473-477PSICOTERAPIA INFANTILAl igual que al referirnos a la psicoterapia individual o grupal, aqu, en la psicoterapia infantil, existen numerosos mtodos de tratamiento, basados tambin en los casos anteriores, en los modelos, escuelas, o simplemente concepcin terica de los mismos, es asi que tenemos aquellos mtodos basados en la aplicacin de principios de aprendizaje, modificacin de la conducta o terapia conductual, psicoanalticos, humanistas experienciales, fenomenolgicos, psicofarmacolgicos, terapias familiares dirigidas a contribuir a los problemas de los nios, terapias grupales con el fin mismo, etc.Psicoterapia para nios y psicoterapia para adultosCuando se realiza la prctica psicoteraputica para nios, los principios bsicos que tenemos en cuenta, son los mismos que con los adultos debiendo adaptar naturalmente las tcnicas teraputicas al nivel de desarrollo cognoscitivo y emocional de los nios. Los nios son conceptualmente ms concretos, lingsticamente menos competentes y menos introspectivos que los adultos. Esto significa que si bien los principios bsicos de psicoterapia sean los mismos para ambos, la inmadurez y la dependencia de los menores pueden requerir variantes al aplicar dichos principios (James H. Johnson, Wiley C, Rasbury, Lawrence J. Siegel (1992). Estos mismos autores nos manifiestan que entre los factores que se consideran al trabajar con nios, sobresalen su nivel de desarrollo cognoscitivo y dependencia de los padres, su inmadurez cognoscitiva y lingstica, por lo que es necesario recurrir con ellos a ms comunicacin no verbal, siendo el juego precisamente la tcnica ms apropiada. Por otra parte como el nio, depende mucho ms de otros, puede requerirse que el terapeuta trate ms con su familia mucho ms que fuese mayor de edad. (Ver tabla C) FACTORADULTONIOIMPLICACIONES TERAPEUTICAS PARA EL NIO

Motivacin para el tratamientoCon frecuencia es el mismo quien solicita el tratamiento; esta mejor motivado a tratar de solucionar sus propias dificultades. Es enviado a tratamiento por otros; carece de motivacin para resolver sus problemas.Algunos terapeutas piensan que en las sesiones iniciales debe establecerse una relacin teraputica, en la que se base una terapia posterior ms intensiva.

Percepcin de los objetos del mismo tratamiento Es ms factible que compara metas comunes con el terapeuta y este consiente de su propia funcin en la terapia.Es comn que no comparta metas comunes con el terapeuta.El pequeo debe encontrar la terapia interesante; hay que aprovechar sus necesidades de exploracin y manipulacin.

Desarrollo del lenguajeFacilidad verbal satisfactoriaFacilitad verbal limitada; emplea ms comunicacin no verbal. Se reducen las interacciones verbalizadas y se da preferencia a la comunicacin no verbal y a que el chico experimente consecuencias.

Desarrollo cognoscitivoMayor nivel cognoscitivo; ms capaz de dar soluciones verbales y abstractas a problemas.Para razonar con lgica se apoya ms en sucesos y objetos concretos. El nio requiere auxiliares tangibles para expresar, comprender e integrar mejor sentimientos e ideas complejas.

Dependencia de fuerzas ambientalesDepende menos del ambiente Depende mucho del ambiente y de personas allegadasEn el tratamiento se debe poner ms atencin en que el chico se relacione con sus allegados y se enfrente a presiones de la realidad externa.

Plasticidad de la personalidadManeras de actuar ms arraigadas; defensas mejor establecidas.Ms flexible y abierto a la influencia teraputica; personalidad menos integrada y consiste en lo internoLos procedimientos de intervencin deben comenzar antes que se estabilice la personalidad; se necesitan menos tcnicas de terapia profunda, ya que el nio es ms sensible a influencias ambientales

Elementos de cambio en la psicoterapia infantilLa psicoterapia infantil, tiene al menos dos propsitos: Uno es resolver los problemas de conducta que ocasionaron que fuese enviado a tratamiento, y el segundo, conseguir un cambio general de personalidad que reduzca la probabilidad de que el nio tenga dificultades en el futuro. De ah y de que el psicoterapeuta debe ayudar al pequeo a percibir mejor sus sentimientos, as como la causa de sus problemas de conducta. Esta mayor comprensin es bsica para que resuelva conflictos graves y descubra formas alternativas y ms adaptativas de relacionarse y comportarse.Canalizacin del tratamientoMuy pocas veces es el nio el que solicita tratamiento, por lo general, es siempre un adulto quien lo enva a este (Padres, maestro, pediatra, etc.) basndose por lo regular en que perciben cambios de conducta en el nio, a fin de establecer la naturaleza de sus problemas y el mtodo adecuado de tratamiento.Importancia del diagnostico Dos condiciones aparecen ante todo como necesarias para el xito de la psicoterapia: el establecimiento de un diagnstico completo, tan exacto o aproximado cuanto sea posible, y la formulacin de un plan de tratamiento adecuado al conocimiento del caso.El diagnostico debe efectuarse en dos terrenos: a) El niob) Su familia y medio generalEn el diagnostico del nio es de importancia primordial el establecimiento de: los caracteres, el grado de gravedad, el momento de la aparicin y evolucin del trastorno; la personalidad actual (incluyendo naturalmente el nivel intelectual, las eventuales deficiencias o aptitudes, el conocimiento de las formas y reaccin comunes en diferentes situaciones y ante diferentes personas); la personalidad en el pasado y el desarrollo de su personalidad, las condiciones fsicas y el estado de salud.El diagnstico del medio comprende el conocimiento y valoracin de varios elementos fundamentales: la vida de la familia, la personalidad de los padres y las relaciones entre los diversos miembros de la familia; el concepto y la actitud de esta frente al nio, y frente a los trastornos que padece, o padeci en los diversos momentos de su evolucin, la salud y las posibilidades educativas de los padres, la intervencin e influencia de personas ajenas al crculo familiar en la vida del nio; la medida en que el medio por sus condiciones materiales y culturales ha satisfecho y satisface las necesidades de desarrollo del nio; la eventual existencia o aparicin de circunstancias o episodios traumatizantes; las condiciones socio econmicas y materiales de vida.El primer objetivo del diagnstico, es descartar los casos no posibles de psicoterapia en su concepcin cabal, (o sea que el nio requiera sobre todo un tratamiento especializado de ndole mdico, social, o judicial) en razn de deficiencia mental o psicosis del nio; rechazo profundo o enfermedad de los progenitores; insuficiencia moral o material grave del medio.Dejado de lado estos casos, el estudio del nio y la interpretacin de su vida dentro de su mundo, resultantes del anlisis de aquellos datos, conduce a la formulacin de un diagnostico aproximado del trastorno, y de una hiptesis previa sobre la etiopatogenia, la dinmica del cuadro, y consecuentemente, el planteamiento de un programa teraputico as como la eleccin de un procedimiento.reas de contenido con frecuencia valoradas en entrevistas con niosAREAS (TODAS LA EDADES)EJEMPLOS DE CONTENIDOS ESPECIFICOS

Problemas que origino la canalizacinCul piensa el nio que es problema principal?Opina que es un inconveniente que se le enve a tratamiento? Segn el quien lo ayudara?

InteresesQu le gusta hacer al pequeo (en su tiempo libre)?Qu le gusta hacer solo? Qu opina de sus maestros? Qu calificaciones obtiene?

CompaerosCon quin le gusta jugar? Quines son sus amigos? Qu le gusta hacer juntos? Quin le disgusta al nio?

FamiliaCmo se lleva con sus padres? Qu hacen ellos que le agreden? Y qu le disgusta? Cmo se lleva con sus hermanos, y hermanas? Qu hacen ellos, que al pequeo le guste o desagrade?

Temores y preocupacinA qu clase de cosas le temes? Qu cosas lo ponen nervioso e intranquilo? Qu cosas le preocupan?

AutoimagenQu le agrada o disgusta al nio de s mismo? Qu puede hacer bien, en relacin con sus compaeros? Cmo se describira a s mismo?

Animo y sentimientosQu cosas le entristecen o hacen feliz? Con que frecuencia siente de una u otra manera? Qu cosas lo hacen enfurecer? Qu hace cuando pierde la cabeza?

Molestias somticasSufre el nio de dolores de cabeza o estomago? De alguna otra clase de dolores fsicos Qu tan a menudo sucede esto? Qu suele hacer el pequeo?

Trastornos del pensamientosEscucha o ve el chico cosas que le parecen inusuales o extraas? Descrbelas

AspiracionesQu trabajo le gustara desempear al nio cuando crezca? Qu otra cosa le gustara hacer cuando sea ms grande

FantasasCon que cosas suea despierto? Qu es lo que suea cuando duerme? Si se le pudiese cumplir tres deseos Cules seran?

Enrique 478-480Molestias somticasSufre el nio de dolores de la cabeza o estmago? De alguna otra clase de dolores fsicos? Qu tan a menudo sucede esto? Qu suele hacer el pequeo?

Trastornos del pensamientoEscucha o ve el chico cosas que le parecen inusuales o extraas? Descrbelas

AspiracionesQu trabajo le gustara desempear al nio cuando crezca? Qu otra cosa le gustara hacer cuando sea ms grande?

FantasasCon qu cosas suea despierto? Qu es lo que suea cuando duerme? Si se le pudiese cumplir tres deseos Cules seran?

De: Mtodos de tratamiento infantil de James H. Johnson, Wiley C. Rasura y Lawrence J. Siegel (1992)Etapas de la PsicoterapiaToda la accin psicoteraputica comprende tres etapas: inicial, intermedia y final, existiendo algunas diferencias especficas cuando se trata de psicoterapia de nios.Etapa InicialEtapa bsica ya que es la base de las etapas posteriores. En estas primeras sesiones, es probable que an se prosiga con la valoracin, ya que el acercamiento con el nio, las entrevistas con los padres, y el propio juego del nio, ayudarn a obtener mayor informacin y conocer ms al nio, as como las reas problmicas y los factores que puedan estar contribuyendo a presentar la conducta por l manifiesta. Esta etapa tambin es importante y a que se da la creacin de una relacin entre paciente- terapeuta (encuentro) dependiendo el xito de la misma de la buena relacin que establezcamos con el nio. Dndose igualmente en esta etapa la fase inicial de estructuracin del proceso teraputico.Aqu es preciso, fijar metas entre terapeuta y paciente, por ejemplo, respecto a la conducta violenta o fsicamente agresiva por parte del nio, o que realice acciones que pudieran poner en riesgo su integridad fsica, destruir materiales del cuarto de juego, demostraciones inadecuadas de afecto fsico, no ir en forma constante al bao sin necesitarlo, etc. Y esta fijacin de lmites pueden imponerse tanto al principio de la terapia o en cualquier momento del tratamiento.Fase intermediaEl proceso de resolver conflictos y obtener un cambio positivo en la personalidad tiene lugar a lo largo de la terapia, pero es en la fase intermedia cuando se observa ms esta transicin.Aqu lo principal es utilizar los datos de valoracin y relacin entre paciente y terapeuta para lograr transformaciones en el primero mediante la aplicacin de distintos mtodos de tratamiento. Hay que sealar aqu que las actividades del terapeuta durante esta fase de tratamiento significan ms que aplicar la interpretacin y la reflexin de sentimientos, encaminar la paciente hacia las metas del tratamiento.Fase de terminacinSegn el tratamiento llega a las metas antes impuestas empieza la fase de terminacin del mismo. Cuya fase implica resolver varias cuestiones. Primero, aunque se hayan alcanzado gran parte de las metas iniciales de la terapia, pudo haberse hecho evidente otros aspectos que el nio, sus padres o el terapeuta sienten la necesidad de enfocar. Segundo, se relacin con los criterios que se deben seguir al decidir si ya es momento de concluir el tratamiento. Por ltimo, en caso de que se tome esta decisin, hay que preguntarse cmo hacerlo; por ejemplo, cuantas sesiones se requerirn para tratar los puntos restantes.La terminacin implica numerosas factores complejos que requieren cierto grado de tacto y habilidad de parte del terapeuta. El tema de la terminacin debe plantearse de modo que el paciente, junto con sus padres y el terapeuta puedan comentarlo sin generar sentimientos de rechazo en el nio quien tal vez haya establecido un fuerte vnculo con el profesional.Es esencial saber el momento oportuno para hablar de la terminacin, el mismo que puede tomar en trminos de tiempo, semanas, meses, etc. Se planificar el futuro, se espaciaran las sesiones, y es necesario que tanto el paciente como los padres estn conscientes que estaremos a su servicio cuando estos lo soliciten.Formulacin de un plan de tratamientoComo hemos podido advertir entonces, la formulacin de un plan de tratamiento, despus de un diagnstico preciso, es fundamental, por eso pasaremos brevemente a describir este punto, en el que es necesario tener en cuenta algunos puntos especficos.Al estudiar el cuadro, observamos que, en algunos casos, este parece surgir en un determinado momento de la vida, tras una existencia normal o aproximadamente normal hasta entonces. Otras veces, desde la poca remota se escalonan sntomas patolgicos, de mayor o menor gravedad, que pasan a veces por periodos de mejora y de acentuacin, hasta llegar a la situacin presente.Es presumible en el primer caso, que han ocurrido uno o varios acontecimientos de valor singular, causantes de los trastornos, anteriores a la aparicin de ste. El anlisis de la historia del paciente y de la vida y cambios en la existencia familiar lleva a veces a conjeturar la ndole de estos sucesos, aun antes de inicial el tratamiento del nio. Los casos ms simples de este tipo son aquellos en que el cambio de conducta ha seguido al nacimiento de un hermanito, o a un cambio radical en la vida de la familia o del nio. En muchas ocasiones no se puede formular tal conjetura. Con una personalidad normal anterior cabe espera una recuperacin rpida. La terapia tendera a establecer, si es posible, el origen del trastorno, y a desposeer de su valor angustioso las experiencias481-483Traumatizantes que lo engendraron No es, en general, necesario en estos casos un tratamiento y un modificacin sustanciales del medio familiar, si cabe a juzgar a este, a grandes rasgos, como normal. Una vez curado el trastorno, el hecho de haber llevado al nio a tratamiento es aprovechado para agregar a su vida, durante el tratamiento, los elementos convenientes para su mejor desarrollo y adaptacin, e inspirar, si es necesaria a una orientacin educativa diferente a la familia. En los casos en que hay encadenamiento de sntomas que datan de antiguo, hallamos casi siempre, como circunstancias causales, una suma de sucesos, que constituyen la experiencia cotidiana de la vida ( educacin, actitudes, privaciones, rivalidades, mimos, castigos amenazas, etc.) a los que puede aadirse experiencias repetidas y continuas origina torsiones en la personalidad y crea mecanismos de defensa y formas de reaccin, que tiene que comprender y tener en cuenta el terapeuta al proyectar su tratamiento. Suele ser en ellos necesaria una variacin ms o menos profunda del medio, y en muchas ocasiones el tratamiento de los progenitores.A contar desde el momento en que se formula el diagnstico y establece un plan teraputico, teniendo en cuenta todas las circunstancias anotas, el xito de la psicoterapia depende, bsicamente de los conocimientos y habilidades del psicoterapeuta; de su capacidad para examinar con su visin crtica su propia actuacin y sus procedimientos; de su actitud para estar alerta frente al nio, presto a advertir y comprender sus manifestaciones externas y sus sentimientos subyacentes, y responder a ellos en el momento oportuno, o no responder, que es asimismo, una forma de actuar, pero dndole siempre a entender que es comprendido y aceptado; de sus ductilidad, para no asirse definitiva y rgidamente a la hiptesis inicial, y variar el enfoque y los mtodos de tratamiento, cuando conviene no hacerlo.El estabelecimiento de un plan de tratamiento incluye la fijacin de los objetivos que es dable proponerse en el caso en cuestin, teniendo en cuenta sus caracteres. Tres rdenes de factores pesan en la determinacin de objetico: El trastorno que padece el nio, su personalidad, y el medio en que acta. Queda dicho, que si la personalidad y el medio son, en general, normales, el objetico fundamental, prcticamente nico, es la curacin del trastorno. Si hay una desviacin o torsin de la personalidad el tratamiento deber tender a establecer una estructura normal autentica del paciente. Por otra parte, el tratamiento deber llevar al nio al estado de equilibrio y capacidad de utilizacin y gobierno de sus energas que le permitirn adaptarse en forma constructiva y activa a su medio, siempre que este no sea decididamente anormal.El psicoterapeuta debe de tener buen cuidado de no fijar para su paciente un plan de ideales de vida que no corresponder a su personalidad y a las posibilidades socioeconmicas de adaptacin de su medio. Sean cuales fueren los ideales de vida y los valores humanos que procura alcanzar, no debe pretender inspirarlos a sus pacientes como fines propios. Esta sera tan solo la manera de realizarse a s mismo y solucionar problemas propios a travs del paciente. En planos distintos a la realizacin teraputica puede luchar por imponer sus ideales.Los individuos muy diferenciados y cono alto nivel mental, si proceden de un medio ambiente material o psicolgicamente pobre, estarn lgicamente, en pugna con su medio, una vez recuperada la integridad de su personalidad. Pero esta ser una lucha con finalidad constructiva, para la que tendrn fuerzas, y no un mero desafo con motivacin antagonista neurtica. La fuente de seguridad permanente para el nio es su familia y la relacion con sus padres, y el terapeuta debe tender a normalizar estas relaciones, y no crear nuevas fuentes de problemas.Con frecuencia el nio es sometido en contra de su voluntad. Este inconveniente puede implicar conductas que pingan en aprietos a sus padres pero no le aflijan a l en absoluto. El nio no siente que necesita l la terapia y no desea el tratamiento, dependiendo en estos casos de la edad y desarrollo cognoscitivo del nio, el grado de perturbacin, el de sus padres. As como la medida en que el terapeuta piensa que se justifica o no el tratamiento.Otro de los problemas que surgen, es a quien se debe tener ms en cuenta al fijar las metas del tratamiento. Casi siempre esto se realiza mediante conversaciones meditadas tanto con el chico como con sus padres. Si ambas parte tiene metas similares que coinciden razonablemente con lo que piensa el terapeuta, que se puede conseguir, no hay problema. Pero la situacin es muy distinta si el paciente es un preadolescente cuyos padres desean mayor obediencia, respeto y trato con un grupo mas aceptable de amistades, en tanto que las metas de l se enfocan a encontrarse a s mismo e independizarse ms, o a rechazar sencillamente los objetivos de los padres. Gelfand y Hartmann, (1978) nos dice al respecto, que el terapeuta no es simplemente un agente de los padres o del hijo, sino que debe decidir cul es la mejor forma de ayudar a todos los implicados. Para llevar a cabo esta tarea es indispensable que padres e hijo intervengan en la toma de decisiones, pero teniendo en cuenta, que existen muchos nios o adolescentes que debido a una alteracin grave o considerable, no pueden participar activamente en ella.MTODOS DE TRATAMIENTO INFANTIL Terapia psicoanaltica Los primeros analistas estuvieron de acuerdo en que el anlisis de nios requera de ciertos cambios en la tcnica psicoanaltica, ya que con los nios no se pueden adoptar una actitud pasiva como con los adultos, y el terapeuta debe desempear una funcin ms activa para propiciar un alianza de tratamiento con el chico a lo largo del proceso. As tambin nos manifiestan, que como el nivel cognoscitivo y lingstico es muy variable enParte de jesus487-489D) Las personas que representa el dibujo pueden ser trasladadas a la accin y dramatizadas mediante plastilina, muecos, etc. E) En nios cuyo medio especifico de expresin parece ser el dibujo, todo el tratamiento se efecta a travs de este. El nio dibuja espontneamente, y expresa abierta o simblicamente sus sentimientos y conflictos. Con interpretaciones o comentarios se provoca la influencia de contenidos psquicos y la expresin de emociones.F) En otros casos como en la tcnica del juego dirigido, proponemos al nio un tema de historieta. El tema sugerido tiene relacin con algunos de los sntomas o antecedentes del nio, que suponemos tiene importancia en la determinacin del cuadro. Este recurso tiene a veces xito en nios con escasa iniciativa, poco expresivos.

Utilizacin de los relatos imaginarios y los sueosLos productos de la fantasa y los sueos son recursos comnmente utilizados en la investigacin psicolgica psiquitrica. El nio, pequeo, sobre todo, inventa verbalmente historias mientras juega, en las que trasunta rpidamente sus problemas. Es lo comn que las dramatice dibujando o jugando, y que al hablar del dibujo invente un cuento asociado a este. El nio mayor generalmente escribe sus relatos, pero lo hace de una forma muy convencional, y es ms fcil llegar a su conocimiento y terapia a travs de los medios de expresin.Pedimos al nio el relato de sus sueos, en la etapa primera de exploracin y diagnstico, como uno de los tantos elementos de informacin, que nos lleva a la formulacin de un juicio sobre el caso. En el curso de la terapia utilizamos los sueos de diversas maneras, segn a edad, la personalidad y el momento de tratamiento. Relato e interpretacin de tipo funcional. El relato ocasiona un comentario, en el que se trata de expresar el sentimiento subyacente. Este a su vez, desencadena nuevas asociaciones, o muestra otros aspectos del problema. Relato asociaciones e interpretacin. Dibujo de sus sueos. El mismo el mismo que puede tener un valor catrtico, por si mismo, y dar lugar, durante su realizacin, a una fcil expresin de sentimientos y emociones. Dramatizacin de los sueos o situaciones asociadas a los sueos. Invitamos al nio a dramatizar el sueo con muecos de plastilina. A veces, como en la tcnica del juego dirigido, realizamos la dramatizacin del sueo delante del nio, y formulamos preguntas sobre aspectos que parecen de especial importancia para l. En ocasiones, asociamos los elementos del sueo con datos de la historia del nio, al efectuar esta investigacin. Utilizacin de las tcnicas proyectivas en psicoterapia Para el psicoanlisis tradicional o contemporneo, las pruebas proyectivas proveen un rico material de informacin ara el planteamiento del proceso psicoteraputico. Contribuyen en gran medida a establecer la estructura de la personalidad y la dinmica del problema. Entrevistas VerbalesEn los nios mayores y en los adolescentes las entrevistas son exclusiva o casi exclusivamente verbales. El nio trae a colacin sus problemas, se le requiere el relato de ellos. El material presente, la historia de su vida, sus fantasas y sus sueos son estudiados y analizados, con extensin, profundidad y matices determinados por el tipo de problema y la personalidad del paciente. Es comn que se procure que el nio hable espontneamente. Muchas veces, sin embargo, es necesario estimularlo, guiarlo con preguntas, y hasta, si se avista en seguida la causa del conflicto, aclarar los puntos de este, sin esperar a que el nio llegue a preguntar al respecto. En nios no espontneos, hay que conducir la entrevista formulando preguntas sobre los temas que interesan al nio, y le ayuda a adaptarse a la realidad inmediata llevndole a considerar la situacin total con criterio justo, ejerciendo as, una accin educativa indirecta. En otras ocasiones, se pide a nios mayores o adolescentes con personalidades coartadas y pobres, que se muestran poco espontneos durante la entrevista, que escriban la historia de su vida, o de preferencia, relatos aislados de sucesos que se presenten en su memoria.EN los nios grandes y adolescentes particularmente en los afectados de sntomas somticos, pero tambin en los que presentan problemas de conducta se da durante las entrevistas al juzgarse til, cierto conocimiento sobre la dinmica de la produccin de los sntomas y los efectos de las emociones y sentimientos sobre la conducta y el organismo. 490-492Lograr una mejor compresin de s mismo. La responsabilidad del crecimiento responsable le corresponde al nio y se supone que posee no slo la capacidad de manejar adecuadamente sus problemas, sino tambin de madurez y un impulso interno hacia la autorrealizacin. As pues, existe la confianza bsica en que el cliente tomar la mejor decisin. La funcin de la terapia consiste en crear una atmsfera que conduzca a la liberacin de esas fuerzas positivas de crecimiento interno.Aun cuando se hace hincapi en el papel del cliente, el terapeuta no es de ningn modo un agente pasivo, puesto que es su participacin sensible la que le ayuda al nio a aclarar sus sentimientos y revisar el concepto que tiene de si mismo. Establece una relacin que le permite al nio revelar su yo real y facilita en esa forma el desarrollo de su personalidad.El enfoque centrado en el cliente que corresponde a nios, como indica Axline, permanece en esencia igual y presenta las siguientes caractersticas: 1. El terapeuta debe establecer cuanto antes una compenetracin cordial con el nio.2. Aceptar al pequeo exactamente como es.3. Crear una atmsfera permisiva en la relacin, a fin de que el chico se sienta libre para expresar todo lo que sienta.4. Mantener un gran respeto por la habilidad del nio para solucionar sus propios problemas. Corresponde al nio tomar decisiones y poner en prctica los cambios.5. El terapeuta no trata en modo alguno de dirigir los actos ni la conversacin del pequeo; ste seala el camino y aqul lo sigue.6. El terapeuta no intenta acelerar la terapia. Es un proceso gradual y como tal lo reconoce como especialista.7. Slo impone las restricciones esenciales para que la terapia no pierda el sentido de la realidad y el chico tenga presente su propia responsabilidad en esta relacin.nicamente los puntos 4 y 6 difieren bastante de modelo psicoanaltico del tratamiento infantil. El 4 indica que la interpretacin en el momento centrado en el cliente es casi exclusivamente reflexiva. Aunque los psicoanalistas emplean interpretaciones reflexivas, tambin interpretan procesos inconscientes.Veamos algunas de las diferencias entre la terapia centrada en el cliente y el psicoanlisis en el tratamiento para nios, expuesto por James H. Johnson, Wiley C. Rasbury y Lawrence J. Siegel:Factores de desarrolloTanto el modelo psicoanaltico, como el centrado en el cliente, consideran variaciones en el desarrollo del nio. La terapia centrada en el cliente se interesa poco por concebir las etapas psicosexuales del desarrollo, dirigindose ms por el desarrollo cognoscitivo y lingstico, pero solo para las necesidades del terapeuta en el proceso de comprensin y planificacin teraputica, para comprender su forma de comunicacin, para entender y conceptualizar sus ideas, sentimientos y emociones.Clasificacin nosolgicaLa terapia centrada en el cliente se opone a la clasificacin diagnostica como lo hace el psicoanlisis, pero si reconoce cuadros de problemas, como por ejemplo, incomodidad emocional, conflictos con las personas que les rodean, etc., aceptando al nio tal y como es, y ayudndolo a solucionar sus problemas. Aunque ambos atienden los mismos tipos de psicopatologa infantilesFuncin de los padresEn ambos modelos se requiere la intervencin; en el modelo centrado en el cliente se busca que los padres se involucren en el problema de sus hijos, que reconozcan su influencia en el mismo, y que estn dispuestos a ayudarlo, mientras que en el psicoanlisis, los padres participan dependiendo de la edad del nio.Modelo conductualLa terapia conductual es un procedimiento de cambio teraputico con el cual se intenta modificar respuestas que obstaculizan el funcionamiento adaptativo de un individuo. Enfoca su atencin en manifestaciones conductuales observables de las afirmaciones cognoscitivas de la persona, as como sus conductas manifiestas o sus respuestas fisiolgicas (o todo ello).La categora general de la terapia conductual engloba muchos mtodos distintos. Sin embargo, todos los procedimientos conductuales se parecen en que aplican principios psicolgicos derivados de modo emprico, a fin de cambiar patrones de conducta disfuncionales. Desde esta perspectiva, se supone que la adquisicin, mantenimiento y alteracin de conductas inadaptara se rige por las mismas reglas generales que las conductas ms adecuadas y funcionales. Por tanto, las primeras se consideran como malos hbitos o patrones de aprendizaje deficiente. La meta de terapeuta conductual es conseguir que la persona sustituya estos hbitos tan problemticos por otras formas de comportarse que sean ms adaptativas. A diferencia del psicoanlisis, los terapeutas conductuales no suponen causas inconscientes o intrapsquicas de estas dificultades de conducta. La historia pasada de individuo se juzga importante, pero solo en la medida en que las experiencias previas informen acerca de sucesos presentes que pudiesen mantener aquellos problemas. El enfoque conductual se ocupa ms bien de la relacin entre conductas inadecuadas y acontecimientos ambientales que las general y sustentan, as como de las formas en

493-495que pueden modificarse los factores del medio para obtener cambios conductuales adaptativos. Si bien estos terapeutas reconocen la influencia de variables genticas y de otra ndole biolgica tanto en la conducta adaptativa como en la que no lo es, la intervencin est dirigida a los factores ambientales, que son los ms fcilmente transformables.Al igual que en otros mtodos de tratamiento, aqu tambin es necesaria una valoracin a fondo del problema presente y sus determinantes actuales, para elaborar un programa eficaz de tratamiento. Aunque este objetivo general es similar al de otras orientaciones, la valoracin conductual difiere en varios sentidos de la de otros mtodos ms tradicionales.Las formas tradicionales de valoracin usualmente interpretan por signos la conducta que se examina; las respuestas de la persona se consideran como un signo de rasgos profundos de la personalidad o conflicto inconsciente. Por lo general se piensa que la conducta est determinada por caractersticas inferidas de la personalidad, que son relativamente estables en el tiempo y en diversas situaciones. Por tanto, la valoracin tradicional apenas se ocupa del mbito en el que se evala al individuo.En cambio, la valoracin conductual enfoca lo que hace el cliente, la validez de contenido de los reactivos de prueba, as como una interpretacin de muestreo de respuestas. La valoracin conductual representa un Anlisis funcional de la conducta, ya que intenta establecer las relaciones entre las conductas problemas y los estmulos ambientales que las generan y mantienen. Una vez determinadas estas relaciones se pueden alterar sistemticamente los sucesos ambientales a fin de propiciar el cambio deseado de conducta.En el anlisis funcional se emplean mtodos para obtener informacin. La entrevista que busca reunir detalles acerca del problema de conducta y los acontecimientos ambientales que lo instigan y sustentan en el nio. Los cuestionarios y escalas de clasificacin especificados, que ofrecen informacin sobre la gravedad y naturaleza de los problemas de conducta, a la vez que identifican factores relacionados con estos.La valoracin conductual de problemas de conducta en nios ha recurrido a mediciones fisiolgicas. Se han empleado numerosos indicies de actividad del sistema nervioso autnomo, tales como ritmo cardiaco, presin sangunea, tensin muscular, conducta drmica y respiracin, para evaluar trastornos somticos as como estrs y alteraciones relacionados con miedo. Estas mediciones se han aplicado de modo considerable en el rea de Biorretroalimentacin, donde las respuestas fisiolgicas se modifican directamente mediante un equipo altamente complejo de vigilancia psicofisiolgica, como el diseo de inversin o ABAB, o el diseo de lnea base mltiple.Varios modelos tericos han tenido gran influencia en la terapia conductual, proporcionando un marco sistemtico, que intenta esclarecer los mecanismos mediante los cuales se aprenden determinadas conductas: Condicionamiento respondiente de Pavlov, Watson y Raynor; El condicionamiento operante de Skinner; La teora del aprendizaje social (o modelamiento) de Bandura; y la Modificacin cognoscitivo-conductual de Mahoney y Meichenbarum.Procedimientos basados en el condicionamiento respondienteExisten muchos mtodos o tcnicas basadas en este condicionamiento, pero pasaremos a exponer slo las principales, y dentro de estas tenemos a la Desensibilizacin sistemtica y el del timbre y cojn para enurticos como ejemplo.Desensibilizacin SistemticaBasada en el principio de contra condicionamiento, y utilizado sobre todo en trastornos de ansiedad, cuyas primeras aplicaciones estuvieron dadas a nios pequeos con problemas de miedo por Jones, en 1924, y siendo Wolpe (1958) quien fue el que ms desarroll dicha tcnica que abarca tres componentes bsicos, como lo vimos en la psicoterapia individual:Entrenamiento para generar una respuesta incompatible con la ansiedad, como por ejemplo, relajacin muscular profunda.Elaboracin de una jerarqua de ansiedadHacer que el nio se relaje mientras se le expone a estmulos que provocan dicha ansiedad, imaginariamente o en vivo.Procedimientos del timbre y cojnO alarma de orina como tambin se le conoce, es uno de los mtodos ms empleados para el tratamiento de la enuresis. Los primeros en utilizarlos fueron Mowrer y Mowrer (1938), para ayudar a nios a adquirir control nocturno de la vejiga. El procedimientos consiste en que el nio duerma sobre un cojn especial con dos lminas; la superior tiene agujeros separados por un papel absorbente conectado a un timbre. En el momento en que el nio comienza a orinarse, la hoja de papel hmeda completa el circuito elctrico el mismo que activa un timbre. Suponindose que el sonido de ste inhibe orina subsecuente, ya que se hace que se contraiga por reflejo (automticamente) los msculos de la vejiga. Como este ruido despierta al pequeo cuando la vejiga est llena, despus de varias veces que se relaciona el sonido con la vejiga hinchada, aquel aprende a responder a las indicaciones de sta sin necesidad del timbre cojn. Por tanto la distensin de la vejiga automticamente hace que se contraigan los msculos del esfnter y despierte el nio.Procedimientos basados en el condicionamiento operanteCuyas tcnicas son las ms empleadas (Phillips y Ray, 1980), y requieren manipular sucesos ambientales que preceden o suceden a la conducta objetivo. Se las utilizan para ensear al nio nuevas conductas que no existen en su repertorio,496-498Reforzamiento positivo:Se denomina as al procesamiento mediante el cual un estmulo positivo sucede de manera contingente a una conducta y aumenta la frecuencia de la misma .Este tipo de reforzamiento es uno de los ms empleados en programas de intervencin conductual y a menudo se utiliza en conjunto con otros procedimientos operantes .Un suceso es un reforzador positivo solo si se consigue incrementar la frecuencia de la conducta que lo procede.En s ,el mtodo consiste en reforzar la conducta que se desea cambiar cada que se presentan la misma , mediante un estmulo positivo , por ejemplo en el caso d una nia , que no pueda acercarse a su hermanito , sino es solo para molestarlo o pegarle : se pide a los padres que hagan contingente la conducta de su interaccin a los padres que presten atencin a cualquier conducta amable con este , y hacer caso omiso a conductas de agresin o fastidio .De esta manera , reforzando las conductas positivas se lograra un cambio en la conducta negativa de la nia .Muy relacionada a esta est la tcnica del moldeamiento que consiste en reforzar aproximaciones sucesivas a alguna respuesta buscada, cada una de ellas un poco ms cerca a la conducta objetivo final .En muchos programas de reforzamiento positivo se emplea este mtodo .En l no se le pide al nio que manifieste de inmediato una conducta adecuada y ejecutada a la perfeccin , sino que se refuerza cada paso sucesivo que manifieste de inmediato una conducta y ejecutada a la perfeccin , sino que se refuerza cada paso sucesivo que d hasta su dominio .Extincin: En este procedimiento , se retira el reforzamiento de una conducta que antes era reforzada , lo que da lugar a que disminuya su frecuencia .Aunque la extincin puede ser una tcnica adecuada para reducir o eliminar la ocurrencia de cierta conducta , su efecto en ella es a menudo un proceso paulatino .Debido a ello , puede no ser aconsejable aplicarla en conductas destructivas o altamente destructivas que requieren ser erradicadas con rapidez .Con la extincin nos ensea nuevas conductas , suele usrsele en conjunto con un programa de reforzamiento .Se refuerzan conductas deseables e incompatibles con la conducta por eliminar .En esencia , el nio aprende mtodos alternativos para obtener reforzamiento de manera ms aceptable.Castigo:Consiste en aplicar un estmulo aversivo, o retirar uno positivo, contingente sobre la manifestacin de cierta conducta, lo que se disminuye la frecuencia de esta. Una forma de castigo consiste en aplicar eventos aversivos contingentes sobre la ocurrencia de cierta conducta .Hay dos clases de eventos aversivos que pueden fungir como castigo para el individuo .Los estmulos aversivos primarios son de por si desagradables al organismo , e incluyen choque elctrico , ruidos fuertes y dolor fsico .En cambio los secundarios (condicionados ) , adquieren sus propiedades aversivas al ser asociados una y otra vez con sucesos que resultan molestos para la persona .Ejemplo , las multas , reprimendas , comentarios de desaprobacin .La segunda forma de castigo implica eliminar sucesos positivos al presentarse la conducta indeseable .bsicamente son dos los procedimientos conductuales donde se suprimen estos eventos .El tiempo fuera ( llamado tambin tiempo fuera del reforzamiento positivo ) es un mtodo en el que el individuo es trasladado , por un corto periodo a un rea donde no dispone de estmulos reforzadores , como la interaccin con otros .Esta estrategia puede ser eficaz para disminuir conductas inadecuadas , ya que retira a la persona de situaciones o eventos que pueden ser los que han reforzado la conducta problema .Y el de la economa de fichas en el que el costo de la respuesta se impone una sancin o multa , o se eliminan reforzadores ; perder privilegios o fichas anteriormente obtenidas .Al igual que la extincin, el castigo no debe utilizarse como nica estrategia de intervencin. Este le ofrece al paciente retroalimentacin acerca de lo que hace mal, pero no le ensea a comportarse adecuadamente, debe emplearse al mismo tiempo una tcnica en la que se d reforzamiento de conductas positivas.Cuando las tcnicas de castigo se emplean indiscriminadamente, puede haber efectos colaterales imprevisibles indiscriminadamente, puede haber efectos colaterales imprevisibles ( Kazdin, 1984; Johnson, 1972) cuyos posibles efectos pueden ser:El castigo puede generar respuestas motoras y emocionales como el miedo que llega a condicionarse a la situacin o agente punitivo, y acaban por interferir con la ejecucin de conductas deseables .La determinacin del castigo refuerza conductas de escape, tales como el aislamiento.El individuo puede aprender a evitar la situacin aversiva, con lo que pierde la oportunidad de ser reforzado por conductas deseables.Si el problema de conducta es de por si una respuesta de evitacin (por ejemplo fobia a la escuela) , el castigo puede incrementar su frecuencia .La amenaza de castigo puede servir de refuerzo a la persona (como la atencin negativa).El castigo puede funcionar como un modelo de conductas inapropiadas (eso es, un nio golpeado por sus padres puede mostrar conductas agresivas al sentirse frustrado). 499-501Programa de economa de fichasPrograma de reforzamiento sistemtico y altamente complejo, donde las mismas se emplean como reforzadores, tales como dinero, puntos o estrellas, con los cuales se le refuerza directamente por una conducta deseable, y se les intercambiar posteriormente por atractivos reforzadores de apoyo, como son alimentos, juguetes, actividades, etc.Una economa de fichas eficaz, requiere que se expliquen las conductas objetivo sobre las que se hacen contingentes las primeras, as como la cantidad de ellas que se otorgan por ejecutar cada conducta y el nmero de ellas que se necesita para intercambiarlas por cada reforzador de apoyo.Estos programas pueden considerarse como un mtodo temporal para obtener cambios de conducta si no dan resultado otros procedimientos.BiorretroalimentacinEste mtodo le ensea al individuo, en este caso al nio a percatarse de sensaciones corporales internas, a fin de que pueda controlar ciertas respuestas fisiolgicas bsicas. Esto como sabemos se logra mediante equipo altamente especializado que convierte la actividad fisiologa en seales bioelctricas que a su vez le proporcionan a la persona retroalimentacin externa continua relacionada con determinada respuesta visceral tal como ritmo cardiaco, actividad muscular y temperatura trmica.Procedimientos de modelamientoAprender por medio de observar o imitar la conducta de otros es un proceso importante para que los nios adquieran diferentes conductas. Estas tcnicas se basan esencialmente en principios del aprendizaje por observacin.Estas tcnicas se han utilizado ms a menudo con miedos infantiles comunes, tales como temor a los animales y al agua, o al mdico y al dentista. El mtodo usual es que el chico observe a uno o varios modelos acercarse e interactuar con el estmulo atemorizante, sin consecuencias adversas o con resultados positivos de la conducta del modelo. Asimismo, la conducta de acercamiento casi siempre es gradual, por lo que el modelo establece interacciones cada vez ms llenas de ansiedad con el estmulo temido. De esta manera le ensea al nio nuevos patrones de respuesta o desinhibe la ejecucin de conductas ya establecidas, al reducir el miedo que genera la situacin (Bandura, 1969).Al tratar la ansiedad y temores en nios, se han empleado tres variantes del modelamiento: en vivo, simblico, y con participacin. Cada tipo de procedimiento difiere segn la medida en que se muestra al pequeo temeroso la conducta del modelo, as como la interaccin de ste con aquel.El modelo en vivo ejecuta una conducta gradual de acercamiento al estmulo atemorizante en presencia del nio; pero no se le pide a ste que interacte con dicho objeto (Bandura, Grusec y Menlove, 1967).El modelamiento simblico implica por lo general, la presentacin de un modelo en pelcula o videocinta. Otro tipo de modelamiento simblico llamado modelamiento encubierto, consiste en que un individuo se imagine a s mismo acercndose de distintas formas al suceso atemorizante (Rosenthal, 1980; Bandura y Menlove, 1968; Melamed y Siegel, 1975).El modelamiento con participacin (Bandura, 1976), ofrece la oportunidad de que el chico temeroso observe a un modelo que muestra conductas de acercamiento al objeto atemorizante, para que despus de ello tenga contacto directo con dicho objeto (Lewis, 1974; Taylor, Ferguson y Wermuth, 1977; Gelfand y Hartmann, 1984; Sarason y Ganzer, 1973, etc.).TCNICAS COGNOSCITIVO-CONDUCTUALLa terapia Cognoscitivo-conductual con nios es un avance relativamente nuevo en el rea de la terapia conductual, y distintos procedimientos ostentan la denominacin general de tcnicas cognoscitivo-conductuales, entre ellos el entrenamiento en auto instruccin y en solucin de problemas, en los cuales se les ensea a los nios mtodos alternativos para responder a situaciones problemticas, por medio de la modificacin de sus patrones de pensamiento (Hobbs, Moguin, Tyroller y Lahey, 1980; Kendall, 1981, 1984, Kendall y Braswell, 1985). La meta general de estas estrategias de tratamiento cognoscitivo-conductual es desarrollar habilidades cognoscitivas mediadoras que guen las conductas de soluciones de problemas del pequeo, y faciliten su ejecucin en tareas que requieren planificacin cuidadosa antes de responder.Naturalmente existen otras muchas tcnicas en lo que a ste tema se refiere, as como variantes de las mismas, ms an, dentro de una misma escuela, muchos seguidores implantan nuevos mtodos de tratamiento, lo que naturalmente sera algo imposible detallar todo ello. Lo que s queremos dejar bien claro, es que todo lo hasta aqu expuesto, no es ms que una sntesis de los principales modelos y tcnicas, y que quedar a usted amigo lector en base a la posicin y formacin profesional que tenga, qu tcnica o tcnicas utilizar, recordando siempre, que si bien es cierto no podemos ser eclcticos en lo que a teora se refiere, s podemos utilizar diferentes tcnicas en beneficio de nuestros pacientes, bajo una sola concepcin doctrinaria que nos lleve a diagnosticar, planificar y llevar a cabo el tratamiento, y esto tambin, tanto para la psicoterapia individual, como para la grupal en toda su extensin.