Puas Linguales Reporte de Casos

8/11/2019 Puas Linguales Reporte de Casos

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Tratamiento ortodntico de dos casos de mordida abierta anteriorcon pas intraorales

Orthodontic treatment of two anterior open bite cases with intraoral spursFrancisco Martinoa* y Jonathan Socasb

Martino F, Socas J. Tratamiento ortodntico de dos casos de mordida abierta anterior con pas intraorales. Rev AsocOdontol Argent2012;100:XX-XX

ResumenObjetivo.Presentar el uso de las pas intraora-

les conjuntamente con aparatologa ja como alter -

nativa al tratamiento de las mordidas abiertas ante-

riores en adultos.

Casos clnicos.Se presentan dos casos de mu-

jeres adultas con mordidas abiertas anteriores,

tratados con aparatologa ja y arcos internos con

pas soldadas. En ambas se pudo normalizar la

sobremordida vertical mediante el movimiento

dento-alveolar de los incisivos superiores e infe-

riores.

Conclusiones.Se pueden obtener resultados be-

neciosos y aparentemente estables en los casos de

adultos con mordidas abiertas tratados con apara-

tos con pas intraorales en combinacin con apara-

tologa ja.

Palabras clave. Mordida abierta, tratamiento

ortodntico en adultos, pas intraorales, arco inter-

no, Roberto Justus, aparatologa ja, estabilidad.

AbstractAim. The purpose of this article is to describe

the use of intraoral spurs combined with xed or -

thodontic appliances, as an alternative for the treat-

ment of open bites in adult patients.

Case report. Two cases of adult females with an-

terior open bites, treated with intraoral spurs and

xed orthodontics are presented. In both cases, nor-

mal overbite was achieved through dento-alveolar

movement of the upper and lower incisors.Conclusions.We found that positive and possi-

bly stable results can be obtained by treating adults

with open bites with intraoral spurs combined with

xed orthodontics.

Keywords. Open bite, adult orthodontic treat-

ment, intraoral spurs, internal arch, Roberto Justus,

xed orthodontic appliances, stability.

aPosgrado Universidad del Salvador-Asociacin Odontolgica Argen-

tina (USAL-AOA), Buenos Aires, y Escuelas de Posgrado de la Univer-

sidad Iberoamericana y de la Universidad Catlica de Santo Domin-

go, Repblica Dominicana.

bUniversidad del Salvador-Asociacin Odontolgica Argentina (USAL-

AOA), Buenos Aires, y Escuela de Posgrado de la Universidad Catlica

de Santo Domingo, Repblica Dominicana.

Presentado: 8 de noviembre de 2011

Aprobado: 6 de marzo de 2012

*Correspondencia:

Francisco Martino

Av. Abraham Lincoln 847

Edicio Profesional Lincoln 2 A,

Santo Domingo, Repblica Dominicana

[email protected]

Caso clnico


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Martino, Socas

IntroduccinSon bien conocidos los problemas estticos y

funcionales que generan las mordidas abiertas en

el sector anterior. Entre ellos cabe mencionar la

falta de gua anterior y desoclusin canina, des-

gastes oclusales en los sectores posteriores, alte-

raciones fonitricas y ar ticulares1.

Se han propuesto numerosas causas etiolgi-

cas: factores genticos, patrones de crecimiento

desfavorables, hbitos de succin digital, agran-

damiento del tejido linftico, funcin y postura

lingual, entre otras, pero no existe un total acuer-

do en la comunidad ortodntica sobre las mis-

mas 2.

El tratamiento de estos casos antes de la dcada

del 70 consista bsicamente en la realizacin de

cambios dento-alveolares y en la modi cacin de

hbitos orales. Estos tratamientos resultaban ade-

cuados para las situaciones en que los problemas

eran dento-alveolares, pero resultaban inadecua-

dos para las mordidas abiertas que se deban a

desbalances esqueletales3. Para estos problemas

ms tarde surgieron tcnicas de ciruga ortogn-

tica que permitieron su correccin satisfactoria-

mente.

En cuanto a la frecuencia de la inestabilidad

postratamiento, Denison, Kokich y Shapiro comu-

nicaron que entre un 20% y 40% de las mordidas

abiertas anteriores tratadas quirrgicamente

tienden a recidivar4, mientras que Lpez-Gabito

et al. informaron que ms del 35% de las mordi -das abiertas tratadas con ortodoncia convencio-

nal recidivan ms de 3 mm en los primeros 10

aos postratamiento5- 6.

Una posible explicacin para estos hallazgos

es que la mordida abierta puede ser producida y

mantenida por una persistencia de la interposi-

cin lingual, factor que con frecuencia se ignora

tanto en los tratamientos ortodnticos como en los

ortodnticos-quirrgicos.

En busca de la estabilidad a largo plazo

El principa l problema de las mordidas abiertasno es su correccin, sino el mantenimiento de los

resultados a lo travs del tiempo7-10. Para lograr la

estabilidad resulta fundamental eliminar el h-

bito lingual.

La manera ms comn de controlar este hbito

es mediante la colocacin de parrillas linguales

y/o ejercicios de reeducacin de la funcin y la

postura lingual; sin embargo, en muchos casos es-

tos procedimientos son insucientes y al nal izar

el tratamiento la lengua contina interponindo-

se entre los incisivos.

Una alternativa de tratamiento para las mor-didas abiertas son los aparatos con pas, preco-

nizados inicialmente por Rogers en 192711. El fun-

damento de la terapia con estos auxiliares es que

cuando la lengua entra en contacto con las pas

tiende a retraerse, lo que provoca un entrena-

miento psicomotor que a largo plazo elimina el

empuje lingual mediante la reeducacin del pa-

ciente.

Con el tiempo surgi la preocupacin de que

el uso de las pas pudiera ocasionar trastornospsicolgicos a los pacientes, por lo que qued en

desuso. Sin embargo, Parker12 y Haryett et al.13

desmintieron esta teora y el aparato fue reintro-

ducido exitosamente por Roberto Justus en la d-

cada del 7014. Desde entonces se han publicado va-

rios artculos sobre el mismo que demuestran su

efectividad15-16y la estabilidad de los resultados17.

Descripcin del aparato de pas intraoralesEl aparato utilizado por Justus consiste en un

arco interno que se coloca en el maxilar superior

y al que se le sueldan pas en el sector anterior.

Este aparato tiene las siguientes ventajas:

Permite la expansin o reduccin del ancho in-

termolar.

Inhi be la erupcin de los molares.

Las pas pueden ser soldadas en cualquier lugar

del arco (permite la correccin de mordidas abier-

tas laterales).

Permite la utilizacin de arcos extraorales si -

multneamente.

Puede eliminar tambin los hbitos de succindigital.

Es barato y fcil de construir en el consultorio.

Segn Justus la adaptacin del paciente al aparato

toma de dos a tres semanas y usualmente las mor-

didas abiertas son corregidas entre 6 y 8 meses

luego de que el aparato se cementa.

Presentamos dos pacientes adultos tratados si-

guiendo estos conceptos durante nuestra asisten-

cia como alumnos del Posgrado en Ortodoncia de

la Universidad del Salvador-Asociacin Odontol-

gica Argentina (USAL-AOA):

Caso n 1La paciente O.F. de 25 aos se presenta a la con-

sulta con una mordida abierta anter ior de 4.7 mm,

acompaada de un resalte de 5.5 mm, una mor-

dida cruzada posterior, una clase III tanto molar

como canina y una marcada deglucin atpica (g.

1). Durante la anamnesis la paciente no recuerda

haber tenido hbito de succin digital e inform

que ste sera su primer tratamiento de ortodon-

cia. Seal que el motivo de su consulta era mejo-

rar su sonrisa porque mostraba mucho la legua alsonrer y adems mencion que no poda morder

con los incisivos.


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Tratamiento ortodntico de dos casos de mordida abierta anterior con pas intraorales

Para controlar el hbito de la deglucin atpicase coloc de entrada una parrilla lingual. Tambin

se le cement de aparatologa ja superior (Roth

.022). Se utilizaron arcos de NITI redondos seccio-

nados a nivel de los caninos y premolares para ali-

near y nivelar lo sectores por separado (g. 2). Lue-

go se utilizaron arcos de acero rectangular tambin

seccionados y se coloc en el maxilar inferior una

placa oclusal de acrlico con bracketsa nivel de los

caninos para utilizar gomas intermaxilares en el

sector anterior. La intencin de la placa era levan-

tar la mordida en el sector posterior y obtener un

anclaje absoluto del maxilar inferior (g. 3).En un control hecho despus de utilizar las

gomas durante un mes se present una notable

mejora en el cierre anterior de la mordida, por loque se indic a la paciente continuar con su uso.

En este punto del tratamiento la paciente rompi

la parri lla, se la ret ira y regresa un mes despus

con la mordida nuevamente abierta, prctica-

mente igual a como estaba antes de comenzar el

uso de las gomas. Al presentarse esta situacin,

se decide cambiar el enfoque con el que se es-

taba tratando la deglucin atpica y se procede

a colocar un arco interno con pas soldadas con

la intencin de provocar una efectiva reeduca-

cin lingual (fig. 4). En ese momento tambin se

colocaron los brackets inferiores (Roth .022) y secomenzaron a utili zar arcos completos en vez de

seccionados.

Figura 1. Imgenes iniciales. Ntese la mordida abierta anterior,la estrechez del paladar y la clase III tanto molar como canina.


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Martino, Socas

Al l legar a arcos de acero de 17 x 25 la mordi-

da haba cerrado hasta el punto de que los inci-

sivos oclu an borde con borde, por lo que se pro-

cedi a realizar desgastes interproximales en

el maxilar inferior desde distal de los caninos

hasta distal de los segundos premolares. Tam-

bin se coloc una cadena elstica de primer

molar a primer molar en la misma arcada y se

comenz a util izar gomas intermaxilares de cla-

se III (desde los caninos inferiores a primeros

molares superiores) (fig. 5). El caso fue final iza-

do con arcos de tipo Braided de 17 x 25 y gomas

intermaxi lares en cuadro en el sector anterior y

en tri ngulos en los sec tores posteriores (fig. 6).

El aparato con pas permaneci en boca un total

de seis meses.

Figura 2.A) Parrilla de interposicin lingual. B) Arcos de NITI redondo secciona-do entre caninos y premolares.

Figura 3. Goma intermaxilar ancladaa placa oclusal inferior.

Figura 4. Arco interno con pas solda-das.

Figura 5. A) Gomas intermaxilares de clase III. B) Desgaste interproximal y cade-na elstica en el maxilar inferior.

Figura 6. Gomas intermaxilares de componente vertical con arcos Braided.


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El tiempo total de tratamiento fue de 16 meses y

al nalizar se logr obtener una slida clase I molar

y canina, un entrecruzamiento anterior de ms de

2 mm y una buena desoclusin tanto anterior como

canina. El perl, por su parte, no se modic de ma-

nera perceptible y en la sonrisa hubo un aumento

de la exposicin gingival (g.7).

En la superposicin cefalomtrica qued eviden-ciado el movimiento de retroinclinacin que se pro-

dujo en los incisivos superiores y la extrusin tanto

de los incisivos superiores como de los inferiores

(g. 8).

Para la etapa de retencin se confeccionaron pla-

cas Hawley, con la particularidad de que a la placa

superior se le realiz un agujero a nivel de las arru-

gas palatinas para que la lengua encontrase dnde

descansar. Adems, se infundi a la paciente tomar

conciencia acerca de la importancia del uso de losretenedores y de las visitas peridicas para mante-

ner los resultados obtenidos (g. 9).

Figura 7. Imgenes nales. Ntese la correccin de la mordida abierta anterior, la estrechez maxilar y la clase molar ycanina.


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Martino, Socas

Caso n 2La paciente P.C. de 25 aos se present a la con-

sulta con una mordida abierta anterior de 6 mm, un

resalte de 9.3 mm, estrechez del maxilar superior,apiamiento ntero-inferior y una clase II molar y

canina. Tambin presentaba manchas en los dien-

tes correspondientes a uorosis (g. 10). Durante la

anamnesis la paciente inform que tuvo el hbito de

succin digital hasta los 12 aos y que no tuvo tra-

tamiento de ortodoncia previo. Seal que el motivode su consulta era la imposibilidad, que haba tenido

desde nia, de morder con los dientes de adelante.

Figura 8. A) Superposicin de Ricketts. B) Comparacin de medidas cefalomtricas iniciales y nales. C) Comparacin delos perles.

Figura 9. Paciente a los 18 meses postratamiento.


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Antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia la

paciente fue referida a un cirujano mxilo-facial para

realizar una consulta y ste le explic la necesidad derecurrir a la ciruga ortogntica, en su caso, por la seve-

ridad de su mordida abierta. Sin embargo, la paciente

decidi no optar por la ciruga debido a que no deseaba

cambios en su cara y a que el cirujano le seal que la

ciruga no necesariamente iba a corregir su problema

de por vida. Ante esta situacin se decidi tratar el caso

ortodnticamente con cuatro extracciones de premola-

res y se le explic a la paciente que, de ser necesario,

se utilizaran microimplantes para intruir el sector

posterior. Tambin se le explic que, ante la negativa a

realizarse la ciruga ortogntica, el tratamiento podra

culminar con resultados no ptimos.Luego de realizadas las extracciones de los pri-

meros premolares superiores y segundos inferiores,

se procedi a colocar aparatologa ja tanto supe-

rior como inferior prescripcin Roth .022. Se utili -

zaron arcos de NITI para alinear y nivelar ambasarcadas (g. 11) y luego se utilizaron arcos de acero

rectangulares para terminar de cerrar los espacios

por medio de cadenas elsticas (g. 12). Una vez ce-

rrados los espacios se decidi colocar un aparato de

pas intraorales para reeducar a la lengua. El apa-

rato tuvo una buena aceptacin por parte de la pa-

ciente y permaneci en boca los ltimos 6 meses de

tratamiento (g. 13). Los arcos de nalizacin fue-

ron tipo Braided, incorporndole al superior doble-

ces de segundo orden entre los laterales y caninos

para extruir ese sector (g. 14). En los sectores late-

rales se utilizaron gomas en tringulo y se planteutilizarlas tambin en el sector anterior; sin embar-

go no hubo necesidad de ello.

Figura 10. Imgenes iniciales. Ntese la mordida abierta severa anterior, la clase II molar y canina, la estrechez maxilar yel apiamiento ntero-inferior.


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Martino, Socas

Inicialmente la paciente no fue referida a fo-

noaudiologa debido a la severidad de la mordida

abierta, pero cuando la mordida cerr lo suciente

comenz una terapia fonoaudiolgica, la cual tuvo

que ser detenida con la instalacin de las pas y fue

reanudada luego de concluido el tratamiento orto-

dntico.

El tiempo total de tratamiento fue de 25 meses

y al nalizar se logr obtener una clase I molar y

canina con un buen entrecruzamiento anterior y

posterior, al tiempo que las modicaciones que se

produjeron en el perl no afectaron a la esttica. La

sonrisa se torn ligeramente gingival pero acepta-

ble dentro de los parmetros estticos (g. 15).

En la superposicin de los trazados iniciales y

nales es notable la retroinclinacin de los incisi-

vos superiores y la extrusin tanto de los incisivos

superiores como de los inferiores, as como tambin

la elongacin de los procesos maxilares. El perl su-

fri modicaciones que no afectaron negativamen-

te su estt ica (g. 17).

En cuanto a la funcin, la paciente ahora puede

realizar la desoclusin canina, lo cual le era imposi-

ble antes de comenzar el tratamiento (g. 18).

Figura 11. Etapa de alineacin y nivelacin con arcos de NITI redondos.

Figura 12. Etapa de cierre de espacios con arcos de acero rectangulares.

Figura 13. Aparato de pas intraora-les utilizado para reeducar la lengua.

Figura 14. Dobleces en ntero-superior para lograr la extrusin de ese sector.


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Como retencin se utilizaron retenedores jos

que abarcaban hasta los premolares, tanto superio-

res como inferiores. Aparte, se confeccionaron pla-

cas Hawley para ambas arcadas, con la particulari-dad de que a la placa superior se le realiz un agujero

a nivel de las arrugas palatinas para que la lengua

descanse all y adems se le colocaron pas similares

a las del aparato que utiliz durante el tratamiento

(Fig.18). Luego de instalados los retenedores se le in -

form a la paciente acerca de la importancia del usode los retenedores y de las visitas peridicas para

mantener los resultados obtenidos (g.19).

Figura 15. Imgenes nales. Ntese la correccin de la mordida abierta anterior, la estrechez maxilar, el apiamiento n-tero-inferior y la clase molar y canina.

Figura 16. A) Superposicin de Ricketts. B) Comparacin de medidas cefalomtricas iniciales y nales.

Figura 17. Desoclusin canina postratamiento.


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Martino, Socas

Conclusin

El aparato de pas intraorales descrito por Justusen combinacin con aparatologa ortodntica ja pue-

de ser efectivo para la correccin de mordidas abier-

tas en casos de adultos con excesivo crecimiento den-

toalveolar posterior. Sin embargo, en los casos presen-

tados en este artculo se necesitarn estudios a largo

plazo para determinar el grado de estabilidad de los

resultados obtenidos y as comprobar si se produjo

una verdadera eliminacin del hbito de deglucin

atpica por medio de una reeducacin lingual.

Agradecimientos

Los casos presentados en este trabajo fueron aten-didos en la Clnica del Posgrado en Ortodoncia de la

Universidad del Salvador-Asociacin Odontolgica

Argentina (USAL-AOA) en Buenos Aires.

Agradecemos a los doctores Jos C. Elgoyhen y Al-

fredo Alvarez, bajo cuya supervisin fueron atendi-

das las pacientes y tambin a los doctores Guillermo

Finger, Brian Murdoch, Fernanda Elgoyhen y Mario

Pistoni por el valioso asesoramiento brindado para

ambos casos.

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Figura 18. Placa Hawley utilizada en el maxilar superiorcon pas y un agujero en las arrugas palatinas.

Figura 19. Paciente a los 18 meses postratamiento.

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