DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS

Dra. Patricia GalarzaJefa del Servicio Infecciones de Transmisión Sexual

Centro Nacional de Referencia en ITSInstituto Nacional de Enfermedades Infecciosas

ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”

SIFILIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

� IDENTIFICACION DEL Treponema pallidumpallidum

� SEROLOGIA

Diagnóstico de SífilisDiagnóstico de SífilisPruebas para la Identificación de Pruebas para la Identificación de T. pallidumT. pallidum

� Prueba de Infectividad en Conejo (RIT):Aislamiento y propagación. Uso en investigación.

� Campo Oscuro (DF):Lesiones húmedas, examinación inmediata.Lesiones húmedas, examinación inmediata.

� Inmunofluorescencia Directa (DFA-TP):Ac. Monoclonal o policlonal conjugado. No disponible en el país

� Amplificación de DNA (PCR):Lesiones, LCR, suero y tejidos (Ej: placenta).No están disponibles comercialmente.

DFDF DFADFA--TPTP PCRPCR

Sensibilidad 74-86 % 73-100 % 91 %

Especificidad 85-97 % 89-100 % 99 %

SífilisPruebas diagnósticas en pacientes con úlcera o lesión Pruebas diagnósticas en pacientes con úlcera o lesión

Categoría Estándar Estándar Investigación

Complejidad de la técnica Fácil Moderado Complejo

Costo promedioen pesos

1,20 9 44

En las pruebas microscópicas un resultado negativo no descarta la infección

Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)

Técnica : Floculación de liposomas

Antígeno : Solución alcohólica de cardiolipina, colesterol y l ecitina

Detectan : “Reaginas” IgG e IgM anti material lipídico

Método : Cualitativo (pesquiza) y cuantitativo (seguimiento)

Sífilis: Diagnóstico SerológicoSífilis: Diagnóstico SerológicoPruebas No Pruebas No Treponémicas (PNT)Treponémicas (PNT)

Suero ySuero yLCR

VDRLVDRL (Venereal Disease Research Laboratory) Inactivación del suero a 56°C Microscópica

Placa

Plasma y Suero

USRUSR (Unheated Serum Reagin). Sin inactivación del suero (cloruro de colina). Estable (EDTA)

RPRRPR (Rapid Plasma Reagin)Con partículas de carbón. Tarjetas con círculos de 18mm

Macroscópica

TarjetaTRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)

Sífilis: Diagnóstico SerológicoSensibilidad y especificidad de las pruebas no treponémicas

PruebaPruebaSensibilidad (%) por estadío de sífilis no tratada (rango)Sensibilidad (%) por estadío de sífilis no tratada (rango) Especificidad (%) Especificidad (%)

NoNo--sífilis sífilis (rango)(rango)

CompleComplejidad jidad de la de la

pruebapruebaPrimarioPrimario SecundarioSecundario LatenteLatente TerciarioTerciario

VDRLVDRL 78 (74-87) 100 96 (88-100) 71 (34-94) 98 (96-99) Fácil

RPRRPR 86 (77-99) 100 98 (95-100) 73 98 (93-99) Fácil

USRUSR 80 (77-86 100 95 (88-100) - 99 Fácil

Costos por determinaciónUSR: $ 0,05VDRL: $ 0,07RPR: $ 0,57 – 0,86

Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)

Pruebas No TreponémicasDificultades en el diagnóstico

Toda prueba no treponémica reactiva debe ser confirmada

por una prueba treponémica (>8dils)

Pueden ser negativas en sífilis primaria y tardía

Los títulos muy altos pueden dar reacciones falso

negativas por el fenómeno de prozona.negativas por el fenómeno de prozona.

Falso reactivas:

• Enfermedades agudas: virales, parasitarias.

• Enfermedades crónicas: colágenopatías, lepra, cancer, enf.autoinmunes.

• Vejez

• Embarazo

• Drogacción

FTA-Abs Absorción de Anticuerpos

Treponémicos Fluorescentes

(IgG+IgM)

Hemaglutinación (TPHA) Aglutinación de partículas

(TPPA)(IgG+IgM)

ELISA Indirecto

Ag. sonicado deT. pallidum o Ag recombinantes

(IgG+IgM)

“Western Blot”IgG

Sífilis: Diagnóstico SerológicoSífilis: Diagnóstico SerológicoPruebas Pruebas Treponémicas (PT)Treponémicas (PT)

Sensibilidad similar, salvo para sífilis 1ª.

Suero y plasmaSuero y plasma

Afectada por variaciones de equipamiento, reactivos, e

interpretación. Suero y LCRSuero y LCR

47KD

17KD15,5KD

Suero y LCRSuero y LCR

SueroSuero

Falsos positivos:Falsos positivos:Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico

y otras colagenopatías.y otras colagenopatías.Resolución de Resolución de casos difícilescasos difíciles

J. Rheumatol 1999; 26:2448-53

Es un método específico

Sífilis: Diagnóstico SerológicoSensibilidad y especificidad de las pruebas treponémicas

Categoría Categoría EstándarEstándar

Sensibilidad (%) por estadío de sífilis no tratada Sensibilidad (%) por estadío de sífilis no tratada (rango)(rango)

Especificidad Especificidad (%) (%)

No SífilisNo SífilisCostoCosto Complejidad Complejidad

de la pruebade la prueba

PrimarioPrimario SecundarioSecundario LatenteLatente TerciarioTerciario

FTAFTA--ABSABS 84 (70-100) 100 100 96 97 (84-100) $ 3,5 Complejo

TPHA/TPHA/76 (69-90) 100 97 (97- - 99 (98-100)

$ 3/ Moderado

TPHA/TPHA/TPPATPPA

76 (69-90) 100 97 (97-100) - 99 (98-100)

$ 3/ $ 6

Moderado

Categoría Categoría Provisoria/InProvisoria/In--

vestigaciónvestigaciónSensibilidadSensibilidad EspecificidadEspecificidad CostoCosto Complejidad Complejidad

de la pruebade la prueba

Pruebas Pruebas rápidasrápidas 85-97,7% 92,8-98% $ 7,3 fácil

ELISA ELISA indirectoindirecto 82-98,3% 70,2-99% $ 2,5 Moderado

Western Western blotblot 90-100% 99% - Complejo

Pruebas TreponémicasConsideracionesConsideraciones

�� ComoComo loslos nivelesniveles dede anticuerposanticuerpos detectadosdetectados concon laslas pruebaspruebastreponémicastreponémicas nono sese correlacionancorrelacionan concon lala actividadactividad dede lala infección,infección, seseinformaninforman enen formaforma cualitativa,cualitativa, comocomo "reactivo""reactivo" oo "no"no reactivo“reactivo“

�� CarecenCarecen dede utilidadutilidad parapara controlarcontrolar lala respuestarespuesta alal tratamiento,tratamiento, puespues�� CarecenCarecen dede utilidadutilidad parapara controlarcontrolar lala respuestarespuesta alal tratamiento,tratamiento, puespuesfrecuentementefrecuentemente quedanquedan reactivas,reactivas, inclusoincluso despuésdespués dede curadocurado elelpacientepaciente..

�� LosLos falsosfalsos positivospositivos dede FTAFTA--absabs sonson muymuy rarosraros ((11%%)) yy puedenpueden verseverseenen pacientespacientes concon nivelesniveles elevadoselevados dede gammagamma globulinasglobulinas ooanticuerposanticuerpos antinucleares,antinucleares, embarazadas,embarazadas, conectivopatías,conectivopatías, cirrosis,cirrosis,anemiaanemia hemolíticahemolítica autoinmune,autoinmune, diabetesdiabetes tipotipo I,I, etcetc..

CNR ETS-INEI-MALBRAN

% d

e pa

cien

tes

con

sero

logí

a re

activ

a

Sin tratar

Patrones de reactividad serológica en pacientes con sífilisPatrones de reactividad serológica en pacientes con sífilis

Bulletin of the World Health Organization, June 2004, 82

% d

e pa

cien

tes

con

sero

logí

a re

activ

a

Semanas Tiempo post infección AñosInicio Infección

Estadiosclínicos de sífilis

Primario Secundario Latente(Asintomática)

Terciario

Chancro Rash

Tratada

Recordar…� El seguimiento de la caída de los títulos en las PNT

deberían hacerse con la misma técnica y si es posible, en el mismo laboratorio para efectuar comparaciones.

� Diferencias de + o – 1 dilución no tiene valor para decir que existe aumento o disminución de los títulos (Ej: de 2dils a 4 dils o 1 dils)2dils a 4 dils o 1 dils)

� Cuando se habla de incremento de 4 veces en el título más reciente comparado con resultados anteriores se refiere a 2 diluciones, ej: 2dils a 8dils.

� Y que por otra parte, el tiempo de descenso de 4 veces el titulo después del tratamiento, parece ser más largo con RPR que con VDRL/USR.

SífilisSerología: Interpretación

VDRL/USR/RPRVDRL/USR/RPR TPTP--PA PA /HA/HA--TP/FTATP/FTA--absabs DiagnósticoDiagnóstico

Reactiva Reactiva Sífilis actual o pasada

Reactiva No reactiva Inespecífico (otras Reactiva No reactiva Inespecífico (otras patologías)

No reactiva Reactiva

Sífilis tratada, sífilis primaria muy reciente, sífilis tardía o reacción

de prozona en sífilis secundaria

No reactiva No reactivaAusencia de infección

o período de incubación de sífilis

DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS CONGÉNITACONGÉNITA

Un desafío para el equipo de salud

17,513,3

18,6

38,745

27,330,7

39,9

58,1 60,6

97,2

106,3113,8

84,778,8

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060

20

40

60

80

100

120

140

Tas

as x

100

000

N

acid

os V

ivos

Sífilis Congénita Casos 119 89 125 255 304 189 210 274 408 414 675 742 838 603 561

Nº de casos de Sífilis Congénita en Argentina

Año 1992-2007 (Por 100.000 Nacidos Vivos)

600

700

800

900

Nº

de

caso

s Si

filis

Co

ngé

nit

a

Tasa de Sífilis Congénita

Año 1992-2006 (Por 100.000 Nacidos Vivos

Fuente: SINVE. Año 2007Fuente: SINVE. Año 2007

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Casos 119 89 125 255 304 189 210 274 408 414 675 742 838 603 561 768

0

100

200

300

400

500

Nº

de

caso

s Si

filis

Co

ngé

nit

a

Tasa de Sífilis Congénita por Región

Año 1992-2006 (Por 100.000 Nacidos Vivos)

Fuente: SINVE. Año 2007Fuente: SINVE. Año 2007

751 861

Casos de Sifilis Congenita. SINAVE

Total PAIS ARGENTINA

20052006

20072008

20092010

751669

861

670644

587

� En el útero por el pasaje transplacentario de T. pallidum.

La infección del recién nacido puede producirse:

Transmisión

transplacentario de T. pallidum.

� Por el contacto con una lesión durante el pasaje a través del canal de parto.

Es importante en la embarazada con lúes

clasificar la etapa en que se encuentra la

enfermedad, pues de ello enfermedad, pues de ello depende el tratamiento,

el seguimiento y el efecto sobre el feto.

Sífilis Primaria: 70%

Sífilis Secundaria: 100 %

Transmisión vertical en mujeres no tratadas

Sífilis Secundaria: 100 %

Sífilis Latente Temprana: 40 %

Sífilis Latente Tardía: 10 %

ResultadoPrimaria y secundaria

Latente temprana

Latente tardía Normal

Prematurez

50 %

20 % 9 % 8 %

Resultado del embarazo en relación al estadio de la sífilis materna

50 %

Muerte fetal 20 % 11 % 1 %

Sífilis congénita

50 % 40 % 10 % 0

Niño sano 0 20 % 70 % 90 %

Fiumara N, et al: N Engl J Med 247:48,1952

DIAGNOSTICO DE SIFILIS CONGENITADIAGNOSTICO DE SIFILIS CONGENITA

11• Historia materna• Historia materna

22• Exámen físico del recién nacido• Exámen físico del recién nacido

33• Investigaciones de Laboratorio• Investigaciones de Laboratorio

Sífilis congénitaEvaluación de RN expuestos

• La madre con USR/VDRL (+):� Tiene sífilis confirmada ?

� Fue adecuadamente tratada ?� Fue adecuadamente tratada ?

� Fue adecuadamente seguida ?

� Su pareja sexual fue tratada?

• Tiene síntomas compatibles?

Se considera madre adecuadamente tratada y seguida, cuando:

• El tratamiento fue con penicilina.

• Recibió 3 dosis separadas por 1 semana cada una (a

menos que demuestre que la infección tiene menos de 1 año

de evolución).

• La última dosis fue hace más de 1 mes.

• Tiene USR/VDRL materna mensual para el

seguimiento, con títulos estables o en descenso (se

considera normal los títulos de PNT que permanecen estables

durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego

comienzan a descender)

RECIENTE TARDÍA

ANTES/HASTA LOS 2 AÑOS DESPUÉS DE LOS 2 AÑOS

Las manifestaciones clínicas después del nacimiento son

divididas arbitrariamente en:

SIFILIS CONGENITA

ANTES/HASTA LOS 2 AÑOS DESPUÉS DE LOS 2 AÑOS

NIÑO APARENTEMENTE SANO

2/3 son asintomáticos

al nacer

LESIONES MÚLTIPLES AL

NACER O ANTES DE LOS 2 AÑOS

MÚLTIPLES LESIONES PERMANENTES

• Lesiones mucocutáneas

• Rinitis

• Retraso madurativo.

• Restricción del crecimiento.

• Seudoparálisis.

• Adenomegalias generalizadas.

•• PrematurezPrematurez..

Manifestaciones clínicas de la sífilis temprana

•• PrematurezPrematurez..

•• Retardo de crecimiento Retardo de crecimiento intrauterino.intrauterino.

•• HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia, , hepatitis, ictericia.hepatitis, ictericia.

•• Anemia, Anemia, trombocitopeniatrombocitopenia..

•• Síndrome Síndrome nefróticonefrótico..

•• Neumonitis.Neumonitis.

•• Alteración oftalmológica.Alteración oftalmológica.

•• Eritema Eritema maculopapularmaculopapular con con descamación descamación periorificialperiorificial

• Anomalías en la dentición

permanente.

• Enfermedad ocular: uveítis,

corioretinitis, queratitis.

• Sordera del octavo par.

Manifestaciones clínicas de la sífilis tardía

• Sordera del octavo par.

• Compromiso de huesos y

articulaciones.

• Manifestaciones neurológicas:

retraso mental, convulsiones.

Diagnóstico de certeza de SífilisIdentificación del T. pallidum en lesiones

Campo Oscuro

Exámen inmediato

Lesión húmeda

Amplificación de ADN (PCR)

Lesión húmeda

Derivar al CNR Malbrán en hisopo seco

Lesión húmeda

No disponible comercialmente

Prueba CO DFA-TP PCR

Sensibilidad 74-86% 73-100% 91%

Pruebas para la detección de T. pallidum

Sensibilidad y Especificidad

Especificidad 85-97% 89-100% 99%

Complejidad Fácil Moderado Complejo

UsoConsultorio -laboratorio

Lab. Intermedio / referencia

Lab. referencia

En las pruebas microscópicas un resultado negativo no descarta la infección

Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)

Inmunoglobulinas G:Inmunoglobulinas G:Transferencia pasiva de IgG materna al niño a través de placenta.

Las pruebas clásicas detectan IgG, en el neonato identifican serología materna.

VDRL: descenso a los 3 meses, desaparición entre los 6 a 12 meses.

TP-PA, FTA-Abs: desaparición en 1 año a 18 meses.

SIFILIS CONGENITA: Problemas Serológicos

Inmunoglobulinas M:Inmunoglobulinas M:Molécula de mayor tamaño, no atraviesa placenta.

Su detección en neonato indica infección.Su detección en neonato indica infección.

Falsos reactivos:Falsos reactivos: Factor reumatoideo (IgM del niño contra IgG materna).

Falsos negativos:Falsos negativos: Bloqueo de receptores IgM por la IgG materna.

Solución: Solución: Fraccionamiento de distintas Ig en suero del neonato para separar IgM

(filtración por columnas, HPLC)

PRUEBAS NO TREPONEMICAS: Consideraciones

� Siempre realizar el par

serológico Madre/RN

� No utilizar sangre de cordón � No utilizar sangre de cordón

debido a la existencia de

falso positivos

� Un título 4 veces mayor que

el de madre, es una fuerte

sugerencia de SC

Sólo un 22% de las muestras

pareadas cumplen este

requisito!!

FTA-Abs 19S IgMELISA De Captura

Ac anti IgM humana (Captia Syphilis M)

“Western Blot”IgM

PRUEBAS TREPONÉMICAS : DETECCIÓN DE IGM Muestra: Suero, liquido cefalorraquídeo

Categoría provisoriaCategoría Investigación

Categoría Investigación

47

15.5

17

SUEROLCR

Líquido amnióticoSINTOMÁT. ASINTOMAT.

Detección Ac. Detección Ac. IgMIgM antianti--TPTP

19 S IgM FTA-Abs 73 2 - -

SIFILIS CONGENITA: Perspectivas diagnósticas

19 S IgM FTA-Abs 73 2 - -

ELISA de captura 88 3 - -

WESTERN BLOT 92 92 -- 100100 22 - 42 33 -

Detección DNA de TPDetección DNA de TP

PCR 86 17 8383 100100

El 80% de los RN caen dentro de esta categoría!!

Diagnóstico de NeurosífilisConsideraciones

� En ausencia de contaminación con sangre la VDRLVDRLtiene altaalta especificidadespecificidad, pero es poco sensible (30 a70%). Una VDRL reactiva es suficiente paradiagnosticar neurosífilis, pero el negativo no ladescarta.

�� FTAFTA--absabs en LCR, es muymuy sensiblesensible pero pocoespecífica. Si es negativa la neurosífilis es muyimprobable, pero el resultado reactivo carece devalor, porque los anticuerpos de clase IgGresponsables de la reactividad de esta pruebaatraviesan la barrera hematoencefálica y además unaínfima cantidad de sangre contaminando el LCR essuficiente para dar un falso positivo.

CNR ETS-INEI-MALBRAN

La VDRL es la única prueba validada para ser utilizada en LCR

UnaUna vezvez queque sese haha completadocompletado lala investigacióninvestigación inicialinicial dede unauna prueba,prueba, elelCDCCDC establecióestableció trestres categoríascategorías dede evaluaciónevaluación porpor laslas cualescuales debedebeprogresarprogresar lala mismamisma hastahasta alcanzaralcanzar lala estandarizaciónestandarización..

�� CategoríaCategoría dede investigacióninvestigación:: DebeDebe tenertener unun formatoformato adecuadoadecuado paraparahacerhacer estudiosestudios enen paraleloparalelo concon unun ensayoensayo estándarestándar parapara definirdefinir susuutilidadutilidad clínicaclínica yy dede laboratoriolaboratorio.. InformeInforme:: “El“El resultadoresultado obtenidoobtenido nono

SífilisSífilisCategorías de las pruebas diagnósticasCategorías de las pruebas diagnósticas

utilidadutilidad clínicaclínica yy dede laboratoriolaboratorio.. InformeInforme:: “El“El resultadoresultado obtenidoobtenido nonodebedebe serser usadousado comocomo únicoúnico criteriocriterio parapara laslas decisionesdecisiones médicas”médicas”..

�� CategoríaCategoría ProvisoriaProvisoria:: AlAl menosmenos debedebe serser tantan sensiblesensible yy específicaespecíficacomocomo elel ensayoensayo estándarestándar concon elel cualcual fuefue comparadacomparada.. ProbadaProbada enenmúltiplesmúltiples estudiosestudios clínicosclínicos concon resultadosresultados publicadospublicados.. AprobaciónAprobación dedelala FDAFDA..

�� CategoríaCategoría EstándarEstándar:: ProbadoProbado enen grangran escalaescala enen estudiosestudios hechoshechos porporgruposgrupos independientesindependientes deldel fabricantefabricante.. PublicacionesPublicaciones queque indiquenindiquenqueque eses útilútil parapara elel diagnósticodiagnóstico..

Centro Nacional de Referencia en ITSInstituto Nacional de Enfermedades Infecciosas

ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”

ets@anlis.gov.arpgalarza@anlis.gov.ar