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2. 6.2. Pruebas objetivas.-

En este tipo de pruebas no es necesaria la colaboracin del explorado y por ello pueden realizarse, incluso contra la voluntad del mismo. 6.2.1.- TIMPANOMETRIA Y REFLEJO DEL ESTRIBO Se entiende por impedancia la dificultad que pone un sistema fsico para que pase a travs de l una energia. Si la energa que pase es sonora estamos ante la impedancia acstica, que es la que a nosotros nos interesa. El sistema fsico por el cual pasa la energa acstica hasta el odo interno es el odo medio. Se llama compliancia a la facilidad que cada sistema fsico presenta para ser atravesado por una energa. Por tanto impedancia y compliancia son trminos opuestos. La mayora de la energa sonora que llega a la membrana timpnica sigue a travs de la cadena de huesecillos hasta el odo interno. Slo una mnima parte de esta energa es rechazada por el tmpano. Cualquier cosa que afecte al odo medio aumentar la impedancia y disminuir la compliancia.

Por medio de la impedanciometria medimos la resistencia del odo medio al paso de la energa sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedancimetros o, tambin llamados timpanmetros.

6.2.1.1.- El timpanmetro.- En 1934 Schuster desarrolla un puente mecnico que permite medir la impedancia de un odo. Metz en 1946 desarrolla las aplicaciones clnicas de la impedancia, pero los condicionamientos tcnicos la limitan al campo de la investigacin. Es en la dcada de los 60 cuando se generaliza el uso clnico de los impedancimetros comerciales. La frmula utilizada en clnica para determinar la impedancia, y por tanto la compliancia, consiste en medir la cantidad de sonido que refleja la membrana timpnica tanto en reposo como sometida a presiones positivas y negativas de variable intensidad. Dentro de la normalidad la compliancia y la impedancia pueden variar entre cifras muy dispares porque influyen en ellas multiples factores personales. Esta es la razn de no utilidad de la llamada impedancia esttica. Debido a ello lo que se hace es someter a presiones a la membrana timpnica, por medio de una bomba de aire. As puede saberse qu ocurre con la membrana timpnica cuando las presiones externas (presin

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de la bomba 0) e internas (presin del odo medio) son la misma y cuando todo el sistema timpano-osicular es sometido a presiones positivas o negativas. Cando el odo medio sea normal la compliancia ser mayor y la impedancia menor que cuando semetemos a la membrana timpnica a presiones positivas o negativas, al aumentar stas la rigidez del tmpano y la cadena, en cuyo caso la impedacia ser mayor y la compliancia menor indicando un mayor sonido reflejado o rechazado. Cuando existe un impedimento en la trasmisin del sonido por el sistema timpano-osicular, alta impedancia por tanto, las presiones positivas y negativas la alteraran poco, dando unas cifras similares tanto en resposo como cuando se ve sometido a aquellas. El impedancimetro o tiampanmetro dispone de tres unidades independientes para realizar su funcin:

1. Emisor de sonido que emite un tono a una intensidad siempre igual. 2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tmpano 3. Bomba de aire que permite dar presiones de 600 mm a +400 mm de

agua.

El tono usado habitualmente es de 220 Hz a una intensidad de 80 a 85 dB SPL

El sonido reflejado es captado por un micrfono que detecta la presin de sonido en el

conducto auditivo

externo. En la

actualidad todos los impedancimtr

os disponen de un audimetro que permite desencadenar

el reflejo del msculo del estribo.

Figura 6.33.- Esquema del impedancimetro

6.2.1.2.- La timpanometra.-

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Es la medida de la compliancia acstica del sistema de trasmisin del odo tanto en reposo como cuando es sometido a diversas presiones. A la representacin grfica de dichas medidas le llamamos timpanograma. El timpanograma es un eje de coordenadas. En las abcisas se sitan las cifras de presiones y en las ordenadas se situan los niveles de compliancia, estando el 0 en la parte ms baja. Para realizar el timpanograma hay que cerrar el conducto auditivo

externo con el terminal del impedancimetro provisto de una oliva. Como la mayora de aparatos actualmente son automticos iniciamos la prueba apretando el botn adecuado y automticamente el aparato ir cambiando de presiones y recogiendo el resultado en el timpanograma.

Figura 6.34.- Timpanograma normal

Figura 6.35.-Timpanogramas patolgicos a)obstruccin de la trompa, b)c) y d) otitis secretora En la obstruccin de la trompa existen presiones negativas dentro del odo medio por lo que, al equilibrar las presiones existe algo de compliancia. Cuando el odo medio est lleno de lquido seroso o moco, los cambios de presin no afectan a la impedancia ni a la compliancia por lo que no existe esta ltima y la

curva no vara aunque vare la presin.

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Figura 6.36.- a) curva de la otosclerosis, b)curva de la fractura de la cadena, c)tmpano monomrico.

En la otosclerosis la compliancia est disminuida por la fijacin de la platina. Cuando, por el contrario, la cadena no ofrece ninguna resistencia por luxacin o fractura la compliancia es mxima. Cuando el tmpano ofrece distintas resistencias por falta en alguna de sus partes de la capa fibrosa pueden aparecer dos picos. Cuando existe

una perforacin timpnica puede investigarse por medio del impedancimetro la resistencia que opone la trompa a la apertura por medio de la prueba defuncin tubrica. Para ello el impedancimetro tiene que venir preparado adecuadamente. La tcnica de la prueba consiste en hacer que el paciente trague un lquido (que obliga a la apertura de la trompa) al mismo tiempo que se realiza la medida de la compliancia en presiones positivas, aunque tambin puede hacerlo a presiones negativas. El grfico obtenido, en caso de aprtura normal es una escalera que va marcondo el descenso de la presin cada vez que se traga. Cuando no aparece este descenso es porque la trompa est permanentemente obstruida. Esta prueba es fundamental antes de realizar una miringoplastia ya que sta ser intil sin un buen funcionamiento tubrico.

La timpanometra realmente no es una prueba de audicin, simplemente mide la capacidad de movimiento que tiene el tmpano. Como ya hemos visto, la superficie timpnica es mucho mayor que la de la ventana oval y con ello la presin sonora que se ejerce en la primera aumenta en la segunda para salvar la diferencia que se produce por el paso de la onda sonora de un medio areo a un medio lquido. Cuando por alguna circunstancia que afecta al odo medio, la presin de la caja timpnica no es la misma que la presin atmosfrica, el movimiento de la membrana timpnica est limitado y con ello tambin la capacidad de transmisin del sonido, produciendo una hipoacusia de transmisin que puede ser objetivada por la falta de compliancia del tmpano.

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6.2.1.3.- El reflejo del msculo del estribo.- El reflejo del estribo es un mtodo de proteccin automtico del odo interno y se produce cuando la intensidad del sonido es alta. En condiciones normales aparece reflejo del estribo entre 80 y 100 dB de intensidad para cada una de las frecuencias. La realizacin del reflejo del msculo del estribo necesita de una timpanometra con una compliancia adecuada para permitir la desencadenacin del mismo. Elegida la presin de la mxima compliancia se emite un sonido a una determinada intensidad en cada frecuencia que queramos estudiar. Este sonido puede enviarse al mismo odo o al odo contralateral. Si se produce estimulo se produce una deflexin en la aguja de compliancia o queda reflejado el en un grfico.

En un principio se pens que podra ser un buen mtodo para descubrir los umbrales de audicin pero no es as por tres razones :

1. Las hipoacusias de transmisin producen abolicin del reflejo. 2. Las hipoacusias cocleares por efecto del reclutamiento

presentan el reflejo normal o incluso por debajo del normal. 3. Las hipoacusia cocleares mas intensas no tienen reflejo.

Aunque no puede ser usado para hallar los umbrales de audicin, el reflejo del estribo es interesanta poprque:

1. Si existe reflejo podemos asegura la normalidad del odo medio, salvo que existe una fractura de las ramas del estribo.

2. Si la timpanometra y los reflejos son normales descartamos hipoacusia de trasmisin

3. Si el reflejo est anormalmente bajo o es normal en presencia de hipoacusia neurosensorial podemos decir que existe reclutamiento.

4. En las lesiones retrococleares una vez desencadenado el reflejo se agota antes de los 20 segundos.

5. En los estados iniciales de las otosclerosis se produce el efecto on-off, descrito por Clausse y que es patognomnico de la enfermedad. Cuando se desencadena el reflejo, en lugar de aparecer una disminucin de la compliancia, como ocurre normalmente, se desencadenan dos picos momentneos de mayor compliancia que coinciden con el inicio del reflejo y cuando ste desaparece.

6. En el caso de simuladores ya que la presencia de reflejo ipsilateral conlleva audicin normal o hipoacusia coclear, nunca cofosis o hipoacusia de trasmisin.

7. En el caso de parlisis faciales, si existe reflejo contralateral la lesin del facial se encuentra ms perifrica que la salida de la rama nerviosa que inerva el msculo del estribo. Si no existe reflejo sabemos que el nervio se encuentra afectado antes de la

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salida de dicho nervio. De otra parte, una falta de reflejos en el inicio que aparecen despus, es signo de buen pronstico.

8. Si el reflejo solo aparece ipsilateralmente y no contralateralmente es indicativo de lesin a nivel del tronco del encfalo que interrumpe la va del reflejo en el lado contralateral.

6.2.2.- LOS POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS.-

Las primeras respuestas evocadas auditivas promediadas se registran en 1958 y sus descubridores creyeron que se trataba de respuestas corticales cuando en realidad eran miognicas.

En 1963 se obtienen las primeras respuesta corticales y durante una dcada se centra el inters de los investigadores y clnicos en este tipo de respuesta. Las limitaciones de la respuesta cortical o CERA hacen volver la vista de los investigadores hacia el extremo proximal de la va, es decir, hacia la coclea, con lo que surgir lo que conocemos con el nombre de electrococleografia. El antecedente inmediato lo tenemos en las observaciones de Wever y Bray, que en 1930 descubrieron la microfonia coclear pero que no pudieron desarrollarse hasta la llegada de los ordenadores que permitieron el registro de la electrococleografia en pacientes no operados. En 1967 Yoshie y colaboradores en Japn, obtienen sus primeros registros al tiempo que Portmann y su grupo en Francia, y Spreng y Keidel en Alemania. El registro se haca por medio de un electrodo de aguja, por lo que haba de punzar el tmpano, siendo la tcnica, por tanto, invasiva. Por tal razn Sohmer y Feinmesser, usan el lbulo de la oreja o la mastoides para el electrodo activo. El alejamiento del electrodo produjo resultados poco fiables que tampoco se resolvieron introduciendo el electrodo en el CAE, quedando la electrococleografia como tcnica invasiva. Su valor radica en los resultados puros y fiables.

Con la electrocleografia se registra principalmente el potencial de accin del nervio, el llamado potencial compuesto que es la respuesta global del nervio. Su gran inters es que permite detectar, no solo el potencial de accin, sino el microfnico y el potencial de sumacin. Los primeros en registrar el microfnico coclear fueron Gaviln y Sajuan, aunque lo hicieron sin promediar por lo que sus resultados fueron acogidos con escepticismo.

En 1969, Mendel y Goldstein, describen unas ondas de bajo voltaje y de latencia entre 25 y 50 ms que denominan respuesta de latencia media, pareciendo que se generan en la parte alta de la va o quizs en ciertas reas corticales.

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Con el electrodo activo en mastoides y el de referencia en el vertex, Jewett y colaboradores en 1970 y Sohmer y Feinsmesser registraron una serie de ondas de corta latencia en nmero de 6 que corresponde a la actividad evocada del tronco cerebral. De ellas hay una onda especialmente constante y evidente que es la onda V. De todas las respuestas evocadas stas se han mostrado las mas tiles para fines prcticos, es decir, para detectar los umbrales de audicin. La prueba es fiable, fcil de obtener y no se influencia por la sedacin. Se ha convertido, pues, en la prueba ms usada en la clnica.

Se han conocido otros fenmenos de menor inters clnico como la FFR la respuesta que sigue a la frecuencia, de gran inters pues podra permitir la realizacin de la audiometra tonal, sin embargo su registro tiene importantes escollos y es poco lo que se sabe de esta respuesta. Otro fenmeno es el llamado Contingente de Variacin Negativa, cambio en la lnea de base del EEG que se produce solo si hay expectacin ante el sonido. Parece indicar que el sonido ha sido procesado en las reas corticales. Es conocido desde antiguo y su inters entra de lleno en el campo de la psicologa clnica y neurologa.

Las aferencias sensoriales de cualquier naturaleza producen cambios insignificantes en el trazado electroencefalogrfico normal, imposibles de ser identificadas, sobre todo sin son cercanos al umbral de sensacin.

Para poder descubrir estas modificaciones electroencefalogrficas necesitamos, de una parte, eliminar el trazado electroencefalogrfico cerebral espontneo, y, de otra, amplificar lo suficiente el potencial provocado al fin de que al registrarlo pueda ser identificado. Esto puede lograrse si se hace pasar la seal electroencefalogfica a travs de un ordenador que suma, en una unidad de tiempo determinada, la seal registrada logrando con ello un registro plano. Cuando se trata de una seal provocada y repetitiva como puede ser la respuesta a un estmulo sonoro el resultado de la sumacin har que el trazado sea cada vez ms evidente.

6.2.2.1.- Tipos de potenciales evocados auditivos.- Desde que se estimula el rgano de Corti hasta que la sensacin sonora llega a la Corteza Cerbral pasan unos 300 milisegundos. A este tiempo se le llama latencia. Esta latencia depende de la intensidad del estmulo de tal manera que a mayor intensidad menor latencia. Siguiendo con esta medida de latencia, las vas nerviosas auditivas tienen una serie de estaciones que corresponden a

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los diferentes ncleos por donde pasa el estmulo nervioso hasta alcanzar la corteza cerebral. Davis en 1976 sistematiz los potenciales de la va auditiva segn la siguiente clasificacin:

1. Potenciales microfnicos cocleares, con latencia 0 entre el estmulo y la aparicin del mismo. Apenas se han utilizado. Quizs lo ms interesante a este respecto es el intento del Dr. Sanjun de conseguirlos con electrodos de superficie.

2. Electrococleografa. Latencia comprendida entre 1 y 4 milisegundos. 3. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral con latencia entre los

2 y 12 milisegundos. 4. Potenciales de estado estable a multifrecuencia. 5. Potenciales de latencia media con latencias entre 12 y 50 milisegundos 6. Potenciales de latencia larga con latencia entre 50 y 300 milisegundos

Son los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral los ms usados y por ello nos vamos a centrar en explicarlos ms detenidamente

6.2.2.2.- Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral.- El inters de estos potenciales radica en su utilizacin clnica, el no ser invasivos y no modificarse con la sedacin. El estmulo que suele utilizarse es un click que estimula la mayor parte de la cclea pero que se relaciona especialmente con las frecuencias superiores a 1500 Hz. Es por ello que no han de considerarse como una audiometra, aunque, a veces, es lo nico que tenemos para aproximarnos al umbral auditivo de un paciente.

Figura 6.37.- Representacin tridimensional del click El ganglio espiral

contiene los cuerpos celulares de las neuronas de primer orden cuyos axones constituyen el nervio auditivo. Dicho nervio genera la Onda I de las respuestas tronco y termina en los ncleos cocleares primarios situados en el bulbo raqudeo. All comienza la segunda neurona cuyo destino no es uniforme a lo largo de la va.

Los ncleos cocleares constituyen la primera estacin de esta va

auditiva. Las fibras del nervio auditivo se dividen en dos ramas destinadas respectivamente a las dos divisiones principales de los ncleos cocleares: el

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ncleo ventral y el ncleo dorsal o tuberculo acstico. Los ncleos cocleares primarios generan la Onda II de los potenciales de tronco.

Los ncleos cocleares constituyen la primera estacin de esta va auditiva. Las fibras del nervio auditivo se dividen en dos ramas destinadas respectivamente a las dos divisiones principales de los ncleos cocleares: el ncleo ventral y el ncleo dorsal o tubrculo acstico. Los ncleos cocleares primarios generan la Onda II de los potenciales de tronco.

Figura 6.38.- Vas nerviosas y ondas de los PEATC. A partir de los ncleos coclerares primarios la va se divide en fibras directas y cruzadas que irn a formar los lemniscos laterales. Pero las fibras auditivas, antes de formar el lemnisco lateral alcanzan una segunda estacin representada por el complejo olivar superior. Este complejo recibe fibras procedentes de ambas cocleas pero solo en su ncleo medial o accesorio donde casi todas corresponde la coclea contralateral, el lateral por el contrario, recibe casi todas las fibras de la colcea ipsilateral que estimula las clulas EI, que son inhibidas por el opuesto, pero que

tiene clulas EE que son excitadas por ambos odos. Podemos suponer que el Complejo Olivar Superior juega un papel importante en la audicin direccional y en la estereofona. La Onda III se genera con toda posibilidad a ese nivel. La va ascendente est formada por fibras directas y cruzadas. El ncleo lateral del complejo olivar da los dos contingentes, mientras que el medial solo da fibras directas. La estacin superior de la va son los culliculus caudales, pero antes existe un ncleo, el ncleo del lemnisco lateral. Este tiene dos porciones, una ventral y otra dorsal, la ventral recibe las fibras cruzadas procedentes del ncleo dorsal primario por lo que sus neuronas son solo activadas por estimulacin contralateral, mientras que la dorsal recibe aferencias cruzadas de los complejos olivares. Las Ondas IV y V pueden generarse a este nivel.

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Figura 6.39.- Potenciales Evocados Auditivos de un nio de 3 meses. Los culliculos inferiores representan la prxima estacin y reciben aferencias bilaterales de los complejos olivares superiores y contralaterales de los ncleos cocleares principalmente de su porcin dorsal. Sobre el origen de las Ondas V y VI hay discrepancias y as ciertos

autores sitan solo la onda VI a este nivel mientras que otros piensan que tambin la V puede estar generada aqu. Es sin duda el mejor mtodo actual, admitido internacionalmente, para determinar la audicin en aquellas personas que no contestan correctamente a una audiometra, como pueden ser nios, simuladores, deficientes psquicos, etc.

Sus cualidades, que los hacen tan tiles en la clnica pueden resumirse en los siguientes puntos

No se afectan por la sedacin y con ello son tiles en nios pequeos que han de ser sedados o hay que aprovechar el sueo fisiolgico para explorarlos.

La onda V puede ser identificada desde el nacimiento La latencia de la onda V vara segn la intensidad, aumentando la latencia

cuando la intensidad disminuye Aunque se trate de personas diferentes las latencias a igualdad de

intensidad suelen ser similares.

As pues, puede hablarse de un antes y un despus de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral en las exploraciones audiolgicas y, aunque no pueden ser considerados como una audiometra, no dejan de ser muy tiles en el diagnstico de nios pequeos y una gran ayuda en el equipamiento protsico y la estimulacin precoz de estos pequeos cuando las pruebas subjetivas anteriormente descritas tiene unos porcentajes muy pobres de aciertos.

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6.2.2.2.- Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable a Multifrecuencia.-

Con esta nueva tcnica de potenciales va a poder subsanarse el defecto de los anteriores que no son una audiometra frecuencial sino que abarcan solo las frecuencias agudas a partir de 1.500 Hz. Si modificamos la forma de presentar el estmulo, en este caso de manera continua, y en lugar de un click utilizamos varias frecuencias moduladas de tal manera que, an siendo sonido continuo, el sonido oscile su amplitud del 0% al 100% 100 veces por segundo. Si modulamos las frecuencias a 77, 85, 93 y 101 Hz y las presentamos en conjunto a un odo, incluso modulamos las mismas frecuencias a distintos ciclos por segundo en el odo contralateral, podemos hacer un registro comn que ahorra un tiempo importante de exploracin. El anlisis de las repuestas se lleva a cabo mediante una Transformacin Rpida de Fouriere que convierte los componentes digitalizados en forma de amplitud y tiempo en una relacin de amplitud y frecuencia. Estos parmetros se presentan en forma de vectores en un grfico de coordenadas done la longitud del vector corresponde a la amplitud de respuesta electrocardiogrfica y el ngulo vectorial refleja la fase o el tiempo de retraso entre el tono modulado y la respuesta cerebral. Comparando la respuesta cerebral en 60 muestras a un lado y otro de la frecuencia de modulacin y por medio de un estudio estadstico se establece esta respuesta modulada si est por fuera del intervalo de confianza del 95%, representado en el grfico por un crculo. La relacin de esta respuesta con el audiograma es bastante constante, sobre todo en hipoacusias y en frecuencias ms agudas. En la figura siguiente pueden apreciarse los distintos tipos de estmulos utilizados en los potenciales evocados.

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Figura 6.40.- Estmulos utilizados en los Potenciales Evocados.

6.2.3.- OTOEMISIONES.- En 1978 Kemp describi por vez primera la existencia de una energa sonora que tenia su origen en la coclea de un ser humano y que se poda provocar con un estmulo sonoro o bien poda aparecer espontneamente; este fenmeno es lo que denomin emisin acstica y es lo que hoy conocemos como eco de Kemp o mejor como otoemisin acstica. Previamente al descubrimiento de Kemp y en 1948, Gold, un fsico, fue un precursor de la presencia de los mecanismos activos en la coclea calculando el valor Q de la resonancia de la membrana a partir de mediciones psicoacsticas de su propia audicin, razonando que a fin de conseguir tan alto nivel de discriminacin subjetiva, el factor Q de la resonancia de la membrana deba ser muy alto (200-300), por eso postul que con el fin de superar la amortiguacin de la membrana basilar, en el fluido que llena la coclea y para alcanzar tal grado de finura en la discriminacin, debera existir algn proceso activo e incluso fue an mas lejos al sugerir que como consecuencia del proceso activo exista la posibilidad de que un producto lateral del mismo sea la aparicin de emisiones sonoras por parte del propio odo.

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En 1977, Kemp trabajaba en la estructura fina del audiograma basndose en las experiencias de Elliot, que en 1958 descubri la existencia de un murmullo en el audiograma lo que sugera la existencia de un sistema Q muy alto. El tono mantenido interfiere con el tono que llega produciendo un aumento o una disminucin del umbral. Esta variacin del umbral dependa de la frecuencia; Kemp describi este efecto como una onda estacionaria de la coclea. Para probar su hiptesis propuso, que, tras aplicar un estmulo sonoro en el conducto auditivo, se produciran unas reflexiones acsticas en la coclea dando lugar a una reemisin sonora. As encontr que una emisin acstica poda ser provocada por medio de un estmulo tipo click y que era posible medirla poniendo un micrfono en el CAE. Esta emisin tena una latencia entre 5 y 15 ms, de ah el nombre de eco coclear. Sugiri que las OEA eran emitidas desde la coclea como un producto lateral de algn proceso mecnico activo no lineal de retroalimentacin. Kemp y Chum en 1980 calcularon que la energa de salida de las OEA poda ser, en algunos casos, mayor que la energa del estmulo. Adems en algunos odos podan recogerse emisiones espontaneas sin estmulo sonoro tal y como predijo Gold hace 30 aos. La descripcin de Bekesy de una onda toscamente afinada para explicar la distribucin de la energa sonora entre las clulas sensitivas parece en la actualidad ser mas caracterstica del odo con sordera profunda que del sano. Sin embargo, el concepto de Gold, de un mecanismo de retroalimentacin biomecnica activa para acentuar la selectividad de frecuencias y mejorar la sensibilidad de la cclea, rechazado en 1948, parece ser precisamente lo que necesitamos, y lo que Bekesy no habra descubierto nunca en sus preparaciones pstumas.

6.2.3.1.-Origen de las OEA La existencia de procesos mecnicos no lineales, estimul las investigaciones sobre el papel de las Clulas Ciliadas Externas y sobre su inervacin eferente, convirtindose en el foco de atencin sobre el origen de la energa mecnica, as se describi la existencia de filamentos de actina y miosina en las CCE; mas recientemente, en 1985, Brownel, Bader, Bertrad et al. en las CCE aisladas han demostrado una gran capacidad de contraerse como resultado de la estimulacin elctrica o por alteracin del medio inico. Actualmente las CCI son consideradas como el receptor primario del rgano de la audicin, mientras que las CCE son clasificadas como efectores que refuerzan la seal mecnica de entrada al movimiento de la membrana basilar y que contribuyen aportando energa a la onda viajera, amplificando as su desplazamiento, aumentando la seal de entrada. An mas, este refuerzo de energa, al superar la amortiguacin de la membrana al moverse, afina la capacidad de anlisis de la membrana con lo que aumenta la selectividad

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frecuencial de la cclea. Este proceso es claramente no lineal, y tiene mayor significacin cuanto menor sea la intensidad de la seal de entrada. El origen concreto es lo mas discutido pues si bien todos los autores coinciden en que existe una estrecha relacin con las CCE, lo que no est demostrado es el mecanismo exacto de produccin. En cualquier caso existen varias teoras. La mas aceptada parece ser que la inici Davis en 1983 y en ella postula la existencia de dos sistemas de sintona: el clsico, un sistema pasivo que estimula las CCI a niveles por encima de los 40 dB spl y otro sistema que es activo y se produce con niveles de estimulacin inferiores y que este autor denomina amplificador coclear. Este amplificador aade energa adicional y permite la vibracin optima de un segmento especfico de la membrana basilar, facilitando as la audicin, lo que permite la sintona fina. Para la accin de este segundo mecanismo las CCE parecen ser fundamentales. Ambos sistemas se combinaran para hacer que un amplio rango dinmico de audicin fuera comprimido en un proceso mas estrecho de

tipo mecnico a nivel de la membrana basilar. Esto no excluye la importancia de la membrana basilar en la generacin de las OEA, aunque su peso especfico seria menor que l de las CCE. Se ha afirmado que alguna parte de las OEA podra tener su origen en la membrana basilar.

Figura 6.41.- Clulas ciliadas externas, posible origen de las otoemisiones Lo que s est probado es que la membrana basilar viva tiene una selectividad frecuencial tan elevada como la del VIII par y sin embargo, la perdida de las CCE produce una elevacin del umbral auditivo y una perdida de esta fina selectividad frecuencial, lo que implica la presencia de un mecanismo biolgico activo que mejora el mecanismo de la audicin. Los umbrales visuales de deteccin de las OEA son menores que el psicoacstico del individuo, apoyando la idea de que este mecanismo tiene un origen preneural y se han detectado emisiones acsticas procedentes de CCE en cultivo dentro de una cavidad estimulada con sonidos.

Los ltimos descubrimientos realizados en torno a este tema demuestran que el generador de la fuerza necesaria para crear las ondas de presin debe estar en las CCE debido a que stas presentan una capacidad de contraccin que sera la base del sistema. De esta manera las CCE que de un lado estn unidas a la membrana tectoria y por el otro a la basilar, son capaces de trasducir la energa mecnica o elctrica de manera bidireccional dando

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lugar como subproducto a las OEA. La relacin de las OEA con las CCE se confirma por el hecho de que cepas de ratones mutantes W/W, sin CCE, no producen OEA mientras que las cepas inversas que solo tienen CCE si lo hacen. Otro punto de apoyo es que las OEA tienen un comportamiento no lineal idntico al que presenta la contraccin de las CCE in vivo. Algunos autores han cuestionado el papel que podra tener la cadena de huesecillos en la produccin de las OEA. Esto se ha descartado pues existen registros de otoemisiones por estimulacin sea, pudindose obtener incluso en sujetos con otosclerosis por esta va. Adems se comprueba el aumento y la recuperacin de las OEA tras la intervencin quirrgica. De todas maneras la patologa del odo medio repercute en la intensidad de la respuesta y puede llegar a anularla pues su efecto sobre la trasmisin es doble, por un lado no llega tanta intensidad de estmulo al odo interno y por otro la respuesta retrograda tambin se atena en el odo medio. Que nos pueden decir las OEAs, que sea clnicamente til y que no podamos obtener de otra forma ? El significado inmediato de las otoemisiones es que su presencia indica que el mecanismo del receptor coclear preneural (y tambin necesariamente el mecanismo del odo medio) es capaz de responder al sonido de forma normal. Las emisiones son especficas y selectivas en cuanto a la frecuencia, por lo que es posible obtener informacin acerca de diferentes zonas de la cclea simultaneamente. Ninguna otra prueba clnica examina la biomecnica de la cclea ni combina la velocidad de operacin, la no invasibilidad, la objetividad, la sensibilidad a las frecuencias y la inmunidad al ruido de las pruebas de otoemisiones. Los datos de las otoemisiones no son trasladables a datos del umbral. No sustituyen a los audimetros y son bastante exclusivos de la

biomecnica coclear. Un odo patolgico con sordera a 100 dB, da la misma respuesta que otro con sordera de 35 dB. En general, solo los odos normales o muy cercanos a la normalidad producen las otoemisiones en su totalidad.

Figura 6.42.- Otoemisiones

espontaneas.

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6.2.3.2.-Clasificacin de las OEA

6.2.3.2.1.-Otoemisiones acsticas espontaneas (OAe) : Son emisiones que se registran sin ningn tipo de estmulo, que tienen su origen en los sonidos producidos por la funcin normal de la coclea, se trata de tonos puros de alrededor de 20 dB SPl. Aparecen en el 30 a 60% de los sujetos sanos.

Figura 6.43.- Otoemisiones evocadas transitorias

6.2.3.2.2.- Otoemisiones acsticas provocadas (OEAp) :

Son de dos tipos segn el estmulo empleado :

Otoemisiones acsticas provocadas por estmulo transitorio (OEAt) : estas emisiones se obtienen como consecuencia de una estimulacin de carcter transitorio, que se repite cada 20 milisegundos y con un sistema de deteccin en el CAE. Se puede recoger un estmulo de baja intensidad entre los 5 y 25 milisegundos, despus de la excitacin. La baja amplitud del sistema obliga a disponer de un

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sistema de promediacin. El estmulo transitorio puede ser bien un click de carcter lineal o no, o un tono puro. Proporciona una respuesta coclear amplia y de carcter general. En nuestro screening se utiliza un click no lineal, que se consigue con 3 registros positivos y uno negativo para eliminar la respuesta del odo medio y recoger solo la coclear.

Figura 6.44.- Productos de distorsin

Otoemisiones acsticas evocadas por estimulacin con tono continuo

(OEAc) : en stas se emplea un estmulo continuo a una frecuencia determinada de manera que se observan las variaciones sobre el estmulo que producen las otoemisiones por adicin o saturacin. Tambin se pueden emplear varios tonos, dos o mas para observar las otoemisiones provocadas como productos de distorsin, cuando las OEA son evocadas con dos estmulos, la OEA resultante tiene productos de distorsin, es decir que la OEA tiene unos componentes en una frecuencia que no est presente en la estimulacin. Los productos de distorsin mas fuertes aparecen en la frecuencia 2F1-F2, donde F1 y F2 son las frecuencias de estimulacin.

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6.2.3.3.- Utilidad clnica de las otoemisiones.

Frankenburg enunci los criterios que deben emplearse al examinar programas de deteccin a gran escala (de cualquier problema de salud pblica). Los criterios son :

1. Que la patologa se presente con suficiente frecuencia para requerir seleccin masiva.

2. Que el trastorno sea susceptible de tratamiento o prevencin que cambien la evolucin esperada.

3. Que existan facilidades para el diagnstico y tratamiento. 4. Que los costos de la deteccin guarden una relacin razonable

con los beneficios para el paciente. 5. Que sea aceptado por el pblico y la comunidad de

profesionales. 6. Que se cuente con un arma de deteccin que diferencia

patologa y estado no morboso.

Existe consenso general de que la hipoacusia entre neonatos rene los criterios que sugiere Frankenburg. La incidencia de hipoacusia grave o profunda al nacimiento se estima, conservadoramente, del 1 por mil . Cuando se consideran adems hipoacusias menos graves, la incidencia se aproxima a 1 de cada 750. La incidencia de hipoacusia significativa entre lactantes en unidades de cuidados intensivos neonatales se aproxima a 1 de cada 60. Hay acuerdo generalizado, an mas en los ltimos aos, sobre la necesidad de establecer programas para la identificacin de sorderas. En 1993 el NIH Consensus Stament se reuni para hablar de las ventajas de la identificacin precoz de las alteraciones auditivas y de las consecuencias de la identificacin tarda de la sordera, emitir que nios deberan formar parte del screening auditivo y cuando, y las ventajas y desventajas de los mtodos comunes de screening. Se consensu, entre otras cosas, que todos los nios internados en la UCIP deberan ser incluido en el screening de la perdida auditiva de forma prioritaria, el screening universal debe implantarse para todos los nios dentro de los 3 primeros meses de vida, el modelo preferido debe empezar con un test de otoemisiones evocadas auditivas y seguirse con un test de respuesta cerebral para todos los nios que no superasen el primero, los programas de intervencin y manejo deben formar parte de un programa de screening universal, dicho screening universal neonatal no debe reemplazar a una vigilancia continua durante la infancia y por ltimo, debe ser estimulada la educacin de los cuidadores y de los que velan por al salud sobre los signos precoces de sordera. Es el despistaje de sorderas en neonatos es la principal utilidad de las otoemisiones. Tambin son tiles para el diagnstico de sorderas retrococleares utilizndolas simultneamente con los potenciales.

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Figura 6.45.- Protocolo de screening auditivo Screening en edad escolar, tambin puede ser til siempre que el nivel de ruido ambiente no sea excesivo, en cuyo caso se tarda menos tiempo que un barrido audiometrico y es indudablemente mas objetivo. 6.2.3.4.-Ventajas de las otoemisiones Las ventajas de las otoemisiones pueden concretarse en :

1. Es una prueba objetiva : no requiere colaboracin por parte del

paciente y la interpretacin subjetiva del examinador es mnima 2. Es una prueba simple y atraumtica : caractersticas fundamentales

para utilizarla como prueba de despistaje 3. Es fiable : presente en todos los odos normales y no en los

patolgicos 4. Es reproducible : La verdad es que esta reproductibidad es

espectacular. En las pruebas que se estn realizando para poner a punto los porttiles que van a utilizarse en Cceres y Mrida se

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realizan las otoemisiones con los dos aparatos al mismo nio y odo. Parece una fotocopia el resultado de uno y otro aparato.

5. Es muy rpida : se habla de 12 minutos para la realizacin completa de la prueba. Actualmente en la unidad nuestra no llega a 5 minutos de media desde que entra hasta que se va el paciente. Si los nios vienen adecuadamente se realizan mas de 10 a la hora. En el caso de escolares se realizan ms de 15 cada hora.

6. Puede utilizarse un sistema porttil que permite su traslado a cualquier sitio

7. Se puede emplear en ambiente clnico habitual, pero con limitaciones pues en nios el sellado del CAE no es bueno y puede ocurrir que el ruido est a un nivel superior a la respuesta de la coclea haciendo invisible la otoemision.

6.2.3.5.- Limitaciones de las otoemisiones

La principal limitacin reside en que solo se explora la coclea. Cualquier sospecha de lesin retrococlear hace ineficaz el diagnostico por medio de las otoemisiones. Pero esta limitacin puede ser una ventaja para localizar lesiones retrococleares como complemento de los PEATC en los que sea difcil identificar la onda I .

Cuando existe una patologa de odo medio podemos encontrarnos con falta de otoemisiones lo que hace que aumente grandemente la necesidad de PEATC que luego dan resultados de hipoacusias leves de transmisin. Creo que estamos resolviendo el problema aumentando la ganancia del estmulo y con ello favoreciendo la respuesta coclear. De todas formas el diagnosticar una hipoacusia de transmisin con los PEATC permite seguir una hipoacusia que de otra manera permanecera oculta. Un ltimo inconveniente podra ser que el espectro frecuencial estudiado se desplaza algo hacia las frecuencias agudas, pero se inicia en la frecuencia 1000 que indudablemente tiene una importancia capital en la audicin de los sonidos del lenguaje. Si aadimos que las hipoacusias neurosensoriales suelen afectar mas a las frecuencias agudas y que si la frecuencia 1000 es normal la 500 no puede ser muy patolgica pues frecuencias prximas tiene un ndice de correlacin prximo a la unidad, tenemos que pensar que este inconveniente es mnimo.