Psicoètica: aspectes ètics de la pràctica psicologia · Ètica o ètiques? Sensibilitat ètica...
80
Josep Pifarre [email protected] Psiquiatre. Hospital Sta maria. Prof psiquiatria i bioètica. Fac medicina, Udl Montse Esquerda [email protected] pediatra. CSMIJ Sant Joan de Deu Lleida Professora bioètica. Fac medicina, Udl Aspectes ètics de la pràctica psiquiatria/psicologia
Transcript of Psicoètica: aspectes ètics de la pràctica psicologia · Ètica o ètiques? Sensibilitat ètica...
Josep Pifarre [email protected] Psiquiatre. Hospital Sta maria. Prof psiquiatria i bioètica. Fac medicina, Udl Montse Esquerda [email protected] pediatra. CSMIJ Sant Joan de Deu Lleida Professora bioètica. Fac medicina, Udl
Aspectes ètics de la pràctica
psiquiatria/psicologia
Bioètica…
Nova disciplina que convina coneixements biòlògics amb el coneixement de sistema de valors humans
Relació ètica i moral
Ètica i moral
Moral (costum): Vivença cotidiana d’adhesió a uns
valors, normes, principis
Fa que jutgem una acció com a bona/dolenta
Ètica: reflexió crítica i racional sobre la
moral
Moral = QUÈ HE DE FER?
Ètica = PER QUÈ HO HE DE FER?
Moral o morals?
Normes o comportaments dependents de les diverses cultures i dels valors imperants
Varien en els seus continguts històrics i culturals
L’ ètica seria la moral pensada
Implica: Distància crítica i racional
Cosmovisions neutres o conciliables
MÈTODE deliberatiu Diàleg
Relació ètica i llei
Relació ètica i llei
La llei ha d’establir uns mínims que s’han de complir per tots El fet de viure en societat ens obliga a
certes normes morals L’Estat els aplica a tots els membres per
igual
La llei no pot marcar els màxims: No em pot dir lo que està bé
La bioètica: un invent modern?
“La medicina ha canviat més en 25 anys
que en 25 segles”
Diego Gracia
La bioètica: un invent modern?
La revolució mèdico sanitària
El canvi de la relació metge-pacient
Grans canvis socials i polítics del s. XX
Els factors de confusió en les decisions ètiques en Psiquiatria
La manca de consciència de malaltia en els casos greus i les situacions que comporten una disminució de la competència mental
La clínica psiquiàtrica i la variabilitat evolutiva en un
mateix individu. La presa de decisions i el tipus de suport requerit canvien qualitativament en el temps, en funció de l’evolució del pacient
La manca de correspondència entre diagnòstic i pronòstic
en una majoria de casos. El diagnòstic psiquiàtric és, bàsicament, un constructe teòric que no respon mecànicament al model biomèdic. El pes del trastorn ve donat per les limitacions en el funcionament social
La variabilitat interavaluadors respecte al diagnòstic i el
tractament i la coexistència de models teòrics diferents
La conducta i el comportament intencionals són objecte d’intervenció: disrupció, violència,...
Símptomes com l’ansietat o la tristesa poden no significar malaltia. Una idea delirant pot ser certa.
El paper subrogat de la família: model mediterrani vs. cultura anglosaxona, conflictes d'interessos entre pacient i familiars.
L’alta freqüència de tractaments no voluntaris i la cultura paternalista que genera. Intensitat de les regulacions legals.
La funció de control social adscrita a la Psiquiatria.Imaginari social davant de la malaltia mental com risc-perill.
LLEI
DEONTOLOGIA
ÉTICA/MORAL PERSONAL
BIOÉTICA
Ajuda en la deliberació de punts conflictius
Noves respostes a velles preguntes
Noves preguntes que requereixen noves respostes
Recuperació de l’humanisme en la professió sanitària
Bioètica: Ètica aplicada a les professions sanitàries
La bioètica clínica té per objecte que els professionals aprenguin a GESTIONAR ELS VALORS i els CONFLICTES DE VALOR, per a que es puguin prendre millors decisions
Psychiatric Consultation Masking Moral Dilemmas
in Medicine
Perl M; Shelp E. New England Journal (1982) 307:
618-621
Principals problemes ètics en Psiquiatria
Autonomia i competència La restricció de la llibertat com a possibilitat
de la teràpia: TAI, hospitalització no voluntària
Aïllament / contenció física Intimitat, confidencialitat i secret professional La responsabilitat del malalt mental La incapacitació legal El malalt mental de llarga estada L’experimentació amb malalts mentals
Punts de referència en psicoètica
Valors ètics
Principis ètics
Normes morals
Judicis particulars
Valors ètics
Moral és aquella sensibilitat o facultat especial que és la única que ens pot fer “veure” els valors Ortega y Gaset
La virtud, ¿se puede o no se puede enseñar?
Menon, Platón
Els valors es poden ensenyar?
El error más frecuente
así como más lamentable
es equivocarse de profesión,
y así lo hacemos bastante a menudo los doctores,
y algunos de nosotros sin enterarnos de ello
W. Osler, Aequanimitas
Ètica o ètiques?
Sensibilitat ètica Interpretació, conciència de que un
problema moral existeix
Judici ètic Judici de l’acció
Motivació ètic Grau de compromís amb un comportament
correcte, assumpció de responsabilitat
Caràcter ètic Persistència, superació del cansanci i
temptació… Rest, 1986
Punts de referència en psicoètica
Valors ètics
Principis ètics
Normes morals
Judicis particulars
Els principis bàsics en bioètica
El respecte a la dignitat de la persona en l’assistència significa:
acceptar l’altre com a ésser autònom amb plena llibertat de conciència i agent de la seva pròpia vida,
procurar-li el bé i evitar-li el mal en el possible, és a dir, vetllar per la relació risc – benefici, i
no discriminar-lo per raons de raça, sexe, edat, nivell social, i sí positivament en raó de la seva major necessitat.
Principis ètics
Autonomia
Beneficència
No maleficència
Justícia
Autonomia Deure de respectar les decisions de les
persones autònomes
No és únicament passiu (no interferència). Exigeix accions a favor de…
Límits: Capacitat i competència
Dany a altres éssers (persones, animals, propietats, ecosistema…
La vida debe ser vivida mirando
hacia adelante,
pero sólo puede ser entendida
mirando hacia atrás
Claudio Magris, “El Danubio”
Raons històriques per l’autonomia
Raons polítiques: procés de maduració social
Raons filosòfiques: influencia de les corrents de pensament dominants
Raons professionals: desenvolupament de la medicina
Normes derivades del principi d’autonomia
Valorar la competència
Obtenir el consentiment de los pacients
Dir la veritat
Respectar la intimitat
Protegir la informació confidencial
Ajudar a la presa de decisions quan se’ns demani
Consentiment informat
Competència
Voluntarietat Lliure d’influència
externa indeguda
Informació. Deriva de
la comprensió racional
Influències sobre la voluntarietat
Coacció: amenaça creïble per controlar la voluntat
Manipulació: induir a que algú faci alguna cosa influint en la dimensió cognitiva (engany, mentida, ocultació d’informació…)
Persuasió: convèncer mediant arguments i raons
Excepcions…
Privilegi terapèutic
Incapacitat / menor d’edat
Imperatiu judicial
Alguns risc de l’autonomia…
Oblidar la vulnerabilitat El principio d’autonomia no pot justificar
l’abandó del pacient ni la medicina defensiva
Respecte a les persones: A MAJOR DEPENDÈNCIA, MAJOR RESPECTE
Alguns risc de l’autonomia…
Oblidar la vulnerabilitat El principio d’autonomia no pot justificar
l’abandó del pacient ni la medicina defensiva
Respecte a les persones: A MAJOR DEPENDÈNCIA, MAJOR RESPECTE
¿Por qué algunos médicos se vuelven poco éticos (¿malvados?)
con sus pacientes? Aten Primaria.2009; 41(11) :646-9
Normes derivades del principi d’autonomia
Valorar la competència
Obtenir el consentiment de los pacients
Dir la veritat
Respectar la intimitat
Protegir la informació confidencial
Ajudar a la presa de decisions quan se’ns demani
Problemes respecte l’autonomia
Tothom és autònom? Davant la llei: Menors d’edat, Malalts psiquiàtrics, Altres:
retard mental, demències Des d’un punt de vista ètic
En els pacients no autònoms, a qui li correspon prendre les decisions?
Pot haver diferents nivells - graus respecte l’autonomia?
És competent? Una pacient suïcida
Dona de 23 anys portada al servei d’urgències de l’HUAV després de sobreingesta de fàrmacs.
Una vegada estabilitzada la pacient refereix no voler viure més, estant decidida a pujar al campanar de la Seo Vella i tirar-se només sortir de l’hospital.
A l’exploració no es detecta patologia psiquiàtrica primària, justificant la ideació autolítica després d’una seriosa reflexió filosòfica prèvia.
La pacient és estudiant d’últim curs de dret i es nega a ser tractada, afirmant que no podem obligar a tractar a una persona no incapacitada, i amenaça amb denunciar-nos per detenció il·legal si la ingressem o retenim i de violació del secret mèdic si expliquem les seves intencions a uns tercers.
És competent? Negativa a tractament
Pacient de 51 anys, afecta de malaltia bipolar. Ingressa en la Unitat d’aguts per un episodi maniac. S’estabilitza i previ a l’alta es realitza analítica de control Es detecta IRCT que requereix dialisis. L’episodi maniac està controlat i per part de psiquiatria es donaria l’alta, però es decideix iniciar tractament de diàlisis previ a l’alta. La pacient es nega a les sessions de dialisi, algunes s’han hagut de fer amb contenció física.
És competent? Negativa a tractament
Pacient de 45 anys, afecta d’esquizofrènia paranoide, actualment ben controlada i en remissió
Incapacitada arrel d’un episodi d’alarma social, té la tutela una fundació tutelar donat que la família no kla va voler assumir
Es detecta neoplàsia mamària invasiva, proposant-se tractament agressiu amb mastectomia quimio i radioteràpia
La pacient es nega al tractament. Argumenta que no li val la pena viure així. La família demana a la Fundació tutelar que obligui a la pacient a realitzar el tractament.
És competent? Alta voluntària
Pacient de 56 anys, treballador de la construcció. Consum d’alcohol superior a 200 gr/dia.
Ingressat d’urgències en la Unitat de coronàries del nostre centre per dolor precordial suggestius d’IAM.
A les 48 hores de l’ingrés el pacient presenta un quadre de marcada ansietat, confusió, il·lusions visuals i conductes que recorden la seva professió. El pacient encara està greu i ha d’estar com a mínim una setmana més ingressat en una unitat de vigilància intensiva.
El pacient sol·licita l’alta voluntària, referint que té una feina per acabar i que no la pot ajornar més.
http://comitebioetica.cat/wp-content/uploads/2012/02/ingres.pdf
L’avaluació de la competència: qui, com i quan?
La competència mental
La competència mental és la capacitat de comprendre, valorar, raonar i expressar una decisió, tenint en compte les diferents opcions i les seves conseqüències potencials.
Es basa en la raó i en els propis valors de la persona.
(P. Simón Lorda)
Qui ho ha de valorar?
Llei 41/2002 Ho valora el facultatiu responsable
Facultatiu que assisteix al malalt
El psiquiatra, psicòleg, neuròleg podem ésser demanats Com a “pèrits”
Quan cal valorar?
Falsos positius Persones que donem per competents i
no ho són
Falsos negatius Persones que donem per no competents
i ho són
Quan cal valorar la competència?
Xifres al voltant 30% dels pacients adults en un hospital general londinense no eren competents
En la majoria de casos els seus metges els consideraven competents
Prevalence of incapacity in medical inpatients and associated risk factors: cross sectional study. Raymon et al. Lancet 2004; 364, 1421-7
Quan cal valorar la competència?
SEMPRE
La valoració de la competència ha de formar de la rutina de l’anamnesi i l’exploració
Com ho avaluem?
Appelbaum i Grisso Mac-CAT
● Comprensió de la informació relevant
● Apreciació de la situació
● Manipulació racional de la informació
● Capacitat de comunicar una elecció
CRITERI SUBCRITERI PP PT
Comprensió de la malaltia
del tractament
dels risc-beneficis
0-2
0-2
0-2
0-6
Apreciació de la situació de la malaltia
de l’objectiu del tt
0-2
0-2
0-4
Raonament lògic-sequencial
lògic-comparatiu
predictiu: conseq. possibles)
consistència interna del procediment decisió
0-2
0-2
0-2
0-2
0-8
Elecció Expressa una decissió 0-2 0-2
Mac-CAT en la pràctica?
Hernando Robles P, et al. Validación, adaptación y traducción al castellano del MacCAT-T: herramienta para evaluar la capacidad en la toma de decisiones sanitarias. Rev Calid Asist. 2011. Doi 10.1016/j.cali.2011.08.003.
Herramienta para evaluar la capacidad en la toma de decisiones sanitarias en personas con Trastorno Mental Severo de larga evolución. Nuria Guerrero
Explorant la Competència davant una decisió...
1. Exploració funcions cognitives: Passar Minimental (MMS)
2. Entén la informació? Amb les seves paraules, quina malaltia, quines proves i perquè,
riscos i beneficis si es fa i si no es fa.
3. Pot valorar (apreciació) la informació en relació a la seva situació personal? Per què l’informem de tot això i quina part li afecta més de tot el que li hem dit.
4. Pot raonar amb les dades que li hem donat? Relaciona bé els factors a tenir en compte i les alternatives?
5. Pot expressar la decisió? Demanar-li
Document de Sitges
Document de consens
Orientat a demència
Per decisions sobre Salut
Investigació
Patrimoni
Activitats no laborals
Sobre altres persones
Enfoc neurològic
És necessaria la mateixa competència
per tot?
Escala mòbil de la competència
El grau de competència exigit depèn del tipus de decisió
A major risc/benefici, major competència exigible Decisions fàcils, baixa competència
Decisions difícils o d’alt risc, alta competència
GREU
Adults
• Capacitat reflexiva i autocrítica
• mecanismes compensació madurs
Comprensió reflexiva crítica de la malaltia i el tractament
Capacitat de prendre decisions racionals
III: Nivell Elevat
INTERMIG
Adolescents
Retard mental lleu
Trastorns de la personalitat
Comprensió situació medica i tractament
Capacitat d’elecció basada expectatives mèdiques
II:
Nivell
Mitjà
FÀCIL
Nens
Retard mental greu
Demència senil moderada
Consciència bàsica de la situació clínica
Assentiment: acceptació implícita o explícita
I:
Nivell
Mínim
Decisió Pacients Criteris Nivell
A.L. té 48 a. i és directiu d’una empresa. Arriba a Ucies. amb la seva dona i un volant del capçalera:
àlgies contínues, molta ansietat i canvi d’humor brusc des de fa una setmana que l’esposa atribueix a depressió greu; tem intent de suïcidi com una vegada anterior. Està de baixa.
A l’exploració pacient irritable; descriu bé els dolors, però nega canvi d’estat d’ànim. Diu que només vol algun medicament que li calmi els dolors.
La dona insisteix que fa dos anys va tenir un quadre similar que va abocar-lo a un intent suïcida quasi fatal; es va curar amb antidepressius, però, com ara, negava que estigués malament. Actualment, no pren medicació.
Se li diu que sembla tenir una depressió, que no obstant, se li faran les proves que calguin i es proposa l’ingrés psiquiàtric.
El pacient no està d’acord en el diagnòstic; manifesta que creu tenir un càncer incurable i rebutja l’ingrés.
J.N. és un pacient de 35 a. que ingressa sovint per descompensació d’un trastorn esquizoafectiu, sobre la base d’uns trets de personalitat antisocials i una conducta toxicofílica. És seropositiu.
L’ingrés actual és no voluntari.
Des de fa tres dies està compensat de la simptomatologia psicòtica i afectiva i els controls de tòxics són negatius.
Per tercera vegada ha insultat i amenaçat greument un infermer que, aquesta vegada, l’havia avisat que no podia fumar en espais no permesos.
És competent? Negativa de la família
Pacient de 22 anys, diagnosticat d’esquizofrènia des dels 18 anys.
Ingressa per descompensació psicòtica de característiques catatòniques. El pacient no respon a medicació neurolèptica, afegint-se a més a més febreta i impossibilitat de ingesta oral. La comunicació amb ell és impossible. Es demana a la família el seu consentiment per realització de TEC, a lo qual la família es nega, tot i que semblen entendre el risc de no realitzar aquesta tècnica..
Decisison subrogades
Sempre han d’actuar en el millor benefici del qui ho rep
Normes derivades del principi d’autonomia
Valorar la competència
Obtenir el consentiment de los pacients
Dir la veritat
Respectar la intimitat
Protegir la informació confidencial
Ajudar a la presa de decisions quan se’ns demani
Confidencialitat
Protecció de tota informació comunicada per la persona dutranmt la relació terapèutica
Confidència, confessió, confiança, intimitat, privacitat, respecte, seguretat
Es absoluta?????
Confidencialitat
Pacient de 50 anys, diagnosticat de trastorn delirant paranoide. El pacient està en tractament psiquiàtric i psicològic, presentant una bona vinculació amb el terapeuta.
En una entrevista manifesta la intenció d’assasinar la seva dona, en relació a la ideació delirant. El pacient explica un pla molt elaborat, on té previst fins i tot una data. Amb tot, no hi ha una certesa clara de què el pacient pugui fer un pas a l’acte.
El metge li suggereix de comentar-ho a terceres persones, a lo qual el pacient es nega rotundament, amenaçant al terapeuta de denunciar-lo si ho fa per violar el secret professional.
Al 1967, PP, estudiant d’arquitectura a la Universitat de Berkeley va matar a Tatiana Tarasoff.
El noi havia acudit a un
psiquiatra, l’havia Dx de psicòtic, receptat neurolèptic i derivat a psicòleg. Al psicòleg havia manifestat reiteradament el desig de matar a la noia.
El psicòleg va avisar la
polícia del campus
El Sr F. es conductor d’autobusos de llarga distància. Acudeix a teràpia per un quadre ansiós pel que està de baixa laboral. Durant la teràpia refereix consum ocasional de tòxics, sobretot quan condueix per mantenir-se actiu. Ha tingut 2 accidents lleus els darrers anys.
Refereix trobar-se millor i que es reincorporarà a la feina.
Ets resident de psiquiatira i estàs fent la consulta d’un adjunt.
Acudeix una noia de 24 anys, soltera, controlada al CSM per trastorn bipolar, amb importants alteracions de la conducta i risc d’heteroagressivat durant les descompensacions.
La pacient treballa unes hores diàries de cuidadora d’un nadó. En la última visita es detecten símptomes prodròmics suggestius de probable descompensació en pocs dies. Se li comenta a la pacient la necessitat de deixar la seva feina, donat el risc de danys a tercers en cas de descompensació. La pacient no ho accepta, argumentant que necessita els diners, i que, de fet, no està realment descompensada.
Per altra banda, els pares del nadó són amics teus, s’assabenten per altres vies que la pacient està en tractament psiquiàtric i ens demanen informes sobre el seu estat, especialment sobre la capacitat o no de cuidar del seu fill.
Límits confidencialitat
Possible dany a tercers
Possible dany a la societat en general
Possibler dany a un mateix
Per imperatiu legal
Normes derivades del principi d’autonomia
Valorar la competència
Obtenir el consentiment de los pacients
Dir la veritat
Respectar la intimitat
Protegir la informació confidencial
Ajudar a la presa de decisions quan se’ns demani
Veracitat
Evitar el “privilegi terapèutic”
Noi de 20 anys educat pel seu tiet desprès de la mort dels seus pares a l’any d’edat. Va patir una depressió reactiva als 15 anys desprès de la mort del tiet.
Als 20 anys demana l’historial complert del seu tractament on hi consta com a dada aportada pels tiets que la seva mare va ser assassinada pel seu pare que es va suicidar. El noi desconeix aquestes dades
No maleficència Deure de no fer mal, intencionalment
Avarca l'àmbit físic i el psicològic.
Beneficència
Deure d’actuar en benefici dels altres
El benefici la de considerar com a tal la persona que el rep.
“El principi de beneficència és a la medicina
el què el principi de llibertat és al periodisme:
és l’estàndard ètic fundacional”
James Drane. Becoming a good doctor, (1988)
Tractaments involuntaris
El tractament ambulatori forçós
Actualment només existeix legislació respecte a la situació aguda (internament involuntari) i la situació (irreversible) de la incapacitació La concepció de l’internament involuntari està basada en
l’estat mental actual, en la situació mèdica aguda
La concepció de la incapacitació està basada en la protecció (civil) per sempre del malalt
No existeix cap figura legal intermèdia que tingui per objecte la rehabilitació del malalt
Justícia en psicologia
Deure de tractar els casos iguals de forma
igual J. Rawls Consideració i respecte per tota persona Acceptació diferències individuals, afavorint a
la població més desfavorida
Ley de cuidados inversos de Hart "La disponibilidad de una buena atención médica
tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida.
Justicia 1. Hi ha factors familiars que influeixen?
2. Hi ha factors sanitaris que afectin la decissió?
3. Factors econòmics?
4. En quina mesura afecta el Dret les decisions sobre el tractament?
5. Està en algun estudi clínic?
6. Hi ha algun conflicte d’interès amb l’hospital?
Per al debat…
Escola de la URSS Al 1950 van aprovar com a única teoria
científicament vàlida la teoria pavloviana. Snezhnevxky director de l’Acadèmia de
psiquiatria i psicologia va descriure (1976) 3 tipus d’esquizofrènia, maligna, moderada i benigna.
La forma benigna descrivia com esquizofrènia símptomes neuròtics i lleus; i es podia evolucionar a les altres formes.
Amb aquests diagnòstic es va considerar esquizofrènics a nombrosos dissidents polítics....
Punts de referència en psicoètica
Valors ètics
Principis ètics
Normes morals
Judicis particulars
Judicis particulars
1. Percebre el problema i descriure’l Tècnic i ètic
2. Identificar alternatives de decissió
3. Ponderar èticament alternatives
4. Conseqüències de cada decissió
5. Establir possible decissió
6. Confrontar-la
7. Comunicar-la
