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REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(5): 341-349

Prótesis esofagoenterales en pacientes con recidiva deadenocarcinoma gástrico

F. Pérez-Roldán, P. González-Carro, M. Legaz-Huidobro, M. Oruezabal-Moreno1, S. Soto Fernández,O. Roncero García-Escribano, A. de Pedro Esteban, F. Ruiz-Carrillo y J. Seoane-González2

Unidades de Aparato Digestivo, 1Oncología y 2Servicio de Cirugía General. Complejo Hospitalario La Mancha-Centro.Alcázar de San Juan. Ciudad Real

RESUMEN

Uno de los problemas que puede aparecer en los pacientescon gastrectomía total por adenocarcinoma con anastomosis eso-fagoenteral es la aparición de estenosis de la anastomosis o próxi-ma a ella. Estas estenosis con frecuencia son malignas debido a laaparición de recidiva en la neoplasia. Las posibilidades terapéuti-cas de las que disponemos son el bypass quirúrgico o bien el trata-miento paliativo. Existe muy poca experiencia descrita en la litera-tura (21 casos) sobre la colocación de prótesis metálicasautoexpandibles como tratamiento paliativo de los síntomas de laestenosis.

Presentamos nuestra experiencia en 3 pacientes, en los que secolocaron 4 prótesis esofágicas (1 recubierta y 3 no recubiertas)con buenos resultados. Desapareció o mejoró la disfagia, permitióla ingesta de dieta blanda y supuso una mejora en la calidad devida a la vez que impide la pérdida ponderal. Parece un tratamien-to paliativo eficaz como tratamiento de la disfagia en pacientescon recidiva tumoral en la anastomosis de las gastrectomías tota-les.

Palabras clave: Prótesis. Gastrectomía total. Recidiva. Carcino-ma.

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años se está viendo un aumento progresi-vo del adenocarcinoma gástrico, junto con una mejoría enel tratamiento quirúrgico y oncológico del mismo. Por ello,cada vez se realizan más cirugías de rescate en recidivas lo-calizadas, y a la vez se administran tratamientos quimiote-rápicos tanto con fines curativos como paliativos.

La existencia de equipos multidisciplinarios ha permi-tido un abordaje más extenso de estas neoplasias, y sobretodo, qué hacer cuando aparecen recidivas no operablescon manifestaciones clínicas importantes como son losvómitos, la disfagia o la pérdida ponderal. Existe pocaexperiencia publicada sobre el tratamiento que se debeseguir cuando nos encontramos con estenosis malignasen pacientes con anastomosis esofagoyeyunal tras la rea-lización de gastrectomía total oncológica. Las posibilida-des terapéuticas abarcan el bypass quirúrgico, o bien eltratamiento paliativo. Dentro de las posibles paliacionesestá la colocación de prótesis esofagoenterales, habiendopoca experiencia descrita en la literatura (1-9).

El objetivo de este trabajo es describir la eficacia pa-liativa de las prótesis esofagoenterales en pacientes quepresentan una gastrectomía total y una recidiva posteriorde su neoplasia en la anastomosis o próxima a ella.

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante el periodo comprendido entre el año 1999 y ene-ro de 2003 se han diagnosticado 130 neoplasias de estómagode las 5.432 endoscopias digestivas altas realizadas (2,39%).De todos estos casos, hubo 3 pacientes en los que se realizóuna gastrectomía total con finalidad curativa, y que poste-riormente presentaron recidiva tumoral en la anastomosis.Los tres pacientes tuvieron la misma sintomatología inicial,que consistió en la presencia de disfagia y vómitos, con pér-dida de peso. El tratamiento usado fue la colocación de pró-tesis esofagoentererales por vía endoscópica, modelo Ultra-flex® recubiertas o no, de Boston Scientific CorporationS.A., para paliar los síntomas de los pacientes.

Las prótesis se colocaron bajo visión endoscópica di-recta, dejando el extremo distal de la prótesis en el intes-tino delgado y el proximal en el esófago. Además, se dis-ponía de control radiológico para comprobar la situacióny apertura de la prótesis. El paciente permanecía en repo-so durante 24 horas, y tras una radiografía de control paracomprobar la correcta colocación de la prótesis, iniciabanla ingesta de dieta líquida.

A continuación se describen los 3 casos referidos y suevolución clínica.

Caso 1

Mujer de 41 años de edad con gastrectomía total conreconstrucción en Y de Roux por presentar un adenocar-cinoma gástrico pobremente diferenciado 2 años antes.

Se asoció quimioterapia con la pauta cisplatino e iridote-cán, y se administraron 12 ciclos. Requirió cirugía de res-cate 18 meses después de la 1ª cirugía por recidiva tumo-ral extraluminal local: anastomosis terminolateral connueva reconstrucción en Y de Roux y colectomía subtotalcon anastomosis ileocólica terminolateral con ileostomíaasociada. En la pieza quirúrgica se pudo comprobar infil-tración de peritoneo, colon, asa intestinal ascendida pre-viamente y en el rodete esofágico de la resección.

Es remitida al Servicio de Aparato Digestivo por disfagiaprogresiva a los 2 meses de la cirugía, acompañada de pérdi-da de peso. Se realizó esofagograma en la que se apreciabaestenosis esofágica distal y posteriormente, se hizo una en-doscopia digestiva alta: estenosis esofágica distal con muco-sa normal, con biopsias negativas para malignidad; ademáshabía puntos de sutura y grapas quirúrgicas. Se optó por reti-rar los puntos de sutura y se hicieron 6 sesiones de dilataciónneumática, siendo ineficaces. Ante la sospecha de infiltra-ción neoplásica transmural y el mantenimiento de la disfa-gia, se colocó una prótesis esofágica no recubierta de 7 cm(Fig. 1). Al expandirse la prótesis, permitió ver la infiltra-ción neoplásica. A las 48 horas pudo tomar dieta blanda, ypresentó una franca mejoría de su disfagia. La paciente harecibido ciclos de quimioterapia paliativos asociados.

A los 8 meses de la colocación de la prótesis, aparece denuevo disfagia y pérdida de peso. En la endoscopia realiza-da se vio crecimiento de la neoplasia a través de la prótesis(Fig. 1); se decidió la colocación de una prótesis esofágicarecubierta de 10 cm de longitud. La paciente vuelve a reini-ciar la alimentación oral, mejorando su disfagia. Falleció 6meses después por invasión tumoral sistémica.

Caso 2

Mujer de 58 años de edad con gastrectomía total con re-construcción en Y de Roux por adenocarcinoma gástricopoco diferenciado difuso de Lauren hace 1 año. Necesitóuna 2ª cirugía al mes por infiltración del rodete esofágico dela anastomosis y además, se añadió quimioterapia. Al año,se realiza una endoscopia alta por disfagia progresiva conpérdida de peso en la que se evidencia recidiva tumoral conestenosis esofágica asociada. Se decide la colocación deuna prótesis no recubierta de 7 cm, desapareciendo la disfa-gia y permitiendo la ingesta. Las biopsias tomadas de la es-tenosis fueron positivas para malignidad. La paciente reci-bió quimioterapia paliativa.

Falleció a los 8 meses de la colocación de la prótesispor progresión tumoral, carcinomatosis peritoneal y me-tástasis pulmonares sin disfagia.

Caso 3

Varón de 69 años con gastrectomía total con Y deRoux por adenocarcinoma gástrico pobremente diferen-ciado hace 12 meses. Como tratamiento adyuvante reci-bió radioterapia y quimioterapia, debido a que presentabaimplantes peritoneales en el estudio histológico de la pie-

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za quirúrgica. Se realiza endoscopia alta por disfagia pro-gresiva y pérdida de peso, donde se evidencia anillo fi-broso en anastomosis esofagoenteral, y una estenosis ye-yunal próxima a la anastomosis. Se tomaron biopsias quefueron negativas para malignidad. Ante la sospecha derecidiva local por carcinomatosis peritoneal, se colocaprótesis esofágica expandible no recubierta de 10 cm delongitud (Fig. 2). El paciente fallece a los 4 meses de se-guimiento por invasión tumoral sistémica.

DISCUSIÓN

Las prótesis metálicas se han usado convencionalmen-te para la paliación de neoplasias esofágicas (10) y bilia-

res. Últimamente se están dando nuevas utilidades paralas prótesis, como la paliación de neoplasias obstructivasde colon, el tratamiento de la obstrucción de la salida gás-trica y para la compresión duodenal (3,11).

Por otra parte, debemos recordar que a pesar de la me-joría del tratamiento quirúrgico y oncológico del adeno-carcinoma gástrico, han aparecido problemas como lasrecidivas tumorales no subsidiarias de cirugía. Además,estas complicaciones se asocian con importantes mani-festaciones clínicas, como disfagia o pérdida de peso. Es-tos problemas son de difícil solución, sobre todo en pa-cientes que han necesitado una gastrectomía total, y quetienen una anastomosis esofagoenteral. Los tratamientosposibles abarcan el bypass quirúrgico o distintos trata-mientos paliativos. Existe poca experiencia descrita en la

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Tabla I. Experiencia publicada sobre las prótesis expandibles en pacientes con gastrectomía total por neoplasia gástrica

Autor Sexo Edad Localización Causa Prótesis (nº) Surpervivencia Colocación Causa de muerte

Roy-Choudhury (1) H 69 Antro Fuga Ultraflex (1) 13 meses Rx TEP(4 casos) H 67 Cuerpo Fuga Telestep (3)

Gianturco-Z (1) 45 meses Rx Sepsis y empiema

H 67 Antro Fuga Ultraflex (1) + 7 meses Rx –

H 52 Curv. menor Fuga Ultraflex (1) + 7 meses Rx –

Ustundag (2) H 73 Cuerpo- Estenosis Ultraflex (1) – Endoscopia –(1 caso) fundus benigna

Sherwood (3) M 82 – Estenosis Ultraflex (1) 6 meses Endoscopia Ictericia (1 caso) maligna Esophacoil (1)

Kozarek (4) – – No descrito Estenosis No descrito – Endoscopia No descrito(1 caso) benigna

Winkelbauer (5) – – Cardias Rx (14) +(4 casos) – – Cardias Estenosis Nitinol no 5 meses endoscopia No descrito

– – Cardias malignas recubiertas de media (12), sin– – Cardias (1-11 m) especificar

Sugimoto (6) M 56 – Estenosis Gianturco-Z (2) 4 semanas Rx Hemorragia(2 casos) maligna y Ultraflex (1) digestiva

H 62 – Estenosis Ultraflex (2) y 7 meses Rx Carcinomatosismaligna Gianturco-Z (1) peritoneal

Iguchi (7) M 42 Cuerpo- Estenosis Gianturco-Z 80 días Rx Metástasis y (1 caso) fundus maligna fallo renal

Iwasaki (8) H 60 – Estenosis Gianturco-Z 4 meses Rx Caquexia(1 caso) maligna

Siersema (9) – – No descrito(6 casos) – – No descrito Estenosis Ultraflex recubiertas 64 días de Endoscopia Progresión del

– – No descrito malignas y Gianturco-Z media tumor en general– – No descrito (uno con fístula)– – No descrito– – No descrito

Mancha-Centro M 41 Antro Estenosis Ultraflex (2) 14 meses Endoscopia Invasión tumoral (3 casos, descritos en malignaeste artículo) M 58 Fundus- Estenosis Ultraflex (1) 8 meses Endoscopia Carcinomatosis

cuerpo maligna peritonealH 69 Cuerpo Estenosis Ultraflex (1) 4 meses Endoscopia Invasión tumoral

maligna

M: hombre, F: mujer.

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literatura sobre la colocación de prótesis expandiblescomo tratamiento paliativo de las recidivas tumorales enla anastomosis esofagoenterales tras una gastrectomía to-tal (1-9).

Hay descritos 21 casos en la literatura, la mayoría re-alizados por radiólogos sin control endoscópico (1,2,5-8). Para ello se han utilizado distintos tipos de prótesismetálicas: Esophacoil®, Wallstent®, Ultraflex®, y Gian-turco-Rosch Z stent®, presentando una eficacia similar.La indicación más frecuente ha sido la estenosis malig-na por recidiva tumoral (15 casos) (3,5-9), seguido porfuga en la anastomosis (4 casos), siendo el resto por es-tenosis benigna (2 pacientes) (2,4). En la tabla I se pue-den ver las principales características de todos los casosdescritos en la literatura, incluidos los casos descritosen este trabajo.

En nuestra serie, la colocación de prótesis metálicas ex-pandibles en estenosis malignas en pacientes con gastrec-tomía total ha supuesto una mejoría sintomática clara yevidente. Este tratamiento paliativo ha permitido la ingestay la mejoría o desaparición de la disfagia. También ha su-puesto el control de la pérdida ponderal, e incluso la ga-nancia de peso en los 2 primeros pacientes. La colocación

de las prótesis tipo Ultraflex® mediante control endoscópi-co a nivel de la anastomosis esofagoenteral, permite dejar-las correctamente colocadas e incluso movilizarlas si fueranecesario. La tolerancia de los pacientes ha sido óptima, nopresentando dificultades para la deglución, excepto porcrecimiento tumoral dentro de la prótesis. La experienciapublicada en la literatura coincide con la nuestra, tanto enla eficacia de las prótesis expandibles en tratamiento palia-tivo, como en la falta de complicaciones en su colocación.De hecho, la causa más frecuente de muerte descrita en laliteratura ha sido la progresión tumoral (2,4-9) y las com-plicaciones secundarias derivadas de la evolución de suneoplasia (1,3). La causa de mortalidad en nuestros pa-cientes fue la invasión y progresión de la neoplasia. No pa-rece que pueda influir el tipo de prótesis utilizada para lapaliación de los síntomas, aunque las más usadas son lasUltraflex® y las Gianturco-Z®.

En resumen, la colocación de prótesis esofagoenteralescomo tratamiento paliativo de la disfagia por recidiva tu-moral en pacientes con gastrectomía total parece eficaz.Permite la ingesta oral, mejora la calidad de vida e impi-de la pérdida ponderal, a la vez que puede ayudar a ins-taurar un tratamiento quimioterápico paliativo.

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