100% a prácticamente todas las cefalosporinas, amoxicilina, amikacina, imipenem y

ticarcilina (Tabla 12)

Page 25: Proyecto Peritonitis Final

TABLA 11. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Klebsiella pneumoniae.

ANTIBIÓTICO N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIO

Amoxicilina 3 66.7% ------------------ 33.3%Ampicilina 3 100% ---------------Cefepime 3 100% ---------------Cefotaxima 3 100% ------------------ ---------------Cefuroxima 3 33.3% 33.3% 33.3%Cefalotina 3 66.7% 33.3% ----------------Cloranfenicol 3 ------ 66.7% 33.3%Ciprofloxacino 3 66.7% 33.3% ----------------Amikacina 3 100% ------------------- ----------------Gentamicina 3 66.7% 33.3%Imipenem 3 100% ------------------- ----------------Meropenem 3 100% ------------------ ----------------Levofloxacina 3 66.7% 33.3% ----------------Rifampicina 3 ----------------- 100% ----------------Ticarcilina 3 ----------------- 100% ----------------Ceftazidima 3 66.7% 33.3% ----------------Ceftriaxona 3 100% ------ ----------------Vancomicina 3 ------------------ 100% ----------

TABLA 12. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Enterococcus faecalis.

ANTIBIÓTICO N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIO

Amoxicilina 4 ----------------- 100% ----------------Rifampicina 4 25% 25% 50%Ampicilina 4 100% ------------------- ----------------Cefepime 4 ----------------- 100% ----------------Cefotaxima 4 ----------------- 100% ----------------Cefuroxima 4 ----------------- 100% ----------------Cefalotina 4 ----------------- 100% ---------------Amikacina 4 ----------------- 100% ----------------Imipenem 4 ------------------ 100%Tetracilina 4 50% 50% ---------------Vancomicina 4 100% ------------------- ---------------Cefalotina 4 ------------------ ------------------- ---------------Cloranfenicol 4 75% -------------------- 25%Teicoplanina 4 100% ------ ----------------Ticarcilina 4 ----------------- 100% ----------------Ceftazidima 4 ------------------ 100% ---------------

Page 26: Proyecto Peritonitis Final

DISCUSION

En relación a las características sociodemográficas de los pacientes no se observó una

predominancia clara de género en la aparición de peritonitis, lo cual coincide con la

literatura consultada. La escolaridad resultó muy baja lo que puede estar relacionada

con un mal aprendizaje de la técnica de diálisis en los domicilios, aunado a un nivel

socioeconómico bajo y desnutrición. Otro dato relevante es que la media de edad de

los pacientes es menor de los 60 años lo que nos da una idea de los estragos a

temprana edad que produce la insuficiencia renal en nuestra población; este dato se

asemeja a otros estudios como el de Rodríguez Fraustro en el 2007 19 Resultó

interesante el hallazgo de que una gran proporción de los pacientes bajo estudio se

encuentran jubilados lo que se explica por la gran discapacidad que la insuficiencia

renal y específicamente los pacientes en diálisis peritoneal genera en la población

económicamente activa; lo que significa una carga económica para la familia del

paciente en lo individual y para los sistemas de salud en lo general.

Nuestro estudio coincide con gran parte de la literatura nacional e internacional en

donde existe una fuerte correlación entre la diabetes mellitus y la aparición de peritonitis

en pacientes que se encuentran en programas de diálisis peritoneal. Esto guarda lógica

ya que aparte de ser la diabetes la causa final de la insuficiencia renal, predispone a

cuadros de infecciones frecuentes en los pacientes, entre las que tenemos

precisamente la peritonitis.20

En cuanto a la proporción hallada de microorganismos causantes de peritonitis en

nuestro hospital, al menos la relacionada con su pertenencia al grupo de gram positivos

se encontró gran concordancia con la mayoría de la literatura investigada, que ubican

esta proporción entre el 50 al 75%, aunque en contaste con este hallazgo, otros

autores como Sung en Korea reportaron predominio de microorganismos Gram

negativos tanto en infecciones adquiridas en la comunidad como intrahospitalarias

Huezo en Honduras también reportó en su estudio las bacterias Gram negativas como

las más frecuentes en su estudio, con predominio de Klebsiella y Serratia 22y otros

trabajos; por ejemplo Cárdenas y col. en Tabasco, México incluso mencionan la mayor

frecuencia de agentes patógenos en su hospital a Candida albicans con un 44.4%,

seguida de E. coli con 33.3% S. aereus con el 22.2% 23

Page 27: Proyecto Peritonitis Final

Estas diferencias reafirman el concepto expuesto al inicio de este trabajo de que la

flora bacteriana causante de peritonitis puede variar dependiendo del centro

hospitalario bajo estudio, de ahí la importancia de conocer no solamente si el

predominio es de microorganismos Gram positivos o negativos sino también ser más

específicos y conocer cuáles son las bacterias que más se involucran en el

padecimiento. Conociendo que esas características son propias de cada hospital, se

pueden establecer lineamientos de atención terapéutica oportuna.

Ya en el análisis individual de los microorganismos hallados en nuestro estudio, este

guarda similitud con otros trabajos consultados en donde el Staphylococcus aureus

resultó ser el agente etiológico más frecuente, aunque en estudios como el de Morales

en el Centro Médico la Raza del IMSS reportaron el Staphylococcus coagulasa negativo

como el predominante 24. El S. aereus se relaciona con pacientes

inmunocomprometidos u hospitalizados y se encuentra generalmente en la piel de los

pacientes y el sitio de salida del catéter.

Autores como Bernardi y col. recomiendan el uso de mupirocina tópica al 2% en el sitio

de salida o la toma de rifampicina durante 5 días cada 3 meses con lo cual han

obtenido buenos resultados al reducir los casos de peritonitis 25 Aunque Piraino, en el

2005 al usar gentamicina tópica en el sitio de salida vs mupirocina, documentó una

disminución del 57% de infecciones en el sitio de salida y de un 35% en casos de

peritonitis.

El uso indiscriminado de antibióticos ha provocado la diseminación de cepas de esta

bacteria en los centros hospitalarios de todo el mundo y es uno de los retos

terapéuticos a vencer. Lo mismo se puede decir en el caso del S. epidermis el cual se

transmite por el contacto de piel y está relacionado con una mala técnica y poca higiene

en el procedimiento.

En cuanto al manejo terapéutico empírico de este microorganismo existen diferentes

criterios, que van desde el uso de dicloxacilina como primera opción, seguida de

cefazolina o cefalotina por Rangel 27.

Page 28: Proyecto Peritonitis Final

Otros autores recomiendan una cefalosporina de primera generación acompañada de

un aminoglucósido, tipo gentamicina, especialmente como terapia de inicio pero aclaran

que retiran este último si el antibiograma revela la presencia de bacterias gram

positivas.28

Nuestros resultados revelaron que las cefalosporinas dan una sensibilidad moderada

ante este agente, por lo que la gentamicina, teicoplanina o el trimetroprim parecen una

buena opción terapéutica, guardando las debidas precauciones.

Es de relevancia el hallazgo de que S. aereus presente una resistencia al 100% a

ceftazidima, tan utilizada en nuestro medio como tratamiento inicial en casos de

peritonitis. En general, en la literatura nacional e internacional el uso de

aminoglucósidos es evitado precisamente para proteger la función renal en este tipo de

pacientes, de por sí ya muy deteriorada. El uso de rifampicina resulta una buena opción

según nuestros resultados aunque autores como Selgas R. y col. cuestionan su manejo

rutinario en países como México por considerarse zona endémica para tuberculosis29

Escherichia coli que resultó ser el microorganismo Gram negativo más frecuente en

nuestro hospital y que tiene como medio de transmisión alimentos contaminados y se

desarrolla en el tracto gastrointestinal presentó una susceptibilidad parecida a otros

estudios realizados en México, como el de Guani G. y col. en el Hospital 1º de Octubre

del ISSSTE, donde se observó una sensibilidad al 100% a amikacina, meropenem e

imipenem, además con una respuesta favorable del 80% a cefalosporinas como

ceftazidima, ceftriaxona y cefepime 30.

En el caso de Klebsiella pneumoniae, nuestros resultados coinciden con otros autores

donde colocan a esta bacteria junto a la E. coli como los microorganismos Gram

negativos más frecuentes causantes de peritonitis, para lo cual una excelente opción de

tratamiento, según nuestros resultados, sería el uso de cefepime, ceftriaxona,

cefotaxima, imipemen o meropenem y si el caso lo permite, agregar un aminoglicósido

como la amikacina.

Page 29: Proyecto Peritonitis Final

Por lo que respecta al Enterococcus faecalis, cuyo hábitat es el tracto gastrointestinal y

su presencia en casos de peritonitis es un indicador de contaminación fecal, se han

reportado últimamente cepas resistentes a los antibióticos, incluyendo la vancomicina 31

lo que ha preocupado enormemente al personal de salud, por lo que se ha sugerido

evitar el uso de este antibiótico en los hospitales. En nuestro estudio esta bacteria

presentó sensibilidad del 100% a ampicilina, teicoplanina e incluso a la vancomicina, lo

que se puede tomar como un resultado alentador, ya que ocupa el cuarto lugar de

frecuencia como agente etiológico de peritonitis en nuestro hospital. Lo preocupante es

que esta bacteria presenta resistencia al 100% a prácticamente a todas las

cefalosporinas, lo mismo que a imipenem, y ticarcilina por lo que el manejo de estos

pacientes constituye todo un reto terapéutico.

Page 30: Proyecto Peritonitis Final

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos en este estudio guardan similitud con la literatura reportada en

lo que se refiere a la distribución de los porcentajes de los microorganismos causantes

de peritonitis.

Las bacterias Gram positivas resultaron con la mayor proporción con aproximadamente

el 70% del total; y de éstas, el Staphylococcus aereus fue el agente con mayor

presencia. De las bacterias Gram negativas la Escherichia coli fue predominante, hay

que resaltar que el Enteroccocus faecalis, a diferencia de otros estudios, tuvo una

participación importante como agente etiológico de peritonitis en nuestro medio.

En cuanto a los patrones de sensibilidad y resistencia a los diferentes antibióticos, los

resultados obtenidos pueden ser una guía de utilidad para el personal médico del

hospital que enfrenta este padecimiento en las áreas de urgencias, medicina interna y

nefrología, especialmente. El conocer estos resultados pueden orientar a establecer

pautas de tratamiento empírico o de seguimiento, aunque esto dependerá de la

experiencia personal de cada médico tratante y de las condiciones generales de los

pacientes así como la disponibilidad de los diferentes antimicrobianos.

Se recomienda el uso tópico de antibióticos tipo gentamicina en el sitio de salida del

catéter dada su eficacia comprobada en disminuir la incidencia de peritonitis.

Una debilidad del presente estudio es su diseño retrospectivo por lo que se sugieren en

el futuro otros trabajos de carácter prospectivo y con inclusión de más variables

controlables además de otros enfoques de la misma problemática.

Es importante recordar que los resultados obtenidos en el estudio se aplican a las

características epidemiológicas del Hospital General de Zona No. 17 del Instituto

Mexicano del Seguro Social y su entorno comunitario.

Page 31: Proyecto Peritonitis Final

SUGERENCIAS

Para los sistemas de salud:

1.- Reforzar las políticas de atención al enfermo dialítico

2.- Fomentar y aumentar las medidas de prevención de peritonitis tanto a nivel

domiciliario como en los hospitales

3.- Ampliar la disponibilidad y variedad de los fármacos más actualizados para el

tratamiento de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal

4.- Involucrar más al personal médico operativo en los comités de infecciones

nosocomiales, específicamente en los casos de peritonitis

Para la investigación en salud:

1.- Fomentar en los diferentes hospitales estudios para la identificación de sus propias

cepas de microorganismos causantes de peritonitis

2.- Elaborar estudios involucrando más las condiciones socioeconómicas de los

pacientes dializados y su relación con la aparición de peritonitis

3.- Investigar el costo económico derivado por hospitalización de los pacientes en

diálisis que se complican con peritonitis

Page 32: Proyecto Peritonitis Final

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer al Dr. Alvaro Mathiew Quirós, asesor del proyecto, por el

apoyo académico brindado, su disponibilidad y el tiempo dedicado a esta

investigación

A la QFB Aracely Torres Mendoza y la QFB Idalia Mata Govea, del departamento

de bacteriología del laboratorio del HGZ No. 17 por la información proporcionada

así como su entusiasmo en la elaboración de este estudio

Al Dr. Saúl Iñiguez Torres, médico nefrólogo del hospital por las ideas y

sugerencias proporcionadas para el desarrollo de la investigación

Al servicio de trabajo social de diálisis y al personal de archivo por la disposición

y cooperación para la recopilación de datos.

Al Dr. Hilarión Peralta y al personal directivo del Hospital General de Zona No. 17

por las facilidades otorgadas para la realización del estudio.

Page 33: Proyecto Peritonitis Final

BIBLIOGRAFIA

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