Pruebas Diagnostic As Melanoma

download Pruebas Diagnostic As Melanoma

of 55

Transcript of Pruebas Diagnostic As Melanoma

Pruebas Diagnosticas en el Melanoma Coroideo

Luis Teichelmann G. Marzo 2011 HULPR

Diagnostico Melanoma Coroideo No es fcil.

Ninguna caracterstica es patognomnica.

Precisin diagnostica depende de experiencia clnica y pruebas auxiliares

Pruebas Biomicroscopia Oftalmoscopia Ecografa BMU Transiluminacin AFG RMN, TAC

BiomicroscopiaMelanoma de Iris

Tumor melanocitico con ndulo central.

Tumor amelanocitico con vasos intrnsecos prominentes

Melanoma de Cuerpo Ciliar

Vasos centinela en melanoma de cuerpo ciliar

Vaso centinela en relacin a melanoma de irido-ciliar

Melanoma de Cuerpo Ciliar

Melanoma en cuerpo ciliar produciendo Catarata sectorial.

Extensin transescleral de melanoma iridociliar

BMU

Mejor evaluacin tu c.ciliar que ECO Excelente visualizacin polo anterior. Permite determinar tamao, forma y caractersticas internas. Permite diferencias entre lesiones qusticas y slidas. Es til para seguimiento de los tumores

Melanoma Cuerpo Ciliar

Tumor hipoecoico erosionando el epitelio pigmentario del iris

Melanoma de Cuerpo Ciliar

Oftalmoscopia Indirecta GOLD STANDARD Estereopsis Campo amplio Periferia

Permite: Calcular dimetro y altura

No til: Opacidad de medios

OftalmoscopiaMorfologa

Difusa

Nodular

Bveda

Champin

Melanoma de Coroides

Melanoma asociado a desprendimiento de retina pequeo.

Oftalmoscopia

Melanoma amelanotico

Melanoma pigmentado

Oftalmoscopia

Oftalmoscopia

Melanoma difuso

Diagnostico Diferencial

Nevus Coroideo

Hipertrofia EPR

Melanocitoma

Osteoma Coroideo

Metstasis Coroideas

Hemangioma Coroideo

Melanocitoma

Forma de champin, lipofuscina y liquido subretiniano,

Tumor slido con reflectividad interna baja y excavacin coroidea.

Mushroom-Shaped Choroidal Melanocytoma Mimicking Malignant MelanomaArch Ophthalmol. 2002;120:82-85

.

Ecografa Sin duda es la prueba de mayor inters en el diagnstico del melanoma de coroides. La ecografa A+B nos permite obtener datos de gran exactitud sobre las caractersticas del tumor en relacin a: Forma. Tamao. Densidad. Reflectividad. Angulo Kapa. Vaco acstico. Sombra orbitaria.

Ecografa Forma: Habitualmente la ecografa dibuja un lesin nodular, nica, en forma de bveda. La ruptura de la lamina de Bruch origina una tpica imagen en Champin. Menos frecuentes son las formas bilobuladas o difusas.

Ecografa

Melanoma coroideo, 10MHZ B-Scan, forma de champin bajo un desprendimiento de retina total.

Melanoma con DR

Ecografa Tamao: Medidas tumorales con alta precisin Tumores inferiores a 1 mm de altura raramente son detectados y que solo los de altura superior a 2 mm pueden ser medidos con resultados fiables. La situacin exacta de los calibradores presenta en ocasiones dificultades como es el caso de aquellos tumores con desprendimiento de retina seroso que origina un primer pico de reflectividad el cual no debe de ser considerado para la medicin.

Ecografa Reflectividad: Se considera media-baja cuando se sita entre 10-40% y muy alta entre 80-100%. Puede variar en dependencia de la ganancia aplicada y de la posicin de la sonda.

El melanoma de coroides presenta habitualmente una reflectividad media o baja.

Melanoma cilio-coroideo

Ecografa

Ecografa Densidad: Se explora en modo B Aporta el grado de homogeneidad interna de la masa tumoral Es habitualmente de alta densidad con uniformidad de brillo en todo el tumor. Las imgenes cavitarias se observan con mayor frecuencia en tumores de gran tamao.

Ecografangulo Kapa Viene configurada por el ngulo que forma la lnea de descenso de los picos del ecograma con la lnea basal del vtreo.

Ecografa Vaco acstico. Sombra orbitaria. Excavacin coroidea. La variabilidad de estos datos segn las caractersticas anatmicas del tumor y la carencia de inters diagnstico ha relegado su consideracin como signos de ayuda diagnstica.

Ecografa Inconvenientes No diferencia entre un melanoma necrtico y un hematoma subretiniano. Metstasis coroideas

Ecografa 3D Permite reconstruccin volumtrica y topogrfica de los tumores.

Ecografa 3dLa reconstruccin volumtrica es til para seguir crecimiento del tumor.

Melanoma con DR inferior

Ecografa 3DEl mapa topogrfico proporciona una descripcin cuantitativa mas exhaustiva de la superficie y de los parmetros marginales responsables de los cambios volumtricos

Extensin extraescleral

Diagnostico Diferencial

Quiste pupilar pigmentado, se demuestra que es acsticamente vaco en una eco modo B

Diagnostico Diferencial

Melanoma

Hemangioma Coroideo con reflectividad interna alta

Diagnostico Diferencial

Mets Coroideas. Superf. Irregular, reflectividad interna variable

Osteoma coroideo con sombra acusticas

DC hemorrgico nivel sangre

Hemangioma coroideo. Hiperecoico, reflectividad alta

Diagnostico diferencial

Mets coroideas. Masa solida de estructura intera irregular, con atenuacin moderada de los ultrasonidos. sin excavacin.

AFG En muchas ocasiones la AFG no aporta ningn dato especifico de melanoma sobre todo en tumores pequeos con dimetros inferiores a 4 mm.

En tumores medios su valor diagnstico es mayor. En los grandes es frecuente que la presencia de desprendimiento de retina enmascare hallazgos de la AFG.

AFG Fase precoz: Moteados hiperfluorescentes con reas de hipofluorescencia superficie correspondierntes a acmulos pigmentarios o pequeas hemorragias. En ocasiones se aprecian focos de neovascularizacin de rellenado precoz.

Fases medias y tardas: Se observa una confluencia progresiva de las focos puntiformes iniciales hasta llenar reas amplias de hiperfluorescencia.

AFGMelanoma en bveda.

Llene de las arterias retinales e intratumorales

Hiperfluorescencia no uniforme

AFGMelanoma en forma de champin

Fase precoz: Llene de vasos intratumorales

Hiperfluorescencia generalizada de ndulo apical y liquido subretiniano

AFG Las variables anatmicas del tumor confieren a su vez distintos comportamientos en el rellenado de contraste que en ocasiones generan alta inespecificidad a la prueba: Los tumores con gran capacidad infiltrativa invaden la coriocapilar creando reas mudas. Las formas en champin muy elevado pueden igualmente presentar zonas mudas en su pex.

Diagnostico Diferencial

Osteoma coroideo con NVC.

Melanocitoma efecto pantalla.

CHRPE ef pantalla, vasos visibles en zonas de atrofia.

Nevus coroideo con DR exudativo inferior

Mets Ca de Mama. Hipofl. T. Precoces. Hiper Tardia

ICG

20 segundos Hiperfluorescencia lineal dentro de la masa coroidea

1 minuto Hiperfluorescencia en comparacin con alrededor

20 minutos Fenomeno Washout Hipofluorescencia del tumor con anillo de hiperfluorescencia

AFG vs ICG

AFG

RM La RM realiza una densitometra tomogrfica del espacio intraocular en base a la respuesta de la composicin de cada estructura.

La melanina ofrece unas caractersticas paramagnticas que confieren personalidad propia.

Sagital T1

Resonancia Magntica

Axial T2

Resonancia Magntica Crecimiento intra y extraocular (S 86%, E 71%). T1 con y sin contraste valora la extensin fuera de la esclera. T2 (+ artefactos y - definicin) valora invasin del nervio ptico.

RM T1: Hiperintenso

T2: Hipointenso

RM extensin extraescleralLa RN presenta un mximo inters diagnstico en el estudio de invasiones esclerales,extraesclerales y estado del nervio ptico.

En los casos de extensin al nervio ptico se observa:

Hiperintensidad leve en T1 Isointensidad en T2.

Ventajas de la RM Reproducible con buena correlacin nter observador. Valora la lesin en todos los planos del espacio y determina la invasin de estructuras vecinas: Extraocular, intraescleral, infiltracin del nervio ptico

Valora volumen del tumor para seguimiento y control de la placa de braquiterapia (artefactos) Diferencia claramente entre: tumor vs lquido melanoma uveal vs hemangioma coroidal melanoma uveal vs desprendimiento de coroides desprendimiento de retina cambios en humor vtreo necrosis o hemorragia qustica

Valora complicaciones:

No utiliza radiaciones, ni medios de contraste iodados

Desventajas de la RM Tumores < 2 mm no se ven (mejor US).

No diferencia melanomas amelanocticos de otros tumores intraoculares.

TAC Sensibilidad 88% Supera a la RM en deteccin de calcio.

Transiluminacin

Sospecha de tu cuerpo ciliar o coroideos anteriores. Medir cantidad de pigmento de lesin. Determinar dimetro basal tu anteriores DD desprendimiento coroideo Colocacin placa de braquiterapia.