Prurito en pacientes con enfermedad renal crónica

Síntoma desagradable y angustiante.

Reto terapéutico: Subestimación en la práctica diaria.

Presente en 46-52% de los pacientes con ERC en estadíos avanzados y aquellos sometidos a hemodiálisis.

El prurito en enfermedad renal crónica

Daniel Gutiérrez Sánchez , Juan P. Leiva-Santos, María José Macías López, Antonio I. Cuesta Vargas. Symptomatic profile of patients with Chronic Kidney Disease Stage 4 and 5. Enferm Nefrol vol.20 no.3 Madrid jul./sep. 2014

Suele a ser de moderado a grave en el 20-34% de los pacientes1

La prevalencia del prurito ha disminuido en la última década -> Membranas biocompatibles

Más frecuente en pacientes en hemodiálisis hace >1 año y aparición durante o inmediatamente finalizada la sesión

1K. Ramakrishnan et al. Clinical characteristics and outcomes of end-stage renal disease patients with self-reported pruritus symptoms. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 2014; 7 1-12.

El prurito en enfermedad renal crónica

EXTREMIDADES >>> TRONCO > cuero cabelludo

Es muy variable: puede ser constante o intermitente; localizado o generalizado; agudo o crónico.

Se encuentran excoriaciones sin lesiones primarias, ulceraciones e incluso infecciones sobreagregadas.

El prurito en pacientes en hemodiálisis se asoció con un mayor riesgo de hospitalización y mortalidad en un 23%¹ y 17%2

¹Kimata N, Fuller DS, Saito A, Akizawa T, Fukuhara S, Pisoni RL, et al. Pruritus in hemodialysis patients: Results from the Japanese Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (JDOPPS). Hemodial Int Int Symp Home Hemodial 20142Pisoni RL, Wikström B, Elder SJ, et al. Pruritus in haemodialysis patients: International results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant. 2006; 21:3495–3505. doi: 10.1093/ndt/gfl461.

El prurito en enfermedad renal crónica

Alteración del sueño

InfeccionesDepresiónREDUCCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA

Fisiopatología del prurito

Sistema nervioso cutáneo

- Receptores sensitivos (corpúsculos de Paccini, de Meissner, de Ruffini y de Krause)

- Fibras sensitivas con terminaciones nerviosas finas y numerosas: de conducción rápida (fibras A delta) o lenta (fibras C).

El prurito y el dolor

Vía neuroanatómica común (nocicepción)

El prurito se origina en epidermis y unión dermo-epidérmica y se transmite por las fibras C

Luego del estímulo, un complejo juego entre las células T, mastocitos, neutrófilos, eosinófilos y células nerviosos (con liberación de neurotransmisores: histamina, serotonina, neuropéptidos) ocasiona la exacerbación del prurito.

★  El impulso viaja por el asta dorsal

de la médula espinal, hacia el tálamo contralateral y corteza

cerebral.

★  El rascado es la respuesta motora g e n e r a d a p o r e l e s t í m u l o

pruriginoso y anula, durante

algunos minutos, funcionalmente a las terminaciones nerviosas

libres.

El prurito en enfermedad renal crónica

1 Relacionados con la ERC

↠  Prurito urémico↠  Xerosis (atrofia de las glándulas

sudoríparas y sebáceas)↠  Anemia de la ERC (déficit de

EPO)↠  Alteraciones en CaxP↠  Hiperparatiroidismo secundario

(liberación de histamina)↠  Falta de acceso a membranas

biocompatibles

2 No relacionados con la uremia

↠  Hipersensibilidad a medicamentos↠  Senidad (alteraciones vasculares

periféricas)↠  Hipervitaminosis A↠  Neuropatía periférica↠  Psicosomática↠  Diabetes mellitus↠  Hipotiroidismo↠  Cáncer↠  Enfermedad hepática↠  Maligna (Leucemia, LNH, LH)

Hipótesis inmunológica

●  Se cree que las células Th1 causan prurito al liberar citocinas proinflamatorias: La fototerapia con UVB produce diferenciación

de los linfocitos desde Th1 a Th2 disminuyendo la producción de IL-2.

●  Estado proinflamatorio en el paciente ERC

●  Valores de PCR e IL-6 están aumentadas

●  El número de mastocitos y las concentraciones plasmáticas de histamina - serotonina están aumentadas en los ERC

●  El prurito urémico es un marcador del síndrome inflamación-desnutrición (asociado a mayor morbimortalidad)

Hipótesis opioide

●  Desequilibrio en el sistema opioide endógeno:

Sobreexpresión de los receptores opioides mu, por acumulación de opioides endógenos y endorfinas, en las células

de la piel y linfocitos y subexpresión de los receptores k, produciendo un aumento de beta-endorfina sobre la

dinorfina A en pacientes con ERC.

Uso de antagonista de receptores mu Uso de agonista kappa

Evaluación del paciente con prurito

ANAMNESIS

Evaluar topografía

Patrón horario

Duración

Características del prurito

Factores de exacerbación/alivio

Historial detallado de medicación y

costumbres

Tratamientos probados

EXÁMEN FÍSICO

Evaluación de presencia de lesiones primarias

AdenopatíasVisceromegalias

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio completo

Evaluación dermatológica

Evaluación psicológica (causa psicógena)

★  Generales: Evitar irritantes (jabones, detergentes, perfumes), restringir consumos de HdC, uso de cremas

hidratantes, baños cortos y con agua tibia, restringir alimentos relacionados con la histamina (quesos,

legumbres, alcohol, tomate, café, frutillas), uso de ropas de algodón.

★  Tópico: Emolientes: Actúan sobre la xerosis y las alteraciones de la barrera del estrato córneo.

★  Sistémico: Antihistamínicos orales (inhibe la liberación de histamina), Talidomida, Gabapentín (post-

diálisis), Naltrexona o Nalbufina (antagonista opiáceo)

★  Fototerapia (disminuye el número de mastocitos en la piel). Sin embargo, el uso de la fototerapia es objeto

de debate ya que se desconoce si su utilización a largo plazo puede estar asociada a tumores malignos

★  Alternativo: Acunpuntura, homeopatía, sauna seco.

Tratamiento

Algunos estudios...

Una de las principales conc lus iones de la revisión fue la baja calidad de la evidencia. Los tratamientos más comúnmente probados fueron gabapentina y pregabalina, que fueron mejores que el placebo para reducir la picazón.

Algunos estudios...

En 2017 se realiza un e n s a y o c o n t r o l a d o aleatorizado de Nalbufina (agonista opioide κ) versus placebo, demostrando que la Nalbufina a dosis de 120 mg dos veces al día era superior para reducir la intensidad del prurito.

★  Optimización de la eficacia de la diálisis (Kt/V - PRU)#

★  Uso de membranas biocompatibles

★  Mejorar estado nutricional

★  Tratamiento del síndrome anémico

★  Control estrecho de los niveles de calcio y fósforo

★  Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario

★  Manejo interdisciplinario (nutrición, psicología, dermatología)

#Ko MJ et. Al. Uremic pruritus, dialysis adequacy, and metabolic profiles in hemodialysis patients: a prospective 5-year cohort study.PLoS One. 2013; 8(8): e71404. Published online 2013 Aug 6. doi:

10.1371/journal.pone.0071404

Tratamiento dirigido en diálisis

●  Estudio multicéntrico (56 sitios de E.E.U.U.), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo●  Estudio en Fase III

●  Incluye una fase de doble ciego de 12 semanas y una fase de extensión de etiqueta abierta de 52 semanas

●  Financiado por Cara Therapeutics, Connecticut.●  Fecha estimada de finalización del estudio en marzo de 2020.

●  Participaron 378 pacientes. ●  Se asignaron al azar pacientes sometidos a hemodiálisis que tenían prurito de moderado a severo

Difelikefalina endovenosa (CR845) (agonista

opiode kappa) a dosis de 0.5 μg/kg administrada

después de cada sesión de diálisis vs placebo

tres veces por semana durante 12 semanas

Criterios de inclusión:

1.  Paciente con enfermedad renal en etapa terminal y en hemodiálisis 3 veces por semana durante al menos 3 meses antes del

inicio de la detección del mismo

2.  Tiene al menos:

2 mediciones de Kt / V ≥1.2, o al menos 2 mediciones de relación de reducción de urea ≥65%

ó

1 medición de Kt / V de grupo único ≥1.2 y 1 medición de relación de reducción de urea ≥65% en diferentes días de diálisis

durante el período de 3 meses antes de la selección

1.  Tiene un valor basal medio de prurito urémico moderado a severo.

Un WI-NRS por encima de 4 indica picazón moderada a severa.

Numerical Rating Scale

(NRS)

Escala visual

Criterios de exclusión:

1.  Incumplimiento conocido del tratamiento de diálisis

2.  En lista de espera de trasplante renal durante el estudio

3.  Nuevo tratamiento recibido para la picazón incluyendo antihistamínicos y corticosteroides (oral, IV o tópico) dentro de los 14 días previos a la detección

4.  Recibió otro medicamento en investigación dentro de los 30 días previos al inicio de la detección o está planeando participar

en otro estudio clínico mientras está inscrito en este estudio

Criterios de exclusión:

5. Tiene prurito solo durante la sesión de diálisis (por informe del paciente)

6. Está recibiendo tratamiento ultravioleta B en curso y prevé recibir dicho tratamiento durante el estudio

7. Participó previamente en un estudio clínico con CR845

Con una escala numérica de intensidad del prurito (NRS), en el 49,1% de los pacientes que recibieron el fármaco se objetivó una disminución de por lo menos tres puntos en la gravedad del prurito vs el 27,9% con placebo y de cuatro

puntos en, respectivamente, el 37,1% y el 17,9% de ambos grupos.

A Phase 3 Trial of Difelikefalin in Hemodialysis Patients with Pruritus

A Phase 3 Trial of Difelikefalin in Hemodialysis Patients with Pruritus

¡Muchas gracias!