Pruebas de Compatibilidad

Se define la compatibilidad en transfusin como la faltade reaccin inmune entre antgenos (Ag) y anticuerpos(Ac) de donante y receptor. La compatibilidad no garantizaidentidad entre ambos, solamente indica que, en esemomento, no habr disminucin de rendimiento transfu-sional por causa inmune.

PRINCIPIOS INMUNOLGICOS DE LA TRANSFUSINLas clulas sanguneas, hemates, leucocitos y plaquetas,poseen en su membrana protenas o polisacridos que pue-den actuar como Ag y provocar la formacin de Ac en laspersonas que carecen de ellos (Tabla I). A este fenmeno sele denomina aloinmunizacin: antieritrocitaria en caso deAc contra Ag eritrocitarios, o antiplaquetaria en caso de Accontra Ag de las plaquetas. Los Ac pueden aparecer de for-ma natural (los Ac contra Ag del sistema AB0, que aparecenen todos los individuos), o provocados por transfusin oembarazo. A los Ac aloinmunes contra Ag eritrocitarios,diferentes a los del sistema AB0 se les denomina anticuerposirregulares (AI).

Aunque generalmente es la destruccin de las clulastransfundidas por los Ac del receptor lo que causa proble-mas ms graves, en determinadas ocasiones tambin puede

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PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES: COMPATIBILIDAD EN TRANSFUSIN

Captulo 4

L. Barbolla. Hospital de Mstoles, Madrid. E. Contreras. Centre de Transfusi i Banc de Teixits, Tarragona.

Cap.

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Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Pgina 71

tener importancia la presencia de Ac del donante. Tal es elcaso de transfusiones de PFC o CP incompatibles AB0entre receptor y donante.

Las consecuencias clnicas de la aloinmunizacin depen-den del tipo de Ac (IgG o IgM), del ttulo del mismo ascomo de la clula destruida. Los Ac eritrocitarios producenreaccin hemoltica inmediata grave (Ac AB0), menos graveo retardada (Ac frente a otros Ag) y la enfermedad hemol-tica del recin nacido. En el caso de Ac antiplaquetarios,pueden provocar reacciones febriles transfusionales, refrac-tariedad plaquetaria (Ac HLA o propios de las plaquetas) yla prpura neonatal inmune.

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Tabla IPRINCIPALES ANTGENOS Y ANTICUERPOS

DE LAS CLULAS SANGUNEAS Y REPERCUSIONES CLNICAS

Clulas Antgenos Tipo de Significadoprincipales anticuerpos clnico

Transfusin EHRNHematesSistema AB0 A,B Ac naturales Importante Si Ac IgG

IgN, IgG +++ +Anti A Anti B

Sistema RH D, C, E, c, e Inmunes IgG ++ ++Anti D

Otros sistemas:Kell K/k IgG ++ +Duffy, Kid Fya/FybJka/Jkb ++ +M,N,S,s M,N,S,sP. I/I P,p,Pk IgM + -Plaquetas

Pruebas pretransfusionales...


PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD (Pcom) Entre las medidas de seguridad transfusional estn aquellasencaminadas a evitar la reaccin hemoltica aguda, es decir,las que aseguran la compatibilidad entre donante-receptor.Aunque comprenden tanto normas pretransfusionales comopara la administracin de los CS en general, se definencomo Pcom las pruebas analticas de laboratorio que se lle-van a cabo para detectar posibles Ac en el receptor contra Agen las clulas a transfundir. Estas incluyen diferentes estu-dios en el receptor, determinacin de grupo y Rh, AI y enconcreto, las denominadas Pruebas Cruzadas, que se llevana cabo en determinados casos entre suero del receptor yclulas del donante (hemates o plaquetas) e investigan lapresencia de posibles Ac en suero mediante su reaccin endiferentes medios fsico-qumicos.

Por la importancia de la reaccin hemoltica en los casosde incompatibilidad eritrocitaria y la facilidad tcnica pararealizar las Pcom con hemates, estas se llevan a cabo demanera rutinaria en los casos de transfusin de CH o ST.En la transfusin de plaquetas, las Pcom slo se realizan demodo excepcional en casos de sospecha de Ac (refractarie-dad plaquetaria).

Pcom eritrocitaria (CH)La compatibilidad eritrocitaria puede explorarse mediantediferentes pruebas de laboratorio, implicando cada una deellas un tiempo de realizacin, un coste y una disponibili-dad de la sangre.

La negatividad de las Pcom asegura la compatibilidadentre donante y receptor, pero no evita la reaccin hemol-tica retardada ni la aloinmunizacin.

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L. Barbolla, E. Contreras


Determinaciones necesarias en todo paciente a transfundirEn todo paciente candidato a transfusin se deben llevar acabo la determinacin de Grupo AB0, Rh (D) y AI en unamuestra de sangre correctamente identificada y con unapeticin en la que consten antecedentes transfusionales, ges-taciones, trasplantes, CS solicitado, diagnstico y grado deurgencia de la transfusin. La extraccin de la muestra serreciente (inferior a 7 das) y, si el paciente ha sido transfun-dido en los ltimos tres meses, con menos de 48 horas.

Si el paciente es estudiado por primera vez en el Banco,en esta muestra se determinar el grupo AB0 en pruebasrico/hemtica, Rh (Ag D con control) y cribado de AI,que determinan la presencia de anticuerpos frente a lamayora de los Ag eritrocitarios diferentes del sistema AB0.El tiempo de realizacin de estas pruebas es de unos 10minutos (3-5 en casos de urgencia) para el AB0 y Rh y de30-45 minutos para los AI. Los resultados de estas pruebaspueden archivarse para ser consultados en caso de futurastransfusiones. El AB0 y Rh puede utilizarse indefinida-mente, o incluso comprobarse en una prueba rpida. Losresultados de los AI sern vlidos si desde que se estudi elpaciente ste no ha sido transfundido o, en caso de transfu-sin, si han transcurrido menos de 48 h. En caso de trans-fusin o embarazo, es necesario repetir los AI por si hahabido una aloinmunizacin.

Actualmente, la composicin especfica de los hemates(representacin de los Ag clnicamente significativos yhomozigocia para Ag, Jk, Fy, etc.) reactivos y tcnicas emple-adas (incluir siempre antiglobulina humana) en la determi-nacin de AI hacen que esta prueba sea muy segura. Cuan-do los AI son negativos, se tiene una alta fiabilidad de que el

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paciente no tiene Ac contra Ag eritrocitarios. La posibilidadde disponer de esa informacin antes de la transfusin haceque sea una determinacin muy importante.

En aquellos casos de presencia de AI, AI Positivos, es fun-damental identificar el anticuerpo implicado. Esta tcnicaes compleja y lleva ms de una hora, por lo que es conve-niente, siempre que sea posible, realizarla con suficienteantelacin.

Prueba cruzada mayor completa (PCM)Esta Pcom consiste en investigar en el suero del receptor losposibles Ac frente a Ag tanto AB0 como el resto de Ag eri-trocitarios de una unidad de CH. Para ello, se observa laaglutinacin eritrocitaria en la mezcla in vitro de sueropaciente y hemates del donante. La mezcla se estudia endiferentes medios fsico-qumicos (incluida la fase antiglo-bulina) que, modificando las propiedades de suero y hema-tes, favorecen la presencia de aglutinacin. Cuando no hayaglutinacin en ninguno de los medios estudiados, la PCMes negativa para esa unidad especfica, hay compatibilidadentre receptor y donante y la unidad se puede administrar.El tiempo necesario para llevar a cabo este estudio es de 45-60 minutos y el coste en reactivos y personal elevado. Estatcnica es imprescindible cuando un paciente tiene AIpositivos.

Prueba cruzada mayor en medio salino (PC en salino)Es una Pcom en medio salino que en 2-3 minutos determinala presencia de Ac, generalmente IgM, en el suero del pacien-te frente a los hemates del CH. Comprueba la compatibili-dad AB0, sin duda la ms importante en transfusin.

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Mtodo de grupo y anticuerpos irregulares (type and screening)En los pacientes en los que ya se han estudiado el grupoAB0, Rh y con AI negativos, podemos descartar razonable-mente una reaccin Ag-Ac por Ac diferentes del AB0. Estepaciente podr recibir cualquier unidad de CH, compatibleAB0, comprobada con una Pcom en una prueba rpida(PC en salino 2-3 minutos) sin necesidad de hacer una PCcompleta. En algunos casos sta ltima se ha sustituido poruna comprobacin rpida de grupo AB0 y Rh de paciente yCH bien en el Banco o a la cabecera del enfermo. As se ase-gura la compatibilidad AB0, la ms importante sin dudadesde el punto de vista transfusional.

La prctica de Grupo + AI puede sustituir a la PCMsiempre que se asegure una correcta identificacin depaciente y muestra, compatibilidad AB0 y una tcnicacorrecta de deteccin de AI. Este mtodo de compatibilidadesta muy implantado, sobre todo en la reserva de sangre enciruga, en pacientes no transfundidos y con probabilidadesrelativas de uso de sangre.

Determinacin antignica extensaEn algunas comunidades especficas se determinan a todossus individuos al nacimiento, los Ag eritrocitarios msimportantes, introducindolos en su sistema informticonacional.

Si un individuo necesita una transfusin, se seleccionauna unidad de CH con su mismo fenotipo eritrocitario, conlo que se evita la aloinmunizacin en gran medida, por loque no considera necesaria la realizacin de AI ni PCM sal-vo caso de inmunizacin.

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SISTEMTICA DE PRUEBAS DE COMPATIBILIDADPARA TRANSFUSIN DE CH

1. Pacientes con solicitud de sangre por primera vez enrgimen rutinario.

Pacientes no estudiados en el Banco:- Determinacin de Grupo AB0, Rh (D) y AI. - Si AI negativos: Pcom en salino al transfundir o com-

probacin de AB0 y Rh en paciente y bolsa en Banco ocabecera de paciente.

- Tiempo estimado: 30-40 minutos. Pacientes ya estudiados en el Banco con AI negativos:- Consultar archivo de Grupo, Rh y AI. - Comprobacin de Grupo AB0 y Rh (D).- Si AI negativos: Pcom en salino o comprobacin de AB0

y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente. - Tiempo estimado: 3-5 minutos.

2. Pacientes con transfusiones repetidas. Pacientes ya estudiados en el Banco con AI negativos:- Muestra post-transfusional cada 48 h.- Determinacin AI con muestra post-transfusional. - Tiempo estimado: 30-45 minutos.- Si AI negativos: Pcom en salino. Comprobacin de AB0

y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente. - Tiempo estimado: 3-4 minutos.

3. Pacientes estudiados con AI positivos. AI ya identificado:- Fenotipar CH para comprobar la ausencia del Ag.- Prueba cruzada mayor completa (antiglobulina).- Tiempo estimado: 60-75minutos.

AI no identificado:- Identificar AI.

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- Fenotipar CH para comprobar la ausencia del Ag.- Prueba Cruzada Mayor completa (antiglobulina).-Tiempo estimado: 90-120 minutos.

Transfusiones repetidas en pacientes con AI identificado: - Repeticin en cada transfusin de AI con muestra

post-transfusin.- Prueba cruzada mayor completa (antiglobulina).- Determinacin de Ag en CH para comprobar negati-

vidad del mismo.- Ante cambio de patrn de reactividad en determinacin

de AI, hacer una nueva identificacin (panel). Un pacien-te que tiene una aloinmunizacin para un Ag con fre-cuencia hace nuevos Ac, o asociaciones de dos o ms Ac.

4. Pacientes urgentes. Con tiempo para envo de muestra en Banco: - Estudiados previamente en el Banco de sangre. Com-

probacin informtica de grupo Rh y AI. Comproba-cin AB0 Rh en porta.

- Si AI negativos: Pcom en salino o comprobacin de AB0y Rh en paciente y bolsa.

- Tiempo estimado: 3-4 minutos. Extrema urgencia: sin muestra en Banco de Sangre. - Enviar, previa comprobacin en placa, 1 U de CH 0

Neg. Tiempo estimado: 1-2 min. - Solicitar muestra urgente: determinacin de Grupo y Rh.- Comenzar estudio de AI. - Mientras este finaliza, enviar sangre isogrupo con pacien-

te con: Pcom en salino o comprobacin de AB0 y Rh enpaciente y bolsa, preferiblemente en cabecera de paciente.

- Finalizado el estudio de AI, (30 minutos) procedercomo de rutina.

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SOLICITUD DE SANGRE PARA CIRUGA PROGRAMADAMas del 70% de los CH se utilizan en ciruga programada.La poltica de reserva para estos pacientes vara entre hospi-tales, dependiendo de diversos factores: consumo de sangrepor proceso quirrgico, personal de Banco, etc.

En ocasiones existe una desproporcin elevada entre unida-des reservadas (cruzadas) y transfundidas, lo que supone untrabajo, gasto y retencin de unidades no disponibles. Aunqueel nmero de CH reservadas y consumidas por intervencinquirrgica vara de un hospital a otro, existen datos que indi-can que en determinadas patologas y en pacientes en los quese tiene estudio de grupo, Rh y AI se puede prescindir razona-blemente de reservar unidades de rutina con Pcom que inclu-ya prueba cruzada mayor, salvo casos en que as lo justifique elmdico responsable del paciente. Es muy importante consen-suar en cada hospital el consumo habitual por patologas conlos responsables de los servicios quirrgicos, as como las tc-nicas que se llevan a cabo y el tiempo estimado en cada caso.

De manera orientativa, en pacientes con AI negativos sepuede considerar el esquema de la Tabla II.

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Tabla IIPACIENTES CON GRUPO Rh Y AI

C. generales Trauma Ginecologa C. cardiovascular Urologa

Toracotoma Laminectoma Histerectoma By-pass RTU vesical(Hb preopera- fmoro-toria normal) poplteo

Hemicolectoma Artroplastia Mastectoma Mediastinoscopia Prtesis peneTiroidectoma Fract. hmero Anexectoma Endarderectoma Nefrectoma

(N. ovario) carotdea



- Grupo Rh y AI segn esquema expuesto de determina-cin previa a ciruga.

- Reserva de unidades: nmero de unidades reservadaspor paciente. Esta reserva se lleva a cabo en muchos hospi-tales con fines logsticos, para conocer la sangre comprome-tida en una determinada fecha por el rea quirrgica.

- La Pcom en salino (2-3 minutos) se realiza solamente sise solicita la unidad para transfundir.

- Prueba cruzada completa: solamente en casos de AIpositivos.

Pcom plaquetaria (CP)En la transfusin de CP se debe conservar identidad AB0.En caso de no poder conservarse, se pueden transfundirCP con incompatibilidad mayor o celular (CP A, B o ABa receptores O, CP A o AB a receptores B o CP B o AB areceptores A) o con incompatibilidad menor o srica (CPgrupo 0 a receptores A, B o AB, CP A o B a receptoresAB). En todos estos casos est demostrada la menor super-vivencia plaquetaria.

En aquellos casos de incompatibilidad menor y transfusio-nes repetidas (CP grupo 0 a receptores A, B o AB), o cuandola transfusin sea para pacientes peditricos se eliminar, pre-vio a la transfusin, el plasma sobrenadante de los CP, quepuede ser causa de hemolisis.

La PCom con Prueba Cruzada para transfundir plaquetases mucho ms compleja tcnicamente y no se lleva a cabo demanera rutinaria. En los casos de refractariedad plaquetar, enlos que se hayan eliminado las causas tcnicas, de consumo,medicamentosas etc, se sospechar refractariedad inmunol-gica, determinndose Ac antiplaquetas HLA (citotoxicidad) o

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propios de las plaquetas. Identificado el anticuerpo, se trans-fundirn CP compatibles en Prueba Cruzada o, si se disponede un panel de donantes fenotipados HLA y HPA, libres delAg responsable de la incompatibilidad. Estas tcnicas soncomplejas, caras y su determinacin implica una duracin deal menos 24-48 horas.

En los CP que, de manera excepcional, contengan un volu-men elevado de hemates, estos sern AB0 compatibles con elreceptor. En individuos Rh negativo que reciben CP conhemates Rh positivo, se valorar, dependiendo de cada caso,la posibilidad de administracin de IgG anti D como profila-xis de aloinmunuzacin anti D.

Pcom plasmtica (PFC)En la transfusin de PFC no se llevan a cabo Pcom demanera rutinaria, pero es muy importante tener en cuentala compatibilidad AB0. Con respecto a los posibles AI,estos son realizados en las donaciones y son habitualmen-te negativos. En principio el PCF debe ser AB0 idnticocon el receptor, pero si esto no es posible, se tendr encuenta:

- Receptores 0: pueden recibir PFC de cualquier grupo.- Receptores A o B: deben recibir PFC de su grupo o, caso

de no ser posible, la primera eleccin es AB. Si no, lassiguiente opcin ser A para grupos B o AB y B para Gru-pos A o AB. El PFC 0 ser la ltima opcin, ya que los Acanti A y anti B de estos donantes tienen un ttulo ms ele-vado de Ac IgM que los A (anti B) y B (anti A) y, con fre-cuencia, tienen adems Ac IgG, lo que, en transfusionesrepetidas o masivas puede dar lugar a anemias hemolticasde causa inmune.

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RESUMENCompatibilidad

1. Paciente no conocido por nuestro banco de sangre Determinar Grupo AB0, Rh (D) y AI

- Si AI negativos: PC salina inmediata- Si AI positivos: - Identificar AI

- Fenotipar unidades (ausencia del Ag)- PC Mayor

2. Paciente transfundido previamente Nueva muestra (si an no han transcurrido 48 h desde la ltima

transfusin, se puede utilizar la muestra anterior y no es necesario repetir el cribado de AI)

Grupo AB0, Rh (D) y AI- Si AI negativos: PC salina inmediata- Si AI positivos: - Identificar AI

- Fenotipar unidades (ausencia del Ag)- PC mayor

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*Transfusiones repetidas: retirar plasma sobrenadante.



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Figura 1. Solicitud de sangre en ciruga programada.



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