Psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia de ...

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PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

Psicoanálisis APdeBA - Vol. XXIII - Nº 1 - 2001

Psicoanálisis, psicoterapiapsicoanalítica y psicoterapiade fortalecimiento:controversias contemporáneas

Otto Kernberg

La relación existente entre el psicoanálisis y la psicoterapia psi-coanalítica está pasando a ocupar un lugar central como tema depreocupación dentro de la comunidad psicoanalítica. Esto se debea una combinación de razones:

Primera: a causa del desarrollo de un amplio espectro de psico-terapias psicoanalíticas derivadas del psicoanálisis y que tienen aéste último como la teoría y el método básico de tratamiento.

Segunda: debido a la posibilidad de aplicar métodos que permi-ten acceder a mayor número de pacientes, en sesiones de bajafrecuencia (y con menor costo financiero), que pueden reemplazaral psicoanálisis “standard” con una utilidad ampliamente recono-cida, en pacientes demasiado enfermos, así como en parejas y engrupos terapéuticos.

Tercera: debido a los desafíos conceptuales presentados por losdesarrollos en la teoría y en la práctica psicoanalítica que hanampliado o modificado la técnica psicoanalítica en algunas escue-las, desdibujando implícitamente las diferencias entre psicoanáli-sis y psicoterapias psicoanalíticas.

Cuarta: debido a la aparición de escuelas de psicoterapiaspsicoanalíticas independientes, que entrenan a los terapeutas en loque en muchos respectos aparece como compitiendo con la forma-ción de psicoanalistas en los Institutos psicoanalíticos.

Quinta: debido a la cuestión de si las psicoterapias psicoanalí-ticas debieran ser enseñadas como parte de la formación de loscandidatos psicoanalíticos o si esto debiera ser dejado para otras

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instituciones que no sean los Institutos psicoanalíticos, o biencomo un programa de postgrado a ser desarrollado por las Socie-dades psicoanalíticas.

Sexta: por la existencia de una controversia significativa dentrode los círculos psicoanalíticos debida a la cuestión de si losInstitutos psicoanalíticos debieran formar psicoterapeutas que norecibieran una completa formación en psicoanálisis y tambiénrelacionado con el tema de cuáles debieran ser los requerimientosde análisis personal, supervisión y seminarios adecuados para estatarea.

Séptima: debido a otro tema desafiante, el referido a qué actituddebieran tomar las Sociedades y los Institutos psicoanalíticos conrespecto a la certificación y al reconocimiento nacional o federalde la aceptación de un tercero a cargo del pago y con respecto a lasfronteras con otras prácticas y con organizaciones no psicoanalí-ticas.

Las cuestiones emanadas de la relación entre psicoanálisis ypsicoterapia psicoanalítica son por lo tanto conceptuales, clínicas,educativas y políticas.

Conceptualmente la exploración entre psicoanálisis y psicote-rapia requiere de una clara definición de la esencia de la metodo-logía de tratamiento (o técnica psicoanalítica) y de una clara deli-mitación de la frontera entre psicoanálisis y psicoterapia psicoana-lítica y entre psicoterapia psicoanalítica y otras formas de psicote-rapia (“psicoterapias de fortalecimiento”1). Dado el desarrolloactual de diversas teorías psicoanalíticas y sus correspondientesenfoques técnicos, ¿es realmente posible dar tal definición abarca-tiva del psicoanálisis, poniendo el foco en su diferenciación con laterapia psicoanalítica o con las terapias de fortalecimiento?

Con respecto a los temas clínicos las preguntas correspondien-tes tienen que ver con las indicaciones y contraindicaciones para elpsicoanálisis y para las formas de tratamiento de él derivadas y delpronóstico e implicancias técnicas de estas diferentes modalidadesde tratamiento.

Desde una perspectiva educativa, el rol de los Institutos y de lasSociedades psicoanalíticas consistente en proveer formación en

1 N. del T.: Hemos elegido traducir así la palabra “support”, que contiene las ideas desostener, apuntalar, estimular, respaldar, fortalecer, reasegurar, aportar conocimiento,vigorizar, robustecer, consolidar, confortar, animar, refrendar.

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psicoterapia psicoanalítica, origina cuestiones de metodologíaeducacional, la posibilidad de impartir formación por varios “ca-rriles” o como especialización, las ventajas y los riesgos queimplica el impartir formación en psicoterapia psicoanalítica eninstituciones académicas por fuera de los propios Institutos psi-coanalíticos (como ser programas de formación en residencias depsiquiatría y formación en otras instituciones públicas o privadas)y finalmente la cuestión de la relación entre las institucionespsicoanalíticas y otras instituciones que ofrecen formación enpsicoterapia psicoanalítica.

Con respecto a los temas políticos, tiene esa implicancia laposibilidad de hacer alianzas o de competir, así como el diferen-ciarse de tales otras instituciones dedicadas a la psicoterapia, losenfoques en común con ellas frente a los sistemas nacionales desalud y al sistema de pago por terceros, en síntesis, la profesiona-lización y la legalización de la practica psicoanalítica y psicotera-péutica (como forma de proteger al público de las “terapias silves-tres”).

En este trabajo me limitaré a los temas conceptuales, clínicos yeducacionales. Las estrategias y tácticas políticas a seguir por lasinstituciones psicoanalíticas podrían muy bien desprenderse deestos principios conceptuales, clínicos y educacionales, pero ac-tualmente parecen ser tan dependientes de situaciones locales quevarían de país en país, que cualquier generalización parecería serprematura. Al mismo tiempo esperamos que la profundización delos temas examinados en lo que sigue pueda ayudar para el desa-rrollo de estrategias políticas de las Sociedades e Institutos psicoa-nalíticos en cualquier región geográfica.

En una publicación previa (1993) he examinado el desarrollo deconvergencias y divergencias en la técnica psicoanalítica contem-poránea, llegando a la conclusión de que el gran reacercamientomutuo entre los desarrollos técnicos de la psicología del Yo, lakleiniana, la independiente inglesa y la principal corriente france-sa, permiten ahora la definición de una técnica básica común,facilitando así el establecimiento de una frontera de la técnicapsicoanalítica propiamente dicha, pese a las variaciones particula-res de los enfoques técnicos. Estas técnicas comunes comprendenla centralidad del análisis de la transferencia, la preocupación porel análisis del carácter (“organizaciones patológicas” en la termi-nología kleiniana), (Steiner, 1987, 1990) y un estricto enfoque en

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el significado inconsciente del “aquí y ahora”, una crecientetendencia a traducir los conflictos inconscientes en la terminologíade las relaciones objetales, un creciente énfasis en el análisis de latransferencia, la centralidad del foco en la experiencia afectiva delpaciente como puerta de acceso a la exploración de los significa-dos inconscientes y la consideración de la “multiplicidad” de “víasregias” para llegar al Inconsciente (Blum, 1985). Areas adiciona-les de convergencia de los diferentes enfoques psicoanalíticosincluyen la creciente preocupación por evitar el “adoctrinamientode los pacientes” (Kernberg, 1996) y un cuestionamiento de losmodelos lineales de desarrollo.

En un trabajo anterior (1997) apunté al desarrollo de una nuevacorriente psicoanalítica, desplazándose en direcciones divergen-tes desde las generalidades recién sintetizadas. Esta nueva tenden-cia, especialmente marcada en los Estados Unidos, es el desarrollode un enfoque psicoanalítico Intersubjetivo e Interpersonal queincluye por una parte la psicología del Self y por otra la tradiciónpsicoanalítica culturalista, expresada en el psicoanálisis contem-poráneo Interpersonal. Puesto que la psicología del Self ubica a lastransferencias self/objetos del self como la matriz más importantepara el tratamiento psicoanalítico, su empleo implica un movi-miento que se aleja de la neutralidad técnica, un énfasis en lasintonía emocional, una inmersión subjetiva del analista en laexperiencia subjetiva del paciente. Este enfoque también acentúauna actitud “anti-autoritaria del analista”, cuestionando la “privi-legiada naturaleza” de la subjetividad del analista. Los actualesenfoques intersubjetivos e interpersonales, moviéndose en la mis-ma dirección, ponen el foco en los aspectos “reales” del vínculotransferencia/contratransferencia, en el rol del analista en com-pensar la sobre-estimulación o la sub-estimulación del self arcaicodel paciente y en considerar que la personalidad se desarrollaconstantemente dentro de una matriz vincular (en vez de conside-rar que lo hace firmemente en el contexto de la expresión deconflictos entre las pulsiones y las defensas en contra de ellas).Este concepto de desarrollo requiere de un enfoque constante en elcampo intersubjetivo de la relación entre paciente y analista, yconsidera que el crecimiento emocional del paciente depende de laintegración de nuevas experiencias afectivas interpersonales. Unade las mayores consecuencias de este gran cambio en la perspec-tiva psicoanalítica es el cuestionamiento del punto de vista tradi-

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cional, positivista, acerca de la objetividad del analista al interpre-tar las distorsiones transferenciales del paciente y sus orígenes.Por el contrario, el enfoque Intersubjetivo e Interpersonal favore-ce el modelo constructivista, en el que la fuente básica de lainterpretación y la incorporación, la exploración de los desarrollosen una nueva relación afectiva en el encuentro psicoanalítico departe del paciente de esta experiencia afectiva, es consideradocomo un importante factor terapéutico.

Combinando el análisis de las características convergentes delo que puede ser considerado como la corriente psicoanalíticaprincipal en la actualidad y las características divergentes delenfoque constructivista en los Estados Unidos (es necesario subra-yar que probablemente la mayoría de los analistas norteamerica-nos aún operan con el enfoque de la psicología del Yo y en gradovariable con la teoría de las Relaciones Objetales), considero quedentro de las principales corrientes, particularmente teniendo encuenta la psicología del Yo y el enfoque kleiniano, es posibleestablecer una clara diferenciación entre psicoanálisis y psicotera-pias psicoanalíticas. La mayor dificultad para establecer tal deli-mitación de fronteras con los británicos independientes, la co-rriente central francesa y el enfoque constructivista americano,refleja la mayor plasticidad y expansión de la técnica. Debido a talplasticidad, la diferenciación entre psicoanálisis y psicoterapiapsicoanalítica se hace más dificultosa e implícitamente puedeaparecer como un desafío que amenaza la identidad del psicoana-lista. A este respecto, la difusión de la práctica de la psicoterapiapsicoanalítica desde hace muchos años en los Estados Unidos hahecho de esto un problema menor para los psicoanalistas america-nos, a diferencia de lo que ha sido este desafío para la principalcorriente francesa, donde un más amplio espectro de metodologíapsicoanalítica y una renuencia a aceptar la coacción de una “técni-ca analítica específica” en contraste con una metodología másampliamente formulada, acentúa el problema (Cahn, 1996;Gibeault, 1998; Israel, 1998; Widlöcher y Braconnier, 1996;Widlöcher y Prot, 1996).

Aún teniendo en cuenta estas complicaciones, propongo que sepuede establecer una frontera básica común de metodología psi-coanalítica –como opuesta a la psicoterapia psicoanalítica– y queesta frontera conceptual se puede aplicar a todas las escuelaspsicoanalíticas mencionadas.

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Sin embargo, antes de establecer esta frontera conceptual entrepsicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica se debe aclarar otrotema. En el enfoque tradicional norteamericano las psicoterapiaspsicoanalíticas (como opuestas al psicoanálisis “standard”), se hatendido a combinar técnicas estrictamente psicoanalíticas y defortalecimiento, y en la práctica la discusión sobre la psicoterapiapsicoanalítica como opuesta al psicoanálisis a menudo está referi-da a la inclusión de elementos de fortalecimiento en tales psicote-rapias. Este tema ha sido explorado en gran detalle por Wallerstein(1995) y por Rockland (1989), el primero al presentar argumentossobre un continuum en las técnicas psicoanalíticas, desde el poloexpresivo/psicoanalítico al polo sugestivo/de fortalecimiento, elsegundo al diferenciar la psicoterapia de fortalecimiento de lapsicoterapia psicoanalítica expresiva. En lo que sigue propongouna diferenciación bastante estricta entre psicoanálisis “stan-dard”, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia de fortaleci-miento, basada en la teoría psicoanalítica. Para aclarar un temasemántico menor, la psicoterapia psicoanalítica ha sido tambiéndenominada psicoterapia exploratoria o expresiva; prefiero lla-marla psicoterapia “psicoanalítica” para indicar, por implicancia,que las tres modalidades de tratamiento se basan en la teoríapsicoanalítica (Kernberg, 1984).

Para establecer la diferencia entre el psicoanálisis, la psicotera-pia psicoanalítica y la psicoterapia de fortalecimiento es importanteen primer lugar diferenciar la teoría global del tratamiento de susobjetivos y separar las técnicas empleadas del proceso resultante.Obviamente, también corresponde diferenciar proceso de resulta-do, pero yo creo que podemos dejar de lado los esfuerzos paradefinir las modalidades de tratamiento en función del resultado.

Teniendo en cuenta la subyacente teoría de la motivacióninconsciente (por un lado, conflictos inconscientes entre agresióny libido y por otro las defensas en contra de ellos, incluyendo lasimplicancias estructurales de las configuraciones impulso/defen-sa, y las relaciones de objeto internalizadas dentro de las cualesestán inmersos los conflictos inconscientes), esta teoría general escomún a las tres modalidades de tratamiento, aunque el énfasis ylas relaciones entre la teoría pulsional, la teoría de las relacionesobjetales y la teoría de la organización estructural (“primera ysegunda tópica” en el psicoanálisis francés) varía en los distintosenfoques psicoanalíticos.

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Estas modalidades de tratamiento también varían en lo querespecta a los objetivos del tratamiento: el objetivo del psicoaná-lisis es el cambio estructural fundamental, la integración de losconflictos inconscientes reprimidos o disociados en el Yo conscien-te. En la psicoterapia expresiva o psicoanalítica, por el contrario,el objetivo es una reorganización parcial de la estructura psíquicaen el contexto de cambios sintomáticos significativos. El objetivode la psicoterapia de refuerzo es un mejor equilibrio adaptativo delas configuraciones pulsión/defensa, con un refuerzo de las defen-sas adaptativas así como también de los derivados adaptativos dela pulsión. Sin embargo, en mi opinión, los objetivos del trata-miento no se prestan por sí mismos para diferenciar suficientemen-te estas modalidades de tratamiento. Todavía tenemos serias difi-cultades metodológicas para evaluar el cambio estructural y se hanobservado cambios estructurales sorprendemente fundamentalesen casos seleccionados de pacientes con severos trastornos depersonalidad tratados mediante la psicoterapia psicoanalítica.(Kernberg, 1984, 1992)

Propongo que son las diferencias técnicas las que permiten ladiferenciación de estas tres modalidades de tratamiento. Se puedeargüir que no es la técnica per se lo que permite la diferenciaciónde estos tratamientos, sino la interacción entre la técnica y larespuesta del paciente o aun la interacción entre la personalidaddel terapeuta y la técnica por un lado y la personalidad del pacientey la interacción con el terapeuta por el otro. Sin embargo, esteamplio abordaje de la diferenciación de las técnicas podría confun-dir, por ejemplo, entre una detención psicoanalítica en la que elpaciente bajo tratamiento psicoanalítico es incapaz de avanzar enel proceso (impasse) y una detención producida con fines terapéu-ticos en una psicoterapia psicoanalítica. Desde un punto de vistaconceptual creo que una definición diferencial de estas modalida-des en términos exclusivos de la técnica empleada, separando latécnica de la interacción terapéutica y su efectividad en el casoindividual, permitiría las diferenciaciones más claras y las mássignificativas desde el punto de vista clínico.

Lo que sigue son las diferencias técnicas básicas entre las tresmodalidades de tratamiento que se asientan sobre la teoría psicoa-nalítica.

A partir de la definición de Gill (1954) de psicoanálisis, a saberla facilitación del desarrollo de una neurosis regresiva de transfe-

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rencia y su resolución solamente mediante la interpretación, lleva-da a cabo por un psicoanalista desde una posición de neutralidadtécnica, yo definiría a la interpretación, el análisis de la transfe-rencia y la neutralidad técnica como las tres características esen-ciales del método psicoanalítico (Kernberg, 1984; Kernberg y col.,1989). Si partimos de la asunción de que una neurosis de transfe-rencia reproduce en la situación psicoanalítica las configuracionesinconscientes patógenas de pulsión/defensa predominantes en lapsicopatología del paciente, los psicoanalistas de lengua inglesaprobablemente se sientan cómodos con tal definición. Si, al mismotiempo, se especifica que las configuraciones pulsión/defensaestán sumergidas total o parcialmente en relaciones objetalesinternalizadas de tal modo que tanto el lado pulsional como el ladodefensivo de los conflictos patógenos inconscientes están repre-sentados por tales relaciones objetales internalizadas, un amplioespectro de teóricos de las relaciones objetales de las tres regionesde la comunidad psicoanalítica deberían sentirse cómodos. Y sifinalmente queda perfectamente claro que el contenido de estosconflictos inconscientes está constituido por impulsos libidinalesy agresivos, centrados en la sexualidad infantil, en la constelaciónedípica arcaica y tardía, en la seducción primaria, en la ansiedad decastración y en la escena primaria, los autores psicoanalíticosfranceses también deberían sentirse reasegurados, quedando abiertoel interrogante de hasta qué punto los temas edípicos tempranos ylos conflictos pre-edípicos están íntimamente enlazados. En sínte-sis, creo que una definición del psicoanálisis en términos de sutécnica es satisfactoria.

La técnica de interpretación incluye: a) el esclarecimiento de laexperiencia consciente y preconsciente del paciente; b) la confron-tación como la manera más apropiada de enfocar el comporta-miento no verbal que complementa la comunicación de la expe-riencia subjetiva del paciente por medio de la libre asociación y c)la interpretación per se del significado inconsciente de aquelloque ha sido aclarado y confrontado, siendo usualmente el signifi-cado inconsciente en el “aquí y ahora” un importante puente parala interpretación del significado inconsciente en el “allá y enton-ces” (Sandler y Sandler, 1987).

El análisis de la transferencia es el principal objetivo interpre-tativo en el psicoanálisis clásico, llevado a cabo sistemáticamenteen el sentido de que una secuencia natural de desarrollos transfe-

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renciales es explorada sistemáticamente sin una presunciónprejuiciosa acerca del orden genético de estas disposiciones trans-ferenciales. Los viejos modelos de desarrollo lineal (Kernberg,1993), han sido reemplazados conceptualmente por la considera-ción de expresiones diacrónicas y sincrónicas de la transferencia,es decir, la condensación de conflictos provenientes de distintasestadios del desarrollo, contrastando con una narrativa secuencialde un determinado período del desarrollo. Mientras que el análisisde la transferencia, particularmente dentro de la concepción klei-niana de “situación transferencial total” (Joseph, 1989) siempreincorpora sucesos ocurridos fuera de las sesiones, esencialmentese ocupa de los desarrollos inconscientes de la relación analista/paciente con una importante contribución del análisis de la contra-transferencia como un componente esencial del análisis de larelación terapéutica.

La neutralidad terapéutica se refiere a la equidistancia inter-pretativa con el Superyó del paciente y con la realidad externa, esdecir, abordando el material desde la posición del segmento del Yoobservador del paciente (Kernberg, 1997). Aun concediendo dife-rencias significativas en lo que respecta al abordaje de la transfe-rencia –por ejemplo el fuerte acento puesto en la comunicaciónlingüística y en la estructura en el caso del análisis francés; el focopuesto en la activación de las relaciones objetales tempranas en elabordaje de los kleinianos y de los británicos independientes; elfoco puesto en las defensas de carácter en la psicología del Yo– elpredominio del análisis de la transferencia y su naturaleza sistemá-tica pueden ser considerados como una característica esencial delmétodo psicoanalítico. La neutralidad técnica implica una riguro-sa objetividad que permite la puesta en evidencia de la transferen-cia y el análisis de la transferencia como una distorsión implícitade la relación terapéutica “normal” establecida mediante la insta-lación del encuadre y la determinación de las tareas de ambosparticipantes (asociación libre para el paciente, interpretaciónpara el analista).

La libre asociación es un método en común para el psicoanáli-sis y la psicoterapia psicoanalítica. Las únicas característicasadicionales del psicoanálisis que contribuyen a sus diferencias conla psicoterapia psicoanalítica son la frecuencia de las sesiones (detres a cinco para el psicoanálisis) y el uso del diván. Se podríaargumentar que el psicoanálisis no puede ser llevado a cabo por

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debajo de una cierta frecuencia de sesiones sin volverse “anémi-co”, pero la mayoría de los psicoanalistas estaría de acuerdo conque tres o cuatro sesiones constituye el mínimo para el trabajopsicoanalítico.

La psicoterapia psicoanalítica, en contraste con el psicoanáli-sis, puede caracterizarse por las mismas técnicas básicas, pero conmodificaciones cuantitativas en cada una de ellas, que al combi-narse dan como resultado un cambio cualitativo en la naturalezadel tratamiento. Cada sesión de psicoterapia psicoanalítica puedeser indistinguible de una sesión psicoanalítica, pero a través deltiempo las diferencias surgirán claramente. La psicoterapia psi-coanalítica utiliza la interpretación pero debido a la severa pato-logía de los pacientes para los que es el tratamiento de elección, elesclarecimiento y la confrontación ocupan un espacio significati-vamente mayor que la interpretación per se y las interpretacionesdel significado inconsciente del “aquí y ahora” ocupan un mayorespacio que las interpretaciones del “allá y entonces”. Por razonesprácticas el esclarecimiento, la confrontación y la interpretaciónen el aquí y ahora son los aspectos principales de la técnicautilizada en la psicoterapia psicoanalítica, con un claro predomi-nio de esclarecimientos y confrontaciones (Kernberg, 1984;Kernberg y col., 1989).

Con respecto al análisis de la transferencia, también en lapsicoterapia psicoanalítica constituye el foco esencial desde elcomienzo, pero es modificada desde el mismo comienzo por laactiva conexión interpretativa entre el análisis de la transferenciay la exploración en profundidad de la vida cotidiana del paciente,un abordaje que se hace necesario debido al predominio en estospacientes de operaciones defensivas primitivas –especialmente ladisociación–, que tienden a disociar la situación terapéutica de suvida externa y esto puede conducir a severas actuaciones disocia-tivas, tanto fuera como dentro de la sesión. Por lo tanto, el enlaceinterpretativo entre la realidad externa del paciente y la transferen-cia (en el sentido estricto de sucesos ocurridos en la sesión)deviene central.

La neutralidad técnica es también en estos casos una herra-mienta esencial, pero debe ser abandonada una y otra vez debidoa requerimientos de límites en el encuadre, tanto en sesión comofuera de ella, para controlar actuaciones que amenazan la vida o eltratamiento. La naturaleza autoperpetuante de las actuaciones en

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estos casos puede resultar imposible de resolver con el únicorecurso de la interpretación, por lo que se hace imperioso recurrira tales límites de estructura o de encuadre. En la práctica, estosignifica que, por ejemplo, un comportamiento suicida crónico,caracterológicamente determinado (en contraste con el suicidio enel contexto de una depresión), requiere de un límite en el encuadre.Un contrato terapéutico inicial en el que el paciente se comprometeya sea a hacerse hospitalizar o a controlar su conducta suicida envez de ponerla en acto puede ser una precondición para comenzarel tratamiento, conducta que claramente representa un abandonode la neutralidad técnica. Este abandono de la neutralidad necesitaser explorado inmediatamente después de su establecimiento, entérminos de las implicancias transferenciales de este comporta-miento estructurante del terapeuta, seguido por un análisis de lasimplicancias transferenciales de tal comportamiento, seguido a suvez por la resolución gradual de la estructuración o límite delencuadre mediante interpretaciones, restableciendo así la neutra-lidad técnica. En síntesis, la neutralidad técnica en la psicoterapiapsicoanalítica es un punto de partida teórico, una y otra vezabandonado preventivamente y reinstalado mediante la interpreta-ción (Kernberg, 1984,1992; Kernberg y col. 1989).

La psicoterapia psicoanalítica generalmente requiere de dos acuatro sesiones semanales, como mínimo dos, para poder explorarlos desarrollos transferenciales y poder seguir la cambiante reali-dad de la vida cotidiana del paciente. En pacientes con patologíasevera esto no se logra con una sesión semanal. Entonces, lafrecuencia es menor que en el psicoanálisis. La psicoterapia psi-coanalítica debe ser llevada a cabo “frente a frente”, lo que permiteque se destaque el comportamiento paraverbal comunicacional–una forma de comunicación predominante en los trastornos seve-ros de la personalidad– y facilita al terapeuta el poder prestaratención simultáneamente a: (a) la comunicación del paciente desu experiencia subjetiva mediante la asociación libre, (b) la comu-nicación para-verbal y (c) el análisis de la contratransferencia. Aligual que en el psicoanálisis, el análisis combinado que hace elanalista de la información proveniente de estas tres fuentes permi-te el establecimiento del “hecho seleccionado” (Bion, 1968, 1970)que señala la dirección principal de la interpretación.

La psicoterapia psicoanalítica no diluye el “oro” del psicoaná-lisis con el “cobre” del fortalecimiento, sino que mantiene una

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técnica analítica esencial, orientada a analizar los conflictos in-conscientes activados en la transferencia dentro del encuadremodificado que hemos expuesto. La atención puesta en los desa-rrollos de la vida externa del paciente representa un enfoquemodificado comparado con el abordaje psicoanalítico, contrastacon la “falta de objetivos” de cada sesión psicoanalítica dentrodel encuadre de la psicología del Yo o con la ausencia de“memoria y deseo” (Bion, 1967) dentro del marco kleiniano. Estapreocupación por la vida externa del paciente en la psicoterapiapsicoanalítica también se extiende a mantenerse alerta respecto ala relación entre los desarrollos transferenciales y los objetivos delargo alcance del tratamiento, es decir hasta qué grado el trata-miento en sí mismo, funcionando como un refugio, puede adquirirun beneficio secundario como una protección contra la realidadexterna en los casos de pacientes gravemente perturbados (Kernbergy col., 1989).

La psicoterapia de fortalecimiento basada en la teoría psicoa-nalítica también puede ser definida siguiendo las tres técnicasprincipales mencionadas. En lo que respecta a la interpretación, lapsicoterapia de fortalecimiento utiliza los pasos preliminares de latécnica interpretativa, es decir la confrontación y la aclaración,pero no utiliza la interpretación. En cambio, utiliza aportes en locognitivo y lo emocional, es decir afirmaciones del terapeuta quetienden a reforzar los compromisos adaptativos entre el impulso yla defensa mediante la provisión de información cognitiva (comoser persuasión y consejo) y mediante el sostén emocional (inclu-yendo sugestión, aseguramiento, aliento y alabanzas). Además, lapsicoterapia de fortalecimiento utiliza la intervención directa deterapistas, familiares o auxiliares de salud mental (Rockland,1989).

En la psicoterapia de fortalecimiento la transferencia no esinterpretada pero tampoco es ignorada. La cuidadosa atención alos desarrollos transferenciales ayuda al terapeuta a analizar deuna manera “diplomática” la naturaleza “inapropiada” de losdesarrollos transferenciales; su reproducción dentro de la sesión,permite mostrar las interacciones patológicas en las que el pacien-te habitualmente se enreda con sus seres significativos y sirve paraalentar al paciente a reducir tal comportamiento patológico duran-te la sesión. Señalar las características distorsionantes, destructi-vas, improductivas o confusionantes de su comportamiento, se

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acompaña de la aclaración de las razones concientes del pacientepara este comportamiento en las sesiones, junto con la confronta-ción de su naturaleza “inapropiada”. Es seguido por una ”extrapo-lación” del conocimiento así logrado a las relaciones del pacientefuera del tratamiento. En síntesis, la psicoterapia de fortalecimien-to incluye transferencia, esclarecimiento, reducción y “extrapo-lación” , contribuyendo de esta manera a las funciones de re-educación de la psicoterapia de fortalecimiento junto con el direc-to aporte cognitivo y afectivo de las combinaciones adaptativas deimpulso/defensa y con las directas intervenciones de reasegura-miento proporcionadas por el medio ambiente del paciente.

La neutralidad técnica es sistemáticamente dejada de lado en lapsicoterapia de fortalecimiento, el terapeuta se ubica alternativa-mente del lado del Yo, del Ello o del Superyó del paciente, segúncuál sea la agencia que represente en determinado momento elmayor potencial adaptativo para el paciente. Por supuesto que enla psicoterapia de fortalecimiento los mayores peligros estánconstituidos por un lado por el riesgo de infantilizar al paciente poruna excesiva posición de fortalecimiento, y por otro lado por laactuación contratransferencial como consecuencia del abandonode la neutralidad técnica. Por lo tanto el terapeuta que lleva a cabouna psicoterapia de fortalecimiento necesita estar muy alerta alriesgo de estas complicaciones. La psicoterapia de fortalecimientose lleva a cabo “frente a frente” y tiene la ventaja de una enormeplasticidad en la frecuencia, desde varias sesiones semanales a unasesión semanal o quincenal, según la urgencia de las dificultadesdel momento y los objetivos alejados del tratamiento.

La diferenciación propuesta entre psicoterapia psicoanalítica yde fortalecimiento puede ser criticada desde el punto de vista de lapráctica actual de las psicoterapias, en la que las técnicas psicoa-nalíticas y de fortalecimiento son a menudo combinadas en lo queha dado en denominarse “psicoterapia silvestre”. Desde un puntode vista teórico, esta práctica ha recibido su sustento al tomar enconsideración los efectos de fortalecimiento de las intervencionespsicoanalíticas, puesto que se supone que todos los tratamientosbasados en la teoría psicoanalítica contienen elementos de fortale-cimiento. De hecho, debo señalar que en la práctica clínica preva-lece la combinación de psicoterapia psicoanalítica o expresiva,con intervenciones psicoterapéuticas de fortalecimiento. Por elcontrario, yo creo que los efectos de fortalecimiento de cualquier

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intervención deben ser diferenciados de la técnica de fortaleci-miento propiamente dicha y que desde este punto de vista, lacombinación prevalente de técnicas psicoanalíticas y de fortaleci-miento en la práctica clínica constituye una combinación altamen-te cuestionable. Creo que esta combinación interfiere por un ladocon la posibilidad del análisis en profundidad de la transferenciadebido al abandono de la neutralidad y, por el otro, interfiere conel completo despliegue de las técnicas de fortalecimiento en loreferente a los fines de proteger alguna posibilidad de análisis dela transferencia. A este respecto creo que un entrenamiento psicoa-nalítico completo facilita el aprendizaje de la psicoterapia es-trictamente psicoanalítica y su diferenciación de una psicoterapiade fortalecimiento. Además, propongo que dicha formación faci-lite el aprendizaje en profundidad de la metodología de la psicote-rapia de fortalecimiento basada en la teoría psicoanalítica.

Resumiendo en conjunto las características diferenciales de lostres tratamientos descritos en términos de estrategias, tácticas ytécnicas podemos decir que las técnicas de la psicoterapia psicoa-nalítica y del psicoanálisis son esencialmente idénticas, con modi-ficaciones cuantitativas que con el correr del tiempo crean unámbito diferente en la psicoterapia psicoanalítica. Además, debidoa la elaboración sistemática de la neurosis de transferencia (esdecir la secuencia de los paradigmas transferenciales evolucionan-do naturalmente), en el curso de un tratamiento psicoanalítico laatmósfera de la situación analítica se desplaza gradualmente desdeun predominio del análisis de la naturaleza intersubjetiva de latransferencia/contratransferencia, a un predominio de la explora-ción de los niveles más profundos de la experiencia intrapsíquica(André Green, comunicación personal). En contraste, el predomi-nio consistente de la exploración de los desarrollos intersubjetivosen la psicoterapia psicoanalítica, sin ese gradual desplazamiento,señala la naturaleza relativamente limitada del análisis de latransferencia en estos casos. Por las mismas razones, las caracte-rísticas de las técnicas de la psicoterapia de fortalecimiento –laausencia de la interpretación de los conflictos inconscientes, espe-cialmente de la transferencia, la utilización de técnicas de fortale-cimiento cognitivas y afectivas, la intervención directa del medio,la utilización de la transferencia con propósitos de reeducación yel consistente abandono de la neutralidad técnica al servicio deproteger las configuraciones adaptativas de impulso/defensa–

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marcan la definida diferencia de este abordaje con respecto alpsicoanálisis y a la psicoterapia psicoanalítica, aunque tambiénesté basado en la teoría psicoanalítica.

¿Cómo influye la teoría psicoanalítica en la psicoterapia defortalecimiento? En primer lugar lo hace por el uso de técnicasderivadas del psicoanálisis (esclarecimiento y confrontación); ensegundo lugar lo hace por el hecho de estar alerta a los desarrollostransferenciales, aunque la transferencia sea manejada de otramanera; en tercer lugar, lo hace facilitando el diagnóstico de lasoperaciones defensivas primitivas en las interacciones terapéuti-cas que ayudan a la clarificación y confrontación de las funcionesque cumplen esas operaciones en el presente, protegiendo laseguridad del paciente y su autoestima, sin apuntar a sus raícesinconscientes. Por el contrario, tanto en el psicoanálisis como enla psicoterapia psicoanalítica, las operaciones defensivas primiti-vas son sistemáticamente interpretadas, especialmente cuandoentran en la transferencia, en el contexto del análisis de la activa-ción de las relaciones tempranas de objeto que representan losconflictos inconscientes intrapsíquicos entre las pulsiones y lasdefensas en contra de ellos. El manejo diferente de la neutralidadtécnica en las tres modalidades de tratamiento también describediferencias básicas entre ellas.

Desde el punto de vista de las estrategias de tratamiento, laestrategia del psicoanálisis es la resolución de la neurosis detransferencia; la estrategia de la psicoterapia psicoanalítica, espe-cialmente en pacientes con trastornos severos de la personalidad uorganizaciones fronterizas, tiene que ver con la resolución delsindrome de difusión de identidad, lo que permite la integración deuna identidad yoica normal, con el entendimiento de que lasconstelaciones patológicas del carácter operando dentro de unaestructura de identidad normal, pueden no ser elaboradas suficien-temente en el tratamiento de estos pacientes pese a los radicalescambios en su personalidad y la resolución de sus síntomas neuró-ticos (Kernberg, 1984, 1992; Kernberg y col., 1989). La estrategiade la psicoterapia de fortalecimiento es el cuidadoso y gradualmapeo de las dificultades interpersonales predominantes del pa-ciente y de los síntomas neuróticos que reflejan los conflictosinconscientes, buscando su modificación psicoterapéutica en elsentido de reforzar soluciones adaptativas a los conflictos in-conscientes en todas las áreas disponibles para la exploración

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psicoterapéutica, con especial utilización transferencial del es-clarecimiento, la confrontación, la reducción y la extrapolacióncomo las principales técnicas. En la psicoterapia de fortalecimiento,la estrategia apunta a lograr una mejor adaptación a las necesidadesintrapsíquicas y externas más que al logro de cambios estructurales.

En lo que respecta a las tácticas de estos tratamientos, es decirel abordaje del material del paciente en cada sesión, el psicoaná-lisis y la psicoterapia psicoanalítica utilizan el mismo abordaje,representado por los intentos del terapeuta de diagnosticar el tematransferencial predominante, sobre la base de la exploración si-multánea de las comunicaciones verbales y no verbales del pacien-te y de la contratransferencia, es decir el establecimiento de un“hecho seleccionado” y el trabajo interpretativo con el conflictoinconsciente dominante que representa este hecho seleccionado.En la psicoterapia de fortalecimiento, por el contrario, la sintoma-tología predominante y los trastornos de conducta que presenta elpaciente son los que marcan la puerta de entrada para las interven-ciones del terapeuta; el foco en la transferencia sólo correspondecuando el grado de las complicaciones transferenciales es tal, queinterfiere con el esfuerzo de cambiar las configuraciones impulso/defensa en el área sintomática seleccionada. De este modo, tácti-cas y técnicas en conjunto permiten aclarar más aún las diferenciasentre estas tres modalidades de tratamiento basadas en la teoríapsicoanalítica.

Las indicaciones de estas tres modalidades de tratamiento sontambién motivo de controversia; con el reconocimiento por un ladode las limitaciones del psicoanálisis (en muchos casos de pacientescon severos comportamientos autodestructivos crónicos como sertendencia suicida crónica, severos trastornos de la alimentación,droga-dependencia o alcoholismo y severa conducta antisocial), lapsicoterapia psicoanalítica ha demostrado ser un tratamientoaltamente efectivo para muchas de estas condiciones, aunquetambién limitado en el caso de pacientes cuyo comportamientoanti-social o destructivo no puede ser controlado mediante límitesen el encuadre y la correspondiente interpretación de las implican-cias transferenciales de estos límites. El logro en poder distinguirentre casos tratables e intratables de comportamiento antisocial hasido uno de los importantes desprendimientos de la exploraciónpsicoanalítica de estos casos (Kernberg, 1992).

La psicoterapia de fortalecimiento originariamente concebida

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como el tratamiento de elección en pacientes con trastornos seve-ros de la personalidad puede ser considerada como una alternativade tratamiento en los casos con severos trastornos de personalidad,en los que la psicoterapia psicoanalítica está contraindicada porrazones individuales, pero en los que de cualquier manera seconsidera posible alguna forma de psicoterapia. Por lo tanto lapsicoterapia de fortalecimiento está reservada para los casos másinaccesibles, pero también para pacientes con los trastornospsiconeuróticos menos severos. Como lo demostró el proyecto deInvestigación de Psicoterapia de la Fundación Menninger, estospacientes tienden a responder muy positivamente a las tres moda-lidades derivadas de la teoría psicoanalítica, aunque lo hacenmejor con el psicoanálisis “standard”.

El psicoanálisis standard es el tratamiento de elección parapacientes con organización neurótica de la personalidad, indepen-dientemente de los síntomas neuróticos o de los trastornos sexua-les, y ha expandido su alcance a algunos de los trastornos severosde la personalidad, especialmente a un amplio espectro de pacien-tes con trastornos narcisistas de la personalidad, a pacientes concaracterísticas histero-fóbicas combinadas y a algunos casos depacientes con características paranoides, esquizoides y sadomaso-quistas, aquí también independientemente de sus síntomas neuró-ticos o de su patología sexual.

Aunque todavía carecemos de estudios sistemáticos de la rela-ción entre determinados tipos de psicopatología y los resultadosobtenidos con tratamientos psicoterapéuticos derivados de la teo-ría psicoanalítica, se podría decir, como una generalización tenta-tiva, que para los casos leves o menos severos los tratamientos deelección son la psicoterapia psicoanalítica breve, la psicoterapiade fortalecimiento o el psicoanálisis; el psicoanálisis ofrece laoportunidad de mayor mejoría siempre que la severidad del caso nolo contraindique. Para los casos con severidad moderada pero aúndentro de la organización neurótica de la personalidad, el psicoa-nálisis es el tratamiento de elección y definitivamente se puedeesperar mucho menos de una psicoterapia psicoanalítica. La psico-terapia psicoanalítica es el tratamiento de elección para la granmayoría de los casos más severos: el psicoanálisis es el tratamientode elección sólo en casos seleccionados, siendo la psicoterapia defortalecimiento la segunda elección en el caso de que predominencontraindicaciones para una psicoterapia psicoanalítica.

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En todos los casos son importantes las contraindicaciones indi-viduales para el tratamiento respectivo: en el caso del psicoanálisislas contraindicaciones individuales dependen de la motivación, dela capacidad de introspección o insight, del beneficio secundario, dela inteligencia y de la edad. En el caso de la psicoterapia psicoana-lítica pueden constituir contraindicaciones individuales, el benefi-cio secundario, la imposibilidad de controlar actuaciones que pon-gan en peligro la vida, una inteligencia limitada, las tendenciasantisociales y una situación vital desesperante, especialmente siestos factores se combinan. Como dijimos antes, cuando la psicote-rapia psicoanalítica está contraindicada por razones individuales eltratamiento de elección es la psicoterapia de fortalecimiento. Final-mente, en el caso de la psicoterapia de fortalecimiento, una capaci-dad suficiente para comprometerse con los requerimientos deltratamiento y la ausencia de tendencias antisociales de extremaseveridad son los requerimientos individuales mínimos. Esta no esuna lista completa, sino una ilustración de la clase de criterio quepredomina en las decisiones individuales en lo que respecta a laselección del tratamiento y sus contraindicaciones.

PRINCIPALES CRITICAS Y OBJECIONES POTENCIALES AL ES-QUEMA PROPUESTO SOBRE LAS CARACTERISTICAS DIFEREN-CIALES Y LAS INDICACIONES DE PSICOANALISIS, PSICOTERAPIAPSICOANALITICA Y PSICOTERAPIA DE FORTALECIMIENTO

– El utilizar criterios diagnósticos psiquiátricos altamenteespecializados es injusto para con el concepto psicoanalítico sobrela universalidad de los conflictos inconscientes intrapsíquicos ypara la determinación del equilibrio psíquico en base a la natura-leza de estos conflictos en vez de utilizar diagnósticos psiquiátri-cos. Las consideraciones diagnósticas psiquiátricas pueden res-tringir e influir la mente del psicoanalista y obstruir su abiertocompromiso de explorar el inconsciente.

– El pronóstico del tratamiento depende de característicasaltamente individualizadas de la pareja paciente-analista y de suvínculo potencial. La naturaleza de esta particular relación esta-blecida por la pareja terapéutica sobrepasa en sus implicanciaspronósticas todos los aspectos del diagnóstico psiquiátrico o de lamodalidad terapéutica.

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– La transformación de la metodología psicoanalítica en unateoría de la técnica estrictamente circunscrita no hace justicia a lacomplejidad de la comprensión intuitiva del analista, a su instru-mento psicoanalítico, a su creatividad y a las muchas maneras enlas que las comunicaciones inconscientes de ambos participantesestimulan la activación de la comprensión en sí mismo y en el otro.Toda “técnica” tiene el peligro potencial de restringir la riqueza dela comprensión intuitiva y la comunicación de las manifestacionesdel inconsciente.

– La necesidad, en el modelo de indicaciones de tratamientopropuesto, de examinar inicialmente a los pacientes con grandetalle y en profundidad para establecer no sólo un diagnósticodescriptivo sino también estructural para aclarar la organizaciónde personalidad predominante, va en contra de los principios de laexploración libre de los significados inconscientes del paciente amedida que van apareciendo y amenaza con distorsionar la trans-ferencia debido a la intervención activa e intrusiva del psicoanalis-ta. El desarrollo espontáneo del vínculo transferencia/contratrans-ferencia dará más información al psicoanalista que una evaluaciónpsiquiátrica diagnóstica.

– Las diferencias entre las tres modalidades de tratamientosdescritas no toman en consideración las diferencias entre variosabordajes psicoanalíticos que no entran en el lecho de Procusto delas definiciones de interpretación, análisis de la transferencia yneutralidad técnica propuestos. Así, por ejemplo, en tanto que lapsicología del Self recomienda un abordaje interpretativo desde laubicación del analista como un objeto-del-self del paciente, ello vaen contra del concepto de neutralidad técnica como una caracterís-tica esencial de la técnica psicoanalítica; o si no, así como losabordajes psicoanalíticos intersubjetivos son tolerantes a una ex-presión parcial (¿actuación?) de la contratransferencia como unestímulo para la activación de la transferencia y la interpretación,nuevamente, el análisis de la transferencia así propuesto es restric-tivo y se pueden estar introduciendo técnicas potencialmente defortalecimiento dentro del encuadre psicoanalítico. Las interven-ciones interpretativas dentro del modelo psicoanalítico francéspueden intentar contactar directamente con el inconsciente delpaciente al enfocar en los aspectos lingüísticos de un segmento dela comunicación del paciente o en una metáfora o metonimia en lasasociaciones libres del paciente. Dirigirse a tal segmento con un

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comentario interpretativo que tiene una cualidad elusiva paraevitar una prematura saturación de significado, preservando unaspecto “enigmático” de la interpretación para estimular lo inespe-rado en el inconsciente del paciente, puede no estar en consonanciacon la definición restrictiva de esclarecimiento, confrontación einterpretación en el “aquí y ahora” y en el “allá y entonces” al quenos referimos antes.

En respuesta a estas críticas y objeciones, propongo que undiagnóstico psiquiátrico inicial sofisticado puede ayudar prove-yendo al analista de un cuadro más rico y profundo del paciente.Además de facilitar la exploración de limitaciones potenciales o deriesgos del abordaje terapéutico, tal evaluación diagnóstica tam-bién puede proveer un marco que deviene útil en estadios posterio-res del análisis para relacionar el inconsciente presente con elinconsciente pasado. No se trata de restringir la libertad delanalista de reaccionar frente al material del paciente intentandotener presente tal historia inicial a lo largo de las sesiones, sinopermitiendo que el conocimiento así adquirido emerja espontánea-mente en un punto en el que entra en contacto, dentro de la mentedel analista, con el “hecho seleccionado”.

La evaluación de la psicopatología del paciente obviamentenecesita ser llevada a cabo desde una posición de neutralidadtécnica y si afectara los desarrollos transferenciales, éstos deberánser detectados y analizados una vez que comience el tratamiento.En términos más generales, la claridad de pensamiento y la preci-sión de las categorías en la mente del analista no debería interferircon su atención flotante una vez que el tratamiento ha comenzadoy el analista está comprometido con el paciente en cada una de lassesiones.

La experiencia clínica utilizando paralelamente un manual depsicoterapia psicoanalítica para pacientes borderline (Kernberg ycol., 1989), ha demostrado que un abordaje técnico bien definidodeja amplio espacio para los abordajes individuales de los pacien-tes y para los muy diferentes estilos y modalidades de interacciónterapéutica que están aún dentro de la misma categoría general deuna intervención definida. En síntesis, la claridad en la conceptua-lización e intervención no necesariamente está en conflicto con laapertura intuitiva y con formulaciones creativas.

Quizá la crítica más importante al modelo propuesto es que, en

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el caso de las escuelas de la psicología del Self, de Intersubjetivi-dad e Interpersonal, los cambios en el análisis de la transferencia,la utilización de la contratransferencia y las limitaciones en laneutralidad técnica por los que abogan estos abordajes hace que lasdiferencias entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica, y aunsus diferencias compartidas con la psicoterapia de fortalecimien-to, se desdibujen tanto que el modelo que yo propongo no se puedaaplicar. A este respecto, ciertamente el modelo propuesto encajamejor con la corriente psicoanalítica “central” (psicología del Yo,análisis kleiniano, psicoanálisis francés, británicos independien-te). Sin embargo, es necesario subrayar que las diferencias entrepsicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica por un lado y la psico-terapia de fortalecimiento por otro, son lo suficientemente clarasy definidas como para superar todas las diferencias que existen enel presente dentro del abordaje psicoanalítico propiamente dicho.Las diferencias entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica,como lo he sugerido antes, pueden ser descubiertas sólo después detranscurrido un tiempo y paradojalmente, a la larga, puede habermenos dificultades en diferenciar la psicoterapia psicoanalítica deotros abordajes psicoanalíticos alternativos en contraposición a loque puede suceder cuando se intenta clasificar una determinadasesión en términos de si se trata de psicoanálisis o de psicoterapiapsicoanalítica.

Si las asunciones técnicas y teóricas expresadas en este trabajoson válidas, a saber que la psicoterapia psicoanalítica y la psicote-rapia de fortalecimiento son importantes derivados del tratamientopsicoanalítico que pueden ser diferenciados de él, entonces puedeextenderse ampliamente el campo de las intervenciones basadas enel psicoanálisis y que se pueda ofrecer un amplio espectro deterapias psicoanalíticamente orientadas sumamente útiles a unvasto segmento de la población que no puede o no debe ser tratadamediante el psicoanálisis.

En este trabajo no he examinado la psicoterapia psicoanalíticade pareja (Dicks, 1967), la psicoterapia psicoanalítica de grupo(Bion, 1961; Ezriel. 1950; Foulkes y Anthony, 1957; Scheidlinger,1980) y el psicodrama psicoanalítico (Gibeault, 1998; Jeammet,1996), todos éstos derivados de la teoría psicoanalítica. El espec-tro de las modalidades psicoanalíticas de tratamiento exploradasen este trabajo debería facilitar la definición y descripción de otrasmodalidades de psicoterapia psicoanalítica y de fortalecimiento

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relacionadas con ellas. Tal espectro de psicoterapias psicoanalíti-cas puede ampliar aún más el campo de la psicopatología tratablemediante abordajes psicoanalíticos.

Vuelvo ahora a la última cuestión planteada al comienzo deltrabajo, es decir ¿hasta qué punto la educación psicoanalíticadebería incluir la enseñanza de tales modalidades de tratamien-to? Así, habiendo explorado los temas clínicos y conceptualesrelacionados con las psicoterapias psicoanalíticas vuelvo a susimplicancias educacionales. Comencé refiriéndome al hecho deque en algunos círculos, debido a la dificultad para diferenciarclaramente la psicoterapia psicoanalítica del psicoanálisis y latendencia a ver a la psicoterapia como una mezcla de técnicaspsicoanalíticas y de fortalecimiento (“mezcla de oro y de cobre”),se ha expresado preocupación sobre la amenaza para la identidaddel candidato si fuera expuesto a la formación en psicoterapiapsicoanalítica. Creo, sobre las bases de lo que he dicho hastaahora, que un sólido basamento en la teoría de la técnica psicoa-nalítica y una precisa delimitación de la técnica psicoanalítica,debería poner al candidato que ya ha avanzado en la formaciónpsicoanalítica, en condiciones de aprender psicoterapia psicoa-nalítica en pacientes en los cuales el psicoanálisis no es posibleo está contraindicado.

Pienso que la enseñanza sistemática de la psicoterapia psicoa-nalítica en los cursos avanzados ofrecidos en los Institutos Psicoa-nalíticos debería proveer al psicoanalista en formación de unamayor plasticidad técnica, previniendo la tendencia a la “psicote-rapia silvestre” llevada a cabo por algunos psicoanalistas cuandono están aplicando la técnica psicoanalítica “standard” y de estamanera poner fin a la problemática contradicción, presente enmuchos lugares, entre enseñar y aprender la técnica “standard” delpsicoanálisis mientras que en la práctica clínica de nuestros can-didatos y egresados predomina el trabajo psicoterapéutico sobre elpsicoanalítico. A la larga, tal formación en psicoterapia contribui-ría significativamente no sólo a la experiencia clínica y a lasofisticación de los egresados en formación psicoanalítica, sinoque también proveería de un grado de “control de calidad” para elejercicio de la psicoterapia psicoanalítica y la de fortalecimientoque excede grandemente la actual práctica diaria en el campo de lapsiquiatría y de la psicología clínica, donde muchos de los queutilizan estas modalidades de tratamiento tienen una formación

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sistematizada mucho menor que el provisto en los Institutos depsicoanálisis.

Una cuestión altamente controversial es el tema de si losInstitutos psicoanalíticos deberían también ofrecer formación ano-analistas, como ser psiquiatras y psicólogos orientados psicoa-nalíticamente. Esta cuestión tiene implicancias conceptuales, clí-nicas, educacionales y políticas. ¿Podrían o deberían los psicote-rapeutas no formados psicoanalíticamente llevar a cabo la psico-terapia psicoanalítica? En el supuesto caso de que la respuestafuera positiva, ¿cuáles serían los requerimientos para tal forma-ción? ¿Cómo afectaría al Instituto psicoanalítico tal programa deformación?

Creo que no podemos evitar el surgimiento de esta cuestión ylas respuestas ampliamente divergentes existentes dentro de lacomunidad psicoanalítica ilustran la importancia de este tema. Almismo tiempo, en lo que respecta a la psicoterapia psicoanalítica,éste es incuestionablemente el tema más influido por la política.En los Estados Unidos, varios Institutos psicoanalíticos ofrecenprogramas de formación en psicoterapia psicoanalítica para psi-quiatras y psicólogos, y consideran estos programas como activi-dades positivas, en el contexto de una indiferencia general o de unambiente hostil dentro de los departamentos de psicología clínicay de psiquiatría. También consideran tales programas como unreclutamiento potencial para futuros candidatos psicoanalíticos.Por el contrario, en algunos países europeos, por ejemplo Franciae Italia, serían ampliamente rechazados y generarían oposición,pues existe una preocupación profundamente instalada por laidentidad de la educación psicoanalítica, en el contexto de unambiente social lleno de programas de psicoterapias psicoanalíti-cas de diversos grados de calidad y en instituciones que proveenformación cuestionable. En estos países, la preocupación mayor esproteger la naturaleza específica de la formación psicoanalítica desu contaminación con formas diluidas y “silvestres” de psicotera-pia. Este no es el tema central que afecta a la preocupación por laformación psicoanalítica con respecto a la psicoterapia psicoana-lítica. Volviendo al tema de la formación de candidatos, otrapreocupación práctica es el reclutamiento de cuerpos docentesexperimentados. Debido a que muchos analistas experimentadosque también practican sistemáticamente la psicoterapia psicoana-lítica y que llevan a cabo la enseñanza y la investigación en

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psicoterapia psicoanalítica están conectados más con ambientesuniversitarios que con Institutos de formación psicoanalítica, y aque los Institutos de psicoanálisis se pueden ver privados de lacontribución educacional de estos colegas, propongo un esfuerzoactivo de parte de los Institutos psicoanalíticos para enrolarlos enla enseñanza de la psicoterapia psicoanalítica en los Institutos. Latendencia a desviar la responsabilidad por tal esfuerzo educativo ala Sociedad Psicoanalítica bajo la forma de “cursos de post-grado”en vez de hacerlo el Instituto, tiende a negar, bajo sutiles mensajes,la naturaleza esencial de esta experiencia educacional, al colocarlapor fuera del Instituto psicoanalítico. Tal desplazamiento coincidecon el tratamiento tradicional de la psicoterapia psicoanalíticadentro de las instituciones psicoanalíticas, que tienden a mirarlacomo un tratamiento de segunda categoría, una forma degradada odiluida de psicoanálisis más que como una técnica altamentesofisticada, un método alternativo al psicoanálisis derivado de lamisma teoría de la técnica psicoanalítica. Yo creo que el psicoaná-lisis y la psicoterapia no son modalidades que compiten entre sí yque la psicoterapia psicoanalítica claramente deriva del psicoaná-lisis. Es una técnica sofisticada y altamente especializada conindicaciones y contraindicaciones, que expande el campo de losefectos terapéuticos del psicoanálisis y que como tal, desde lospunto de vista teórico y clínico y desde la visión de las responsa-bilidades de la profesión psicoanalítica, merece estar en manos demaestros, investigadores y clínicos del más alto nivel.

Finalmente y no menos importante, la plasticidad que posee latécnica de la psicoterapia psicoanalítica, producto de la combina-ción de: (a) el límite en el encuadre, (b) la resolución interpreta-tiva de los movimientos que se alejan de la neutralidad técnica,(c) la preocupación por proteger la supervivencia del paciente asícomo también la supervivencia del tratamiento mediante la im-plementación de tipos especializados de contrato, y (d) sobretodo de la experiencia con los tipos más severos de regresionestransferenciales (transferencias severamente psicopáticas, para-noides y depresivas) [Kernberg, 1992]), ha facilitado el desarro-llo de nuevos abordajes técnicos que podrían ser transferidos alpsicoanálisis. A este respecto, la psicoterapia psicoanalítica pue-de ser considerada como un encuadre experimental en el quepueden ser exploradas nuevas técnicas psicoanalíticas en unasituación de tratamiento “standard”, paralelamente por supuesto

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a la aplicación en la psicoterapia psicoanalítica de abordajestécnicos derivados del psicoanálisis. En este punto tengo inmente las técnicas descritas por nuestro grupo de investigaciónen psicoterapia psicoanalítica con pacientes borderline en laDivisión Westchester del Hospital de Nueva York (Clarkin y col.,1998), que incluyen técnicas de abordajes a pacientes con desho-nestidad transferencial crónica, pacientes que desarrollan episo-dios micropsicóticos y psicosis paranoide de transferencia, seve-ros grados de actuación dentro de la sesión, perversiones detransferencia, paralización transferencial sadomasoquista cróni-ca y parasitismo social defensivo. Para todas estas condiciones,nuevos abordajes técnicos derivados de la psicoterapia psicoana-lítica, pueden ampliar el campo de acción y también proteger elmarco del psicoanálisis “standard”. En conclusión, el enseñar yel aprender la psicoterapia psicoanalítica en el contexto de laformación psicoanalítica puede enriquecer significativamente laexperiencia educativa y la experiencia clínica del analista enformación y fortalecer nuestros esfuerzos de investigación ynuestras contribuciones terapéuticas a un medio social, culturaly económico cambiante también en los servicios de salud.

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Traducido por Alicia Castro.

Otto KernbergNew York Hospital, Cornell Med. CenterWestchester Division21 Bloomingdale RoadWhite PlainsNY 10605U.S.A.

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