Psicopatología de los TRASTORNOS PSICOTICOS

Ricardo Guinea. Medico. Psicoterapeuta.

Presidente de FEARP. Gerente Clínico de Programas.

Hospital de Día Madrid.

Plan de la Presentación.

!  Importancia del tema. !  Actualidad sobre trastornos psicóticos. !  Intervenciones. !  Casos prácticos.

Importancia del tema.

!  Prevalencia 1%. !  Potencialmente discapacitante. !  Comienzo de adolescencia o juventud. !  Importancia de detección precoz. !  Importancia de la atención precoz.

Importancia del tema.

Washington Post; Nueva York. Mayo de 2002.

Importancia del tema.

Hospital Psiquiátrico Estatal en Georgia (USA) 10.000 camas en 1950

Los “locos” del pasado...

Neurosis.

“ ¿por qué me siento culpable de cosas que nunca he hecho, y otros no se nunca sienten culpables de lo que hacen?...·”. Woody Allen.

Psicosis.

“Esta melodía ya la he tocado mañana...” (El gran) John Coltrane.

Perversión.

“...gozare de ti hasta el limite de mi deseo...”. Marques de Sade.

El Objeto de estudio:

•  No existe consenso sobre el objeto ni sobre el método de estudio en las Ciencias Psi. (T. Kuhn)

•  Conductas?

•  Observaciones?

•  Relatos?

•  Resultados de pruebas?

•  Quejas?

Concepciones clásicas.

!  Es una enfermedad progresiva e invalidante.

!  No se puede hacer nada. !  “Demencia Precox”. !  No hay expectativas. !  Un sistema de atención médico y

asistencialista.

Criterios esquizofrenia (1). A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de

ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): !  1. ideas delirantes. !  2. Alucinaciones. !  3.Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o

incoherencia). !  4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. !  5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. !  Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas

delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

!  B. Disfunción social / laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

!  C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

!  D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: !  E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido

a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

!  F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Criterios esquizofrenia (2)

Síndrome Maníaco

!  Síndrome caracterizado por: !  Insomnio. !  Euforia. !  Aumento de instintos (sexual, apetito...) !  Tr. De Conducta

!  Congruentes con estado afectivo. !  Promiscuidad, gasto de dinero... !  No control de impulsos...

!  No reactivo a acontecimientos. !  Acompañado de “cierto tono” subjetivo.

Síndrome Depresivo.

!  Síndrome caracterizado por: !  Estado de ánimo de tristeza, abatimiento. !  Ideas de ruina, desesperanza... !  Inactividad (estar en la cama) !  No perspectiva de futuro. !  Angustia. !  Ideas de Muerte. !  Riesgo de Suicidio.

!  Reactivo o no a acontecimientos. !  Acompañado de cierto “tono” subjetivo.

Esquizofrenia: implicaciones para la vida. !  La expectativa de vida es de media 10 años más corta. !  Más expuestos a problemas médicos y a que estos permanezcan

sin diagnosticar. !  Alta incidencia de muerte por suicidio (tasa del 10%).

Frecuentes situaciones conflictivas en el seno de su red natural (especialmente su familia).

!  Desempleo (estimada entre el 60 y 90%). !  Dependientes. !  Abuso de sustancias (tabaco, cafeína, medicamentos, o drogas de

abuso). !  Tratamientos farmacológicos prolongados: ello les producirá

efectos secundarios significativos (trastornos metabólicos, obesidad, discinesia).

!  Estigmatización.

Esquizofrenia: curso “clásico”.

? Primera Crisis Recaídas...

Espectro de los tr. de comienzo en la infancia.

!  Retraso mental. !  Tr. del aprendizaje., Tr, habilidades motoras

(incluyendo del lenguaje). !  Tr. generalizados del desarrollo.

!  Autismo, S. Asperger, S. Rett, Tr. desintegrativo... !  Tr. déficit de atención..(espectro) !  Tr.Tics (S. Lattourette...) !  Psicosis:

!  2% Trastorno bipolar. !  1% Esquizofrenia. !  5% Trastornos (graves) de personalidad.

Causas de esquizofrenia

!  Síndrome multicausal. !  Factores biológicos. !  Factores psicológicos. !  Factores sociales.

!  Modelos explicativos: !  Modelo del neurodesarrollo. !  Modelos de vulnerabilidad estrés.

Teoría del neurodesarrollo.

!  Expresión genética: patrón poligénico que controla múltiples mecanismos: !  Factores hormonales. !  Mecanismos reguladores del estrés. !  Interacción genética-fenotípica.

!  Agresión físico-ambiental: !  Hipoxia, factores obstétricos. !  Factores virales (gripe, rubeola...) !  Déficit de vitamina D.

!  Déficit psicótico previo al desarrollo de la enfermedad.

Causas biológicas. !  Genética:

!  Estudios con gemelos. !  Estudios con marcadores genéticos.

!  Causas sobrevenidas: !  Complicaciones obstétricas. !  Infecciones virales. !  Infecciones virales.

!  Efectos: !  Mecanismos de migración y orientación neuronal. !  Prunning o poda dendrítica. !  Mielinizacion del sistema límbico. !  Establecimiento de conectividad neuronal. !  Desarrollo de redes neuronales.

Teoría de la psicosis única.

!  Se reconoce la existencia de diferentes fenotipos, inestabilidad diagnóstica..

!  No se encuentran categorías puras. !  Modelo dimensional. !  Continuum normalidad-psicosis. !  Alto porcentaje de síntomas psicóticos aislados

en población “normal” (24% de población sana analizada”.

!  La teoría del neurodesarrollo solo explica parte de las causas de enfermedad.

Causas psico-sociales.

!  Modelos clásicos... (madre esquizofrenogénica, etc.)

!  Aceptan la existencia de factores predisponentes biológicos.

!  Teorías del establecimiento de la personalidad, del aprendizaje, teorías de las relaciones familiares e interpersonales.

!  Modelo de “Vulnerabilidad-Estrés”.

Factores de vulnerabilidad.

!  Vulnerabilidad neurocognitiva. !  Capacidad reducida en proceso de información. !  Hiperreactividad autonómica a estímulos aversivos. !  Déficit crónico de competencia social y estrategias de

afrontamiento. !  Acontecimientos estresores.

!  Adolescencia, crecientes requerimientos sociales, drogas, traumas.

!  Factores protectores. !  Habilidades de afrontamiento del estrés. !  Habilidades sociales. !  Ambiente (familiar) contenedor, protector...

Curso de los trastornos psicóticos.

!  Recuperación sindrómica: 80%. !  Recuperación funcional: 50%. !  20% no recaen en 5 años. !  Si hay una recaida, habra otra en 80% de

casos. !  Recuperación completa duradera en 20-26%. !  Anomalias residuales leves en 43%. !  14-24% establecen estados crónicos. !  1-4% evolución “catastrófica”. !  22% evolucion emitente cpon episodiso

múltiples y remisiones completas.

Modelo Dimensional OMS-ICF 2001.

Esquizofrenia: perspectiva “clásica”.

!  Se descubre cuando aparece la primera gran crisis.

!  Planteamiento “asistencialista”: tras la crisis.

!  Tratamiento médico / hospitalario. !  Pesimismo: mal pronóstico... ? !  Ruptura de perspectiva biográfica.

Esquizofrenia: conceptos clásicos

!  Criterios diagnósticos (en fase de estado): !  Síntomas característicos.

!  Alucinaciones. !  Trast. del pensamiento, lenguaje, comportamiento.

!  Disfunción social y laboral. !  Síntomas “negativos”. !  Duración.

Esquizofrenia: curso “clásico”.

? Primera Crisis Recaídas...

Hacia nuevos conceptos sociales.

!  ¿Existe la “normalidad”? !  Conceptos de derechos ciudadanos. !  Derecho a la diversidad. !  Rechazo de criterios de “normalidad

excluyente”. !  Trabajar. !  Terminar los estudios. !  Ser independiente...

Esquizofrenia: Perspectiva “atención precoz”:

!  Premisas: !  La enfermedad ha empezado mucho antes de la

crisis. !  Es posible evitar deterioro psicosocial ocasionado en

tiempo previo sin tratamiento. !  Pretensiones:

!  Detección de situaciones de riesgo (14 a 24 años). !  Intervenciones preventivas. !  Evitar el deterioro social. !  Cambiar el “curso natural” de la enfermedad.

Esquizofrenia: investigación sobre periodo pre-crisis (1).

Severidad de síntomas.

Déficit Cognitivos

Síntomas negativos

Síntomas positivos

Segarra et al. 2006

Esquizofrenia: investigación sobre periodo pre-crisis (2).

Severidad de síntomas.

Déficit Cognitivos

Síntomas negativos

Síntomas positivos

Segarra et al. 2006

Duration of Untreated Psychosis

Duration of Untreated Illness Periodo Critico (2 a 5 años)

Modelo Vulnerabilidad-Estrés. Modelo Estrés crónico.

Severidad de síntomas.

Déficit Cognitivos

Síntomas positivos

Segarra et al. 2006

Exigencia de competencia social

Síntomas negativos.

Modelo Vulnerabilidad-Estrés. Modelo Estrés agudo.

Severidad de síntomas.

Déficit Cognitivos

Síntomas positivos

Segarra et al. 2006

Exigencia de competencia social

Síntomas negativos.

Acontecimiento estresante

Modelo Vulnerabilidad-Estrés.

!  Estrés agudo: !  Consumo de drogas. !  Cambio de colegio. !  Fracaso en exámenes, curso... !  Acontecimiento adverso personalmente significativo.

!  Estrés crónico: !  Perdida de relaciones sociales. !  Fracaso crónico en tareas normales. !  Fracaso al incremento progresivo de exigencias

sociales.

Descanso...?

Factores cognitivos: relación con rendimiento funcional.

!  S. Negativos, atención y memoria verbal: !  Predictor de funcionamiento psicosocial global,

relaciones interpersonales. !  Síntomas memoria verbal:

!  Predictores de actividad recreativa. !  Resolución de problemas, habilidades de

lenguaje y viso-espaciales: !  Predictores de rendimiento funcional (trabajar).

!  Empatía (capacidad para identificar/percibir afecto)

N. Andreasen; 2006.

Déficit cognitivos (1)

!  Muchas dificultades de los enfermos no son evaluadas ni detectadas con procedimientos clínicos estándar.

!  Al no ser identificados, se malinterpreta la conducta de las personas enfermas: parece que “no quieren cooperar”, que “se niegan” a cumplir las tareas.

!  La propia persona enferma puede no ser tampoco capaz de identificar sus propias dificultades !

!  El resultado final es la aparición de conflictos relacionales típicos: !  Terminan como “trastornos de personalidad” funcionales

injertados sobre la patología del paciente.

Déficit cognitivos (2):

!  Tr. de memoria: !  Memoria de trabajo. !  Memoria semántica.

!  Vigilancia (atención sostenida) !  Capacidad para distinguir la “señal” del “ruido”.

!  Funciones ejecutivas. !  Voluntad, planificación, secuenciación, propósito,

monitorización de propia conducta... !  Fluidez verbal (Medida de la...) !  Procesamiento visual precoz.

!  Identificación y detección de estímulos visuales.

Esquizofrenia: investigación sobre periodo pre-crisis (2).

Severidad de síntomas.

Déficit Cognitivos

Síntomas negativos

Síntomas positivos

Segarra et al. 2006

Duration of Untreated Psychosis

Duration of Untreated Illness Periodo Critico (2 a 5 años)

Esquizofrenia: síntomas negativos (1).

!  Aplanamiento afectivo. !  Poca reactividad a estímulos sociales. !  Escasa percepción / muestra de afecto.

!  Perdida de vitalidad. !  Poca: motivacion, interes por acftividades cotidianas

(higiene, orden), indecisi´ñon... hasta estupor. !  Retraimiento social.

!  Dificultades / escaso interés para la relación social (intimidad, empatía), comportamientos evitativos.

!  Pobreza de pensamiento. !  Reducción de flujo asociativo,

Esquizofrenia: síntomas negativos (2)

!  Se puede confundir con: !  Depresión (puede coexistir) !  Actitudes: generan estigma = rechazo social. !  Efectos secundarios de medicamentos.

Esquizofrenia: síntomas negativos (3)

!  Efectos secundarios de medicación. !  Sedación. !  Alteraciones en tono muscular (rigidez). !  Efectos metabólicos:

!  Obesidad. !  Hiperfagia. !  Amenorrea (en mujeres) !  Disfunción sexual.

!  Acatisia (inquietud psicomotora). !  Discinesia tardía (movimientos involuntarios). !  Déficit neurocognitivos ????

Esquizofrenia: investigación sobre periodo pre-crisis (2).

Severidad de síntomas.

Déficit Cognitivos

Síntomas negativos

Síntomas positivos

Segarra et al. 2006

Duration of Untreated Psychosis

Duration of Untreated Illness Periodo Critico (2 a 5 años)

Esquizofrenia: síntomas positivos.

!  Tr. sensopercepción: !  Alucinaciones (auditivas, cenestésicas...)

!  Tr. pensamiento: !  Curso: bloqueos, sens. extrañas (robo de

pensamiento, imposición, obsesiones). !  Contenido: delirios.

!  Conducta: !  Congruente con pensamiento.

!  Afectividad: !  Embotamiento, inquietud, insomnio, ansiedad...

Cambios fase pre-psicótica (1):

!  Cambios afectivos: !  Desconfianza, depresión, ansiedad, inestabilidad, ira,

tensión... !  Cambios cognitivos:

!  Ideas extrañas, vaguedad, problemas de concentración y memoria.

!  Cambios en la percepción de si mismo y de los demás. !  Tr. en la identidad, cambios de imagen social...

!  Cambios físicos. !  Tr. de sueño, tr. de apetito, molestias somáticas

vagas, perdida de energía, desmotivación...

Edwards&McGorry 2002.

Cambios fase pre-psicótica (2).

!  Aislamiento social (90%) !  Retraimiento, abandono de amistades, absentismo

escolar, reclusión en casa... !  Trastornos de conducta (70%).

!  Hostilidad, extravagancia...

!  Fracaso escolar (75%). !  Síntomas positivos (45%).

!  Creencias extrañas, alucinaciones (tendencia a “disimular”...)

Guinea et al. 2001

Definición operativa de recuperación a) una remisión sostenida de los síntomas psicóticos: según la Escala

Breve de Evaluación Psiquiátrica 29 definida como una puntuación de “4” (es decir, “moderado”) o menos para los síntomas psicóticos básicos de autoestima exagerada, suspicacia, contenidos del pensamiento inusuales, alucinaciones, desorganización conceptual, conducta estrafalaria, desidia personal, embotamiento afectivo y retraimiento emocional;

b) la participación a jornada completa o parcial en una actividad instrumental (es decir, como trabajador, estudiante, voluntario) que es constructiva y apropiada a la cultura y edad;

c) vivir sin la supervisión de la familia u otros cuidadores de tal forma que las necesidades cotidianas (por ejemplo, autoadministración de medicamentos, gestión del dinero) recae sobre el individuo.

d) la participación en una amistad activa y/ o relaciones sociales con sus compañeros u otra implicación en actividades lúdicas que son apropiadas para la edad e independientes de una supervisión profesional.

Modos de abordaje: periodo DUI.

!  No sintomatomatología psicótica activa (pero si síntomas inespecíficos)

!  Dificultades adaptativas relacionadas con incremento de niveles de exigencia.

!  No demanda de ayuda. !  ¿Existen antecedentes de tr. psicótico en

la familia?

Modos de abordaje: periodo DUI.

!  Profesionales en contacto: !  Profesores, orientador de instituto, médico de

cabecera... !  Frecuentemente hay percepción de problema

“inespecífico” –fracaso escolar, aislamiento- pero no pueden persuadir al sujeto de realizar una evaluación: !  ¿Es posible hacer una intervención no

estigmatizante? !  Graduar la “presión”:

!  Mantener expectativas razonables hacia al sujeto. !  Mantener abierto el contacto con la familia.

!  Ofrecer tratamiento como “apoyo”.

Modos de abrodaje: peridodo DUP.

!  Información: !  A quien consultar:

!  Medico de cabecera a SSM. !  El tratamiento es efectivo en en tratamiento de las

crisis. !  No tiene que ser traumático:

!  Comienzo con drogas poco agresivas. !  Se puede intentar hospitalización en casa.

!  Hay que trabajar con la familia: !  Frecuentemente será un episodio único. !  Se puede vivir aceptablemente siendo psicótico. !  El papel de la familia es clave en el pronostico.

Modos de abordaje: Periodo DUP

!  Adhesión al tratamiento y alianza terapéutica. !  Modificar razonablemente las expectativas (de

familia, sist. educativo, etc.). !  Prevenir: estrés y acontecimientos desestabilizantes. !  Medidas de autocuidados. !  Psicoeducación de familia y sujeto.

!  Expectativas realistas. !  Uso de medicación. !  Explicaciones sobre la “enfermedad”. !  Concepto de recuperación. !  Relaciones familiares:

!  Reducir patrones de relación desestabilizantes.

Modos de abordaje: Periodo DUP.

!  Ya hay sintomatología detectable. !  Cuanto mas se alargue el periodo de psicosis no

tratada, más empeora el pronostico. !  ¿Hay conciencia de enfermedad?

!  Hay confusión y no experiencia de lo que pasa. !  Problemas para pedir ayuda relacionados con el

estigma (miedo al tratamiento, etc.), desconocimiento de donde acudir.

!  La familia también puede tener actitudes de negación, fantasías atemorizantes...

Prevencion: factores familiares.

!  El patrón de relación familiar “explica” el curso futuro de enfermedad.

!  Trabajar para evitar tipos de relación patógena en familias de alta EE: !  Conocer la realidad de la enfermedad. !  Reducir sobreimplicación. !  Reducir criticismo. !  Reducir tiempo de contacto. !  Expandir red social. !  Mejorar en resolución de problemas. !  Mejorar la comunicación. !  Valorar los progresos.

Autor n Duración

(años) %

Recuperación

Burgholzy (1979)

502 22 57%

Ciompì (1973)

289 37 53%

Tsuang (1979)

189 35 46%

Iowa (1979)

118 32 62/68%

Bleuler (1972)

208 23 53/66%

Caso 1 !  Varon de 15 años.

!  Comienza a mostrar conductas extrañas en casa. !  Va a clase con bajo rendimiento. !  Buena integración... (pero muchas dificultades).

!  Intervención: Evaluación, psicoterapia, trabajo con la familia, medicación, contacto con orientador, diagnóstico.

!  Evolución (7 años): !  Sigue escolarizado (integración, adultos). !  Dificultades progresivamente mayores. !  Reelaboración de expectativas (con la familia). !  Expectativas laborales. !  Trabajo con familia. !  Red social (dificultad creciente) Asociación de pacientes. !  Uso moderado de medicamentos. !  No se ha hospitalizado nunca!.

Caso 2. !  Debut 14 años.

!  Perplejidad, obsesiones, comp. catatoniforme. Abandono de escolaridad.

!  Tratamiento: !  Apoyo. Medicación. Psicoterapia. Trabajo con familia. !  Hospital de dia.

!  Un año despues: !  Retorno al colegio (diversificacion), no expectativas academicas

(grandes dificultades cognitivas en “proceso”, todo lo resuelve a base de “memoria semantica”.

!  Problemas neurocognitivos cronicos: !  “No puedo entender a la gente”. No se de que habla la gente”. !  No entiendo las matemáticas”. (Sin embargo puede memorizar

grandes cantidades de información) !  No se como tener amigos... !  Que va a ser de mi... !  Espiritualidad.

Necesidades de los pacientes.

!  Tratamiento. !  Programas de Rehabilitación. !  Apoyo a la inserción social (clubes,

asociaciones, centros de día...) !  Apoyo a la vivienda (dependientes 60 al 90%). !  Ingresos económicos. !  Apoyo a inserción laboral. !  Defensa de sus derechos.

(Según los pacientes, no en este orden...!)

!  Dinero. !  Un lugar donde vivir “que parezca un

hogar”. !  Un lugar donde “sentirse alguien”.

Necesidades según los pacientes.

Participants identified seven problems, in decreasing order of importance: symptoms, emotional abuse, physical abuse, substance abuse, medical problems, social isolation, and general stress or anxiety. The most helpful external coping mechanisms included treatment, support of friends and family, hobbies, faith or spiritual practice, work, sports, nature, and having a home. Effective internal coping mechanisms cited were emotional (repeating affirmations of self-worth and other methods of raising self-esteem and self-acceptance), cognitive (meditation, setting goals, scheduling their day), and focusing on the needs of others.

K. Harding. http://www.bu.edu/phpbin/researchbriefs/display.php?id=628

Necesidades de los familiares:

!  Información. !  Ser tenidos en cuenta. !  Ayuda material (cuidar sale caro...) !  Respiros. !  Servicios para los enfermos (reducir el tiempo

de contacto) !  Apoyo y ayuda técnica.

!  Resolución de problemas (Tr. Conducta...) !  Estrategias para reducir EE. !  Psicoeducación = definir un objetivo realista.

Gracias! Ricardo Guinea. Medico. Psicoterapeuta. Presidente de FEARP. Gerente Clínico de Programas. Hospital de Día Madrid. guinea@hdmadrid.org www.hdmadrid.org