Pruebas funcion pulmoanr

8/6/2019 Pruebas funcion pulmoanr

1/24

Pruebas de funcin pulmonar en el nioMarcela Linares P., Ignacio Snchez D., Ral Corrales V.,Armando DazC., Ana Mara Escobar C.

RESUMENLas pruebas de funcin pulmonar contribuyen al diagnstico de la patologa respiratoria,determinando ei tipo de disfuncin fisiolgica, como por ejemplo, la obstruccin, la restriccin, lahiperreactividad bronquialy la variabilidad de la va area. Las pruebas que ms se utilizan ennios mayores de 5 aos son la espirometria,la curva flujo-volumen, la provocacin bronquial conejercicio y con metacolina, y la flujometra. Este trabajo fue realizado con el objetivo de unificarcriterios enlarcahzacin e interpretacin de estas pruebas, por un grupo de 18 mdicosrepresentantes de los distintos centros donde se reahzanpruebas de funcin pulmonar en el nio enChile. Se describen, para cada una de ellas, sus indicaciones, contraindicaciones, tcnica derealizacin e interpretacin de los resultados.(Palabras clave: funcin pulmonar, espirometra, nios.)Lung Function Tests (LFT) in childrenLFTs contribute to the diagnosis of respiratory disease, determining the type ofphysiologicaldefecl, e.g. obstructive, restrictive, bronchial hyperreactivity and the variation in the airways.LFTs most used in children older than 5 years are spirometry, flow-volume curye, bronchialreaction to exercise and metacholine and peakflow. The objective of this paper wos to unify thecriteriafor the practice and interpretation of these tests by a group of 18 specialistsfrom dffirentmedical centers where LFTs are performed in children in Chile. We describe for each one theindications, contraindications, the procedure and interpretation of results.(Key words: Iung function, spirometry, children.)Las pruebas de funcin pulmonar permiten identificar los trastomos del aparato respiratorio,caractertzar la disfuncin fisiolgica (obstruccin, restriccin, hiperreactividad bronquial,variabilidad de la va area), y as contribuir al diagnstico de distintas patologas que afectan alapanto respiratorio en forma directa o indirecta.Lamayota de las pruebas de funcin pulmonar que se uttluanhabitualmente en el adulto pueden5s salizadas en nios nrayores de 6 aos, ya que a esta edad es cuando generalmente se alcanza elnivel de comprensin y coordinacin necesarios para efectuarlas.Larcalizacin de este tipo depruebas en pediatra requiere de consideraciones especiales, como son un ambiente adecuado, sininterferencias ni distracciones, personal habituado atrabajar con nios, y entrenamiento previo delnio. Esto permite un rendimiento mximo enlarealnacin de las pruebas y lograr la menorvariabilidad posible en los resultados, elementos que son fundamentales para una correctainterpretacin del examen. Actualmente la medicin de la funcin pulmonar se rcalizatambin enlactantes y nios menores de 5 aos en laboratorios especializados, a travs de pruebas mssofisticadas que no requieren de la colaboracin del nio y que en la actuaiidad se utilizan con msfrecuencia parcla investigacin que con fines diagnsticos.


2/24

Los exmenes que ms se uttl:r:an en pediatra son la espirometra,la cuwa flujo-volumen, laprovocacin bronquial con ejercicio y con metacolina, y la flujometra; pruebas indicadas paradeterminar en forma objetiva si hay algn grado de alteracin pulmonar en pacientes con sntomasrespiratorios persistentes o recurrentes, como por ejemplo la tos crnica. Permiten clasificar el tipode alteracin siolgica en: obstructiva (principal disminucin de flujo) y restrictiva (principaldisminucin de volumen), as como tambin el grado de severidad. A travs de la curva de flujo-volumen se pueden diferenciar obstrucciones de la wa area fijas y variables, y en estas ltimas sison intra o extratorcicas. Estas pruebas son de utilidad para monitorizar el efecto del crecimientoen la funcin pulmonar, seguir el curso de las patologas respiratorias, evaluar el riesgo deprocedimientos (ciruga, quimioterapia, etc.), evaluar pronstico en patologas como la escoliosis yla distrofia muscular, determinar la respuesta a broncodilatadores y pesquisar la presencia y gradode hiperreactividad bronquial. La flujometra es el examen ms simple y accesible, siendo de granutilidad en el autocontrol y monitoreo del paciente asmtico.En los distintos laboratorios de funcin pulmonar peditricos, estas pruebas se realizan concriterios diferentes y no siempre en la forma ms correcta, no existiendo una norrna nacional ointernacional completa que describa estas pruebas para su aplicacin en nios.Para que todos los pediatras broncopulmonares quedaran representados en este trabajo, se enviuna carta a los distintos Jefes de Servicio de los hospitales y centros donde se mide funcinpulmonar en nios. Estos a su vez designaron a los profesionales de su equipo que participaran enforma directa en la confeccin de este manuscrito. As qued constituido un grupo de 18 mdicos,autores de este trabajo, que participamos en reiteradas reuniones de investigacin bibliogrfica ydiscusin a lo largo del ao 1997-1998. Por motivos de realidad fisica y prctica, el interior delpas qued menos representado, por lo que el trabajo en su totalidad fue presentado y discutidodurante el "III Simposio: Estandarizacin de Pruebas de Funcin Pulmonar en el Nio", dirigidopor la Dra. Patricia Ancic, en el que contamos con la valiosa participacin del profesor Gerd J.Cropp.El objetivo de este trabajo es describir lo ms relevante de las pruebas de funcin pulmonar quems frecuentemente se utilizan en pediatra, para unificar criterios enlarealizacin e interpretacinde las mismas.

ESPIROMETRAEs una prueba de funcin pulmonar que mide volmenes y flujos pulmonares, a travs del registrode una espiracin forzada a parlir de una inspiracin mxima, que permite medir los ndices msutilizadosl.

Se indica para diagnosticar alteraciones de la funcin pulmonar en pacientes con sntomas y signosrespiratorios, patologas que pueden alterar la fi:ncin pulmonar directa o indirectamente,exposicin a factores de riesgo como el tabaco, contaminacin ambiental, quimioterapia,radioterapia u otros farmacos con conocida toxicidad pulmonar; evaluar el riesgo y pronsticoanestsico o quirurgico en pacientes con patologa respiratoria; evaluar la respuesta a distintostratamientos (quimioterpico, farmacolgico, kinesitenpia, etc.), y controlar la progresin depatologas que afecten la funcin pulmonar en forma directa como el asma, o indirecta como ladistrofia muscular.


3/24

ESTANDARIZACION DE LA PRUEBACondiciones generalesPara la realaacin de la espirometra se requiere de un profesional adecuadamente entrenado yexperimentado en la ejecucin de la prueba en nios, y un mdico responsable del iaboratorio quesupervise las condiciones del examen y realice el informe del mismo. Debe ser efectuada en unambiente tranquilo y sin interferencias.El equipo debe cumplir con los requisitos exigidos por la Sociedad Americana de Trax (ATS) en!994, enrelacin a las caractersticas de validacin y control de calidadl, debe ser calibrado por lomenos vnavez al diautilizando jeringa de 3 litros y registrando la temperatura, humedad y presinatmosfrica!'2.Las medidas higinicas requeridas para el manejo del espirmetro son necesarias para evitar latransmisin de enfermedades infecciosas a los pacientes estudiados y al personal que trabaja con elequipo. Para evitar la contaminacin entre pacientes, es necesario desinfectar o esterilizar loselementos del equipo que estn en contacto con superficies mucosas. Cuando se utilizan equiposabiertos, deben ser desinfectadas las partes en las que se "respira". Si por este motivo el sensordebe ser removido, hay que recalibrar el aparato al colocarlo nuevamente. Otra alternativa es lautilizacin de filtros, pero no deben alterar los requerimientos mnimos del equipo determinadospor la ATS. Estas precauciones deben tenerse en cuenta especialmente en pacientes contuberculosis, fibrosis qustica, inmunosuprimidos y SIDA En el caso de que el paciente seaportador de una enfermedad infectocontagiosa conocida, se aconseja rcalizar la prueba en la ltimahora de espirometrast. El registro espiromtrico debe entregar un informe nu*tico de capacidadvital forzada (C\{F), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), su relacin con laC\aF (\aEFI/CVF) y el flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75Yo de la curva (FEFzs-zs); eltrazadode la curva volumen-tiempo, e idealmente la curva flujo volumen, indispensables paralaevaluacin de la calidad del examen. Los valores deben ser convertidos a unidades BTPS, lo quepodra no ser necesario en los equipos con neumotacgrafo prximo al paciente, en los cuales sepueden uttlizar unidades ATPS. Se deben especificar en el informe las unidades utilizadas!' 2' 4.Condiciones del pacienteLa espirometra requiere maniobras dependientes del esfuerzo y exige comprensin y cooperacindel paciente, por lo que se recomienda efectuar en nios mayores de 5 aos, siendo muyimportante en la edad peditrica el entrenamiento previo alarcalizacin del examen, idealmenteen los das previosu.Antes de hacer el estudio se deben suspender los siguientes medicamentos: Bz adrenrgicos ybromuro de ipratropio, por un espacio de 8 horas; 82 adrenrgicos de accin prolongada, 48 horasantes; teofilina anhidra, por 12 horas, teofilina de liberacin sostenida , por 24 horas. La indicacinde suspender el tratamiento broncodilatador queda a criterio del mdico que solicita el examen yno del laboratorio de funcin pulmonar. La espirometra completa debe efectuarse en condicionesbasales y con broncodilatador, cuando se realiza con fines diagnsticos o en la evaluacin de larespuesta broncodilatadora, para lo cual deben suspenderse los broncodilatadores previamente, losque no sern suspendidos en el caso en que se quiera evaluar la eficacia de un tratamiento demantencin o conocer la mejor funcin pulmonar de un paciente. No se debe intemrmpir eltratamiento prolongado con corticoides o cromonas inhaladasl2.


4/24

Condicianes tcnicasLa maniobra se realiza con una inspiracin mxima y rpida hasta capacidad pulmonar total(CPT), seguida de un esfuerzo espiratorio mximo hasta obtener un plateau. Entre el trmino de lainspiracin mxima y el inicio de la espiracin forzada debe existir una pausa no mayor de 2segundos. La posicin pararealizar el examen puede ser sentado o de pie, con cabeza y traxerectos, y utilizando clip nasal. No se deben efectuar ms de 8 maniobrasr 3.As se deben obtener al menos 3 curvas que cumplan con los siguientes criterios de aceptabilidad:la espiracinforzada debe comenzar anivei de la CPT, el purfo de inicio puede ser determinadopor el mtodo de extrapolacin retrgrada, donde el volumen extrapolado no debe ser mayor del5Yo de la CVF, la fase espiratoria debe alcanzar siempre unplateau e idealmente tener unaduracin mnima de 3 segundos. La curva debe estar libre de artefactos como la tos, maniobra devalsalva (cierre de glotis), mordedura de la pieza bucal u obstruccin de esta por la lengua, fuga degas y variabilidad del esfuerzo durante la maniobra, sobre todo durante el primer segundo. Elprofesional debe asegurarse de que el nio entienda bien la maniobra y que est realizando unesfuerzo mximo.De 3 maniobras aceptables, al menos 2 de ellas deben ser reproducibles, o sea, con unavariabilidad menor al5Yo en la CVF y \{EFr. El criterio de reproducibilidad no debe ser utilizadopara excluir resultados ni sujetos de un estu{io, solo sirve como gua para determinar si sonnecesarias ms de 3 maniobras aceptables-L' 2' 4.Para el anlisis de los resultados se consideran los mejores valores de CVF y VEFI aunqueprovengan de curvas diferentes. La relacin VEFI/CVF y FEFzs-zs se obtienen de la mejor curva,definida como la que tiene la mayor suma de CYF y VEF,I'* r.

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOSLhlores de referencla: la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias recomienda utilizar losvalores espiromtricos normales publicados por Gutirrez y cols., representativo de la poblacinnacional que incluye sujetos sanos de 5 a 70 aos, no fumadores y sin enfermedad pulmona.Criterios de normalidad: una espirometra se considera como normal cuando los valoresespiromtricos estn por encima del percentil 95; este ltimo se define como aquel sobre el cual sedistribuyen los valores espiromtricos del 95Yo de la poblacin normal de referencia.Tipo de alterqciones: se pueden distinguir alteraciones ventilatorias obstructivas con o sindisminucin de la CVF, y restrictivas (tabla tf:


5/24

Tabla 1Tipos de alteraciones espiromtricas

Restrictiva Obstructiva Obstructivacon CVF N con CYF JCVF .I NVEF1 J No JVEFr/CVF NoFEFzs-zs NoN: normalCVF: Capacidad vital forzadaVEFI: Volumen espiratorio forzado en el primer segundoFEF25-75 : flujo espiratorio fonado 25 -7 5No : no aumentaNo J:no disminuye

JJJ

. Alteracin ventilatoria obstructiva con CVF normal: el VEFr ylo la relacin VEFI/CVFestn por debajo del percentt195. La disminucin del FEFzs-7s por debajo del percentil 95tambin puede identificar obstruccin, pero es un ndice de menor importancia que losanteriores debido a su gran variabilidad.

. Alteracin ventilatoria obstructiva con CVF disminuida: esta condicin puede observarseen una obstruccin severa, o cuando existe aiteracin obstructiva y restrictivasimultineamente. La diferenciacin de estas dos condiciones exige la evaluacin de losvolmenes pulmonares del paciente, para descartar la presencia de restriccin.

. Alteracin ventilatoria restrictiva: Ia CVF est por debajo del percentil 95 y la relacinVEFI/CVF est normal o aumentada.Grado de severidad: se determina por el \IEFI en las alteraciones obstructivas y por la CVF en lasalteraciones restrictivas, como se resume enlatablaTe.


6/24

Iabla 2Grado de severidad de la alteracin ventilatoria.Basado en Moreno y Oyanim 198813

*__:riAlteracin restrictiva I j)'itilLerre icw. LI * > 65yo ** iModerada icw. 65Yo> 5o\o:Avanzada ICVF < 50%I,lIiAlteracin obstructiva i''iiliuri*rnu lFEFrr-r, < LI x 650/0 oModerada iWr, < 65o/a> 50yoiAvanzada ivpp, < 5oyaAvanzad,a iYEFr < 50ya ;j*LI : lmite inferior de la normalidad. x*: porcentaje del valor de referencia ii***' CVII, VEF1, VEFI/CVF normales, 0 : La relacin VEF1/CVF debe ser < al LI en casos ij

is$ YE-tre-silRespuesta a broncodilatadoret 1 6. Para medir la respuesta broncodilatadora se recomienda elempleo de salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida utilizando espaciador con vlvula, oen nebulizacin.El indicador preferentemente aceptado y utilizado en forma universal es el VEFI. Otros valores dela espirometra son de ms dificil interpretacin. La medicin del VEFr postbroncodilatador deberealizarse 10 minutos despus de la administracin dei mismo.

Lamayor parte de las publicaciones consideran como significativo un incremento mayor del l7a6del VEF; sin embargo, de acuerdo al Consenso Chileno sobre asma bronquial en el nio, sepropone considerar como significativo un incremento del VEFr de 15Yo o ms&.En cuanto a la CVF se debe tener presente que su aumento postbroncodilatador puede ser debido aun aumento del tiempo espiratorio por una mejor realizacin de la maniobra y no necesariamentedebido a broncodilatacin. Cuando se observa un aumento de la CVF postbroncodilatador esrecomendable mencionar este dato objetivamente, sin asignarle certeza de corresponder abroncodilatacin real.Un aumento mayor a 30Yo del FEF25-75 tambin es considerado significativo, siempre que losvalores de la CVF pre y postbroncodilatadores sean iguales, ya que es una variable altamentedependiente de la CFV.Informe espiromtric'L. Se debe definir en primer lugar el tipo de alteracin: ventilatoriaobstructiva con o sin CVF disminuida, o ventilatoria restrictiva.


7/24

En segundo lugar se determina el grado de severidad de la alteracin: mni, leve, moderadaysevera.Determinar si los cambios son significativos cuando se realice la prueba broncodilatadora. Serecomienda utiT:r;ar el trmino reversible cuando exista normalizacin de la espirometra con elbroncodilatador. Cuando los valores basales sean normales y se observe un aumento significativode la CVF, VEF1 o FEF25-75 despus del broncodilatador, dejar constancia en el informe, siempreque se hayan descarlado effores tcnicos de la espirometra basai.

CURVA FLUJO.VOLUMENEs el registro simultneo en un sistema de coordenadas de los volmenes pulmonares y los flujosgenerados al realizar una espiracinfarzada mima apartir de capacidad pulmonar total (CPT),seguida de una inspiracin forzadamximap. Los volmenes pulmonares se grafican en el ejehorizontal y los flujos espiratorios e inspiratorios en el eje vertical (figura 1).

Vslumrn { L)Epirrcirr

Figura 1.' Curva flujo-volumen normalEst indicada fundamentalmente para el diagnstico y localizacin de la obstruccin de via areasuperior, pero tambin permite identificar alteraciones de va area pequeaE.Los valores de referencia utilizados para los flujos instantneos segn grupo etario, sexo y edad,corresponden a estudios extranjeros y permiten esquematizar curvas normales.En la curva flujo-volumen se describen una fase inspiratoria y otra espiratana.La primeracorresponde a la parte inferior de la figura 1, es de forma semicircular desde el YR a la CPT. Enella se mide el flujo inspiratorio forzado mximo a nivel del 50Yo de la CV (FIFso). La faseespiratoria, tiene un perfil triangular, presenta un rpido ascenso desde CPT hasta flujo espiratoriomximo (FEM) y un descenso lento con pendiente constante hasta VR. En esta fase se diferencian2 nartes'. una corresoondiente a volmenes oulmonares altos. donde los fluios son deoendientes del

FEF 15


8/24

esfuerzo, y la otra correspondiente a volmenes pulmonares bajos, despus de espirado el primertercio de la CV, donde los flujos son independientes del esfuerzo {figura 1)2'u.

Interpretacin de la curva fluj o-volumenDebe basarse fundamentalmente en la forma de la curva. Los valores absolutos de los flujos debenser considerados teniendo presente su gran variabilidad.Del trazado espiratorio se utilizan habitualmente el FEM y los flujos espiratorios forzados en el 25,50, y 75o/o de la C\{F (FEF25, FEFso y FEF75). La relacin FEF:o/FIFs6 tiene un valor normal de 0,9a 1"3 y constituye un ndice til para diferenciar la obstruccin variable de la va area superiorintratorcica de la extratorcica!.Es posible distinguir algunos patrones tpicos que se describen a continuacin:P atrone s ob structivr sObstruccin variable de la va area superior extratoracica. Se caractenza por disminucin de losflujos inspiratorios, lo que se observa como una fase inspiratoria plana. La relacin FEFso/FIFso essuperior a 2 (figrra 2A). r=l;- '

Figura 2.' Patones patolgicos tpicosde la curva fluio-volumen: A:

ti\t \.t\ii t,,l-il\,-_ _--lI

i


9/24

Obstruccin variable de la va area superior intratoracica. Los flujos espiratorios dependientes eindependientes del esfuerzo estn diminuidos, asumiendo la curva una forma de plateau o"decapitada". La fase inspiratoria es normal y la relacin FEF56lFIFso est disminuida (< 0,9)(figura 2B).Obstruccin fija de la va area superior. Se caracteriza p$ reduccin en igual proporcin de losflujos inspiratorios y espiratorios, adquiriendo la curva una forma rectangular. La relacinFEFso/FIFso se mantiene normal. En este caso no es posible diferenciar lalocalizacin intra oextratorcica de la lesin mediante la curva flujo-volumen {figura 2C).Obstruccin branquial perdrica drfusa Se caracteriza por flujos independientes del esfuerzodisminuidos, por lo que la parte descendente de la fase espiratoria adopta una forma cncava. Encaso de obstruccin severa se puede apreciar tambin una alteracin de los flujos dependientes delesfuerzo (feura 2D y !).Patrn restrictivoLa CVF y todos los flujos inspiratorios y espiratorios estn disminuidos, mantenindose la formatpica de la curva flujo-volumen normal, pero ms pequea (figura 2B).

FLUJO ESPIRATORIO VTXTVTOEl monitoreo del flujo espiratorio mximo (FEM), tambin conocido como PF.F (peak expiratoryflor), obtenido a travs de flujometra ambulatoria, est ampliamente aceptado como parte de unbuen control y manejo del asma bronquial. El flujmetro es un instrumento accesible, que permitedocumentar la funcin pulmonar en distintos momentos del da y en el ambiente habitual delpaciente, se utiliza para determinar la labilidad bronquial, contribuyendo de esta manera en eldiagnstico de asma. Es de gran importanciapara el autocontrol del paciente asmtieo moderado ysevero, monitorizacin del tratamiento del asma, deteccin preeoz y objetiva del grado deobstruccin bronquial en la crisis aguda de asma y evaluacin de la respuesta de la va area en laprueba de ejerciciou.

UTTLTZACTN NNT, FLUJMETRO PORTTTTRequisitos propuestos por Ia ATS paraflujmetro porttilLa frecuencia de respuesta del flujmetro debe ser de ms o menos 5olo sobre 72HZ,la resistenciamenor a2,5 cmdeHzALlseg, con un flujo de I47 mVseg, y medir el FEM conl}Yo de precisin.Pueden utilizarse flujmetros de bajo rango, los que registran 30 Vmin como mnimo y 400 l/minpor minuto como mimo; o de alto rango. con un registro de 60 Umin como mnimg y con 800l/min como mximo. El rango de medicin del FEM en los nios depende de la tallal.El fluimetro de Wrisht ha sido utilizado como "Gold Standard"- en base al cual los dems


10/24

flujmetros deben ser ajustados. El flujmetro Mini Wright es uno de los ms utilizados, ya que esms accesible y no afecta mayormente la precisin y la reproducibilidad de la medicin. Es poresto que el flujmetro Mini Wrigth es de eleccin en la actualidadu.

Tcnica de medicin del FEM conflujmetro porttilDebido a que es una maniobra dependiente del esfuerzo, y requiere colaboracin por parte delpaciente, se recomiendareafizar la medicin de FEM desde los 5 aos de edad. Varios autoressostienen que la interpretacin de la medicin debe ser cautelosa en los menores de 7 aos deedad, sobre todo en los cuadros de obstruccin bronquial.Estando preferentemente de pie, o al menos manteniendo siempre la misma posicin, el nio deberealizar una breve espiracin forzada mxima desde CPT, con el flujmetro en posicin horizontal,el puntero en posicin cero, y cuidando de no obstruir l mismo los orificios de salida del aire alsostener el flujmetro. La boca del nio debe estar alrededor delapieza bucal, y no bloquearla conla lengua. Siempre hay que verificar que el paciente no realice esfuerzo subptimo voluntario, oque provoque valores artificialmente altos por la expulsin sbita de aire con la lengua y lasmejillas ("maniobra escupida"). Se seleccionar el mejor valor obtenido de tres maniobrasreproducibles.InterpretacinValores de referencia: se sugiereuttlizar las tablas de Goodfre/3 o Jimnez y colg (figura 3). Esde mayor utilidad el denominado "mejor valor personal": es el mximo valor obtenido durante unperodo asintomtico, o de mejor control teraputico. Se determina con el registro de FEM 2 a 3veces por da en un perodo de 2 a 4 semanas. Este valor se debe reactualizar cada 6 meses en eladolescente.

l0


11/24

f'q-f-Jr@lItr

t{tr50lafl

l

llil{lL*lnu5{l{30a{t

l.\l.t.A

5t!tmt5

tj5I fr!5!t45l]5t:!ti!il15{

J5!0CI

lrxl{!ltrJ$ulm

I.\I trlr 1iH$r19tJfll1059t

I l{r_

lnl LI $r

1 r50r00JI olTALL* cn YEF I ** TALLA cn VtF I *r

Figura J.'Nomograma de prediccin de VEFI y FEM de acuerdo a estatura para ambossexos. Jimnez J, y col. Rev Med Chile i978; 106: 12.La medicin aislada de FEM tiene una utilidad muy limitada y solamente puede indicar unaobstruccin al flujo areo en el momento de la medicin, cuando el valor obtenido es < al 80% delpredictivo o del "mejor valor personal".Grado de obstruccin bronquial: se clasifica en leve: < 650A; moderada: 50Yo-65yo, y severa: FEM registrado.

>FEM- FEMLa variabilidad de cada paciente en un perodo de tiempo dado, se determina promediando losvalores diarios obtenidos durante Ia etapa de observacin.En nios sanos se sugiere considerar como lmite superior de variabilidad de FEM 20 a 31%u.

11


12/24

Autocontrol del pncienle asmtcoEs de gran utilidad para el paciente asmtico moderado y severo, ya que permite la deteccinprecoz de las crisis obstructivas, la disminucin del nmero de consultas por reagudizacin y unamejor adheencia al tatamiento inhalador al poder objetivar la mejoria del cuadro asmtico.Permite al mdico observar la respuesta al tratamiento crnico y reajustar el tipo y dosis deinhalado, a travs del registro diario de sntorias, vaiabilidad del FEM y ecesidad de utilizar 82inhaladosq.

PRIJEBA DE PROVOCACIN BRONQUIAL CON EL EJERCICTOEs una prueba de provocacin bronquial no hrmacolgic4 que mide la respuesta de la via aleaante un eiercicio de intensidad y caraclersticas preestablecidas.La sensibilidad de la prueba de ejercicio varia en los distintos tabajos publicados debido a lasdiferencias de las poblaciones estudiadas y al punto de corte paa colsiderar la prueba comopositiva. En los estudios que seleccionan la poblacin al aza y tolJtan como punto de corte unacaida del VEFr igual o mayo de 2DS de Ia mdia de carda de 1a poblacion normal, se encuentrauna sensibilidad promedio del 560/o y una especificidad promedio del 93o.os Comparado con otraspruebas de provocacin bronquial, y dentro del grupo de nios asmticos, tiene una seNibilidadsemejante a la pueba de histamina, adenosina y metacolia. aunque en algunos trabajos la pruebade ejercicio tiene una sensibilidad comparativa menor que La metacolina! Es una de las pruebasde provocacin bronquial de mayor especificidad, lo que permite difereciar a nios asmticos depofiadores de otas patologas pulmonares crnicas que tambin presentan hipereactividadDronqutat

La prueba de ejercicio est indicada para realizar el diagnstico de asma en nios con cuadroclnico compatible y espiromet.ia nomal, diagnstico de asma por ejercicio y estudio de la toscLonica EfI alguos casos puede ser de utilidad para la evaluacin de la respuesta al tratamieltocronico del nio asmatico4.ContraindicacionesLa prueba est contraindicada en el caso de que el paciente pesente un VEFr, PEF, o VEF]/C\Dbasal < 80% del tedco, o clnica de obstuccin bronquial. No puede se ealizada en pacientescon cardiopatas, fundamentalmente alTitmias, hipertensin arterial y estenosis artica, incapacidadfisica debido por ejemplo a enfermedad neuromuscular, ortopdic4 o mallbrmacin severa, ebre,insuficiencia espiratoia cnica, alteracin metablica como la diabetes insulino dependiente malcontrolada" contaminacion atmosfrica, en caso de registrarse un ICAP sobre 300, y pacienles conepilepsia no controlada'.

ESTANDARIZACIN DE LA PRI EBACondicio ei\ generalesPa implementa y ealizar la prueba de ejercicio se deber contar con r protocolo estandaizado,un profesional adecuadamete enlrenado y expeimentado paa realizar la prueba en nios, Lnmdico resDonsable del laboratorio- calilicado nara maneiar una situacin de emersencia- como

12


13/24

por eiemploi obstfirccin severa de la va area, etc. Es de su responsabilidad supenisar lascondicionos del exanen, realizar el jnforme del mismo y estar disponible en forma inmediata encaso de una emergencia.Debe disponerse de oxigeno, amb, mascarilla de ventilacin y agentes bronoodilatadoes 82adelrgicos en aerosol pesuizado y en solucin para nebulizar, que puedan ser usadosfcilmente y en forma rpida. El ambiete tiene que ser tranquilo y adecuado para la realizacin dela prueba, y hacerla un paciente por vez, inclusoiuando se uliliza la carea libe4.

CO\DICIOI\F.S PREVIAS PA,RA SU REALIZACINCondcones e reldcin al pacientd\'9 ?aLa edad desde la que un nio normal est en condiciones de hacer una prueba de ejercicio eforma corecta, oscila entre los 4 y 7 aos. P.efeentemente, el nio debe estar si realizar ejerciciodurante la hora prea al estudio. debido a que de otra manera el examen se podra estar efectualdodurante el perodo refractario, lo que daria un falso negativot Antes de realizar la ptuebasuspeder la administacin de 82 adenrgicos y bromuro de ipratropio durante I horas, 132adrenrgicos de accin prolongda por 48 horas, teofilina ahidra durate 12 horas, teofilina deliberacin sostenida y cromonas durante 24 horas. Los antihistamnicos como la clofeamia sesuspenden 4 das, y el astemizol, terfenadina y lotatadina durante 6 serianas si el nio los haecibido diarjamente durante por lo menos una semana.Los broncodilatadores deben suspende$e sicmpre; los demrs medicamentos sc intcrrumpilrnsegn la indicacin del mdico tratante, dependiendo de lo que se quiea evalar. Debelifur constaren el informe las drogas qu cl paciente est recibiendo en el momento de la prueba, teniendo encuerta que los corticoides inhalados tienen un efecto atenuador de la respuesta de la va areacuando son administrados poa miis de 4 senaas, lo cual hay que considerar en la interpretacin delos esultados. El nio debe esta libe de hiecciones respiratorias agudas durante las 4 semanasprevias a la realizacin del exme.(:ondiciones en rclacn al medio ambienteSe debe medir y consignar en el iforme la temperatura y humedad ambierilal duante el examen.Para aumenta el rendimiento de la prueba se ecomienda un ambiente con un contenido absolutode agua menor a 10 mg por litro de aire, lo que equivale en trmino medio a 509/0 de humedad, conuna temperatura entre 20 'C y 25 'C. Los rangos de humedad y temperatuta ecomendados segralican en la flgura 4, y coresponden al rea sombreada bajo )a cuwa. Por ejemplo, se puedeiealizar la prueba a una t" de I2 oC, con una humedad de hasta 957o5.

tl


14/24

607l$c04C

rigr, ,. Relac; entre 1a tenperatura y la humedadambietalpara la prneba de ejercicio. Elrea sornbreadarepresenla las condiciones en las que se puede reaiizarua provocacin con ejercicio. Modificado de Haby M,Anderson S, Peat J. Mellis C, Toelle B, Woolcock A.An execisc chllenge proocol fo epidemiologicalstudies ofasthma in ch:ldren: comparison witlrhislamine challenge Eut Respir J 1994i 7.La prueba de ejercicio ealizada con carera al aire libre puede esta modificada por diversoselemeos como la polinizacin y el nivel y tipo de coaminantes. Estos factores se deben tener ecuenta en el momento de interpreta los resultados del estudio. Se sugiere no haceria con nivelesdeTCAP>a300

Condiciones tckcasRealizar una espirometra o flujomctra basal para descafiar una obstruccin de la a area quecontrahdique efectua el examen.Hacer corer al nio dunnte 6 minutos con el requisito de alcmzar una FC subnxi\in en losltimos 4 minutos de ca1fe. Esto implica alcanza. una FC del 75 al90of de la FC mximacorespondiente pa-ra la edad, Io que en general oscila entre 160 a 180 latidos por minuto. En elcaso de pacientes entrenados, e! rango de FC exigido es menor. El control de este paDetro puederealizarse con sensor de FC, oxmetro de pulso, o bien contolando el pulso con conmetroduante 15 segundos a los 2 min de comezada la carem y al trmino de la misma.Preferiblemente la carera debe realizarse en una cinta sin fin- con na nendiente de l0o v una

l4


15/24

o/o de cada mximadel PEP o VEFI:

velocidad de 5-9 krrrh, o bien con carrera libre al aie libre o en el inte or, sobrc rma supeficiepreviamente deljmitada. El nio debe respirar po la boca dwante el ejercicio, para lo cual seaconseja utilizar pinza nasal.Medir el VEF1 o cl PEF antes dc comezar el ejercicio y a los 1, 3, 5, 10 y 15 minutospostejercicio. Si se observa que el nio est muy obstruido durante la ealizacin de la prueba, sedeb adelatar la primera medicin- Paa cada medicin se debe elegir el mejor valor de 3maniobras reproducibles (rma diferencia menor del 5oZ entre cada una).Cuando el nio alcaza una respuesta positiva, se debe administra salbutamol en forma denebulizacin o ihalador presurizado, en una dosis necesaria para asegurarse de que el niorecupero su valor de flujo ba\al ate' de abandonar el laborar'orio "

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOSLa prueba de ejercicio se cosidera positiva cuando se observa una cada mxima del PEF o VEFIal 157. del basal- la cual se calcula como sipue:

valor basal - valor menor x100valor basal

La presencia de tos. sibilachs y estridor (en fona aislada o concom;tan1e), que estaban ausentesantes de realizar el ejercicio, debern ser cosignados en el informe. La interpetaci de estosdatos ser realizada por el mdico que solicita el examen. En la figura 5 se acorseja una planilla deinforme.Si la prueba tiene un resultado con valores en el lmite de lo aceptado como nomal, o bien esnegativo pero hay afta sospecha clnica de asma, se aconseja repeti el estudio despus de 24 horas.Hay que teer en cuenta que pueden existi falsos positivos, como una obstruccin de va aeasuperior, utilizacin de propanolol y maniobra espiratoria forzada subptima en algums de lasmedicioes8 4 4 r.

15


16/24

PftUEAA DE F-IERCIfIO

'i,l! , . . . . . . - - . . . . . . . . , .

H'm+trl nr]irnrl

PFF,,tr:F,Tnnio,. ......-,..

frr,rrinrii rtlia.'i tal :Fr..1u'n d,lix,1t !.3nri1(rikio' 4 f,itll:,niri]irlc ,Ari101 +: lr r;ihi!nir :," rr,{ta{r)l'r :CaaIsa.tn,Itt.!kdo

igrrd 5; Informe de la prueba d provocacin bronquial con elejercicio.

Los esultados falsos negativos pueden conesponder a una provocacin insuficiente producida poruna ventilacin mxima no alcanzad4 o condiciones almosficas fuea de los tangosespeciflcados, y el uso de medicamentos; B adrenrgicos, bloqueadores de los-canales de Ca, oaquellos q,re s indicaron suspender previamefte a la realizacin de la prueba4.

PEF o vf.F

16


17/24

PRUEBA DE PROVOCACIN BRONQIJIAL CON METACOLINAEs una prueba de provocacin bronquial inespecifica, que evala el grado de reactividad de la vaarea. El aumento de la reactidad bronquial es una caracteristica distintiva del asma, peotambin est presente e otras condiciones como atopa, displasia broncopulmonaq fibrosisqustica, etc., po lo cual el resultado del examen debe considerarse dento de1 cofiexto delpaciente a evalua#.La prueba de provocacin bronquial con metacolina tiene una sensibilidad que vaa entre 80 y860lo y una especificidad del 60 al 68%, segn distintas publicaciones. Si bien es comparable conotros mtodos fa.macolgicos, se prefiere su uso en nios por su mayor simplicidad tcrica,economia y por presentaJ menos electos indeseable)'" '"Permite apoyar el diagnstico de asma bonquial, evaluar la gravedad del asm4 medir lareactividad bronquial en otras condiciones diferentes al asm4 como bronquiectasias, fibrosisquistica, displasia broncopulmoar, dao pulmonar crnico post vinl, etc., y evalua la respuestaal fatamiento crnico en el oio asmtico4l.Este examen no puede ser realizado si el paciente presenta una espirometria basal con VEFr < 80%del valor terico. En forma excepcional, y con indicacin y supervisin mdica especfica, sepuede realizar a pacientes que prcsenten valores de rncin pulmonar ms bajos. Debesuspendese si se produce una caida del VEFi > 10o con la administacin del diluyente, y nodebe realizase duante el embarazo4.Es[a darzacin de la pruebaCondiciones generales: Similares a lo descrito para la prueba de provocacin bronquial con elejercicio. Debe garanlizarse Ia ventilacin que asegure la eliminacin de metacolina ambiental,por proteccin del personal y para evitar la acumulacin de dosis. EGctuar rln paciee po vez.

CONDICION I'S PR-EVIAS PARA SU REALIZ,A.CINCondiciones en rclacn al pacietxteLa edad desde la que un nio normal esta cn condiciones de hacer una prucba de metacolina enfoma corecta generaLrete es desde los 5 aos. Antes de realizar la prueba suspender iaadministracin dc R2 adrenrgicos y bromuro de ipratropio durantc 8 horas, 82 adrergicos deaccin prolongada po 48 horas, teofilia anhidra duante 12 horas, teoflina de liberacinsostenida y clomorlas durante 24 horas.Debern constar e el informe las drogas que el paciente est ecibiendo en el momento de laprueba. Hay que tener en cuenta, para la jnterpretacin de los resultados, que los corticoidesihalados tiene un efecto atenuador de la espuesta de la va area cuando sort administrados porns de ,1 semanas.El io debe estar libe de infecciones respiratorias agudas durante las 4 semanas pevias a larealizacin del examenZ.

17


18/24

CONDICIONES TECNICASMaleralesLa metacolina es un agonista colinrgico que sc une a los receptores do acetilcolina del msculoliso de las vas areas, provocando codtraccin dosis deperdiente. Su vida media es mayor a 30minutos, lo que permite obtener un cfccto acumulativo de las conccntracioncs dc mctacolinaadrinistradas. Los efectos secundarios son escasos, destacando la noea y cellea en casosaislados.La metacolina se presenta en polvo seco higroscpico, por lo que dober mantenerse en ambienteseco y estrictamente reliigerada. Debe preparrse en foma estil. Las soluciones deberiinconseNarse a 4oC y debenn estar a tempeatrra ambicnte para la realizacin del oxamen, por Iocual sen sacadas del refiigerado 30 minutos antes.Para obtener una soluci de 100 mg/rnl se disueiven 500 mg de metacolina en polvo en 4,5 dediluyente, lo que dar un volumen total de 5 ml. Esta solucin se lta er un filtro Sweeney y secoloca en un recipiente estril, constituyendo la solucin madre de 100 mg/n{ (solucin a). Parapreparar las concentaciones ms bajas se emplea una solucin de 1 mg/ml (solucin b).Paa prepara 50 ri de metacolina en las distjntas concentaciones se debe mezclar la solucin demetacolina con el diluyente como se detalla en la lab1a3.

Tabla 3Preparacin de las distintas diluciones de metacolina

Volmen de solucitr Volumen de diluyente Concentracin finalde metacolina ( ml) (ml) demetacolira (mg/ml)16 ml de solucin a 34 328 ml de solucir a 42 164 ni de solucin a 46 82 ml de solucin a 48 41 ml de solucin a 49 20,5 n de solucin a 49,5 1 (solucin b)0,25 ml de solucin a 49.75 0,512,5 nl de solucin b 37,5 0,256,25 ml de soiucin b 43,75 0,123,12 r de solucin b 46,8'7 0,061,56 nl de solucin b 48,44 0,03

Como diluyente se puede utilizr suero fsiolgico o la solcin de COCA. esta ltirta es larccomendada por Ia American Thoracic Society (ATS), la cual est compuesta de cloruro de sodio0.5 % . carbonato de so dlo 0 -27 5o/o. fenol 0.4Y".

t8


19/24

Los nebulizadores que ms se utilizan son los de Hudson y De Vilbis. Debern ser peamentecalibados. La nebulizacin se ha con un volumen de 2 ml, con aire comprimido a 5-6 Vmin y urngasto de 0,3 mvmin. El paciente debe inhala por va bucal, pudiendo utilizase boquilla en T onsca 11a.MtodoSe ecomienda el mtodo de Cockroft y cols, con respiracin bucal continua y tranquila. Primeroealizar una espirometria basal para desca4ar una obstruccin de la va area que contraindique larealizacin del examen. Luego nebulizar cada 5 mjnutos, primero el diluyente y luego lasdiluciones de elacolina Las concentmciories de esta ltima se duplican en cada nebulizacindesde 0,06 hasta 8 mdml. Medir el \EFr a los 60 y 90 segundos despus de cada nebulizacin,seieccionndose la mejor deteminacin. Se deben evita las inspiraciones profundas despus deteminada la nebulizacin, ya que producen boncodilatacin transitoia. Al trmino del examen seadministra bromuro de ipatropio con fenoteol o salbutamol, en foma de nebulizacin o a tavsde inhaLado de dosis medida (MDl)aEl mtodo de inhalacin discontinua de Chai y cols solo debe emplease si se dispone de tlrrdosmetro.El examen debe se suspendido en caso de producirse ua cada del VEFI con el diluyente mayor oigual al 10% en relacin al VEF basal, una cada del VEF1 igual o mayor a 20olo respecto delVEFr postdiluyente (obtenci de PC20). rcalizacin del examen hasta 8 mg/ni sin llegar aobtener PC20, o la apadcin de efectos adversos como la cefalea y la tos persistente.Prueba de melacolina con medicin de tcPOzEn los nios menores de 6 aos que no logran colaboar con las maniobras espiromtricas deespiracin forzada y po lo tanto sin posibilidades de medir \GFr, se ha demostrado que laobstuccin de la a area en respuesta a la adminislracin de metacoh puede objetivarse atravs de la medicin de la tensin trascutnea de ogeo (tcPor), lo que tiene una correlacinsigrificativa con la medicin del VEFrrPara este examen se pocede de la misrna foma, utilizando el mtodo de Cock+ot y cols, conconcentracin inicial de 0,03 mg/ml, monitorizando la tcPoz en fbrma continua durante todo elexamen y registndo el valor de la tcPO2 a los 60 segundos despus de terminada cadanebulizacin. El examen se puede ealizar cuando la tcPO2 basal es mayor o igual a 70 mmllg, yse detiete cuando se poduce ura cada del 10% luego del diluyente, o del20o/o en elacin aldiluyente durante el resto del examer 1o que se denomina PC20-tcPO2, o cuardo se alcaza laconcenhacin mxna de 8 mg/dt.Junto a la medicin de tcPO2. se recomienda medi la jiecuencia cardaca y resp aloria,auscultacin clnica para detectar sibancias, y saturacin arteial de oxgeno (Sa0r). basal yposterior a cada neblizacin, con el objelo de aportar informacin adicional en la deteccin deobsfmccin bronquial. Esta es ua tcnica de gran utilidad, pero no se encuentra estandariTada,siendo un mtodo an en desanollo.

19


20/24

INFORME E INTtrRPRETACTN DE RESULTADOSSe ha evaluado el grado de respoesta de la va area a la metacolina a travs del crllculo de laPC20, que se defie como la concenttacin de metacolina que causa 20yo de cada del VEFj corespecto al VEFr obtenido con diluyente (y no con el VEF basal). Para el caso de Ia tcPO2 esvilida la misma nedicin y se define como PC20-tcPor. La PC20 se obtiene medianteinterpolaci1 en 1a cuva dosis-espuesta, en la cual la dosis se representa en escala logartmicaen el cie horizontal, y la cada de1 VEF o tcPO2 en escala arituntica en el eje vertical, expresadocomo porcentaje del valor obtenido con el diluyerite. En la figura 6 se sugiere una planilla deinforme.En adultos (mayores de 15 aos) se han determinado los siguientes valores:Reaclividad norInaiHiperreactividad bronquialleveHipeneactividad bronquialmoderadaHipeeactividad bronquialgrave

PC20 > 8 mg/mlPC20 2-8 mg/nPC20 0.25-2mglmlPC20 < 0,25mg/ml

En elacin a estos valores, e nios se ha demostrado que la edad tiene uI efecto significativosobrc la respuesta a la metacolina, no existiendo un consenso con respecto a la PC20 en nios. Sibien algunos autores sostienen que los nios tienen igual PC20 que los adultos, se ha demostradoque a medida que aumenta La edad, la respuesta de la a aea a la metacolina eIl nios normalesdisminuye, es decir. aumenta la PC20!En uestro medio se estudiaron con test d metacolina nios sanos de 8 a 14 aos, observandoPC20 menores que e adultos nomales. En nios normales y asmticos entte 3 y 6 aos de edad, alos que se le realiz test de metacolina y medici de tcPO2, se observ quelos preescolares tienenPC2b significativamente menores a las de nios sanos mayores de 8 aos u r.

20


21/24


22/24

Tabla 4Clasificacin de la severidad de respuesta a la prueba de metacolia segn la edad

Grupo etaio PC2O Hiperreactividad bronquial3a-5a11mtcPO2 LeveModcadaGrave6a-9allmVEFI LeveModerada(have10 - 14 aos VEFj LeveModeada

Grave

0,25 - 1,0 mg/ml0,06 - 0,25 g/nn< 0,06 mg/l0,5 - 2,0 mg/r0,125 - 0,5 mg/m1< 0,125 ng/t11,0 - 4,0 mg/Ir0,25 - 1,0 mg/nrl0,25 mg/ml

AGRADECIMIENTOSAgladecemos a los siguientes mdicos quc trabajaron en forma directa y activa en la confecci[ decste documenlo, si los cuales no hubiera sido posible su realizacin. Ellos soIr: Pedro Aguila IvI.(Hospilal El Pino), Carmen Albonioz V. (Hospital Regional de Valdivia), Patricia Ancic C.(Hospital San Borja-Ariarrin). Carolina Cruz B. (Ilospital Luis Calvo Mackenna). Cecilia AlvarezG. (Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile), Hoensia Baientos I. (Hospital Sar Borja-Arrian). Miriam Betancoul A. (Hospital Regionaj de Temuco), Lina Boza C. (Hospital SanBo{a-Arriaran), Viviana Lczana S. (Hospital Carlos Van Buren). Patricia Mardones G. (HospitalLuis Calvo Mackena), Dolores Pavn T. (Hospital Exequiel Gonzllez Cofts), Aglica Prcz H.(Hospital nxequiel Gozlez Cots), Carlos Ubilla P. (Hospital Roberto dcl Ro), Maia ElenaW'evar C. (IlospitalLuis Calvo Mackena).Rnra de Broncopulnoraes. Sociedad Chilea de Pediatra.

REFERENCIASl. American Thoracic Society. Standardization ofspirometry: 1994 Update. Arn J Respir Crit CaeMed 1995; 152:1107-36.2. Quanjet PH, Tammeling GJ, Cotes,fE, Pedersen OF, Pesln R, yemault JC: Lrmg volumes andforced vetilatoy flows. Official Statement ofthe European Respiratory Society. E Respi J1993;6: 5-83.3. American Thoracic Society. Lung Function Tcsting: Selection ofreference values andinlerpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991j 144: 1202-18.4 talrelli SA Monfiel GC Roncrrlon A.I: A1isis de los factores de eror en la e$)irometra-

22


23/24

Medicina (Buenos Aires) 1994; 54: 69-81.5. Cotales R, Fertu AM, Guti/rcz M, et al: yalores espiromtricos lormales para nioschlenos. Rev Chil EfResp 1992; 8: 148-57.6. Gulrrez M, Rioseco F, Rojas A, (:asdnora D. Deter'ninacin de valorcs espiromtricos en unapoblacin chilena normal mayor de 5 aos, a nivel del ma. Rev Med Chile 1996j l24t 1295-306.7 . Pfall JK Moryak l;,/J. Pu'h)nary function in infants and children. Pedia Clin North Am 1 994;41:401-23.8. Drsz A. Ceruti E, Duarte J. V entllacin puknonar en nios normales. I. Volmenes puLnonaresy distribucin de la ventilacin. Rev Chil Pediatr 1969; 40: 670-7.9- Moreno R, Oyarz Ma F.eco'itendaciones sobre informe espiromtrico. Primera Par1e. EnfermRepir Cir Torac 1988; 4: 97-103.lO. Boza L, Drz P: Diagnstico de asma en nios. Rev Chil EnfRespir 1995; 1 1: 141-3.11. Moreno R, Oyarzn M Reconrerdaciones sobre infome espiomtico. Segunda Pafie. EnfemReptu Cir Torac 1988j 4: 138-49.12. Ruppel G: Pulmonay Mechaics. En Manual ofpuLnonary fuction testing. De Ruppel G.Editorial: Mosby Yea Book Si{h Edition, St. Louis, USA 1994:39.13. Ancc Pt Espiroetra y mecnica puhnonar. En Enfermedades Respiratorias. Utilidad delLaboratoio. De: Ancic P. Edito al: Camugaf Ediciones Cientficas, 2". edic., Saltiago, Chilc1990:45-49.14. Knudson RJ, Lebov,E MD, Holberg Cl, Borrows -B: Changes in the normal maximalexpiatory flow-volume with growth and aging, Am Rev Respir Dis 1983;127: 725-734.15. Lebowitz M,Qrdryel P: ERS Statement on Peak Expiratory Flow. Eur Respir J 1997; 10: 1s-83s.16. Godfrey S, Kanburoff PL, y'dilr -/: Spiroetry, hmg volumes and air\,vay resistance innormal children ages 5 to 18 years. Br J Chest 19'70:,64.15-24.17. Jimnez J Ceruti E, Casdr C, D1az,4: Flujo espiratorio mridmo (FEM) en escolares chilenosmedido con el aparato de Wright. Rev Med Chile 1978: 106: 12.18. Godliey S, Bar-Yishay E: Exercised-induced asthma evisited. Respi Med 1993]'871331-44.19. Mallol J, Auger F, Simmo dt S, Ovalle R, Figueroa L: Reactidad bronquial a1 ejercicio ymetacolina en nios asmticos cbflenos. Rev Chl EnfRespir 1996: 12:95-102.20. Godfrey S, Springer C, Nor'sk N, Maayan Ch, ifl 'l: Exercise but ot rnethacholinediferentiates asthma liom chronic hmg disease in childen. Thoax 1991: 46: 488-92.21. Nxon P. Orensten D. Exercise Tostine in Children. Pediat Pulmonol 1988:.5: 10'7-22.

23


24/24

22. Sterk P. Fdbbri L. Quanjer Ph, et al: Airway Responsiveness. Standadized challenge lestingwith pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J 1993; 6 (Suppl 1 6):53-83.23. McFadden E, Glbelt I: Review artlcles. Exercise-induced asta. N Engl J Med 1994; 330:1362-7.24. Cropp G: Tlrc exercise broncho provocation prueba: Stardardization ofprocedures andevaluation ofesponse. J Allergy Clin lnmrmol1979. 64t 627 -33.25. Haby M, Anderson S, Pedt J, Mellis C, Toelle B, ll/oolcock A: An exercise challenge protocolfor epidemiological studies ofasthma in chldren: comparison with histamine chalienge. EurRespir I 1994; 7: 43-9.26. McFadden E: Exercise perlomance in the asthmatic. Am Rev Respir Dis 1984; 129 (Suppl):84-',7.21. Meyer K, Keens T, Mellis C, Levson H The response to exercise in normal asthmatic cbildren..l Pediab 1978: 92: 718-21.28. Ancc P, Moreno R: Reconendaciones pa las puebas de provocacin bronquialfarnacolgica. Rev Chil Enf Respir 1 99;' 7 : 132-41.29 . Cockcroft D\ Killian DN, Mellon JJA, Ilargred're FE: BtotTchial rcactity to inhaledhistamine: a method and a clinical survey. Citn Alteryy 197'1:.7. 235-47 .30. Snchez I, Claeru C, Alvarez C,I-rr.a C: Tensin transcutnea de ogeno y sibilancias enla evaluacin de Ia eactividad bronquial el nios sados y asmticos de 3 a 6 aos. Rev Chil EfResp 1997;13: I38-45.31. Corrales R, Lei'r. ,4, Moreno Rt bluencia del crecimieto y desarollo en la respuestabronquial a metacolina. EnfRespi Cir Torac 1990: 6: 40 (A).32. Backer V, Gloth S, Drksen A: Spontaeous changes in bronchiai responsiveness in childrenand adolescenlsr A 18 - month follow-up. Pediatr Pulnronol 1991;11 22-8.

24

Pruebas funcion pulmoanr

Documents

Transcript of Pruebas funcion pulmoanr