PSICOFARMACOLOGÍA BÁSICA. Antidepresivos y eutimizantes

PSICOFARMACOLOGÍABÁSICA. Antidepresivos

y eutimizantes

Adrián Neyra del Rosario

MIR 3-PSIQUIATRIA

Hospital de GC Dr. Negrín

Antidepresivos

Antidepresivos: Generalidades

Grupo heterogéneo de fármacos cuyas indicaciones se extienden desde los t. del estado de ánimo hasta el tto del dolor, pasando por cuadros ansiosos, TOC o t. del control de los impulsos. Se clasifican en función del mecanismo de acción molecular.

Antidepresivos: Generalidades

En la depresión se han implicado 3 NT: serotonina (5HT), noradrenalina (NA) y dopamina (DA). DA está implicada en la gratificación de conductas y en

adicciones. NA está implicada en la atención y cognición. Tb en el

control de las emociones, la energía y la activación psicomotriz.

5-HT implicada en la regulación del humor, las obsesiones y compulsiones, la ansiedad y el pánico, así como el sueño y la respuesta sexual.

Antidepresivos: Clasificación

Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT (ISRS) Antagonistas 5-HT2 e inhibidores de recaptación de 5-

HT (ASIR) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (IRNA) Inhibidores selectivos de recaptación de NA y 5-HT

(IRNS) Antagonistas de rc adrenérgicos y 5-HT2 (NaSSA) Inhibidores selectivos de recaptación de NA y DA

(IRND) Inhibidores no selectivos

Antidepresivos: ISRS

Nombres comerciales:Citalopram

Seropram, Genprol, Prisdal.Escitalopram

Cipralex, Esertia.Sertralina

Besitrán, Aremis.Fluvoxamina

Dumirox.


Fluoxetina Prozac, Adofén, Reneurón, Astrín, Augort, …

Paroxetina Seroxat, Casbol, Frosinor, Motiván, Xetín,

Daparox.

Antidepresivos: Efectos adversos ISRS Por estimulación 5-HT: ansiedad, agitación, insomnio,

pérdida de apetito, disfunción sexual, pérdida de líbido. Acatisia y SEP. Náuseas, vómitos y diarrea.

Sd serotoninérgico: potencialmente letal. Administración conjunta de ISRS y otros potenciadores de 5-HT. Diaforesis, escalofríos, diarrea, temblor, mioclonías,

hiperreflexia, descoordinación pm, agitación y alteración del nivel de conciencia.

Antidepresivos: Efectos adversos ISRS

Sd de discontinuación: entre el 2º y 10º día tras la suspensión brusca.

Resolución espontánea en 2 semanas. Mareos, cefalea, fatiga, náuseas, diarrea,

sudoración, cuadro pseudogripal, insomnio, temblor, agitación, alteraciones visuales y confusión.

Más frecuente con Paroxetina

Antidepresivos: Efectos adversos ISRS Los ISRS como grupo: más seguros,

carecen de efectos adversos antiAch, cardiotóxicos, epileptógenos o sedantes.

Perfil decreciente activación/sedación:Fluoxetina > Sertralina > Citalopram >

Fluvoxamina > Paroxetina

Antidepresivos: No ISRS

Nombres comerciales:Trazodona (Antagonista 5-HT2 en inhibidores 5-HT)

Deprax.Reboxetina (Inhibidor de la recaptación de

noradrenalina) Norebox, Irenor.


Venlafaxina (Inhibidor de la recaptación de serotonina y de noradrenalina)

Vandral, Dobupal. Duloxetina (Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina y de

Noradrenalina) Cymbalta, Xeristar.

Mirtazapina (Antagonista de los receptores adrenérgicos alfa-2 y serotoninérgicos HT2A)

Rexer, Vastat. Mianserina

Lantanón. Bupropion

Zyntabac, Elontril.

Antidepresivos: Efectos adversos. Antidepresivos no ISRS Efectos adversos por estimulación de NA:

temblor, ansiedad, agitación, insomnio, diaforesis, cefalea y taquicardia.

Efectos adversos por afectación de la DA: movimientos involuntarios, agitación pm, agravamiento de psicosis o cuadro confusional.

Antidepresivos: Tricíclicos

Nombre comercial:Clomipramina

Anafranil.

Amitriptilina Tryptizol.

Imipramina Tofranil.

Antidepresivos: Tricíclicos

Antidepresivos: Efectos adversos. A. Tricíclicos

Efectos anticolinérgicos: sedación, hipotensión, sequedad de mucosas, retención urinaria. Disfunción sexual.

Amitriptilina es el más cardiotóxico, epileptógeno y peligroso en caso de sobredosis. Riesgo de provocar miocardiopatía dilatada.

Sobredosis e intoxicación por tricíclicos Riesgo particularmente elevado si existe ideación suicida.

Obliga a un control directo por parte de la familia.

Existe un riesgo real de muerte si se supera la dosis de 1-2 g de ADT.

Clínicamente: excitación, inquietud, convulsiones tónico-clónicas, insuficiencia cardíaca con taquicardia y fibrilación ventricular, depresión respiratoria, coma, y eventualmente, muerte.

Requiere tratamiento sintomático con medidas de soporte y administración oral de carbón activado o resinas de intercambio iónico para reducir la absorción gastrointestinal.

Antidepresivos: Contraindicaciones ADT: alteraciones de la conducción cardíaca. Precaución en caso de epilepsia. En insuf. hepática, de elección citalo/escitalopram. En insuf. renal, de elección la sertralina. IMAO: contraindicados en feocromocitoma, tirotoxicosis;

con precaución en IR, IH, epilepsia, enf. cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes e HTA mal controlada.

En embarazo, evitar en lo posible. De los más seguros: fluoxetina.

Elección del antidepresivo

Citalopram/escitalopram: de elección en polimedicados menos interacciones.

Sertralina: de elección en nefrópatas. Fluvoxamina: menor disfunción sexual.

Muchas interacciones. Fluoxetina: disminuye apetito y peso. Paroxetina: mayor sd. de retirada.


Trazodona: mejora la ansiedad, el insomnio y la disfunción sexual de ISRS.

Reboxetina: mejora la apatía, la fatiga y el retraso psicomotor.

Venlafaxina: < 150mg, acción serotoninérgica, 150-300mg, acción tb NA. > 300mg, tb actúa sobre DA. Presentación Retard, liberación + lenta.

Duloxetina: acción combinada con dosis iniciales.


Mirtazapina: efecto sedante y de ganancia de peso. No disfunción sexual.


Bupropion: Mecanismo de acción de la acción antidepresiva no ha sido aclarado se sugiere que es mediado por la inhibición de la recaptación de noradrenalina y dopamina.Contraindicado en:

Epilepsia T. de la conducta alimentaria


Clomipramina: considerado el mejor antidepresivo en potencia y amplitud. En depresión melancólica.

Amitriptilina: acción 5-HT y NA. En depresión ansiosa. En migraña y fibromialgia

Imipramina: en depresión inhibida.

Antidepresivos: Interacciones

Eutimizantes

Eutimizantes: Generalidades

Son fármacos empleados en la patología afectiva bipolar y en las enfermedades que se enmarcan en este espectro con la finalidad de reducir recaídas cíclicas que se observan en su evolución, así como el tratamiento del episodio agudo.

Eutimizantes: Generalidades

Dentro de estos el litio es fármaco por excelencia y el más sencillo desde el punto de vista químico.

Los antiepilépticos han sido la alternativa terapéutica, destacando el ácido valproico y la carbamacepina.

Eutimizantes: Litio

Nombre comercial: Plenur.

Mecanismo de acción: desconocido.

Eliminación renal.

Reabsorción: 70-80% en túbulo proximal. Competitivo con Na (A menos Na, mas reabsorción de Litio, con riesgo de intoxicación).

No se metaboliza.

Eutimizantes: Litio

Presentación: comp de 400mg. Rango de dosis: viene determinado por la

litemia. Generalmente entre 900 y 2400mg. Litemias: 0.6-1.2 mEq/l.

Monitorizar inicialmente c/semana, 2º y 3er mes: c/ 15-20 días.

Previo a la administración: Hg y Bq completos, con función renal y tiroidea. Test de embarazo. EKG o EEG si patología de base.

Eutimizantes: Litio

Indicaciones: Episodio Maníaco. Periodo de latencia: 7 -14 días desde el

comienzo de su acción. Episodio maníaco severo: Combinarlo con antipsicóticos.

Trastorno Bipolar mixto Profilaxis de Depresión Mayor en paciente con T. Bipolar.

Eficacia en la prevención de los episodios depresivos mayores: 60-80 %.

Depresión resistente. En depresiones resistentes, potencia el efecto de los antidepresivos. (Sobre todo en los inhibidores de la recaptación de 5-HT).

Trastorno esquizoafectivo

Eutimizantes: Litio

Contraindicaciones absolutas: Insuficiencia renal agudaEnfermedad del nodo sinusalEmbarazo (?¿?¿)

Eutimizantes: Litio

Efectos secundarios iniciales y autolimitados en los primeros días Temblor fino de reposo, sobre todo en las manos (no cede con

la administración de antiparkinsonianos, pueden ceder con beta-bloqueantes)

Polidipsia y poliuria Náuseas, dolores epigástricos, diarrea de escasa intensidad o

heces blandas Debilidad muscular Aumento de peso corporal en el 50 % de los pacientes Dificultades de la memoria.

Eutimizantes: Litio

Efectos secundarios cardiológicosAlt. Conducción cardíacaDisfunción nódulo sinusal /Arritmias.

Reversible. Muy frecuenteBloqueos auriculoventriculares: 20-40%.ECG: Aplanamiento de onda T. No

significación clínica. Reversible

Eutimizantes: Litio

Efectos secundarios renales Alt. Filtrado glomerular: No hay evidencia total de

alteración en el filtrado. En tto crónicos->Glomerulonefritis?

Diabetes insípida nefrogénica Interferencia del litio con la hormona antidiurética (ADH),

disminuyendo la sensibilidad de la adenilciclasa a la vasopresina y formando menos AMPc intracelular.

Aumento de la diuresis en el paciente en tto con Litio, con riesgo de deshidratación y alt. Hidroelectrolíticas.

Eutimizantes: Litio Efectos secundarios endocrinos

Hipotiroidismo 15% de los pacientes en tto. crónico. Inhibe la recaptación de yodo, la unión de este a la tiroxina, la liberación

de la hormona e interfiere en el efecto de la TSH, impidiendo a esta hormona estimular la producción de hormonas tiroideas.

Disminuyen los niveles de T3 y T4 Hiperparatiroidismo

50 % de los pacientes en tto. crónico. El litio actúa de forma competitiva en los receptores de Calcio

produciendo una hipertrofia funcionante de la glándula paratiroides. Se asocia a alt. De conducta e incluso a síntomas psicóticos en

ocasiones. Diabetes mellitus

Diversos factores (aumento de peso, hipotiroidismo, etc.) Intolerancia a los hidratos de carbono

Eutimizantes: Litio

Sobredosis e intoxicación Suelen tener lugar en pacts con déficit de sodio,

dietas, nefropatías, diuréticos, vómitos o sudoración. Pueden ser por intento autolítico, de forma voluntaria.

La aparición de la clínica puede estar diferida. Es posible el establecimiento de secuelas neurológicas permanentes por afectación del cerebelo y neuropatías periféricas.

Eutimizantes: Litio

Intoxicación leve (Litemia: 1.5-2 mEq/L): Vómitos Dolor abdominal Boca seca Ataxia Disartria Nistagmus Letargia Debilidad muscular Tratamiento: No lavado gástrico. Sueroterapia con suero

fisiológico con moderada carga de volumen.

Eutimizantes: Litio Intoxicación moderada (Litemia: 2-2.5 mEq/L):

Anorexia Vómitos persistentes Fasciculaciones musculares Mioclonias Hiperreflexia Convulsiones Delirium Sincope Alt. EEG Estupor Coma Arritmias Tratamiento: Sueroterapia con suero fisiológico con alta carga de volumen.

Plantear hemodiálisis si clínica severa.

Eutimizantes: Litio

Intoxicación grave (Litemia: >2.5 mEq/L):Convulsiones generalizadasOliguriaFallo renal agudoMuerteTratamiento: Hemodiálisis urgente.

Eutimizantes: Ac. valproico

Nombre comercial: DepakineMetabolización hepática.

Mecanismo de acción: desconocido.

Presentaciones: comp recubiertos de 200 y 500mg y en formato de liberación retardada (“Crono”) de 300 y 500 mg.


Rango de dosis determinado por el rango terapéutico en sangre (50-100 mcg/ml). Máx: 2500mg/día

Iniciar con 200 c/12 h y aumentar cada 2-3 días hasta conseguir niveles adecuados.

Antes de iniciar tto, control: Hg,Bq,…


Indicaciones: epilepsia. T. bipolar (Fase maníaca) Efectos adversos:

Poco frecuentes. Dosis dependiente. Náuseas y vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal o

pancreatitis. 25% elevación de LDH y transaminasas transitoria. Galactorrea y amenorrea. Cefalea, somnolencia, ataxia. Leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular. Eritema multiforme y alopecia transitoria. Contraindicaciones: alergia. Insuficiencia hepática. Precaución +

+ en embarazo, alt tubo neural.


Intoxicación aguda: Hipotensión Taquicardia moderada Disminución de la frecuencia respiratoria Disminución o elevación de la temperatura corporal. Alteración del nivel de conciencia, desde desorientación hasta

obnubilación y coma profundo con depresión respiratoria. Confusión, temor, alucinaciones e hiperactividad, asi como

miosis. Acidosis metabólica con anión GAP aumentado,

hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia. Hiperamoniemia asociada con vómitos, letargia y encefalopatía

que puede ocurrir incluso a niveles terapéuticos.


Complicaciones tardías de la intoxicación grave Atrofia del nervio óptico Edema cerebral Síndrome de distrés respiratorio del adulto Pancreatitis hemorrágica

Tratamiento: Proteger vía aérea y asegurar su permeabilidad Lavado gástrico y administración de carbón activado En los pacientes con intoxicaciones muy graves, se debe

valorar la utilización de métodos de depuración extracorporal, tales como la hemodiálisis y hemoperfusión.

Eutimizantes: Carbamacepina

50 y el 60% de los pacientes maniacos responden a CBZ.

La eficacia parece ser similar o algo inferior a la del litio, por lo que suele ser utilizada como complemento del litio o como segunda opción terapéutica.

Algunos estudios indican que tiene mayor utilidad que el litio en: Formas atípicas de la enfermedad, bipolares tipo II Pacientes con síntomas psicóticos incongruentes con el humor Comorbilidad con enfermedades físicas.


Nombre comercial: TegretolAbsorción lenta, imprevisible. Metabolización hepática.Presentación: comp de 200 y 400 mg.Rango de dosis: 400-1200mg /día.


Forma de administración Inicio: 200-600 mg/día Dosis máxima: 1600 mg/día. Aumentar cada 5 días.

Medir rango terapéutico: 6-12mcg/ml.

Previo a la administración: Hemograma completo Perfil hepático: LDH, GOT, GPT, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Función renal y electrolitos séricos.


Indicaciones:EpilepsiaNeuralgia esencial del glosofaríngeo Neuralgia esencial del trigéminoS. de abstinencia al alcoholFase Maníaca del T. Bipolar


Efectos adversos Sequedad de boca, estomatitis, molestias gástricas, diarrea y

toxicidad hepática. Somnolencia, irritabilidad, mareos, diplopia, ataxia. Agranulocitosis y anemia aplásica. Leucopenia leve transitoria. Rash alérgico, dermatitis, fotosensibilización. Retención hídrica.

Contraindicaciones: Alergia. Depresión de la médula ósea. Bloqueos A-V. Porfiria.


Intoxicación Los signos de toxicidad inminente son el mareo, la

ataxia, sedación y diplopía. Síntomas más frecuentes Nistagmo, oftalmoplejía Signos cerebelosos y extrapiramidales Deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, Alteración de la conducción cardiaca y disfunción

respiratoria. El tratamiento consiste en medidas sintomáticas,

lavado gástrico y hemoperfusión.

Eutimizantes: Oxcarbamacepina

Nombre comercial: Trileptal, EpilexterEstructural y químicamente similar a la

carbamacepina. Absorción uniforme.Presentación: comp de 300 y 600 mg.Rango de dosis: 900 y 2400mg. Iniciar con

300mg c/12h.

Eutimizantes: Oxcarbamacepina

Vigilar la natremia. Anula efecto de ACHO. Las reacciones adversas suelen ser de naturaleza

leve y pasajera y se presentan predominantemente al iniciar el tratamiento.

Usualmente desaparecen al continuar con el tratamiento.

Lo más frecuente: cansancio, mareos, somnolencia y cefalea.

Hipersensibilidad cruzada a carbamacepina en 25%.

Eutimizantes: Lamotrigina

Nombre comercial: Lamictal, Labileno, CrisometMetabolización hepática, por glucuronación.

Mecanismo de acción: papel regulador en recaptación de monoaminas.

Presentación: comp de 25, 50, 100 y 200.


Indicaciones Tratamiento de la depresión bipolar como

coadyuvante o como monoterapia. Disminución de recaídas depresivas en pacientes

bipolares estables (en comparación con el Litio). No es efectiva contra la manía o el ciclado rápido. La Lamotrigina es más efectiva en la depresión en

comparación con otros estabilizadores del humor, con lo que se apunta a su uso en el tratamiento de depresiones unipolares refractarias.

Epilepsia refractaria.


Rango de dosis: 100-400mg/día. 2 tomas. Inicio muy lento: 25mg 2 sem. 50mg 2 sem,

posteriormente aumento de 50-100mg C/semana. Depende de monoterapia o terapia combinada.

Efectos adversos: Exantema. Sd Steven Johnson. Anemia megaloblástica Leucopenia.


Inducción metabólica con paracetamol y carbamacepina.

Riesgo de toxicidad con valproico y sertralina.Vigilar cuando se tomen ACOs

Aumentan el aclaramiento de lamotrigina, aunque en general no se recomienda ajuste de dosis si la paciente solo toma ACO

Eutimizantes: Gabapentina

Nombre comercial: NeurontinNo se metaboliza. Actúa como agonista

GABA.Presentación: comp de 100, 300, 400, 600 y

800mg.Rango de dosis

1200-2400mg/ día. Inicio con 300mg.

Eutimizantes: Gabapentina

Indicaciones Epilepsia. T. bipolar Dolor neuropático T de angustia.

Efectos adversos: somnolencia, ataxia, molestias g-i.

No interacciones. Bien tolerado.

Eutimizantes: Topiramato

Nombre comercial: TopamaxAbsorción digestiva. Mecanismo de acción complejo con

potenciación del GABA.Presentación: comp 25, 50, 100 y 200mg.

Inicio con 25mg e incrementar 25-50 mg cada 4-7 días.

Rango de dosis: 100-400mg, en 2 tomas.

Eutimizantes: Topiramato

Indicaciones Aprobado en epilepsia, pero se emplea en T.

bipolar, en bulimia, T. de personalidad con impulsividad.

Efectos adversos Parestesias, alt g-i, alt cognitivas, inestabilidad.

Cálculos renales. Disminución de peso. Interfiere con litio y digoxina, disminuye

niveles. > 200mg interfiere con ACHO.

Antiepilépticos sin acción eutimizante: Pregabalina Nombre comercial: Lyrica

Agonista GABA. No se metaboliza. Vida media de eliminación=6 h (Renal). Presentación: Cápsulas de 25 mg, 75 mg,150 y 300 mg. Inicio: 25 mg/día. Subir dosis cada 7 días, según tolerancia

(Cada 12 horas). Rango 150-600mg. Ajustar en IR. Indicaciones

TAG, epilepsia, dolor neuropático. Efectos adversos: mareos y somnolencia. Edema periférico,

ataxia, temblor, sequedad de boca, vértigo, visión borrosa, estreñimiento, aumento de apetito y de peso y disfunción eréctil.

CASO CLÍNICO 1

Paciente mujer, 47 años de edad. Acude por sintomatología depresiva moderada de 4 semanas de evolución, con ánimo bajo, apatía, anhedonia parcial, crisis de llanto 5 veces al día, e inhibición psicomotriz. Insomnio de inicio.

Toma Prozac 20 mg/día desde hace dos semanas sin respuesta. No otros tratamientos.

En CCEE de Nefrología por edemas en MMII, a la espera de analítica de función renal

CASO CLÍNICO 2

Paciente mujer 30 años de edad, que acude por ideas heteroagresivas, egodistónicas, reiterativas e intrusas con marcada angustia secundaria.

Presenta sintomatología depresiva secundaria a síntomas descritos. Está de baja laboral. No toma tto.

CASO CLÍNICO 3

Paciente varón de 18 años de edad, con sintomatología depresiva leve reactiva a problemática laboral.

Fumador de 40 cig/día.

CASO CLÍNICO 4

Paciente hombre, 52 años de edad. Soltero.

Acude por crisis de angustia paroxísticas con una frecuencia de 6/día, que le invalidan en su vida diaria.

Toma 8 mg de Alprazolam/día.

CASO CLÍNICO 5

Paciente hombre, 47 años. Sintomatología compatible con episodio maniaco con síntomas psicóticos.

Antecedentes de HTA y alcoholismo Poca adherencia al tratamiento.

CASO CLÍNICO 6

Paciente hombre, 32 años de edad. T. Bipolar, en la actualidad eutímico. Anteriormente, 2 fases depresivas y una

fase maníaca. En tto. con Valproico, y Olanzapina.

ESPERO QUE LES HAYA AYUDADO

GRACIAS !!!

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