PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES LAS ENFERMEDADES
NEUROLÓGICAS INFANTILESNEUROLÓGICAS INFANTILES
Rebeca Villares AlonsoRebeca Villares AlonsoNeuropediatra. Hospital de Neuropediatra. Hospital de
MóstolesMóstolesOctubre, 2008Octubre, 2008
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LCRLCR
NeuroimagenNeuroimagen
NeurofisiologíaNeurofisiología
GenéticaGenética
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LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEOLÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Secretado por los plexos coroideos Secretado por los plexos coroideos
localizados en las paredes de los localizados en las paredes de los ventrículos (laterales, tercero y cuarto).ventrículos (laterales, tercero y cuarto).
Funciones:Funciones:- protección física del cerebro- protección física del cerebro- mantenimiento de la presión - mantenimiento de la presión intracranealintracraneal- ¿ transporte de hormonas ?- ¿ transporte de hormonas ?
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¿Qué estudiamos en LCR?¿Qué estudiamos en LCR? Recuento de células, tinción de Gram Recuento de células, tinción de Gram
y cultivoy cultivo: infecciones del SNC: infecciones del SNC
Estudio metabólicoEstudio metabólico: láctico, pirúvico y : láctico, pirúvico y cuantificación de aminoácidos. Se pide cuantificación de aminoácidos. Se pide cuando sospechamos un error innato cuando sospechamos un error innato del metabolismo o una enf. del metabolismo o una enf. mitocondrialmitocondrial
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PRUEBAS DE NEUROIMAGENPRUEBAS DE NEUROIMAGEN Ecografía Ecografía TACTAC Resonancia magnéticaResonancia magnética SPECTSPECT PETPET
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EcografíaEcografía
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CaracterísticasCaracterísticas Se basa en la variabilidad de la Se basa en la variabilidad de la
refracción acústica de los tejidos.refracción acústica de los tejidos. Muy accesible (a pie de cuna)Muy accesible (a pie de cuna) Las imágenes se ven en tiempo real y Las imágenes se ven en tiempo real y
son multiplanares.son multiplanares. No utiliza radiaciones ionizantes.No utiliza radiaciones ionizantes. Precisa ventana ósea.Precisa ventana ósea. Depende de la experiencia del radiólogoDepende de la experiencia del radiólogo
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Indicación principalIndicación principal
Valoración del neonato enfermoValoración del neonato enfermo
Las patologías que más vamos a ver:Las patologías que más vamos a ver:
- Hemorragia intraventricular(HIV)- Hemorragia intraventricular(HIV)- Leucomalacia periventricular (LPV)- Leucomalacia periventricular (LPV)
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Clasificación de la gravedad de la HPIV mediante ecografía
Afecta a matriz germinal con o sin extensión a <10% del área ventricular
Extensión de la hemorragia
Afecta al 10-50% del área ventricular
Afecta a >50% del área ventricular (dilatación ventricular)
Infarto venoso hemorrágico asociado
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
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HIV grado IIIHIV grado III
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HIV grado IV izda y I drchaHIV grado IV izda y I drcha
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HidrocefaliaHidrocefalia
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LEUCOMALACIA PERIVENTRICULARLEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
Necrosis de la sustancia blanca periventricularNecrosis de la sustancia blanca periventricular
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Tomografía axial Tomografía axial computerizadacomputerizada
(TAC)(TAC)
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¿Qué es un TAC?¿Qué es un TAC? Utiliza un tubo de rayos X que rota Utiliza un tubo de rayos X que rota
axialmente alrededor del paciente. En el axialmente alrededor del paciente. En el extremo diametralmente opuesto se extremo diametralmente opuesto se encuentran los detectores que recogen la encuentran los detectores que recogen la radiación residual que atraviesa el radiación residual que atraviesa el cuerpo.cuerpo.
Estos datos se digitalizan y se convierten Estos datos se digitalizan y se convierten en imágenesen imágenes
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La imagen se compone de voxels.La imagen se compone de voxels. Cada voxel tiene un valor numérico que Cada voxel tiene un valor numérico que
se relaciona con la densidad del tejido.se relaciona con la densidad del tejido. Escala de Hounsfield: agua como Escala de Hounsfield: agua como
referencia (valor 0):referencia (valor 0):- menor densidad que el agua: -- menor densidad que el agua: -- mayor densidad que el agua: +- mayor densidad que el agua: +
calciocalciohueso mineralizado hueso mineralizado sangresangre
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CaracterísticasCaracterísticas Muy buena definición entre superficies Muy buena definición entre superficies
de diferente densidad.de diferente densidad.
Problema: ARTEFACTOS en zonas Problema: ARTEFACTOS en zonas próximas a huesos gruesos (fosa próximas a huesos gruesos (fosa posterior) y objetos metálicosposterior) y objetos metálicos
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En nuestro hospital suele ser de primera En nuestro hospital suele ser de primera elección debido a la dificultades que elección debido a la dificultades que encontramos para hacer RMencontramos para hacer RM
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Cómo leer un TACCómo leer un TAC En TAC hablamos de densidad:En TAC hablamos de densidad:
- mayor densidad (hiperdenso)- mayor densidad (hiperdenso)- menor densidad (hipodenso)- menor densidad (hipodenso)- igual densidad (isodenso)- igual densidad (isodenso)
… con respecto al parénquima cerebral… con respecto al parénquima cerebral
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Lesiones con menor Lesiones con menor densidad:densidad:
Edema Edema NecrosisNecrosis InfartoInfarto InflamaciónInflamación LeucodistrofiasLeucodistrofias GrasaGrasa Aire (la menor densidad)Aire (la menor densidad)
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HidrocefaliaHidrocefalia
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Infarto hemorrágico periventricularInfarto hemorrágico periventricular
Necrosis hemorrágica en la sust. blanca periventricular, dorsal y lat al ángulo externo del ventrículo lateral.
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NeumoencéfaloNeumoencéfalo
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Lesiones con mayor Lesiones con mayor densidad:densidad:
HemorragiaHemorragia CalcioCalcio ContrasteContraste
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Hematoma epiduralHematoma epidural
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Hematoma subduralHematoma subdural
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HIVHIV
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Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea
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CMV. CONGÉNITOCMV. CONGÉNITO
VentriculomegaliaVentriculomegalia Calcificaciones periventricularesCalcificaciones periventriculares
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Cierre de suturasCierre de suturas
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RESONANCIA MAGNÉTICARESONANCIA MAGNÉTICA
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Procedimiento no invasivo que utiliza Procedimiento no invasivo que utiliza imanes y ondas de radio potentes imanes y ondas de radio potentes para elaborar imágenes claras y para elaborar imágenes claras y detalladas de los tejidosdetalladas de los tejidos
Las imágenes se basan en las Las imágenes se basan en las propiedades magnéticas de los propiedades magnéticas de los átomosátomos
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VENTAJAS FRENTE A OTRAS VENTAJAS FRENTE A OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICASTÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
No expone al paciente a radiaciones ionizantesNo expone al paciente a radiaciones ionizantes
Limpia e inocua (hasta el momento no se han Limpia e inocua (hasta el momento no se han evidenciado efectos nocivos directos ni para el evidenciado efectos nocivos directos ni para el paciente ni para el profesional expuesto)paciente ni para el profesional expuesto)
Se pueden obtener imágenes en los tres Se pueden obtener imágenes en los tres planos del espacio sin tener que recolocar al planos del espacio sin tener que recolocar al pacientepaciente
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Cortes menores de 1mm. Identifica Cortes menores de 1mm. Identifica pequeñas lesiones. Gran resolución, S y Epequeñas lesiones. Gran resolución, S y E
Permite diferenciar los tejidos sin Permite diferenciar los tejidos sin necesitar agentes de contraste necesitar agentes de contraste mejorando la capacidad diagnósticamejorando la capacidad diagnóstica
Permite la visualización y el conocimiento Permite la visualización y el conocimiento de la dirección del flujo sanguíneo de los de la dirección del flujo sanguíneo de los vasos sin utilizar medios de contraste.vasos sin utilizar medios de contraste.
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DESVENTAJASDESVENTAJAS No disponible en todos los centrosNo disponible en todos los centros Menos rápidaMenos rápida Colaboración del paciente. Niños: Colaboración del paciente. Niños:
sedación o anestesiasedación o anestesia No si portador de materiales metálicosNo si portador de materiales metálicos No permite introducir equipos de No permite introducir equipos de
resucitación convencionales en la sala resucitación convencionales en la sala de resonanciade resonancia
Paciente “estable” Paciente “estable”
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INDICACIONES (SN)INDICACIONES (SN) Patología cerebrovascularPatología cerebrovascular: isquemia, : isquemia,
hemorragia, trombosis de senoshemorragia, trombosis de senos HidrocefaliaHidrocefalia Traumatismo cranealTraumatismo craneal Epilepsia (de elección)Epilepsia (de elección) Infecciones y patología inflamatoriaInfecciones y patología inflamatoria: :
meningoencefalitis, ADEM, EM, SIDA, meningoencefalitis, ADEM, EM, SIDA, infecciones congénitasinfecciones congénitas
Masas intracranealesMasas intracraneales: tumores, abscesos: tumores, abscesos Enfermedades Enfermedades metabólicas y tóxicasmetabólicas y tóxicas
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T1/T2T1/T2 T1: imágenes de mayor calidad anatómicaT1: imágenes de mayor calidad anatómica T2: menor detalle anatómico, requieren T2: menor detalle anatómico, requieren
más tiempo en su obtención pero mayor más tiempo en su obtención pero mayor sensibilidad en la detección de patologíasensibilidad en la detección de patología
La comparación de las imágenes en La comparación de las imágenes en ambas secuencias, T1 y T2, proporcionan ambas secuencias, T1 y T2, proporcionan la información de la lesiónla información de la lesión
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BLANCO GRIS NEGRO
T1
GRASA HEMORR SUBAGUDACONTRASTESUSTANCIA BLANCA
SUSTANCIA GRIS HIGADO. BAZOPANCREASRIÑONMÚSCULOSLESIONES CON AGUA
LCR ORINAQUISTESTENDONESVASOSAIREFIBROSIS
T2
LCR ORINAQUISTESTUMORESRIÑÓN. BAZOAGUA LIBRE
SUSTANCIA GRIS GRASA
SUSTANCIA BLANCA PÁNCREAS. HÍGADOMÚSCULOHUESO CORTICALTENDONESAIREVASOS
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FLAIRFLAIR Fluid attenuation inversion recoveryFluid attenuation inversion recovery Atenúa la señal del agua que fluye Atenúa la señal del agua que fluye
(ej. flujo sanguíneo) y aumenta la (ej. flujo sanguíneo) y aumenta la resolución del agua (que no fluye) de resolución del agua (que no fluye) de las lesiones existenteslas lesiones existentes
La lesión brillaLa lesión brilla
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DIFUSIÓN (DWI)DIFUSIÓN (DWI) Diffusion-weighted imaging.Diffusion-weighted imaging. Basado en la diferentes velocidades de Basado en la diferentes velocidades de
difusión del agua de las moléculas.difusión del agua de las moléculas. Detecta los cambios intracelulares que Detecta los cambios intracelulares que
pueden resultar del daño tisular pueden resultar del daño tisular midiendo esta velocidad de difusión midiendo esta velocidad de difusión (ADC: coeficiente de difusión aparente)(ADC: coeficiente de difusión aparente)
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T1 / T2 T1 / T2
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ANGIO RM DIFUSIÓN
T2 T2 FLAIR
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Ausencia de septum pelucidumAusencia de septum pelucidum
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Arnold Chiari tipo IArnold Chiari tipo I
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LisencefaliaLisencefalia
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PaquigiriaPaquigiria
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PolimicrogiriaPolimicrogiria
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PolimicrogiriaPolimicrogiria
![Page 52: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/52.jpg)
NF I: glioma del n. ópticoNF I: glioma del n. óptico
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tumor cerebral tumor cerebral (astrocitoma pilocítico con y sin contraste)(astrocitoma pilocítico con y sin contraste)
![Page 54: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/54.jpg)
Cavernoma amigdalino (productor de Cavernoma amigdalino (productor de crisis)crisis)
![Page 55: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/55.jpg)
Displasia corticalDisplasia cortical
![Page 56: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/56.jpg)
ADEMADEM
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ESPECTROSCOPIAESPECTROSCOPIA Detecta metabolitos cerebrales normales y Detecta metabolitos cerebrales normales y
anormales (picos de resonancia). anormales (picos de resonancia). ESPECTRO NORMALESPECTRO NORMAL::
Pico más alto: Pico más alto: N-acetil aspartato (NAA).N-acetil aspartato (NAA). NeuronaNeurona
Segundo pico más grande: Segundo pico más grande: colina (Cho).colina (Cho). Membrana Membrana
Entre Cho y NAA: Entre Cho y NAA: creatina (Cr).creatina (Cr). Refleja la Refleja la cantidad total de creatinina, permanece cantidad total de creatinina, permanece estable en la mayoría de las condiciones y es estable en la mayoría de las condiciones y es usado como un nivel estándar para usado como un nivel estándar para comparar el nivel de otros metabolitoscomparar el nivel de otros metabolitos
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Espectroscopia cerebral normalEspectroscopia cerebral normal
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SPECTSPECT
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¿Cómo funciona?¿Cómo funciona? Utiliza radioisótopos emisores de Utiliza radioisótopos emisores de
rayos gamma y una gamma-cámara rayos gamma y una gamma-cámara que los detecta. que los detecta.
El ordenador integra estos datos y los El ordenador integra estos datos y los utiliza para reconstruir imágenes en 2 utiliza para reconstruir imágenes en 2 ó 3 dimensiones.ó 3 dimensiones.
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Principales indicacionesPrincipales indicaciones Tumores cerebrales: sirve para Tumores cerebrales: sirve para
diferenciar el tipo de tumor en función diferenciar el tipo de tumor en función a si capta o no el radioisótopo y a si capta o no el radioisótopo y tambien el grado histológico dentro de tambien el grado histológico dentro de los tumores captantes.los tumores captantes.
Epilepsia: estudio prequirúrgicoEpilepsia: estudio prequirúrgico
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Tumor del suelo del IV ventrículoTumor del suelo del IV ventrículo
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NEUROFISIOLOGÍANEUROFISIOLOGÍA
Electroencefalograma (EEG)Electroencefalograma (EEG) Potenciales evocadosPotenciales evocados Electromiograma (EMG)Electromiograma (EMG)
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ElectroencefalogramaElectroencefalograma
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o Estudio cerebral funcionalEstudio cerebral funcional
o Corresponde a la expresión de la Corresponde a la expresión de la actividad eléctrica cerebralactividad eléctrica cerebral
o Principal herramienta dx. en epilepsiaPrincipal herramienta dx. en epilepsia
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o Existen parámetros internacionalmente Existen parámetros internacionalmente aceptadosaceptados
o Se pueden realizar diferentes Se pueden realizar diferentes modalidades:modalidades:
- vigilia- vigilia- sueño- sueño- monitorización prolongada- monitorización prolongada- video-EEG- video-EEG
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La actividad cerebral normal La actividad cerebral normal depende de…depende de…
EdadEdad VigiliaVigilia Fases del sueñoFases del sueño Respuesta a métodos de activaciónRespuesta a métodos de activación
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Electrodos y montajesElectrodos y montajes
Se utiliza el sistema internacional 10-20Se utiliza el sistema internacional 10-20
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EEG normalEEG normal
![Page 71: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/71.jpg)
Alteraciones del EEGAlteraciones del EEG Anormalidad del ritmo de base.Anormalidad del ritmo de base. Enlentecimiento focal o generalizadoEnlentecimiento focal o generalizado Actividad irritativa:Actividad irritativa:
- punta- punta- punta-onda- punta-onda- polipunta- polipunta- polipunta-onda- polipunta-onda
![Page 72: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/72.jpg)
Ritmos EEG normales y Ritmos EEG normales y epileptogénicosepileptogénicos
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Puntas temporalesPuntas temporales
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Hay ocasiones en que los EEG no Hay ocasiones en que los EEG no detectan un foco epileptógeno sino que detectan un foco epileptógeno sino que muestran un patrón de descarga muestran un patrón de descarga característico para la edad y el tipo de característico para la edad y el tipo de crisis del paciente. Hablamos en ese crisis del paciente. Hablamos en ese caso de SD. EPILÉPTICOcaso de SD. EPILÉPTICO
![Page 76: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/76.jpg)
Crisis de Ausencia: punta-onda a 3 HzCrisis de Ausencia: punta-onda a 3 Hz
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Sd de West: hipsarritmiaSd de West: hipsarritmia
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Sd. De Panayiotopoulos: punta-onda lenta Sd. De Panayiotopoulos: punta-onda lenta de gran amplitud occipitalde gran amplitud occipital
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Potenciales evocadosPotenciales evocados
- Auditivos- Auditivos- Visuales - Visuales
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Potenciales evocados auditivosPotenciales evocados auditivos Se registra en forma de ondas la Se registra en forma de ondas la
actividad eléctrica generada en vía actividad eléctrica generada en vía auditiva retrococlear en los primeros auditiva retrococlear en los primeros 10 msg. tras un estímulo auditivo. 10 msg. tras un estímulo auditivo. Exploran frecuencias medias y altas. Exploran frecuencias medias y altas.
![Page 81: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/81.jpg)
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Potenciales evocados Potenciales evocados visualesvisuales
Resultan de los cambios producidos en la Resultan de los cambios producidos en la actividad bioeléctrica cerebral tras actividad bioeléctrica cerebral tras estimulación luminosa.estimulación luminosa.
El estímulo más frecuentemente utilizado es El estímulo más frecuentemente utilizado es una imagen en damero.una imagen en damero.
Precisa la colaboración del paciente. Precisa la colaboración del paciente. En pacientes no colaboradores o que no En pacientes no colaboradores o que no
consiguen ver la pantalla con el damero, se consiguen ver la pantalla con el damero, se utilizan estímulos de tipo destellos luminosos. utilizan estímulos de tipo destellos luminosos.
![Page 83: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/83.jpg)
Se colocan electrodos a nivel occipital y Se colocan electrodos a nivel occipital y se recoge la actividad eléctrica se recoge la actividad eléctrica
provocada por los diferentes estímulos provocada por los diferentes estímulos visualesvisuales
![Page 84: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/84.jpg)
ElectromiogramaElectromiograma
![Page 85: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/85.jpg)
¿Qué es?¿Qué es? Es el registro mediante una aguja de la Es el registro mediante una aguja de la
actividad eléctrica muscular.actividad eléctrica muscular.
Las fibras musculares al contraerse Las fibras musculares al contraerse producen descargas que recogidas por producen descargas que recogidas por estos electrodos dan unos patrones estos electrodos dan unos patrones normales o indicativos de lesión a normales o indicativos de lesión a distintos niveles del sistema distintos niveles del sistema neuromuscularneuromuscular
![Page 86: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/87.jpg)
Se mide la actividad eléctrica del Se mide la actividad eléctrica del músculo tanto en reposo como con músculo tanto en reposo como con diferentes grados de contracción diferentes grados de contracción voluntaria.voluntaria.
![Page 88: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/88.jpg)
ElectroneurogramaElectroneurograma
![Page 89: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/89.jpg)
¿Qué es?¿Qué es? Consiste en estimular eléctricamente Consiste en estimular eléctricamente
distintos nervios y medir cómo se distintos nervios y medir cómo se propagan estos estímulos.propagan estos estímulos.
De los nervios es posible conocer la De los nervios es posible conocer la velocidad y la cuantía de la velocidad y la cuantía de la conducciónconducción. .
![Page 90: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/90.jpg)
Y el futuro…Y el futuro…
LA GENÉTICALA GENÉTICA
![Page 91: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/91.jpg)
¿Qué se puede hacer con la ¿Qué se puede hacer con la genética?genética?
CITOGÉNETICACITOGÉNETICA: dotación cromosómica : dotación cromosómica (número y estructura)(número y estructura)
BIOLOGÍA MOLECULARBIOLOGÍA MOLECULAR: amplía : amplía secuencias de ADN para identificar secuencias de ADN para identificar mutaciones en genesmutaciones en genes
FISHFISH: marcaje específico mediante : marcaje específico mediante fluorescencia del cromosoma a estudio fluorescencia del cromosoma a estudio para ver número de copias y alteracionespara ver número de copias y alteraciones
……
![Page 92: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS INFANTILES](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022042511/568155f4550346895dc3ba52/html5/thumbnails/92.jpg)
Muchas graciasMuchas gracias