FRACTURA

FRACTURA: COMPLICACIONESDe la fractura misma:Sndrome de embolia grasa Sndrome compartamentalLesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas Como consecuencia del tratamiento podemos ver:InfeccinRETARDO DE LA CONSOLIDACINPSEUDOARTROSISCONSOLIDACIN VICIOSARigidez articularAtrofia sea de sudekArtrosis secundaria

LA INESTABILIDADA favorece la presencia de RETARDO EN LA CONSOLIDACION O PSEUDOARTROSIS.

CONSOLIDACION PRIMARIACONSOLIDACION SECUNDARIAESTABILIDAD ABSOLUTA- Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una fractura .Favorece la consolidacin primaria, por primera intencin o sin formacin de callo seo. ESTABILIDAD RELATIVA- Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una fractura hasta de 5 micras.Favorece la consolidacin secundaria, por segunda intencin o con formacin de callo seo.

CONSOLIDACION PRIMARIALos osteoclastos que producen una tunelizacin para restablece los sistemas haversianos que permitan la penetracin de yemas vasculares que se acompaan de clulas mesnquimas osteoprogenitoras.La tunelizacin se produce en los llamados conos de corte que avanzan unas 50 m al da se sigue del revestimiento por osteoblastos y la produccin de matriz sea que rellena el espacio dejado por los osteoclastos aunque ms lentamente, aproximadamente 1 m al da, de forma que todo el proceso puede durar entre 3 y 6 meses.

1.- FASE DE INFLAMACION Se pone en marcha, tras el impacto al disiparse energa Isquemia y necrosis avascular de los extremos seos.Hematoma= base del proceso de consolidacin Respuesta inflamatoria y proliferacin de clulas mesenquimales. CONSOLIDACION SECUNDARIAExudado plasmtico ,Edema agudo

Y son fuente de potentes mediadores que inician la reparacin, la IL 1, 6 y GTF-B que van a estimular a las clulas mesnquimales para que se proliferen y se diferencien a osteoblastos.Llegada de clulas inflamatorias ( macrfagos, PMN, mastocitos )Para la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno de la consolidacin1.- FASE DE INFLAMACION

2.- FASE DE REPARACION O DE FORMACION DEL CALLO. Implica revascularizacinResorcin del tejido necrticoProliferacin y diferenciacin de clulas con potencial fibroblastico, condrogenico, osteoblastico y osteoclasticoComienza entre 8 y 10 horasTiene lugar en: la medula la cortical en el periostio y partes blandas adyacentes.

2.- FASE DE REPARACION O DE FORMACION DEL CALLO.Tiene lugar en: 1) EN LA MEDULAPerdida de la arquitectura trabecular y desaparicin de los vasos adyacentes al coagulo.Cumple un papel fundamental al aportar clulas que van expresar fenotipo osteoblastico y formar hueso.

2.- FASE DE REPARACION O DE FORMACION DEL CALLO.Tiene lugar en: 2) EN LA CORTICALLa hipoxia impide la osificacin intramembranosa y aparece el callo interno blando.Callo blando = constituido por cartlago y fibrocartlago En una adecuada estabilizacin de la fractura. La matriz cartilaginosa se calcifica y es invadida por yemas vasculares que comienzan la osificacin endocondral.Si existe movilizacin excesiva se puede retardar la osificacin o incluso impedir.Entonces los distintos grados de estabilidad OnteognesisCondrogenesis Inmigracin de macrfagos.

2.- FASE DE REPARACION O DE FORMACION DEL CALLO.Tiene lugar en: 3) EN EL PERIOSTIO Importante al contribuir con factores de crecimiento y clulas a la formacin del callo. Formacin del callo duro donde hay adecuado aporte vascular y escasa tensin. Le da estabilidad precoz a la fractura Se produce la mineralizacin del callo blando

3.- FASE DE REMODELADORequiere hasta meses aos para completarse.Hueso esponjoso inmaduro y desorganizado Por la actividad osteoclastica y osteoblastica Hueso lamelar organizado que aade mas la estabilidad al foco fractuario.Cavidad medular es ocupada por mdula sea

Proceso de consolidacin sea Factores biolgicos Factores mecnicosAdquiere las propiedades biomecnicas, fsicas y funcionales

Consolidacin Clnica Estado en que la cicatriz sea permite la funcin normal sin dolor, con movilidad normal y sin uso de soporte externo.No implica que el proceso histolgico halla finalizado

RETARDO DE LA CONSOLIDACIN

RETARDO DE CONSOLIDACINTranscurridos los plazos habituales para que una fractura consolideno se observan signos clnicos o radiogrficos que evidencien formacin de callo seoDepende localizacin y tipo de fracturaMayor a 6 mesesNormal en edad mayorProceso biolgico de reparacin sea sigue activo.

INCIDENCIAMayor incidencia en el adulto joven dejando de lado la mayor riesgo de sus fracturas por la gran potencia muscular provoca mayor movilidad de los fragmentos por las simples contracciones musculares. En el nio es excepcional, incluso con inmovilizaciones deficitarias, por el gran potencial osteognico del periostio. En el adulto mayor escasa potencia muscular inmovilizado con mayor facilidad.

RETARDO DE LA CONSOLIDACIN

Consolidacin de una fracturaInflamacin

2. Callo blando

3. Callo duro

4. Remodelacin*

Traumtica o iatrognica - Estabilizacin inadecuada- Resorcin sea del foco enfracturas simples- Indisciplina:- Carga inapropiada, fumar, dieta impropia, etc.- Neuropata- Diabetes, parapleja, alcoholismo crnico etc.Causas del retardo de consolidacin Vascularizacin pobre (biologa)

Inestabilidad

Infeccin

Otros

RETARDO DE LA CONSOLIDACINCaractersticas de la lesin: Extensin a partes blandas: influencia decisiva en la evolucin participacin en la formacin del callo de fractura, estabilidad de la fractura y en la vascularizacin de los fragmentos seos mecanismo directo o con gran desplazamiento.Interposicin de partes blandasIntensidad de la lesin sea: mayor dao vascular y dificultades en la reduccin e inmovilizacin.Infeccin del foco de fractura: prolonga la el proceso, dificultades para inmovilizacin Fracturas asociadas: problemas para conseguir una inmovilizacin adecuada

RETARDO DE LA CONSOLIDACINHiperemia por un tiempos mas prolongadoReabsorcin de extremos fractuariosEnsanchamiento de la lnea fracturaria y descalcificacin de sus extremos

Retardo de la ConsolidacinSIGNOS Y SINTOMAS Movilidad del foco.Tumefaccin y calor local.Dolor a la funcin cargaEn miembros inferiores, sensacin de falta de seguridad en el apoyo

Retardo de la ConsolidacinDiferenciar si terminara en callo seo o en pseudoartrosis Movilidad: limitada y elsticaLocalmente: mayor tumefaccin calor local actividad proliferativa y una mayor vascularizacin. Venografa intrasea: paso de contraste entre ambos fragmentos casi garantiza que la fractura consolidar. Duracin: < 6 meses

Retardo de la ConsolidacinRADIOLOGIADescalcificacin de los extremos seos, Canal medular (oprculo) no est cerrado, Sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente).

Toda fractura que no ha consolidado en 8 meses es una pseudoartrosisFalsa articulacinFalta de consolidacinNo- uninMULLERPSEUDOARTROSISEs la falta absoluta de consolidacin de una fractura apareciendo una falsa articulacin a nivel del foco de fractura.El retardo de consolidacin como un retraso en la evolucin del callo de fractura cuya consolidacin se acaba produciendo en un periodo de hasta 9 meses

1.- En las fracturas diafisarias, cierre completo del canal medular por un oprculo seo.2.- Esclerosis de los bordes de la fractura y pseudocpsula periostal, apareciendo en su capa celular ms interna tejido de caractersticas similares a una sinovial con produccin de lquido y fibrocartlago.3.- Movilidad anmala

Carencias nutricionales: avitaminosis vit C y vit DHepatopatas y alteraciones metablicas mltiples: dficit de vitamina D, alteraciones en el balance de calcio, desrdenes tiroideos y paratiroideos.La radiacin, interfiere en la consolidacin cuando la dosis supera los 5000 rads.Frmacos: anticoagulantes, heparina y dicumarnicos a dosis elevadas administrados durante tiempo prolongado interfieren en la evolucin del callo. Antineoplsicos , quimioterpicos, hidantonas, corticoides a altas dosis as como los AINES como la indometacina interfieren adems en la consolidacin.Tabaco: la toxicidad sobre los pequeos vasos favorece el desarrollo de pseudoartrosis.

Localizaciones anatmicas de la fracturadetermina la inestabilidad de uno de los fragmentos yadems su de vascularizacin.Pseudoartrosis congnitas.Las ms frecuentes en: Fracturas abiertas, en traumatismos de alta energaque producen un gran despegamiento peristico y lesin de las masas musculares. Fracturas multifragmentarias, con aporte vascular alterado, generalmente del fragmento medio. Fracturas infectadas, activas o latentes que segnMerle dAubigne suponen entre el 8 y el 25% de loscasos de pseudoartrosis.

Fracturas con tratamiento ortopdico inadecuado, yesos almohadillados que no inmovilizan suficientemente en las fases iniciales el segmento del miembro afectado y no permiten los estmulos funcionales necesarios o no mantienen la inmovilizacin un periodo de tiempo suficiente.2. Material de osteosntesis incorrectamente indicado y/o aplicado: placas con un nmero insuficiente de tornillos, clavos no fresados , etc.

HistoriaSignos clnicos:- Dolor- Movilidad del focoNo progresin de la consolidacinEn las pseudoartrosis infectadas, hay adems claros signos inflamatorios: tumefaccin, calor, rubor,se forman abscesos y despus su fistulizacin.

Junto al dolor hay que valorar el aspecto del segmento esqueltico afecto1.- ASIMETRIA: acortamientos que tienen un significado diferente en los miembros superiores y en los inferiores. En los inferiores habr varios niveles de gravedad:a - de 0 a 2 cm,b - de 2 a 6 cm,c - de 6 a 10 cm,d - ms de 10 cm.2.- DEFORMIDAD: angulacin, mal rotacin. Rigideces articulares como el flexo de rodilla, el pie equino, etc.

3. ESTADO DE LAS PARTES BLANDAS: Cobertura cutnea, cicatrices con retracciones, injertos previos, prdidas de masa muscular.4. EXPOSICIN SEA5. LA MOVILIDAD ANORMAL

Persistencia de la lnea fracturara e incluso ensanchamiento. Es importante la falta de progresin del callo o la persistencia de la misma imagen fracturara a lo largo de 3 controles radiogrficos mensuales consecutivos.Al cabo de 4 a 6 meses de la fractura, cuando la imagen radiogrfica no es clara, debe recurrirse a otras exploraciones complementarias como son la gammagrafa, la medulografaintravenosa, TAC y la RNM.

APRETADASFLOTANTESINFECTADASPSEUDOARTROSISLas ms frecuentes aparecen en la difisisIncidencia 3-4%.Localizacin huesos largosfmur, la tibia y el hmero.Las fracturas abiertas pueden alcanzar ndices de fracaso de la consolidacin se aproxima al 30%.

HIPERTROFIADA- PIE DE ELEFANTEATROFICAPS CERRADA HIPERTRFICA LOS FRAGMENTOS UNIDOS POR TEJIDO FIBROSO, SUPERFICIE SEA ESCLEROSADA, CONDUCTO MEDULAR OCLUIDO POR UN OPRCULO SEO ESCLERTICOOPRCULO SEOFORMA ATRFICA LA POCA ACTIVIDAD BIOLGICA OSTEOPOROSIS, ADELGAZAMIENTO Y REABSORCINHIPEREMIA, POCO DOLOR,AUMENTO DE LA TEMPERATURA,ESCASA MOVILIDAD DEL FOCO,MNIMA SEPARACIN DE LOS FRAGMENTOSPOCO DOLOR, HIPEREMIA LEVE,EXTREMOS AFINADOS, MARCADA MOVILIDAD LOCAL, SEPARACIN INTERFRAGMENTARIAPSEUDOARTROSIS

Biologa: buena Falta de estabilidad

Por lo tanto, el tratamiento consiste en:EstabilizarCorregir cualquier deformidad, si existe No es necesario el injerto seo

Caractersticas de la seudoartrosis hipertrfica VascularizadaHipertrfica / viablePata de elefantePezua de caballo

- Biologa: mala Por lo tanto el tratamiento consiste en: Estabilizar Aporte de injerto seo autlogoAtrficaAvascularNo viable?Caractersticas de la seudoartrosis atrfica

SE RECONOCE PORQUE LOS EXTREMOS ESTN ADELGAZADOS Y SEPARADOSINDICA UN ACCIDENTE PASADOFRACTURA EXPUESTA, INFECCIN

Biologa: ausente Inestabilidad?

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

Estabilizar Injerto seo u otro tipo de reconstruccin

necrticadefectoNo viableCaractersticas de las seudoartrosis no viables

Pseudoatrosis congnitasPseudoartrosis adquiridasPostraumticas PostquirrgicasLa pseudoartrosis congnita ms frecuente, es en la tibia.

La localizacin de la fractura constituye un importante factor pronstico de la falta de unin.sabemos que el hueso esponjoso de las epfisis consolida con ms rapidez y eficacia que el cortical diafisario1. Pseudoartrosis epifisariasIntraarticularesExtraarticulares2. Pseudoartrosis metafisarias3. Pseudoartrosis diafisarias

Tipo A: Prdida sea < 1cmA1: mvilA2: rgida : A2-1: sin deformidadA2-1: deformidad-Tipo B: Prdida sea >1 cmB1: defecto seo-no acortamientoB2: acortamiento no defectoB3: defecto seo + acortamientoClasificacin de Paley

Clasificacin de Weber y Cech Hipervasculares o hipertrficasA: pata de elefanteB: casco de caballoC: oligotrficas Avasculares o atrficasD: cua de torsinE: conminutaF: defecto seoG: atrfica

La pseudoartrosis y la infeccin, que empeora drsticamente el pronstico. La infeccin se puede asociar a pseudoartrosis hipervasculares pero es ms frecuente en las avasculares contribuyendo a la desvitalizacin de los fragmentos y a la detencin del proceso reparativo.

Remocin de los tejidos infectados o desvitalizados aplicando compresin fuerte y sostenida1.- Erradicacin de la eliminacin de fistulas, cavidades, secuestros dudosos. (Saucerizacion)3.- Injertos esponjosos antes de los 30 das. 2.- Fijador externo4.- Plsticas cutneas

Acorde al peligro es el rebrote de la infeccin

Resea historica

En 1881, Richard Von Volkma describio las consecuencias de aplicar torniquetes o vendajes apretados. En 1911 Bardenheuer describio la fasciotomia como tratamiento.1940 griffithis describio 5 Ps .1970 rorabeck se utiliza tecnecio radioactivo . writesides comprobe que una isquemia de 4hs producia dao del 5% y si duraba 8 hs producia un dao de hs.

Es el conjunto de signos y sntomas secundarios al aumento de la presin en una celda fascial o compartimiento muscular de un miembro, lo cual provoca una disminucin de la presin de perfusin capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda.

Presion normal : 0-8 mm de Hg o inferiores a 10 mm Hg (en reposo)

aumento el contenido reduccin la distensibilidad Presin intracompartimiento 30-40 mm de Hg

Las 6 Ps: Pain( Dolor )ParestesiasPalidez (tardia)PresinParlisis/ parecaPulseless (del pulso)Adems tambin hay:CianosisHinchazn DebilidadDisminucin de la motilidadDisminucin de la sensibilidadEntumecimiento y hormigueo

Dolor desproporcionado al presionar que aumenta con extensin pasivaTurgencia aumentadaElasticidad disminuidaPulso puINSPECCINHinchazn en el reaPalidez (despus puede verse ciantica)Piel tensa y brillosaPALPACIN

Dolor difuso o profundoPuede haber alteracin del sensorioCompartimiento anterior o lateral de la pierna 12 mm Hg reposo 20 mm Hg 5 min post a ejercicioes el aumento transitorio de la presin intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicios fsicos

Si la descompresin del compartimento no se realiza a tiempo pueden presentarse

Contractura isqumica de Volkmann : fase de secuelas del sndrome compartimental volar o anterior profundo del antebrazo.

Referencias bibliograficasArturo Patio Bravo. Sindrome CompartimentalSociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica// Curso Bsico Fundacin Secot// Pseudoartrosis. Pg 259. 2008. Ramos Bertiz. Traumatologa y Ortopedia.Fracturas con retardo de consolidacin sea o pseudoartrosis. Medigraphic Artemisa. 2001Usquil F. L. Factores que disminuyen el proceso de consolidacin sea en fracturas. Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Ciencias Medicas.Mrquez lvaro. Consolidacin sea Post Fractura. Temas de inters general en salud. 15 Julio 2011.

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