Psiquiatria 29

7/22/2019 Psiquiatria 29

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CUADERNOS DEPSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIADEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

N. 29(Revista de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y

Psicoterapia del Nio y del Adolescente)

2000

JEAN-PAUL MATOT El espacio psicoteraputico entre el

reduccionismo mdico y el reduccionismo

social ........................................................... 5

JUAN E. GROCH, Actualizacin en psicoterapia de grupo deLAURA DE LA IGLESIA orientacin psicodinmica con nios yy CARMEN VILLANUEVA adolescentes en los servicios de salud

mental de la Comunidad de Madrid ............ 33

ISIDRO REBOLLO CONEJO Pasado y presente en la tragedia deladolescente. Sobre el declinar del padre ..... 41

M. TERESA PI Reflexiones alrededor de una unidad depsicosomtica en consultas externas de un

hospital general .......................................... 57

LUCIA ALVAREZ BUYLLA Psicoterapia con nios pequeos. ............... 63

VERA CAMPO Psicoanlisis, psicoterapia y seguimiento. .. 77

JAIME NOS LLOPIS Crnica de una muerte anunciada:Creatividad artstica y elaboracin. ............. 87

JOAQUN POCH Amor, odio: creatividad. A propsitoy A. DONATO de la obra de M. Rodoreda ......................... 111

* * * * *INDICE Indice de los artculos publicados desde

el n. 0......................................................... 137

1.er semestre


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JUNTA DIRECTIVA DE SEPYPNA

Presidente: Alberto Lasa Zulueta (Bilbao).

Vicepresidente: Ana Jimnez Pascual (Alczar de San Juan).

Secretario: Alicia Snchez Surez (Madrid).

Vicesecretario: Paloma Morera (Madrid)

Tesorero: Jaume Bar Aylon (Lleida).

Publicaciones: Manuel Hernanz Ruiz (Bilbao).

Vocales: Juan Manzano Garrido (Ginebra).

Leticia Escario (Barcelona)

Lucia Snchez Builla (Madrid)

Xabier Tapia Lizeaga (San Sebastin)

Director

de la Revista: Manuel Hernanz Ruiz (Bilbao).

* * * * * * * * *

Envo de ejemplares atrasados:

Jaume Bar

Plza Noguerola 7

Lleida 25007

Telfono 973 24 44 83

Informacin y envo de artculos:

Manuel Hernanz

Heros, 19 6 D.

Bilbao 48009

[email protected]


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CUADERNOS DEPSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIADEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

N. 29(Revista de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y

Psicoterapia del Nio y del Adolescente)

2000

JEAN-PAUL MATOT El espacio psicoteraputico entre el

reduccionismo mdico y el reduccionismosocial ........................................................... 5

JUAN E. GROCH, Actualizacin en psicoterapia de grupo deLAURA DE LA IGLESIA orientacin psicodinmica con nios yy CARMEN VILLANUEVA adolescentes en los servicios de salud

mental de la Comunidad de Madrid ............ 33

ISIDRO REBOLLO CONEJO Pasado y presente en la tragedia deladolescente. Sobre el declinar del padre ..... 41

M. TERESA PI Reflexiones alrededor de una unidad depsicosomtica en consultas externas de unhospital general .......................................... 57

LUCIA ALVAREZ BUYLLA Psicoterapia con nios pequeos. ............... 63

VERA CAMPO Psicoanlisis, psicoterapia y seguimiento. .. 77

JAIME NOS LLOPIS Crnica de una muerte anunciada:Creatividad artstica y elaboracin. ............. 87

JOAQUN POCH Amor, odio: creatividad. A propsitoy A. DONATO de la obra de M. Rodoreda ......................... 111

* * * * *INDICE Indice de los artculos publicados desde

el n. 0......................................................... 137

1.er semestre


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Edita: Sociedad Espaolade Psiquiatra yPsicoterapia del Nioy del Adolescente

Imprime: Berekintza, S.L.Heros, 7 - 48009 Bilbao

D. L.: BI-1.383-95

I.S.S.N.: 1575-5967


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EL ESPACIO PSICOTERAPUTICOENTRE EL REDUCCIONISMO MDICO

Y EL REDUCCIONISMO SOCIAL*

Jean-Paul Matot**

Las prcticas clnicas cuyos modelos integran el conceptode Inconsciente introducido por Freud constituyen un campode experiencia mucho ms amplio que el campo de la curapsicoanaltica e incluso el de las psicoterapias psicoanalticas

en sentido estricto. Gran cantidad de terapias familiares siste-mticas, de numerosos dispositivos teraputicos instituciona-les, de acercamientos teraputicos que utilizan medios varia-dos en el tratamiento de nios y de adultos, de diversasprcticas de prevencin o de formacin, de colaboracionesentre mdicos somaticistas y psiclogos o psiquiatras, porcitar slo algunos ejemplos, destacan en este campo.

Por lo tanto, la ubicacin de estas practicas en el campode la medicina en general, y de la psiquiatra en particular, seencuentra a menudo cuestionada, pervertida o restringida

Los profesionales de la psiquiatra infanto-juvenil, pese aque resisten aparentemente mejor a los cantos de sirena de uncientificismo, que no debe ser asociado precipitadamente alos acercamientos biolgicos o comportamentales, se encuen-

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* Ponencia presentada en el XII Congreso Nacional de la Sociedad Espa-ola de Psiquiatra y Psicoterapia de Nios y Adolescentes (SEPYPNA) quebajo el ttulo Nuevos retos y nuevos espacios en psicoterapia se desarrollen Girona los das 15 y 16 de octubre de 1999.

** Paido-psiquiatra, Director del Servicio de Salud Mental de la Universi-dad Autnoma de Bruselas.


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tran sin embargo confrontados a las evoluciones mdicas y

tambin sociales que a menudo amenazan la coherencia desus intervenciones teraputicas o preventivas. De hecho, si elimperialismo de la eficacia cientfica, siempre timbre dehonor en medicina, ha arrojado cierto descrdito para la psi-copatologa, esta reencuentra otro adversario temible por otrasrazones en la eficacia social a la que son invitadas a afiliarselas prcticas clnicas que no se inscriben dentro de los esque-

mas formales de la medicina experimental.Es en el nombre de esta eficacia social que son, de

hecho, cada vez ms frecuentemente atribuidos por los pode-res polticos y administrativos, los medios financieros al sectorcalificado de psico-social.

Una de las debilidades de los profesionales que reconocen

su inters por una psicopatologa, que ha integrado los con-ceptos claves del psicoanlisis, es la de haber analizado muypoco los fundamentos y la lgica que organizan los campos dela medicina y de la accin social (en sus dimensiones de ayu-da y de control), y de no estar por ello en buenas condicionespara posicionarse claramente cara a estos dos campo, sino enforma puntual, aislada, y dispersa.

Luego es peligroso por ilusorio imaginarse que el dominiodel tratamiento de los trastornos psicopatolgicos del nio ydel adolescente puede quedar como base de un pensamientoque habra abandonado la lucha en el terreno de la medicina yde la accin social. Sin embargo es peligroso, por ilusorio, ima-ginarse que el terreno de los trastornos psicopatolgicos delnio y del adolescente puede permanecer como el bastin de

un pensamiento que habra abandonado la lucha sobre elterreno de la medicina y la accin social.

Es en efecto sobre estos dos terrenos, que se sitan en loslmites de nuestra clnica, donde se juega el porvenir de unaideologa de la terapia que pone como condicin de la efica-cia teraputica la existencia de una separacin irreductible

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entre la cura y el sufrimiento, entre la ayuda y la necesidad,

entre la respuesta y la pregunta.Es esta perspectiva la que va a plantear esta exposicin.

Su objetivo ser mostrar en que se parecen o se diferencianlas prcticas psicoteraputicas de las prcticas mdicas y delas prcticas sociales, y situarlas respecto a un riesgo doble, elde un reduccionismo mdico por una parte, y el de un reduc-cionismo social por otra.

Para hacerlo partir en la primera parte de la exposicin deun eje de definicin del espacio psicoteraputico, resaltandociertas caractersticas comunes a las prcticas psicoteraputi-cas, que en mi opinin pueden extenderse a la relacin tera-putica en medicina.

En el segundo y tercer captulo abordar los reduccionis-

mos mdico y social en sus relaciones respectivas con losparadigmas organizadores de la medicina y de la accin socialen Europa Occidental.

En la cuarta parte de la exposicin, tratar algunas propo-siciones relativas a la situacin del psicoanlisis respecto alcampo mdico y al campo social.

Terminar la exposicin con una reflexin sobre dos ejem-

plos prcticos de confrontacin del espacio psicoteraputico,por una parte, con el campo mdico, con respecto al lugar y alos objetivos de una colaboracin de psiclogos y psiquiatrascon gineclogos en la clnica de las procreaciones asistidasmdicamente; por otra parte con el campo social con respec-to a los tratamientos bajo prescripcin judicial de los delin-cuentes sexuales.

EL ESPACIO PSICOTERAPUTICO

Partir de una definicin bastante general del espacio psi-coteraputico, reteniendo tres elementos que permiten cir-cunscribirlo:

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1. La identificacin conjunta de un profesional que dispone de

una capacidad de tratar (y no de ayuda); y de una personaque sufre, incluso si el origen da este sufrimiento es exte-rior al sujeto (el cnyuge en un conflicto de pareja, el emple-ador en un conflicto profesional, el nio en un problemafamiliar, o una alucinacin en un paciente delirante). Anote-mos de pasada que estoy hablando de sufrimiento y no dedemanda.

2. La construccin por parte del profesional,para el paciente(es decir, en funcin del sufrimiento de ste) de un espaciode acogida que permite un encuentro inter-personal en elque el paciente pueda sentir dos cosas:

lo primero, sentirse acogido y aceptado tal y como es, yver que se le va a propone un lugar propio;

y adems ser confirmado en su esperanza de que el cui-dado prodigado por el profesional pueda atenuar su sufri-miento;

Estos dos sentimientos constituyen para el paciente vivir larealidad de un lugar de acogida para su sufrimiento narci-sista.

3. La introduccin, por parte del profesional, en este lugar de

acogida del sufrimiento narcisista as constituido, que ase-gura un apuntalamiento de las necesidades inmediatas yvitales del paciente, de un distanciamiento sutil (es decir deuna violencia limitada, tolerable) entre la esperanza de aliviodel sufrimiento (del lado del paciente), y la promesa de ali-vio de este sufrimiento que hace implcitamente o explcita-mente el profesional.

Este distanciamiento es evidentemente determinante, perohay que subrayar que slo puede tener sentido si las dos pri-meras condiciones se han cumplido simultneamente.

Este distanciamiento, que especifica el espacio psicotera-putico y organiza su eficacia, se teoriza en la tcnica psicoa-naltica, pero considero que se utiliza en todo acercamiento

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psicoteraputico, incluyendo aquellos en los que la relacin se

organiza alrededor de la prescripcin de un medicamento, oincluso aquellos que impliquen un dispositivo institucional.Luego, para m, quedan incluidas claramente las terapias com-portamentales, incluso si estos acercamientos no conceptuali-zan este distanciamiento, pero se conforman con ponerlo enjuego: no es porque no se nombre algo que ese algo no exis-te. Voy a ir incluso ms lejos, aunque traspase el marco de

esta exposicin: pienso que este distanciamiento es una con-dicin sine qua non de la eficacia de toda intervencin tera-putica, incluida en la medicina somtica. Es de hecho estedistanciamiento, el que permite que la tcnica mdica sea elarte de curar. Anticipando aqu la continuacin de mi exposi-cin, considero que la dimensin psicoteraputica debe formarparte de toda intervencin teraputica, y por esta razn de la

intervencin mdica. Como bien ha explicado por ejemplo, ladoctora Bruschweiler en su exposicin sobre la clnica del lac-tante, no podemos seguir ignorando a estas alturas, el estre-cho intrincamiento que existe entre salud fsica y salud mental.As la prcticas psicoteraputicas de inspiracin psicoanalticapueden ser consideradas como el extremo ms especializadoy ms puro de un continuum que se extiende, en el otro

extremo, hasta las prcticas de medicina somtica, en las quelos actos tcnicos ocupan ms espacio. En mi opinin nohay pues ruptura sino continuidad entre el campo de los trata-mientos y el campo psicoteraputico.

Pero volvamos ahora a mi definicin del espacio psicotera-putico. Podemos decir que lo que organiza la eficacia de esteespacio es una violencia simbolizante que el profesional intro-

duce entre la esperanza y la promesa, violencia, que l debeconseguir volver tolerable para el paciente, por la acogida quehace a su ser (el respeto de su estatuto de sujeto) y por el cui-dado que prodiga a su sufrimiento narcisista.

Habrn constatado, que a este nivel, he definido el espaciopsicoteraputico sin hablar ni de demanda, ni de marco

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(encuadre). No desarrollar este punto por falta de tiempo,

pero podremos volver a l en el debate.A partir de esta definicin del espacio psicoteraputico,

vamos ahora a considerar porque este espacio se encuentraamenazado por dos reduccionismos: el reduccionismo mdicoy el reduccionismo social.

Del reduccionismo mdico...El reduccionismo se define en el diccionario Robert como

la reduccin sistemtica de un dominio de conocimiento aotro ms formalizado. Esta definicin no corresponde exacta-mente a lo que yo quiero decir. Sin embargo, no he encontra-do otra. Utilizando este trmino, de lo que en realidad quierohablarles, es del movimiento intelectual por el que una parte

puede ser tomada por un todo, o por el que el xito de unateora, de una ideologa o de un modelo de pensamiento, haceolvidar que no se aplican ms que a una parte o a una vertientedel dominio considerado, o incluso que conllevan intrnseca-mente una toma de posicin terica que excluye un aspectoimportante de la realidad. Creo que la continuacin de la expo-sicin aclarar mi propsito.

El trmino de desecho, desperdicio, definido en el dic-cionario Robert como la prdida, disminucin que una cosasufre en el empleo y uso que se le hace convendra mejor,pero su connotacin peyorativa lo hace poco apropiado.

Lo que designo pues, a falta de otro mejor, con el trminode reduccionismo mdico se caracteriza fundamentalmente

por la exclusin de lo que yo he descrito, en referencia al espa-cio psicoteraputico, como esta violencia simbolizante quedebe conseguir introducirse en la dinmica del encuentro tera-putico. La ausencia de violencia simbolizante tiene comoefecto preservar la ilusin omnipotente que supone realizar unacoincidencia perfecta entre la esperanza y la promesa, y apun-ta hacia una anulacin radical del sufrimiento por la terapia.

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Este reduccionismo puede ser considerado como una

especie de desecho no reciclado resultante de la formidableproduccin de saber que ha permitido y contina permitiendoel desarrollo extraordinario de la medicina moderna.

Llegamos a un momento en el que la acumulacin de estedesecho amenaza los beneficios que una sociedad puedeobtener de los desarrollos de la ciencia mdica:un momento enque, para decirlo de otra manera, la tcnica mdica crea pro-

blemas de sociedad que la sobrepasan, porque tocan los fun-damentos del ser humano.

Por lo tante se vuelve indispensable y urgente el tratar eldesecho de la medicina moderna en el seno de la misma medi-cina. La hiptesis que os propongo, es que para esto, no esnecesario abandonar la medicina experimental, sino dejar dequerer situarla en el centro de la prctica mdica.

J-P. Lebrun, recogiendo los trabajos de G. Canguilhem (1),de C. Lichtenthaeler (2), y de M. Foucault (3), muestra muy biencomo el paso, a lo largo del siglo diecinueve, del paradigmadel arte de sanar al de la ciencia mdica, conlleva en s mismalos grmenes del problema al que se enfrenta la medicinamoderna, y con ella la sociedad.

El advenimiento del mtodo experimental en medicina, queest ligado a la obra de Claude Bernard (1813-1878), provocauna revolucin con respecto a la medicina hipocrtica. El nom-bre de Hipcrates es asociado siempre a la fundacin de laintervencin mdica, como testimonia el juramento mantenidodiscretamente por generaciones sucesivas de mdicos. Peroesta aparente continuidad enmascara el hecho de que la fun-dacin de una nueva medicina ha tenido lugar en el transcur-so del siglo diecinueve, y que estos principios no estn en con-tinuidad, sino que rompen con los de la medicina hipocrtica.

Hipcrates liber a la medicina del dominio de lo sagrado,para hacerle entrar en el de la naturaleza; Claude Bernardsepara la medicina de la naturaleza para incluirla en el dominiode la ciencia.

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Como escribe Canguilhem: si la historia de la medicina

conduce a hacer justicia a Hipcrates, fundador de la medicinade observacin, el porvenir se preocupa de prescribir a lamedicina, no el negar la medicina de observacin, sino el sepa-rarse de ella. El hipocratismo es un naturismo: la medicina deobservacin es pasiva, contemplativa, descriptiva como unaciencia natural. La medicina experimental es una ciencia con-quistadora.

Los propios textos de Claude Bernard plantean sin equivo-co alguno la realidad del salto epistemolgico que instaura elmtodo experimental: Lo que quiero, escribe, es fundar lamedicina experimental convirtiendo en cientfico lo que hoy enda no es ms que emprico. Para esto yo demuestro quepodemos actuar sobre los cuerpos vivos como sobre los cuer-pos brutos... y afirmo que la medicina contemplativa del curso

de las enfermedades, es decir la medicina de observacin,aunque le queda mucho por hacer, existe; Hipcrates la fund.Pero de otro lado, pretendo que la medicina experimental,aquella que tiene como objeto actuar sobre el organismo ymodificar o curar las enfermedades, no existe; su problema nose ha planteado; espera todava su fundador.

O incluso: la medicina de observacin ve, observa y expli-ca las enfermedades, pero no trata la enfermedad... CuandoHipcrates sale de la pura expectacin para dar remedios, essiempre con el fin de favorecer las tendencias de la naturaleza,es decir hacer que la enfermedad recorra sus perodos. Elmdico experimentador ejercer sucesivamente su influenciasobre las enfermedades, a partir del momento en que conozcaexperimentalmente el determinismo exacto, es decir la causa

prxima(4).

J-P. Lebrun resalta que los mdicos, tras Claude Bernard,deben lograr incluirse en una doble filiacin contradictoria,hipocrtica y experimental. Ya que la medicina experimental noha querido, o no ha podido, renegar completamente de lamedicina hipocrtica, la ha relegado al captulo de las antige-

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dades, pero reconocindola como originaria. La medicina cien-

tfica ocupa lo alto del pabelln con toda legitimidad:porque aella le debe la medicina occidental sus progresos, y es ella laque ha permitido desarrollar los tratamientos cada vez ms efi-caces, para un nmero creciente de enfermedades. Sin embar-go, para esta medicina cientfica, el sujeto enfermo en s mis-mo no tiene un status cientfico: es el lugar de los mecanismosfisiolgicos y patolgicos que son objeto de la investigacin

mdica. Esto nos lleva a que la parte de la de la actividad delmdico, que puede definirse como la relacin mdico - enfer-mo, no tiene tampoco un status cientfico: puede ser represen-tada como el envoltorio, considerado segn los mdicos comonecesario o inevitable, del objeto mismo de la medicina, que esla fisiologa del cuerpo humano, sano o enfermo.

As podemos considerar con J-P. Lebrun que si hoy en da

el mdico contina interesndose por el enfermo, es en tantoque desborda su estricta posicin medica cientfica. Lo que noquiere decir que en la experiencia cotidiana en concreto, elmdico no utiliza ms su arte, pero que si lo hace - y lo hacefelizmente a menudo - no es en el marco de su intervencincientfica: es un suplemento...Lo que al mdico contemporneole cuesta tener en cuenta, es que l debe trabajar esta divisin:

se ha convertido en obrero de esta medicina cientfica que sinduda alguna es eficaz, y debe asumir todo ese saber cientficoque se ha ido constituyendo progresivamente; por otra parte,en este movimiento que le ha instalado como mdico, - ya quehoy en da es mdico porque ha aceptado ser el agente de lamedicina - algo se ha perdido de la tradicin hipocrtica y lasolitaria referencia al juramento de Hipcrates no basta para

borrar los efectos del advenimiento y fundacin de la posicinmdica actual.

Podemos por el contrario interpretar mltiples aspectos dela crisis de la medicina contempornea, tales como la prospe-ridad de las medicinas paralelas alternativas o de las medici-nas llamadas suaves, el encarnizamiento teraputico, la laxi-

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tud del mdico general enfrentado repetidamente a las consul-

tas sin un verdadero motivo mdico, la deshumanizacin de loshospitales o incluso el dficit creciente de los sistemas deseguridad social, como otros tantos signos ligados directa oindirectamente a esta divisin y a la anttesis de la que deriva.

Por esto, me parece que podemos sostener con Canguil-hem que hemos llegado al punto en que la racionalidad mdi-ca se realiza en el reconocimiento de sus lmites, entendido, no

como el fracaso de una ambicin que ha dado tantas pruebas desu legitimidad, sino como la obligacin de cambiar de registro.Hay que confesar que no puede haber homogeneidad ni unifor-midad de atencin y de actitud hacia la enfermedad y hacia elenfermo y que el trato con el enfermo no deriva de la misma res-ponsabilidad que la lucha racional contra la enfermedad.

Me gustara atraer vuestra atencin hacia el hecho de que

esta medicina cientfica, en el movimiento mismo del que hanacido, expresa y reivindica muy conscientemente un fantasmaomnipotente. Con la ayuda de estas ciencias experimentalesactivas, escribe Claude Bernard, el hombre se vuelve un inven-tor de fenmenos, un verdadero contramaestre de la creacin,y no sabramos, al respecto, asignar lmites al poder que pue-de adquirir sobre la naturaleza. (Principios de medicina expe-

rimental, 1865).Esta cuestin sobre el lugar que se le otorga a la omnipo-

tencia en la teora mdica, o a lo que J-P Lebrun llama la situacin de falta , es clave para nuestro propsito: Al tratarla demanda de cuidados como una necesidad, escribe Lebrun,la medicina cientfica confirma la creencia comn de que unobjeto pueda satisfacer plenamente al ser humano. Por otraparte, la prevalencia del objeto farmacolgico como smbolo dela intervencin teraputica viene a confirmar que el mdicohace de la falta una concepcin donde siempre podra encon-trar con que remediarla.

Estos dos rasgos nos hacen presentir que para el mdicode hoy en da, la enfermedad es percibida como una falta relle-

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nable, de todas formas cuando la ciencia haya progresado lo

suficiente. Esta concepcin que prevalece ideolgicamente enel mdico y que est sin duda en el origen del encarnizamien-to teraputico, por ejemplo, podemos resumirla muy simple-mente diciendo que se trata de una confusin entre impotenciae imposibilidad.

DEL REDUCCIONISMO SOCIAL

Llamo reduccionismo social a una operacin que, con elobjetivo de evitar la psiquiatrizacin, viene a negar el hechopsicopatolgico; que, con el objetivo de tener en cuenta losdeterminantes sociales, econmicos y culturales que afectan ala salud mental de los individuos, vienen a defender un acer-

camiento prioritaria y esencialmente reeducativo o integrativode las disfunciones individuales y familiares.

Lo que caracteriza el reduccionismo social, es una dobleasimilacin complementaria del cuidado a la ayuda y del sufri-miento a la necesidad. Serge Frisch nos mostr muy bien, ensu exposicin de ayer, mientras describa las prcticas de lasterapias alternativas, el peligro de tal deriva cuando se apli-

ca a la psicoterapias.

Mi hiptesis, que merecera seguramente profundizarse yconfrontarse con los puntos de vista de historiadores y soci-logos, es que este reduccionismo nace dentro de la ideologademocrtica, y encuentra su expresin final dentro de la ideo-loga igualitarista, que tiene como objetivo la abolicin de las

diferencias, asociando las diferencias a las nociones de privile-gio e injusticia. Esta ideologa impregna profundamente elmovimiento socialista laico. Luego, mi hiptesis es que elreduccionismo social puede ser considerado como el dese-cho de la revolucin democrtica, de la misma forma quehabamos considerado al reduccionismo mdico como eldesecho de la revolucin mdica.

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Y, como para la medicina experimental, no se trata de des-

preciar el todo con la parte, cuestionando el valor de los pro-gresos que resultan del desarrollo de la democracia poltica yde las adquisiciones sociales obtenidas por el movimientosocialista. Pero es sin duda necesario pensar en el origen y lasconsecuencias de este desecho que se expresa en el reduc-cionismo social, porque constituye una amenaza tangible parael desarrollo de nuestras sociedades y para la misma demo-

cracia.La ideologa igualitaria propone como principio que lo que

supone un obstculo para el ideal democrtico, es la desigual-dad: desigualdad hombre / mujer, rico / pobre, norte / sur,etc...El ideal igualitario consiste en pensar que la abolicin delas desigualdades es la va que puede llevar al ideal sanitariode la definicin de la OMS: un estado de bienestar fsico, moral

y social. El sufrimiento en esta perspectiva corresponde a unainjusticia sufrida o a una necesidad que no se consigue: lo queimplica que una ley venga a paliar la injusticia, o que una ayu-da llegue para responder a la necesidad. Ayuda que diversosprofesionales pueden aportar, entre los que se encuentran losprofesionales de la salud y de la salud mental.

Observamos pues, las dos palancas de la ideologa iguali-taria: por una parte la accin legislativa y reglamentaria, aso-ciada al ejercicio de la justicia, para establecer las bases de laigualdad de derecho; por otra parte la accin social y la ofertade servicios para responder a las necesidades.

Los lmites y obstculos de tal acercamiento son evidenteshoy en da: inflaccin de textos legislativos y reglamentarios

que intentan en vano resolver los problemas existenciales y desociedad que pertenecen a la esfera privada; multiplicacinanrquica de servicios y de iniciativas desprovistas de mediossignificativos, de visin de conjunto y de continuidad queintentan responder, puntualmente, a necesidades mal defini-das, engendrando un sentimiento de desnimo e incluso deinutilidad.

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Dar dos ejemplos recientes de este reduccionismo social

concernientes al campo de la psiquiatra infanto-juvenil en Bl-gica. Uno sobre la problemtica de la violencia intrafamiliar, elotro sobre la atencin a los nios que presentan problemaspsquicos categorizados como minusvalas.

El decreto de la Comunidad Francesa referente a la ayudaa los nios vctimas del maltrato

Votado en 1998 a pesar de la oposicin unnime de losprofesionales de la psiquiatra infanto-juvenil, constituye unejemplo tpico de transformacin por el poder poltico socialis-ta de una problemtica paido-psiquitrica en una problemticasocial.

La exposicin anterior de M.J. Alvarez y cols.*, referente al

desarrollo de una coordinacin para la atencin de los niosvctimas de abusos sexuales, ha puesto en evidencia un impor-tante escollo que amenaza a los profesionales de la saludmental en este tipo de trabajo. En efecto, el tema de la denun-cia a la justicia de los abusos sexuales no se plantea, para losprofesionales de la salud mental, en los mismos trminos quepara otros profesionales. La funcin social evocada por M.J.

Alvarez no es igual para unos y otros. La funcin social de losprofesionales de la salud mental es la de tratar, y ninguna otra.A partir de esta posicin inicial, la cuestin de la denuncia nose nos plantea ms que desde la cuestin de saber como ins-taurar, para una familia maltratadora, un espacio de simboliza-cin, lo que supone que el marco de trabajo escape de la per-versin, y que sea compatible con la instauracin progresiva

de una ley simblica. El objetivo teraputico que debe presidirla creacin de un marco adecuado es doble: por una parte,acogida del sufrimiento narcisista; y por otra parte, la instaura-cin de un espacio simbolizante. Bajo esta perspectiva nos

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* N. Editor: Publicada en el n. 28 de Cuadernos de Psiquiatra y Psicote-rapia de Nios y Adolescentes.


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planteamos la cuestin de saber si la intervencin de la justi-

cia es o no necesaria para la realizacin de los objetivos tera-puticos, y en caso afirmativo, como y por quien debe ser eje-cutada, y quearticulacin es deseable con los profesionales dela salud.

En Blgica,la filosofa de la intervencin que pretende ins-taurar este Decreto ha tenido que deslizarse, por la presin delos profesionales, de la obligacin de denunciar, considerada en

el ante-proyecto precedente, a la obligacin de aportar algunaayuda; sin embargo, esta ayuda se define de forma restrictivaapuntando a hacer cesar el maltrato; esta preocupacin, tanlegtima como evidente, tiene sin embargo una formulacin pe-ligrosa: puede, si nos la tomamos al pie de la letra, hacer im-practicable un tratamiento autntico de las familias con interac-ciones violentas, y desembocar en una multiplicacin de los in-

ternamientos inadecuados o de otras medidas violentas queprovocan una dislocacin de la familia, cuyo peso recae sobreel nio. La experiencia adquirida en este campo de la atencina estas familias nos ensea que, como en cualquier otra patolo-ga familiar, un efecto teraputico slo puede obtenerse progre-sivamente, mediante la movilizacin de los recursos propios dela familia, y que este trabajo implica necesariamente un riesgo

indisociable de la posibilidad de un cambio. Este riesgo debeser evaluado correctamente y reducido imperativamente: sinembargo no puede ser anulado jams, salvo cuando es reem-plazado por otra forma de violencia, la que nuestra sociedad ha-ce sufrir a sus excluidos. As, no es a veces menos perjudicialpara un nio vivir durante un tiempo en un contexto familiar don-de persiste cierto grado de violencia, que sufrir la ruptura de sus

lazos familiares tras el internamiento, intempestivo y mal prepa-rado, en una institucin.

La deriva de este tratamiento hacia el control social, queestaba ya presente a mnima desde la puesta en marcha en1985, fuera de las instancias y de los organismos encargadosde la salud pblica, pero en el sector extremadamente impre-

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ciso de la prevencin, de los equipos SOS- Nios, se encuen-

tra considerablemente acentuada en el Decreto. Este intentasubrepticiamente deslizar a estos equipos SOS-Nios desdeuna prevencin de tipo sanitario (Departamento de Infancia yNatalidad- Office de la Naissance et de lEnfance), hacia unaprevencin de tipo social, asociado a una misin parajudicialde control, garantizada por el Servicio de Proteccin de Meno-res (Secteur dAide la Jeunesse).

Es muy significativo en la composicin del equipo SOS-Nios, el hecho de que la funcin paido-psiquitrica haya sidosiempre facultativa, pese a la evidencia de que el trabajo de losequipos de SOS-Nios est centrado en una clnica paido-psi-quitrica. Tal disposicin no es producto del azar: refleja per-fectamente el hecho de que la prioridad no se sita a nivel deun tratamiento especializado del nio y de la familia, sometida

a las normas deontolgicas mdicas, sino a una gestin socialde la violencia intra-familiar.

En el mismo sentido, podemos resaltar que los rganos decoordinacin instauradas por el Decreto (Comisiones de Coor-dinacin por distrito judicial y Comisin Permanente de laInfancia Maltratada) se caracterizan por una sobre-representa-cin de los sectores represivos y judiciales, y por una ausenciallamativa del sector sanitario.

Este decreto acenta pues, como vemos, el abandonoimplcito de la dimensin teraputica de la atencin a las fami-lias maltratantes, en beneficio de un control social, (del quesabemos que es ineficaz en trminos de pronstico evolutivode los nios); con ello se acenta el abismo existente entre las

familias con interacciones violentas, de cara a las cuales debe-ramos, antes de nada, proteger al nio, y las otras formas desufrimiento intrafamiliar, donde el nio y su familia tendranderecho a una verdadera ayuda teraputica. Consagra lasegregacin de las familias con interacciones violentas y la vio-lencia social asociada a toda segregacin. Todo ello en nom-bre del bien del nio.

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El decreto del 4 de marzo referente a la integracin social

y profesional de las personas invlidas.En el campo de las minusvalas, dos categoras (140 y 110)

ocupan un lugar particular. Conciernen a los nios y adoles-centes que presentan problemas psicopatolgicos, con o sinafectacin de las capacidades intelectuales, trastornos emi-nentemente evolutivos, cuyo origen es multifactorial, y quenecesitan des intervenciones complejas que asocien no slo

medidas teraputicas, educativas y reeducativas, sino a menu-do igualmente, tienen en cuenta las disfunciones familiares oinstitucionales asociadas.

Los trastornos que sufren estos nios y adolescentes sonpues, en esencia, susceptibles de evolucionar considerable-mente, o incluso en algunos casos se resuelven completamen-te, en funcin de los tratamientos seguidos. As, si no es falso

considerar que estos trastornos determinan una desventaja ominusvala (en la medida en la que estos nios y adolescentessufren, muy a menudo, fracaso escolar y dificultad para encon-trar su lugar dentro de las relaciones sociales; y por otra parte,en la medida en que en ausencia de un tratamiento adecuado,su desarrollo psicolgico se ver gravemente obstaculizado),es, por el contrario, esencial considerar esta minusvala como

una simple constatacin hecha en un momento dado, que noprejuzga para nada la evolucin ulterior.

En otros pases europeos, muchos de estos nios y adoles-centes recogidos en nuestras categoras 140 y 110 son orienta-dos hacia estructuras teraputicas a tiempo parcial o tiempocompleto organizados por las autoridades al cargo de la salud.

En Blgica, y particularmente en Bruselas, tales estructurasteraputicas son raras o incluso inexistentes. Esta es la raznpor la que la responsabilidad teraputica de estos nios y ado-lescentes pasan muy a menudo a las instituciones mdico-pedaggicos, internados o semi-internados, que no dependende la salud pblica sino del sector social, y se rigen por lalegislacin sobre los invlidos.

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La introduccin del historial necesario para que el Estado

financie la atencin del nio supone que una demanda deadmisin, en la que figura explcitamente la declaracin delinteresado de su minusvala, sea redactada por ste o por surepresentante legal (en este caso los padres del nio o del ado-lescente para nuestras categoras 140 y 110); cuando sabemoshasta que punto el concepto de minusvala es asimilado por elgran pblico a una nocin de irreversibilidad, la cual es con-

tradictoria con la idea misma de un proceder teraputico,podemos medir el impacto que tal procedimiento administrati-vo provoca en el nio y en sus padres.

Sin embargo, hay que subrayar que, como en lo que con-cierne a los equipos SOS-Nios, esta nueva legislacin nohace ms que poner de manifiesto una tendencia que existaya antes, pero cuya lgica no haba llegado hasta el final, y de

la que sector de la salud no haba podido o no haba queridover las implicaciones.

El estudio del historial de demanda de admisin en los ins-titutos mdico-pedaggicos se administra, sin diferenciar todotipo de minusvlidos fsicos y psquicos, por un equipo depen-diente de la administracin, dirigido por un mdico general,asistido por un psiclogo y un asistente social; este mdicopuede, si lo cree necesario, pedir la opinin de un mdicoespecialista o de un psiclogo. Esta opinin no es pues enabsoluto obligatoria, y ya no prev, como era el caso hastaahora, la opinin de un equipo multidisciplinario de salud men-tal asociando paido-psiquiatras, psiclogos y asistentes socia-les, e independiente tanto de la administracin subsidiariacomo de la institucin de acogida.

Encima, incluso ahora que el objetivo teraputico inheren-te a una orientacin del nio y del adolescente 140 o 110en un instituto mdico-pedaggico va emparejado con elcarcter eminentemente evolutivo de las patologas al caso, lasreevaluaciones anuales del mismo equipo multidisciplinar desalud mental, que permitan a un tercero evaluar la evolucin

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del nio o del adolescente y poder en caso de fracaso propo-

ner una modificacin o una adaptacin de las medidas asis-tenciales, se ven suprimidas.

Estos dos ejemplos muestran bien los riesgos insidiososque amenazan los fundamentos mismos de nuestras prcticasclnicas y sobre todo la naturaleza misma de los cuidados pro-digados y reconocidos por la sociedad. Vemos tambin quenosotros, los profesionales, absorbidos por la actividad clnica,

no estamos suficientemente atentos y no nos organizamos demanera suficientemente eficaz para identificar claramenteestas amenazas y para hacerlas fracasar.

A mi parecer debemos, para esto, disponer de referenciasconceptuales que sean operantes para situarnos dentro delcampo mdico y social. Esto es lo que intentar esbozar en lasdos ltimas partes de la exposicin.

PROPOSICIONES PARA LA SITUACIN DELPSICOANLISIS RESPECTO AL CAMPO MDICOY AL CAMPO SOCIAL.

Durante el 11 congreso de la Sociedad Europea de Psi-

quiatra del nio y del adolescente (ESCAP) celebrado en Ham-burgo en septiembre de 1999, una conferencia en sesin ple-naria del profesor Donald Cohen, presidente de la AsociacinInternacional de Psiquiatra del nio, del adolescente y de losprofesionales asociados (IACAPAP) se titulaba: Social neu-roscience: autism and pervasive developmental disorders.Este ttulo por s solo resume mi propsito, y el riesgo de desa-

paricin de la clnica paido-psiquitrica entre las ciencias deldesarrollo (developmental sciences) enumeradas por Cohen(social cognition, genetics, neuro-imaging, neuropsychology),y las habilidades sociales, concebidas como la coincidenciaentre las capacidades de adaptacin de los individuos a la vidasocial, y los arreglos que una sociedad prev para integrar aaquellos de estos miembros que presenten minusvalas.

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Es evidente que la puesta en evidencia por Freud, al inicio

del siglo veinte, de un funcionamiento mental inconsciente queinfluye enormemente - y a veces determina - aunque no losepamos, todas las actividades humanas, constituye, respectoa la tentacin omnipotente que es, como hemos visto, con-substancial a la medicina experimental, una revolucin con-ceptual, comparable a la revolucin que haban impuesto a lamedicina hipocrtica los trabajos de Claude Bernard.

Podemos plantearnos la cuestin de saber porqu la revo-lucin psicoanaltica, lejos de haber podido, por lo menos has-ta el momento, introducir en el ejercicio de la medicina una teo-ra general de la relacin teraputica, le cuesta tanto hacer re-conocer la pertinencia de sus modelos en el campo mdico, co-mo lo hizo, menos de un siglo antes, la medicina experimental.

Se puede buscar la respuesta del lado de la importanciaque siempre tuvo para Freud, el ligar los conceptos psicoana-lticos a los conceptos cientficos de su poca, o a sus prolon-gaciones posibles. J-M. Gauthier, siguiendo a de P-L. Assoun,revela que la referencia a la ciencia de su poca es constan-te para Freud... y que se trata aqu de uno de los aspectoslos ms originales de la obra freudiana: partiendo de las con-

cepciones energticas de la fsica de su tiempo y permane-ciendo fiel al pensamiento anatmico que fue la base de su for-macin, Freud aisl un dominio de investigaciones originales, yal mismo tiempo muy atpicas con respecto a sus referenciascasi obligadas. Gauthier subraya la permanencia de este pro-cedimiento en Freud, quien en 1931 escriba como no pode-mos rechazar atribuir la excitacin sexual a la influencia de cier-

tas sustancias nocivas, nos vemos obligados a esperar a que labioqumica nos ofrezca un da una sustancia cuya presenciahaga nacer la excitacin sexual masculina y otra que haga lomismo para la excitacin femenina. Luego podramos decirbajo este punto de vista que la VIAGRA es muy freudiana. Oincluso que Freud no puede impedir compartir el cientificismoomnipotente de Claude Bernard.

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As, una hiptesis que permita explicar el fracaso relativo

del psicoanlisis para conseguir una renovacin de la prcticamdica por la introduccin de una teora de la relacin tera-putica, via introduccin del concepto de inconsciente, obteni-do de la cura analtica, reside quizs en el deseo de Freud deencontrar un lugar y de ser reconocido por la medicina cient-fica, a la que por otra parte trastoca sus certezas: al contrariode un Claude Bernard, que afirma en alta voz su ruptura con la

medicina hipocrtica y promete a todo discpulo y potencialsucesor el estatus de verdadero contramaestre de la crea-cin para el que ningn lmite vendra a restringirle la poten-cia que puede adquirir sobre la naturaleza, Freud no deja dereclamar su pertenencia a esta medicina cientfica de la queespera una confirmacin definitiva a sus investigaciones, con-denando a sus sucesores a inscribirse en un linaje destinado a

la desaparicin al fundirse en la bioqumica.Intentemos ahora situar brevemente, en un plano terico, el

lugar del psicoanlisis respecto al campo mdico y al camposocial.

El psicoanlisis puede ser considerado segn dos vertien-tes, el de una prctica psicoteraputica, y el de una teora delfuncionamiento del psiquismo humano.

En tanto que prctica clnica teraputica, forma parte delcampo mdico. Igual habra que ir ms lejos, y decir que cons-tituye la vertiente complementaria de la medicina experimental,en la medida en que permite conceptualizar lo que sta deja delado, es decir la relacin teraputica.

As se debera defender la idea, ciertamente iconoclasta,

de que la medicina moderna no podr evitar el callejn sin sali-da ms que situando la relacin teraputica en el centro de sureflexin, y que la nica epistemologa susceptible de sosteneresta mutacin es la que se deriva de la teora psicoanaltica delinconsciente. La consecuencia es, para los psicoanalistas y lospsicoterapeutas de formacin psicoanaltica, que no es sola-mente justificable sino que es indispensable desarrollar los dis-

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positivos de colaboracin, de supervisin y de formacin,

segn el caso, en lo que se refiere a los mdicos somaticistas.En tanto que teora del funcionamiento mental, el psicoa-

nlisis forma parte de las ciencias humanas; igual tambindeberamos ir ms lejos, y sostener que es una ideologa, yque como tal constituye la vertiente complementaria de la ide-ologa igualitarista; en este sentido, puede en efecto limitar elcontrol social que ejerce esta ideologa en las sociedades

democrticas. Se trata sin embargo de un campo de reflexinque creo que es interesante pero que necesita ms capacida-des que las mas.

Intentemos ahora, para terminar, ver como en la prcticapodemos sacar partido de tal posicionamiento terico del psi-coanlisis.

Desarrollo del espacio psicoteraputico en relacin con elcampo social y con el campo mdico.

Cules son, de hecho, los medios de que disponemos,como profesionales de la salud mental, para extender el cam-po de nuestras prcticas, sin tener que sacrificarlo para ello alreduccionismo mdico o al reduccionismo social?

Para esto coger dos ejemplos, uno en el registro mdico,

y el otro en el registro social.En el registro mdico, consideremos la colaboracin de los

paido-psiquiatras o psiclogos con los gineclogos en lo queconcierne a la reproduccin asistida. Son muchos, en efecto,los gineclogos que desean asegurarse la colaboracin de losprofesionales de la salud mental en este difcil campo. Me limi-tar aqu a reflexionar sobre los objetivos que podemos dar anuestras intervenciones.

Cuando un individuo o una pareja consulta con unademanda de reproduccin asistida, el sufrimiento psquicosiempre est presente, al menos de manera implcita; se sitaa nivel del trastorno narcisista que representa la infertilidad olos obstculos intrapsquicos para la procreacin. Me parece

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que el objetivo que debemos asignarnos, es ofrecer a estos

pacientes un espacio de acogida y de esperanza para estesufrimiento; y digo bien un espacio, y no dos: un nico espa-cio donde encuentren articuladas una acogida psicoteraputi-ca y una respuesta tcnica, sin confrontar a los pacientes a esaviolencia gratuita que constituyen la yuxtaposicin de dos dis-cursos teraputicos perfectamente incoherentes y confusio-nantes porque son propuestos por lgicas contradictorias.

Espacio de articulacin, y no de sumisin de un visin psi-cologizante a la omnipotencia de una intervencin tcnica: novemos el inters para los clnicos de jugar constantemente aser los bomberos de una medicina tcnica desconociendo larealidad psquica; tal posicin masoquista se asemeja a unhacer como si y sirve de paraguas a prcticas fundamental-mente antiteraputicas.

Espacio teraputico nico, abierto primero por el gineclo-go que recibe la demanda inicial, a la que puede asociarseeventualmente en un segundo tiempo el psiclogo o el psi-quiatra. Tambin se puede decir que lo esencial del trabajo sesita a nivel de la elaboracin de una posicin teraputicacomn, lo que implica un respeto, una confidencia y una exi-gencia conceptual recproca.

Esta posicin teraputica comn se caracteriza por la aco-gida al sufrimiento narcisista, requisito necesario para la elabo-racin sistemtica y rigurosa de los fantasmas omnipotentes,tanto del lado del paciente como de los terapeutas, con el finde permitir la introduccin de esta violencia simbolizante queyo he considerado como la llave maestra del edificio terapu-

tico. Los fantasmas omnipotentes, subraymoslo, no son unacaracterstica exclusiva de los mdicos convencidos de la efi-cacia de sus tcnicas; la posicin de los psiquiatras o de lospsiclogos investidos de poder para decir lo que es tico y loque no lo es, lo que es bueno para la pareja o el individuo y loque no lo es, lo que ser favorable o desfavorable para el nioque va a llegar, y situados como censores de las demandas de

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reproduccin asistida, constituye a pesar de todo una barrera

y un obstculo radical para la instauracin de un espacio tera-putico.

En el registro social, consideremos ahora la problemticade los tratamientos a peticin del juez de los autores de infrac-ciones sexuales liberados condicionalmente.

Las demandas, ms o menos imperiosas, que emanan delpoder judicial con vistas a garantizarse la colaboracin de losprofesionales de la salud no datan de ayer. Respecto a la cate-gora judicial de delincuentes sexuales, la preocupacin delMinisterio de Justicia por implicar a las estructuras y profesio-nales de la salud en el encuadre teraputico de las personasliberadas condicionalmente es anterior al caso Dutroux (queempieza para el gran pblico al principio del verano de 1996) ya la constatacin de las carencias de los organismos judicialesy policiales. En efecto la ley relativa a las infracciones sexua-les para los menores, que modifica la ley del 31 de mayo de1888 relativa a la libertad condicional (llamada ley Lejeune),data del 13 de abril de 1995. Instaura, previamente a todalibertad condicional de un condenado por delitos sexuales queimpliquen a menores, la opinin de un servicio especializadoen el tratamiento de los delincuentes sexuales; as mismo,toda libertad condicional en este caso debe estar sometida ala obligacin de seguir un tratamiento o seguimiento.

Luego no es en relacin al trauma que ha constituido parala opinin pblica belga el descubrimiento del martirio de laspequeas Julie y Mlissa, y luego, un poco ms tarde de lapequea Loubna, y de la increble acumulacin de ligerezas, de

incompetencias, de rivalidades entre el cuerpo de polica y lagendarmera, de los disfuncionamientos judiciales, que elministerio de justicia se ha embarcado en una poltica de con-trol psicosocial de los autores de infracciones sexuales conmenores. Es ms bien, en el contexto mucho ms amplio delas polticas llamadas de seguridad puestas en marcha des-de el principio de los aos 90, en el que hay que situar estos

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procedimientos. Estas polticas tienen como objetivo consagrar

importantes presupuestos, obtenidos por el Ministerio de Inte-rior, a toda una serie de medidas encaminadas a encuadrara los grupos sociales identificados como susceptibles deengendrar problemas (revueltas de jvenes nacidos de la inmi-gracin turca y marroqu, en los barrios de riesgo de Bruse-las) o de alimentar a la pequea delincuencia, real o supuesta(toxicmanos, personas en estancia ilegal, sin domicilio fijo,

etc...) Este encuadramiento consiste en incorporar a los traba-jadores sociales y a los psiclogos jvenes en paro, a lasacciones de calle bajo la autoridad de los poderes munici-pales, y bajo la supervisin de las autoridades judiciales y poli-ciales locales. Esto al mismo tiempo que los subsidios de losservicios sociales tradicionales, de los servicios mdicos, hos-pitalarios y extra-hospitalarios, notablemente psiquitricos, son

bloqueados o disminuidos, que la enseanza sufre de medidasracionalizacin importantes que desaniman un poco ms alos enseantes, que se reducen o suprimen los fondos pbli-cos para servicios tan indispensables como las guarderas yotras estructuras de ayuda y de apoyo a las familias, por ejem-plo en el terreno de la primera de la infancia.

El impacto sobre la opinin pblica del caso Dutroux ha

llevado sin embargo, al Ministerio de Justicia a reforzar, en laley del 5 de marzo de 1998, las disposiciones relativas a lalibertad condicional de las personas condenadas por delitossexuales que impliquen a menores. Para todos estos condena-dos, la libertad debe subordinarse a la condicin de seguir untratamiento en un servicio especializado en el tratamiento dedelincuentes sexuales. El Ministerio Pblico se encarga del

control del condenado, que es sometido adems a una tutelasocial que permite garantizar el seguimiento y el apoyo convistas a la reinsercin social, y asegura el control del respeto delas condiciones impuestas. Si el seguir un tratamiento consti-tuye una de las condiciones impuestas, el condenado puedeelegir a una persona o a un servicio competente, eleccinacordada con la comisin de la libertad condicional; dicha

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persona o dicho servicio que acepta al misin, manda a la

Comisin y al asistente de la justicia encargado de la tutelasocial, en el mes siguiente a la liberacin, y cada vez que estapersona o este servicio lo estime oportuno, o por invitacin dela Comisin, y al menos una vez cada seis meses, un informesobre el seguimiento del tratamiento.

Desde el final del ao 1996, el Ministerio de Justicia enta-bla negociaciones con las instancias comunitarias y regionales

competentes en el tema de la salud. El objetivo es establecerun marco general para el seguimiento y tratamiento post-peni-tenciario de los condenados por abusos sexuales a menores,beneficiarios de libertad condicional. Los principios son lossiguientes: el Ministerio de Justicia incluye y subsidia a loscentros de apoyo cuyas misiones comprenden:

El tratamiento de delincuentes sexuales;

la constitucin de bancos de donaciones y de una biblio-teca;

la puesta a disposicin de un sostn logstico;

la introduccin de nuevas tcnicas de tratamiento;

la realizacin de investigaciones cientficas;

la organizacin de formaciones especializadas;

la colaboracin con campaas de informacin y de sen-sibilizacin;

la centralizacin de las donaciones y el establecimientode un informe anual.

De su lado, los poderes regionales son solicitados paraincluir (y subsidiar) a los servicios especializados en el trata-miento de los delincuentes sexuales en el marco de la ley de1995, es decir con la obligacin de informar a las autoridadesjudiciales en cuanto a la asiduidad y la implicacin del conde-nado en el tratamiento, y de sealar las situaciones de riesgo.

En cada una de las tres regiones (Flandres, Wallonie, Bru-selas) se ha firmado un protocolo de acuerdo, despus de con-certar con los servicios concernidos. En Flandres y en Wallo-

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nie, estos protocolos estn muy cerca del proyecto inicial del

Ministerio de Justicia.En Bruselas, bajo la presin de los profesionales de la

salud mental, las misiones principales del Centro de Apoyosern sensiblemente diferentes, incluyendo prioritariamente laevaluacin psiquitrica pluridisciplinar de los candidatos a untratamiento por mandato, su reevaluacin regular, y la gestinde la informacin que hay que transmitir a las autoridades judi-

ciales. Esto con el fin de permitir a los servicios de salud quese implicaran en el tratamiento, no tener que rendir cuentas alas autoridades judiciales, y consagrarse exclusivamente a lascuestiones relativas a la indicacin, al dispositivo y al procesoteraputico para los pacientes que aceptan para llevar a cabosu tratamiento. Es decir, dejar nicamente al Ministerio de Jus-ticia la responsabilidad de los medios que pone en marcha,

sobre todo el centro de apoyo, para evaluar, en el plano mdi-co-legal, los aspectos psiquitricos de las medidas de libertadcondicional; y dejar a los poderes encargados de la salud laresponsabilidad de poner a disposicin de los ciudadanos,incluidos los condenados en libertad condicional, los serviciosde tratamiento ms adecuados.

A travs de estos dos ejemplos, vemos bien que las rela-

ciones de los profesionales de lo que he llamado espacio psi-coteraputico con el campo mdico por una parte, y con elcampo social por la otra, no son simtricos.

En relacin al campo mdico, se trata de desarrollar unacolaboracin en la que la intervencin teraputica sea consi-derada como parte de la intervencin mdica. En relacin alcampo social por el contrario, conviene desarrollar las colabo-raciones vigilando que las intervenciones teraputicas y deayuda social queden distantes, pero esforzndose para articu-larlas y hacerlas complementarias.

El desarrollo del espacio psicoteraputico se concibe pues,como una dimensin intrnseca de la intervencin mdica quedebe ser plenamente reconocida y asumida; su articulacin

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con la intervencin de la medicina experimental se incluye en

el campo mdico.El desarrollo del espacio psicoteraputico se concibe por el

contrario como necesariamente heterogneo a la intervencinsocial, y debe por ello ser objeto de una articulacin externacon el campo social.

Os agradezco vuestra atencin.

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BIBLIOGRAFA

(1) CAGUILHEM G. (1983): Puissance et limites de la rationalit enmdecine; en: Etudes dhistoire et de pshilosophie des sciences.Pars, Vrin.

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Psychanalyse, 25:57-77.(5) LEBRUN j-P. (1993): De la maladie mdicale. Bruxelles, De Boeck,col. Oxalis.

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(7) VERNANT J-P. (1965): La formation de la pense positive dans lagrce archaque. En: Mythes et pense chez les Grecs. Etudes depsychologie historique. Pars, Maspero.

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ACTUALIZACIN EN PSICOTERAPIA DE GRUPODE ORIENTACIN PSICODINMICA CON NIOS Y

ADOLESCENTES EN LOS SERVICIOS DE SALUDMENTAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID*

Juan E. Groch**, Laura De la Iglesia***y Carmen Villanueva****

RESUMEN: Lo interesante de este artculo es que se re-nen diferentes profesionales de distintas reas de la Comuni-

dad de Madrid, para unificar y ampliar criterios respecto a laPsicoterapia de grupo de orientacin psicodinmica con niosy adolescentes. Se han reunido peridicamente entre los aos1994 y 1998.

INTRODUCCIN

La modalidad de psicoterapia de grupo es utilizada enmuchas de las instituciones donde se atienden problemas desalud mental en nios y adolescentes (centros ambulatoriosespecializados, hospital de da, residencias, atencin a familiasde riesgo, etc.), pero la formacin en psicoterapia de grupocon nios y adolescentes no ha sido suficientemente contem-

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* Comunicacin presentada en el XII Congreso Nacional de la SociedadEspaola de Psiquiatra y Psicoterapia de Nios y Adolescentes (SEPYPNA)que bajo el ttulo Nuevos retos y nuevos espacios en psicoterapia se desa-rroll en Girona los das 15 y 16 de octubre de 1999.

** Psiclogo SSM Alcorcn (Madrid).

*** Psiclogo SSM Fuenlabrada (Madrid).

**** Psiclogo SSM Parla (Madrid).


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plada. Un grupo de psicoterapeutas que trabajan en este

mbito, nos reunimos peridicamente durante cuatro aos,con la finalidad de llegar a una puesta en comn sobre laimplantacin tcnica de este tipo de psicoterapia y canalizarlos requerimientos de formacin, tanto para el staff como paralos PIR y MIR de los S.S.M. de La Comunidad de Madrid(C.M.).

Participamos profesionales psiclogos y psiquiatras de los

Servicios de Salud Mental (S.S.M.) de Alcorcn, Fuenlabrada,Getafe y Parla, del Servicio de atencin a familias de riesgointegrado en los Servicios Sociales de Parla y del Hospital deda del Hospital Nio Jess de Madrid1.

Las reuniones se desarrollaron en un hablar entre nosotroslibremente sobre nuestras experiencias de trabajo en relacin ala psicoterapia de grupo de corte psicodinmico que realiza-mos desde hace aos y la tarea en las mismas se abord conunos mnimos aspectos prefijados. La coordinacin estuvo acargo de Juan Groch y la observacin y transcripcin delmaterial se hizo de forma rotativa.

Actualmente no existe un contraste de criterios, aunque apartir de dos encuestas americanas (KYMISSIS et.al. 1991),

intentamos disear un modelo equivalente para la formacinde psicoterapeutas de grupo con nios y adolescentes que,segn sea el desempeo del observador, se comenta ms ade-lante.

Contrastamos nuestras experiencias prcticas, nuestrosconocimientos y trabajos previos como publicaciones, tesis,proyectos de tesis y revisiones bibliogrficas. Una de las prio-

ridades fue acercar a los terapeutas que trabajaban ms la psi-coterapia de grupo con adolescentes a los grupos de nios yviceversa.

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1 Los profesionales que participaron en dichas reuniones fueron: ConchaBellas, Flix Garca Villanova, Juan Gonzalez, Juan Groch, Laura de la Iglesia,Encarna Mollejo, Paloma de Pablos, Marta Peral y Carmen Villanueva.


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CRITERIOS COINCIDENTES

Desde un principio, se lleg a un nmero importante decriterios coincidentes entre los que podemos sealar lossiguientes:

Resulta fundamental el respeto al encuadre en aspectostan esenciales como la asistencia con regularidad y pun-tualidad a las sesiones.

Existe consenso en que los psicoterapeutas de losS.S.M. ambulatorios trabajamos con grupos heterogne-os respecto de la sintomatologa tratada.

Se estableci como objetivo del proceso teraputico elequilibrio en la interaccin. Se remarc la importancia deque los pacientes fueran seleccionados previamentesegn sintomatologa, edad, sexo, etc., para que el inter-

cambio entre los integrantes fuese fructfero, Dicho requi-sito resulta indispensable para la consecucin eficaz deltratamiento de grupo, permitiendo la experiencia emocio-nal correctiva y la maduracin de los pacientes.

La inclusin de los padres en general y en especial de lasmadres en el proceso psicoteraputico, con una frecuen-cia, objetivos y modalidades teraputicas especficas

para cada situacin.En dichas reuniones, nos fuimos organizando para profun-

dizar en los temas de los que exponemos a continuacin losacuerdos bsicos logrados sobre encuadre, normas, criteriosde seleccin y alta, nivel de intervenciones durante el proceso,el trabajo de observacin, supervisin, grupos de padres, tra-bajos especficos con adolescentes, hospital de da infantil y

familias de alto riesgo.

En cuanto al encuadre, son necesarias unas condicionesmnimas para poder trabajar con esta tcnica que tienen queser pactadas y apoyadas por la institucin (Una sala con unosrequisitos tales como superficie, condiciones de seguridad,material necesario como cojines, pizarra, juegos...).

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Adems del mantenimiento fijo en espacio, tiempo (sema-

nal, de 60 a 90 minutos) y terapeutas, se establecen unas nor-mas bsicas de funcionamiento, confidencialidad sobre loacontecido en el grupo, no daarse entre ellos, no est permi-tido llevarse material del grupo ni traer cosas de fuera, com-promiso en la asistencia...

Se realizan grupos abiertos y cerrados con una duracinque vara desde 4 meses a 3 aos, siendo la media de un ao.

La edad como criterios de seleccin no toma en cuentaslo la edad cronolgica, sino tambin la edad mental y el cicloescolar, con un criterio general de 3 aos como mximo dediferencia de edad entre los miembros.

A lo largo de las reuniones, se aportaron diferentes casosclnicos y ejemplos psicopatolgicos para ilustrar el amplio

espectro de pacientes susceptibles de beneficiarse con estetipo de psicoterapia, entre los que podemos incluir por ejem-plo: pacientes en edades comprendidas entre 6 y 12 aos,varones, hiperactivos, con problemas de relacin y/o de con-ducta o adolescentes con sintomatologa depresiva, conflictosfamiliares, de separacin e individuacin.

Tambin se seal la utilidad de los grupos homogneos o

sindrmicos, para el tratamiento de otro tipo de demanda,como pueden ser, por nombrar los ms frecuentes, casos deenuresis o anorexia mental.

Las calidades de las relaciones objetales fueron espe-cialmente tenidas en cuenta en la terapia de grupo con nios ypberes. Se puntualiz la importancia de que los nios tuvieranclaro el motivo de consulta, el problema o sntoma por el que es-

tn en tratamiento, para que se puedan centrar en la tarea.Se trabaja a travs deljuego, del dibujo y/o de la palabra

para conseguir de esta forma dar salida a las tensiones que segeneran.

La actitud del terapeuta es participativa en mayor omenor medida. Los cambios tienen lugar gracias a la transfe-

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rencia generada en el grupo por las relaciones de identificacin

y puestas en el lugar del otro y a las intervenciones del tera-peuta que puede utilizar la interpretacin, el sealamiento ola confrontacin, haciendo referencia al momento actual (aquy ahora), pero teniendo en cuenta la historia individual y delgrupo.

Se insisti en la importancia de trabajar la finalizacin delgrupo, el duelo por la separacin y la clarificacin de objetivos

logrados y no logrados.

La valoracin del proceso y evaluacin del resultado fueposible gracias a la observacin y seguimiento sistemtico dela interaccin de los pacientes en el grupo, lo que nos ha per-mitido disear un instrumento de evaluacin para constatar laeficacia de dichos tratamiento. Es importante destacar que las

propiedades curativas de este tipo de psicoterapia se comple-mentan con sus posibilidades pedaggicas y de investigacin.

El criterio de alta ms importante es la desaparicin desntomas y una estabilizacin general del nio y la familia. Enel proceso del grupo nos encontramos con unos logros rela-cionales y desbloqueo intelectual que aunque no se busquedirectamente, se tienen en cuenta como criterios para el alta.

En caso de contar con un observador se especific sudesempeo y tipo de participacin en el grupo segn el nivelde formacin (PIR, MIR, estudiantes del practicum de psicolo-ga. Dicho desempeo, sirve para reprocesar y llevar la historiadel grupo y/o con la finalidad devolucin al mismo (teniendo encuenta emergentes individuales y grupales).

En la supervisin del trabajo con el observador se valorael material producido por el conjunto del grupo como por cadauno de sus integrantes, (a nivel psicopatolgico, histrico-evo-lutivo, situacional, etc.) lo que permite estructurar las posiblesintervenciones psicoteraputicas. La supervisin es el medioms idneo para el aprendizaje de la tcnica y de la funcinteraputica.

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Las intervenciones con padres se consideran indispensa-

bles y tambin se realizan en grupos, con objetivos y modali-dades teraputicas diferentes (que van desde reuniones men-suales, bimensuales, hasta grupos de padres paralelos con losde los nios), intentando hacerlos con la mayor continuidadposible, ya que dichos grupos, favorecen el cambio familiar,repercutiendo positivamente en el nio/a.

Como especifico de la terapia de grupo con adolescentes,

se hacen ciertos ajustes en cuanto al tiempo, siendo normal-mente de un ao por trmino medio, se utiliza slo la palabra,no se interviene tanto con los padres y se seala la importan-cia del trabajo de la fantasa inconsciente del grupo.

El tener en cuenta la necesidad de acercamiento a suspares y de separacin de sus mayores, potencia la eficacia delos tratamientos, permitiendo la elaboracin de conflictos pro-

pios de esta edad.Las tcnicas de grupo son de gran ayuda en el hospital de

da infantil, tanto en el abordaje con nios psicticos y trastor-nos severos de la primera infancia, como con las madres deestos nios, las cuales van transmitiendo a las integrantesrecin llegadas la experiencia y evolucin de sus hijos. El obje-tivo de socializacin es aqu primordial.

Igualmente, se constat la efectividad del trabajo en grupocon familias de alto riesgo, con nios y adolescentes en untrabajo interdisciplinario, a partir de un dispositivo de serviciossociales, para prevenir cuadros de cronificacin y demandasposteriores a los Servicios de Salud Mental.

A MODO DE CONCLUSIN

Creemos que el resultado de estas reuniones entre diferen-tes profesionales que trabajan en psicoterapia de grupo deorientacin psicodinmica con nios y/o adolescentes en elmbito de la salud pblica, fue muy positivo y esclarecedor, noslo porque pudimos profundizar en aspectos especficos de la

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psicoterapia de grupo para estas edades, sino tambin porque

a la luz de la heterogeneidad de experiencias y mbitos de tra-bajo, pudimos visualizar la amplia gama de posibilidades queofrece esta tcnica, estableciendo algunas recomendaciones ylmites para su abordaje.

A pesar de una cierta generalizacin, inevitable para noperder de vista el bosque, entendemos que lo tratado nosposibilit el pensar, contrastar y establecer criterios para mejo-

rar esta tcnica de trabajo.Por ltimo, nos pareci pertinente proponer una bibliogra-

fa actualizada.

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PASADO Y PRESENTE EN LA TRAGEDIA DELADOLESCENTE. SOBRE EL DECLINAR DEL PADRE*

Isidro Rebollo Conejo**

Es usual hablar de psicoanlisis de nios o conado-lescentes, situando entre la prctica y el sujeto la preposicinde o con. La clnica debe desentenderse en sus cuestionesbsicas de la edad y atender al sujeto del inconsciente; ello noevita que la direccin de la cura valore estas variantes.

Nos preguntamos si es analizable la adolescencia como side un sntoma se tratara. La adolescencia es un momento deinterrogacin, de paso, de separacin del ligamen a los padresy como tal participa de la tragedia. Crisis de la adolescencia,es un significante que nos remite al momento lgido de unpadecimiento. Es preferible decir que se analiza a un sujetoadolescente, porque la adolescencia no se cura, no se educa,

a lo sumo consiste en escuchar una demanda. Y esta deman-da debe analizarse.

En una lectura de los historiales de Freud, basndonos enlo por l sesgado, leemos que no tuvo mucho xito con Kat-herina, con Dora, o Un caso de homosexualidad femenina;algunos por fallos en su elaboracin terica, otros por que fue-ron enviados por sus padres. El hecho de quin parte la

demanda es decisivo en el proceso de la cura. No olvidemos

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* Comunicacin presentada en el XII Congreso Nacional de la SociedadEspaola de Psiquiatra y Psicoterapia de Nios y Adolescentes (SEPYPNA)que bajo el ttulo Nuevos retos y nuevos espacios en psicoterapia se desa-rroll en Girona los das 15 y 16 de octubre de 1999.

** Psicoanalista. Dr. en Psicologa.


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la amistad que una a Freud con el padre de Dora, o la adora-

cin de Max Graf, padre de Juanito1

hacia el maestro. Malcomienzo cuando el analista es considerado cmplice de lospadres, porque el adolescente pondr resistencias a la terapiasiempre ue sta impida que se desarrolle su singularidad, msan, si lo que se pretende es reeducar o terapiar lo psquico.

La adolescencia es un tiempo lgico de resolucin deltema edpico Padres e hijos estn viviendo su propia tragediay al final tendrn que hacer sus propios duelos. Unos intentandar el paso desde el lugar de objeto al de sujeto autnomo, losotros porque ven fracasar sus ideales2. Las generaciones cho-can cuando se intenta borrar la subjetividad.

El encuentro tyche con el Otro es un momento de estalli-do, de grito, momento nico que depende del sujeto y de su

estructura, es donde se decide su destino y su futuro. Un tiem-po de desarraigo que propicia una confusin entre opuestos: ninio, ni adulto, masculino o femenino, libertad o sujecin,sumisin o independencia. Los restos de esta tragedia losrecoge el psicoanlisis y lo que ste descubre interesa al suje-to no a sus padres, por tanto es necesario decir: No sabemosque desean Vds. de su hijo, pero esto es lo que l desea. Para

as, lejos de la adaptacin, abstenemos de cercenar el deseo,de homogeneizarlo.

La adolescencia es la dramtica prueba de iniciacin denuestra cultura ante las exigencias libidinales y que tan acerta-damente metaforiza Francoise Dolto como el drama de la lan-gosta, que en cierto momento de su desarrollo pierde el capa-razn protector, quedndose sin defensas.

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1 Max Graf formaba parte del grupo de los mircoles.2 El narcisismo de los padres no duda en continuarse a travs de los hijos.

Ofrecemos nuestra experiencia con el fin de evitarles que tengan la propia.Invitamos a que elijan profesiones de las cuales nos ven quejarnos continua-mente al llegar a casa. Vivimos en un continuo olvido de nuestro pasado prac-ticando la doble moral respecto a ellos.


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Ellos, los adolescentes, navegan en una sociedad que al no

permanecer esttica y en su progresin geomtrica, hace consus movimientos tambalear a la familia. Hecho ste que nosobliga a plantear un antes y un ahora en referencia a la pater-nidad. El despus es futurologa.

Efectivamente el padre en los orgenes3, no es el casadocon la mujer, sino el que dirige la ciudad, el amo, bien sea pol-tico o religioso. El dominus amo de la casa. Casarse, por tan-

to, era llevar una mujer a casa. Como padre, se autorizaba aser amo de la mujer, padre de un hijo. Maternal quera decir dela misma materia que la madre. Para que el hijo entrara a for-mar parte de la familia era necesario que el padre lo levantaraen brazos. Sobre este ltimo, el padre tena todos los dere-chos, incluida la vida y no menos el patrimonio, bienes quehasta la muerte del padre no pasaban al hijo; por tanto no era

sujeto. Sabemos que las cosas fueron cambiando.Los avatares culturales iniciados con la Revolucin France-

sa harn que ste padre sea relegado a ser un representantede la ley dentro de la familia, anulando su absolutismo.

Dando saltos cronolgicos pasaremos de la ausencia dederechos en el hijo a la declaracin de Derechos de Nio (20-nov. 1989), ahora se trata de His Majesty the Baby, el suje-to ciudadano y de sus actos deben responder los padres. Deestos presuntos avances van quedando restos no digeridos;hoy el nio a pesar de las consideraciones, es un objeto parala ciencia, un objeto social, del que se encargar la Pediatra,la Psicopatologa Infantil, la puericultura, los equipos multidis-ciplinarios, o las instituciones educativas... que suplantan loque otrora era la funcin paterna.

El psicoanlisis por obra de Freud nos aporta el mito de latragedia griega para iluminar la estructura familiar. Lo quedenominamos la estructura edpica edifica la relacin entre sus

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3 Julien, Ph.: El manto de Noe, Ensayo sobre la paternidad, Alianza edi-torial.


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miembros. De entrada hemos de pensar que el hijo preexiste

en el deseo de los padres y el futuro deseante del mismodepender de cmo hayan resuelto ellos su propia novela, decmo han resuelto su castracin.

El nio, biolgicamente prematuro, por su insuficiencia, sualta dependencia, est sujeto al deseo materno. Los cuidadosque normalmente ella le ofrece hacen que ilusoriamente, l secrea aquello que le falta a la madre, el falo imaginario de la

madre... ()Si sabemos algo de la normalidad ha sido estudiando las

patologas y ellas nos dicen que es necesario un padre que alejercer su funcin como garante de la ley dirija el deseo de lamadre y el del hijo con una doble prohibicin: No te acostarscon tu madre y no reintegrars tu producto.

La funcin no es otra que colocar un impedimento entre elgoce materno y el nio; facilitando que nazca como sujeto dedeseo lejos del servicio sexual de la madre. Si as ocurre pasa-r de ser el falo a no serlo. Ahora es el padre quien tiene el falosimblico (). Se tratar de buscar a este padre, y si ste noest no hay identificacin, ni hay futuro ser deseante. Los sn-tomas sern su grito al padre. Actitud tpica del adolescente,que no dudar incluso con infringir la ley para que esta acte.

Esa herencia freudiana nos deja el legado de la impotenciadel padre de Dora, La deuda del padre de El Hombre de lasratas, el padre inoperante de Juanito, la llamada al padre encaso del pintor Cristbal Haitzman en su trato con el diablo, lainflacin de padre, Dios todopoderoso, en el caso Schreber.

Qu decir de las historias con sus padres de Kafka, Kier-

keggard4

, Hlderlin5

o por qu no del mismo de Freud. La lite-ratura que sirvi de aval al psicoanlisis nos ofrece la muerteen la tragedia de Hamlet, Dostoiewsky y el parricidio en los

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4 Kafka se ve impotente ante tanto padre, Kierkegaard el hijo obediente ymelanclico. Freud y su herencia judia. (Libennan, A.: La nostalgia del padre,Ensayo sobre el derrumbe de la certeza paterna, Temas de hoy).


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Hermanos Karamazof y Edipo,... O las reflexiones antropolgi-

cas en Totem y Tab, Moiss y Psicologa de masas y anlisisdel yo, hablan del fracaso de la funcin paterna como transmi-sor de la ley.

En todos ellos el asesinato del padre es el tema central.Hay que anularlo para poder gozar de la madre, ocupar sulugar y posteriormente la culpa por el crimen. Las madres deJuanito, la de Hlderlin, la de Dora, la de Freud, tambin han

estado presentes.

Cuando nos referimos al padre del adolescente, a nosotrosno nos interesa la persona sino la funcin. Es por ello que dife-renciamos al padre imaginario, del simblico y del real.Comencemos nuestro recorrido por el padre real. Por queste inicio? Pues bien, pensamos que para que haya padre no

es necesario que haya un hombre, es contingente. Hoy sabe-mos que la ciencia se ha encargado de ello6.

El padre real slo existe como espermatozoide. Es unpadre inexistente, mtico (urvater), quiere manifestar que estfuera del lenguaje, de lo simblico. Padre no es comparable auna historia, slo le suponemos una historia mtica. Pero cum-ple como agente de la castracin. Qu es esto? Al hablar de

economa del deseo y cmo se regula, decimos que cuando elhijo desea a la madre debe de encontrar de por medio alpadre, a la ley del deseo del otro. Debe de renunciar, represinoriginaria, renunciamiento psquico, al objeto inaugural de su

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5 Hlderlin lucha entre los deseos matemos y los paternos, busca unpadre a travs de la ley y lo encuentra en su poesa. conoce a Shiller quien

ser su punto de mira, figura parental con el que se enfrentar ms tarde. Estemomento lgido coincidir con su psicosis. (Laplanche, J.: Hlderlin y el pro-blema del padre, Ed. corregidor).

6 La no existencia de padre en la familia no presupone su falta en el com-plejo, pero para que las cosas marchen bien, debe de funcionar. (No haycuestin de Edipo si no hay padre; a la inversa, hablar de Edipo es introducircomo esencial la funcin del padre. J. Lacan: Las formaciones del incons-ciente, Seminario 15 de enero).


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deseo. Este padre fuerza al sujeto al abandono del goce

materno, goce imposible, dirigiendo el goce hacia lo flico y lofantasmtico.

Al afirmar que: Pater semper incertus, Mater certssima,queremos poner en la palestra lo secundario del padre real7. Laincerteza no es la promiscuidad, sino el hecho de que ms alldel padre real, est el padre simblico que es nombrado por lamadre.

El padre simblico se construye sobre el real gracias al Edi-po y a un significante, el falo. El falo es el cuarto elemento dela triada de deseos, el que marca la diferencia de los sexos. Elfalo permite al padre actuar como simblico. Parecera dedu-cirse cierto falocentrismo, cierto machismo en detrimento de lamadre, pero los hechos no son as, sino todo lo contrario. Esella la que autoriza al hombre, al padre. Sin su deseo no hay

funcin paterna.El padre simblico acta en las relaciones entre madre e

hijo, est dentro de esta relacin pero no la controla, no ladomina, no es su amo, no es amo de aquello que representa.Asignar esta funcin al padre es obra de la madre. Ella es laque orienta al hijo hacia el padre con el solo uso de la palabra.No es necesario que el padre est vivo para que la madre, al

hablar de l oriente al hijo hacia el objeto de su deseo. De estamanera el hijo sabe que la madre desea ms all de l: hay undeseo del Otro.

Este padre simblico es el depositario de una ley de prohi-bicin del incesto. Por tanto no es la ley sino su representan-te. Para Lvi-Strauss, la naturaleza consiste en aquello que seha generalizado, universalizado en el hombre, el resto forma

parte de la cultura. Entre ambas, naturaleza y cultura est la leydel incesto que ni es cultural ni natural, forma parte de las dosal mismo tiempo, es en s una regla universal.

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7 Un rabino preguntaba si se podra asegurar la paternidad, aunque fueraa costa de aislar a la pareja encerrando a ambos en una prisin, a lo que elinterlocutor contesta: Siempre hay un carcelero.


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El padre simblico es un significante, una palabra, un ape-

llido, por tanto ya muerto que se encuentra en las generacio-nes. Marca la imposibilidad de gozar de la madre, posibilita lacastracin de la madre, del Otro. Es la identificacin al Nom-bre-del-Padre8.

Mientras que el padre imaginario es aquel del cual se hablaen anlisis. Porque los otros nos pueden decirse slo consta-tamos sus efectos. No es un padre muerto como el simblico,

se sostiene en su imagen, es el culpable de que las cosasvayan mal.

Es ese padre ideal, el de las primeras relaciones con loshijos, el de las fantasas de omnipotencia. Era el que llegabadel trabajo y reuna a los hijos alrededor de la mesa, los con-vocaba, ahora la tele le suple en funcin.

Es el padre edpico, rival al que hay que eliminar: Es elpadre del fantasma y viene representado por multitud decaractersticas: fuerte, dbil, amable, intil. No tiene todas lasmujeres como el padre Real.

Estos son los padres anudados con los que la adolescen-cia ha tenido que convivir. Pero insistimos en dejar de lado lafigura paterna reflejada en la virilidad, la fuerza, la violencia, el

abuso, el espermatozoide o el padre ausente. Reclamamos sufuncin ms all de la imagen9.

En la tragedia, el adolescente debe de participar en lamuerte de su progenitor, muerte lgica, que no cruenta, paraque su deseo salga vivo.

Cuando hablamos de la tragedia vamos ms all del teatro,queriendo precisar la funcin en la estructura. Hay que resaltar

el mito de Ttem y Tab, la horda, ese padre gozador de todaslas mujeres, la rebelin por parte de los hijos y el parricidio. Es

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8 J. Lacan: Funcin y campo de la palabra y del lenguaje en Psicoanlisis,Escritos 1, pp. 97-98

9 Leclaire, S.: Para una teora general del complejo de Edipo, Seminariosde vicennes, 1969. Ed. Nueva visin. B. Aires.


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a partir de la muerte del padre que el padre est ms vivo que

nunca. Los hijos necesitan a partir de ahora y por temor, orga-nizarse, protegerse para que las cosas no vuelvan a repetirse.Crean una organizacin social como defensa, la prohibicin delincesto.

Hay que superar la historia y observar qu est en juego enel asesinato del padre. Se trata del asesinato de una funcin.Una funcin de apertura. Partamos de la pregunta sobre Qufuncin cumplen los padres en la reproduccin? Los progeni-tores adems de ofrecer su cuerpo biolgico, cuando se rela-cionan, aportan sus fantasmas, sus neurosis, sus defensasante el problema de la reproduccin, es decir toda una econo-ma libidinal. La funcin paterna garantiza la separacin entreel cuerpo biolgico y el ergeno, es decir el acceso a la ero-geneidad, al inconsciente, al goce o a lo prohibido.

El asesinato del padre consiste en renovar la funcin deapertura, nacimiento de la subjetividad, ingreso al mundo deldeseo, posibilita la castracin.

Para que un padre sea agente de la ley es necesario unsignificante, un padre muerto. La ley es prohibicin y deseo. Elgoce est prohibido para aquel que habla.

Por tanto: Qu es eso de la muerte del padre? Es el padremuerto por el significante. El discurso materno lo metaforiza, lomata y le da posibilidad de funcin. Este es el padre del ado-lescente, padre que tiene que entregar su vida como verdade-ro acto de amor. El juicio de Salomn nos viene a indicar dichoacto, es la madre que dona a su hijo, la que realmente lo ama

an a costa de la prdida. Ella es la verdadera madre, no laque quiere poseerlo.

El padre as ha donado a su hijo la herencia de la castra-cin, ha hecho a su mujer la causa de su deseo (a) y por tan-to objeto de su goce, y le ha dicho al hijo: t no ests con-cernido en el goce de esa mujer.

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Cuando Karamazov emulando a Nietzche dice: Dios ha

muerto, ahora todo est permitido, es justamente cuando hayque afirmar, que despus de su muerte nada est permitido10

La funcin del padre para alcanzar lo que se supone comonormalidad, (por otra parte imposible de definir, inefable sufuncin), es poner barrera al goce (espejismo de completud)incestuoso con la madre.

Y qu hay de la funcin materna? En primer lugar nom-brar al padre de su deseo que indique al hijo otro lugar lejos deella. Pero tratemos el tema desde la ptica de la separacin,no del cuerpo biolgico, sino del cuerpo ergeno. Separacino corte que es posibilitado por la funcin del padre. Si el cuer-po del nio (objeto) colma el campo libidinal de la madre, loergeno se superpone a lo orgnico. Para que la funcin del

padre exista debe de haber una desconexin. Es el cuerpoergeno del padre el que debera colmar a la madre.

Hay una funcin materna? Bion y Winnicott hablan de lafuncin de Reverie (ensoar) codificar los mensajes que ini-cialmente son de necesidad del hijo. Ella los tamiza por la pala-bra y les devuelve un sentido. Si no se devuelve a esa llamadauna unidad, sobreviene la psicosis, el desmembramiento.

Cuando codificamos lo hacemos a gusto nuestro, no de losdeseos del sujeto.

Pero no slo es cuestin de amor. Qu hace una mujercon el odio que le despierta el hijo? Pensemos que amparadosen la idea del amor a veces se crean terribles lazos. Por ello esbueno que el hijo decepcione a la madre, as se salvar comosujeto, ser separa

Psiquiatria 29

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