Puerperio y patologías puerperales
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PUERPERIO
Y PATOLOGÍA PUERPERAL
Dr. Carlos Weber Interno Diego Tapia
1º PARTE
Generalidades
• 6-8 semanas posparto.
• Recuperación completa anatomo-fisiológica.
Puerperio
• Cualquier evento adverso que ocurra en los primeros 3 meses posparto.
Puerperio Estadístico
• Muerte de una mujer durante embarazo, parto o 42 días posparto, de cualquier etiología.
Mortalidad Materna
Generalidades
● Etapas
− Inmediato (24hrs)
− Temprano (1° semana)
− Tardío
Aspectos Clínicos Puerperio Normal
Involución uterina:
post alumbramiento → umbilical
10° día → pubis
6° semana → normal
Loquios: cantidad variable, sin mal olor y aspecto cambiante:
Hasta el 2°-3° día: hemático(sangre y decidua necrotica)
Hasta el 7° día: serohemático
Hasta la 3ª - 4ª semana: Seroso
Diuresis: Se incrementa en los primeros 4°-5° días. Hematuria leve, Retención urinaria, Incontinencia (parto instrumental), Dificultad miccional (anestesia conducción ).
Constipación: por dolor de perineotomía, Ileo Post cesárea, hemorroides o perdida de líquidos por lactancia.
Aspectos Clínicos Puerperio Normal
Hemorragia
• Posparto
• Tardía en el puerperio
Infección
• Endometritis, parametritis, salpingitis
• Infección herida operatoria
• ITU
• Sepsis
Puerperio patológico
Puerperio patológico
Psicológicas
• Depresión posparto
• Psicosis
Médicas
• Patologías previas que pueden agravarse
• Cardiopatías
• Valvulopatías
• Mesenquimopatías
INFECCIONES PUERPERALES
Generalidades
● Morbilidad febril puerperal
− T° ≥ 38°C
− Entre el 2 y 10 día
● Localizaciones más frecuentes: Útero, Tracto
Urinario, Mamas.
Epidemiología
● EEUU (2001): 6%
− 5,5% vaginales
− 7,4% cesárea
● Las Infecciones puerperales son responsables del 11% de todas las muertes maternas (CDC)
● Infección puerperal más frecuente: Endometritis.
● Mitad de las Endometritis ocurre posterior a una cesárea.
Epidemiología:
Realidad Nacional
Epidemiología:
Realidad Local Hospital de La Serena
Nombre del
Indicador
Factor del
Indicador
1°
Trimestre
2°
Trimestre
3°
Trimestre
4°
Trimestre
Acumulado
2010
Endometritis
Postparto
Vaginal
x 100
pacientes
0.00 0.78 0.79 0.00 0.38
Endometritis
Postparto
Cesárea
x 100
pacientes
0.17 0.18 0.32 0.32 0.25
Endometritis Puerperal
Factores de riesgo
● Cesárea (urgencias > electiva)
● TDP prolongado
● RPO prolongada
● Múltiples tactos vaginales
● Meconio en Líquido Amniótico
● Estado SE bajo
● Vaginosis bacteriana
● Parto Instrumental
● Colonización por SGB
Microbiología
● Polimicrobianas: Aerobios y Anaerobios del tracto genital (Streptococcus, E. Coli, Bacteroides, otros.)
● Organismos asociados a ITS → muy poco frecuente
Patogenia
Canalicular Ascendente
Facilitado por los Factores de Riesgo Descritos
Isquemia y regresión del útero → productos de desintegración proteica, acidosis → medio anaerobio
Cesárea → cuerpos extraños facilita sobreinfección.
Patogenia
Diagnóstico:
Manifestaciones Clínicas:
− Fiebre
− Sensibilidad y subinvolución uterina
− Loquios de mal olor
− Dolor Abdominal Bajo
Diagnóstico Clínico
Tratamiento
● Amplio espectro, Endovenoso.
● Clindamicina 900 mg c/8 hrs EV +
● Gentamicina 5mg/kg c/24 hrs EV
● Tratar hasta cumplir 24 – 48 hrs afebril
● Continuar con ATB oral no mejora el pronóstico
No es necesario
● Otros Esquemas: Cotrimoxazol + Metronidaxol,
Cefalosporinas.
Endometritis puerperal tardía
● Ocurre posterior a la primera semana (15%)
● Más común en partos vaginales
● Clínica: Síntomas leves. Puede presentarse como metrorragia.
● Tratamiento:
− Antibioterapia Oral: Amoxicilina + Clavulánico
Medidas de prevención
• ↓ 80% la tasa de infección pélvica
• Dosis única de Ampicilina o cefalosporina 1ªG.
• También reduce infecciones de herida operatoria
• Utilidad antimicrobianos locales controversial
Profilaxis Antibiótica
en Cesáreas
• Separación espontánea de la placenta vs alumbramiento manual: ↓ riesgo infección.
• Cierre de histerotomía con exteriorización del útero ↓ riesgo de morbilidad febril.
• Cierre del peritoneo no ↓ riesgo infección
• Sutura de t. subcutáneo en obesas no ↓ riesgo infección, si el riesgo de deshiciencia.
Técnica Operatoria
William Obstetrics 23rd Edition. Año 2010. Mc Graw Hill Medical.
El tratamiento de las infecciones vaginales no disminuye el riesgo de infecciones pélvicas
Infección Herida Operatoria
Definición
● Infección que ocurre dentro de los primeros 30
días, en o cercano a la incisión.
● Criterios diagnósticos IHO superficial
− Exudado purulento
− Cultivo (+) del sitio de la incisión
− Diagnóstico de infección por médico o cirujano
− Herida operatoria que requiere estar abierta
Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control
1988;16:128-140.
Definición
● Criterios diagnósticos IHO Profunda
− Exudado purulento
− Dehiscencia espontánea en paciente febril y/o dolor o
hipersensibilidad localizados (excepto si cultivo (-))
− Absceso diagnosticado por inspección, cirugía o examen
histopatológico.
− Diagnóstico de infección por médico o cirujano
Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control
1988;16:128-140.
Epidemiología
● 2° lugar de las Infecciones Asociadas a la Atención
en Salud.
● Tasas variables:
Según Tipo de procedimiento
− Intestino delgado (5,3 – 10,6%)
− Colon (4,3 a 10,5%)
− Cesárea (3,4 – 4,4%)
Epidemiología:
Realidad Nacional
Epidemiología:
Realidad Local Hospital de La Serena
Nombre del
Indicador
Factor del
Indicador
1°
Trimestre
2°
Trimestre
3°
Trimestre
4°
Trimestre
Acumulado
2010
IHO Cesáreas x 100
pacientes
0.17 0.35 0.63 0.46 0.41
Patogenia y microbiología
Colonización e Infección se adquiere al momento de la cirugía.
Secundario a inoculación directa de flora endógena
Patógenos más frecuentes → Flora Cutánea
Flora Visceral → En su mayoría polimicrobiana.
Factores de riesgo
● Mala técnica quirúrgica
● Tactos previos
● TDP prolongado
● RPO
● Cesárea de urgencia
● Obesidad
● Diabetes
● HTA
Clasificación Herida Operatoria
Limpia
• Heridas no infectadas
• Cierre primario
• No hay acceso a vísceras
Limpia-contaminada
• Sin inflamación
• Acceso a vísceras
Clasificación
Contaminada
• Heridas abiertas
• Frescas y accidentales
• Interrupciones importantes en la esterilidad
• Inflamación purulenta Sucia
• Tejido desvitalizado, cuerpos extraños
• Contaminación fecal
• Heridas que involucran infecciones clínicas o vísceras perforadas
La Cesárea es una Herida Operatoria Limpia-Contaminada
IHO Cesárea
● Ocurre en el 2,5 a 16% de las Cesáreas.
● Limitada al tejido Subcutáneo
● En los 4 a 7 días de puerperio
● Si ocurre en las primeras 24 – 48 h: SBGA o B
(celulitis y fiebre)
● Tardías: S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. mirabilis,
Flora cervicovaginal
Tratamiento
• ATB amplio espectro (ej: cefalosporinas, penicilinas)
Celulitis
• Drenaje
• Debridación
Heridas purulentas
• Antibioterapia amplio espectro + empírica en relación al sitio + flora de la piel.
Infecciones graves
Infección del Tracto Urinario
Infección del Tracto Urinario
● Incidencia 3-7%
● Primer día posparto: 17% Bacteriuria Asintomática.
● De las bacteriurias asintomáticas 75% se resuelven
espontáneamente.
● Germen causal: E. Coli (80-90%)
● Factores de Riesgo: Parto instrumental, Desgarros del
canal, Cateterización, TDP prolongado.
● Pielonefritis: Se manifiesta con fiebre al 3° o 4° día.
● Diagnóstico: Confirmar con Urocultivo
● Tratamiento:
− ITU baja: oral 7-10 dias
− Pielonefritis: ev hasta afebril y oral 10-14d
● Antibioterapia Oral
− Cefadroxilo 500mg c/8hrs
− Nitrofurantoína 100mg c/8 hrs
− Cotrimoxazol forte 160/800mg c/12hrs
− Ciprofloxacino 500mg c/12hrs
● Seguimiento:
Urocultivo
postratamiento
y a las 6
semanas
posparto
Infección del Tracto Urinario
LACTANCIA MATERNA Y
MASTITIS.
Progresión de la Lactancia
• Volumen 2-20ml por mamada
• Rico en inmunoglobulinas (IgA)
• Contiene más Na, K y Proteínas
Calostro (Primeros 5
días post parto)
• Contiene más lactosa y Grasa (> calorías)
Leche de Transición (2° a
3° semanas)
• Volumen 500-900ml/día
• Agua 88%
• Cubre las necesidades de Agua, vitaminas y minerales
Leche Madura (Luego de la 3°
semana)
Producción y Secreción de Leche
Mastitis – Generalidades
● 2,5 – 3% (primeros 3 meses)
● Etiología
− Estasia
− Agrietamiento
− S. aureus 95%
● Absceso (5 – 11%)
Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9. Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.
Mastitis – Clínica
● Dolor mamario
● Eritema local
● Fiebre
Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9. Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.
Mastitis – Tratamiento
● Calor local
● Masaje
● Reposo
● Extracción de leche
● Analgésicos
● ATB → cloxacilina
● Absceso → drenaje + ATB
● Suspender lactancia: En caso de absceso
PATOLOGÍA VENOSA EN EL
PUERPERIO
Generalidades
Embarazo y puerperio son factores de riesgo de
Trombosis Venosa.
Incidencia 4-50 veces más que en mujer no embarazada.
Incidencia absoluta 1/1500 a 2000 embarazos
El riesgo de TV aumenta el doble en operación cesárea respecto de parto vaginal.
Localización: 90 % en EEII, venas del territorio pelviano.
Generalidades
● El TEP es la primera o segunda causa de muerte (no
obstétrica) en el puerperio (15% de las muertes
maternas)
● 90% primeras 2 horas
● Mortalidad primera semana → 3%
Patogenia
El embarazo y el puerperio presentan los 3 componentes de la
tríada de Virchow:
Estasis Venoso Injuria Endotelial
(parto)
Hipercoagulabilidad
Las trombofilias hereditarias aumentan el riesgo de
tromboembolismo
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de TVP y TEP en el embarazo y puerperio es de muy baja sensibilidad y especificidad.
3 variables de utilidad clínica para TVP:
Síntomas en pierna izquierda
Circunferencia ≥ a 2 cm
Síntomas en la primera semana de gestación
Diagnóstico Definitivo: US Doppler EEII
Standard: Venografía contrastada. También es útil la RNM.
Si se sospecha trombosis pélvica: TAC Abdomen y Pelvis. RNM y/o US Doppler Pelvis.
Diagnóstico
Si sospecha TEP
US Doppler EEII: si es (+), suficiente para diagnóstico y tratamiento.
US Doppler (-): TAC con contraste, Angiografía con contraste, Cintigrafía Pulmonar y Scanner de ventilación/perfusión.
Trombosis Venosa Pelviana
Afecta a mujeres con:
Con trabajo de parto prolongado.
Múltiples Tactos Vaginales.
Endometritis rebelde a tratamiento.
Afecta venas Ilíacas y vena Ovárica.
Cuadro Clínico: Inicio 1° a 4° día.
Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho.
Febrícula a intervalos.
Escalofríos y Taquicardia.
Dolor al Tacto Vaginal.
Sintomatología Vesical precoz.
Meteorismo (tardío).
Evolución lenta (hasta 4 semanas).
Confirmación: TAC Pelvis, RNM o US Doppler.
Tratamiento
Puede usarse HBPM, Heparina endovenosa o subcutánea.
Dosis: Dalteparin 200 U/Kg/día o 100 U/Kg c/12 h; Enoxaparina 1 mg/Kg c/12 h; heparina ev. bolo de 80 U/Kg, luego infusión 18 U/Kg/hr, ajustar con TTPK.
Iniciar Terapia 12 horas después de cesárea o 6 horas post-parto vaginal.
Cambio a TACO.
Duración: 6 meses.
● Evolución benigna
● Clínica
− Tumefacción
− Dolor a la palpación en el trayecto
− Eritema + calor local
● Tratamiento
− Reposo en cama
− Calor local
− AINEs
− Medias elásticas
− Dalteparina 100 UI/kg/12 hrs
− HNF 80UI/kg bolo, seguido 18 UI/Kg/hr
Tromboflebitis Superficial
Si ocurre en
localizaciones de riesgo
de extensión al sistema
venoso profundo; o si hay
riesgo de TVP.
METRORRAGIA DEL
PUERPERIO
Generalidades
Emergencia obstétrica posterior a un parto vaginal o cesárea.
Primera causa obstétrica de ingreso a UCI
Primera causa de mortalidad materna en el mundo, < en países desarrollados (1/100.000 nv vs. 1/1.000)
Incidencia en Chile similar a países desarrollados 5% de los partos.
Definiciones
Tradicionalmente: Perdida > a 500 mL en las primeras
24 h del post parto vaginal, o > 1000 mL post cesárea.
• Actualmente: Sangrado genital excesivo después del parto asociado a signos y síntomas de hipovolemia e inestabilidad hemodinámica.
Factores de Riesgo
Restos placentarios
Falla en el progreso de la segunda etapa del TDP
Placenta Acreta
Laceraciones
Parto Instrumental
Recién Nacido GEG
Trastornos hipertensivos
Inducción del Trabajo de Parto
Aceleración Oxitócica.
Sheiner E. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum
hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18(3):149.
Causas
• Inercia Uterina (80%)
• Desgarro del canal de Parto
• Restos ovulares
• Rotura Uterina
Del post parto Inmediato
Causas
• > 24 hrs.
• Entre 6º y 10º dia
• Causa: subinvolución uterina , restos placentarios, endometritis.
Tardía del Puerperio
Inercia Uterina
Falla en la contracción/retraccion del miometrio.
Clinica: Hemorragia - ausencia de dolor que precede al desprendimiento - útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja.
Hasta una hemorragia rápida y severa y shock hipovolémico.
Desgarro del canal de parto
Perine: 2.5% de las hemorragias PP.
Grado I: Cel. Subcutaneo/ profundidad ≤ 2 cm.
Grado II: Musculatura perineal/ prof. > 3 cm
Grado III: incluye esfinter anal.
Grado IV: incluye mucosa conducto anorrectal.
• Clínica: Sangrado mayor del esperado – Útero
Retraído – P. Coagulación normales – Lesión en
canal de parto
Desgarro del canal de parto
• Vagina: se asocia a los anteriores Propagación de Episiotomia o desgarro del perine. Mas frecuente en tercio inferior.
• Cuello: Mas frecuentes en comisura
izquierda. Se tratan si sangran o > 2 cm.
• Vulva: Desde erosiones hasta compromiso
profundo. Parte del anillo himenal.
Restos Ovulares
El desprendimiento completo de la placenta
permite la retracción continua del útero.
Sospechar si persiste hemorragia en ausencia de
laceraciones o atonía evidente.
Realizar evolución prolija de la placenta.
Explorar útero y extraer restos mediante revisión
instrumental + Oxitocina.
Rotura Uterina
1 de cada 1000-1500 partos y
Mas común en cesarizadas anteriores.
Otros Factores de Riesgo: TDP prolongado, exceso uso oxitocina, m. Kristeller, parto en podálica, distocias de presentación.
Puede originar un shock asociado a pérdida sanguínea externa mínima.
Dolor súbito e intenso – Hipotensión – Hemorragia–
Partes fetales palpables con facilidad – alteración LCF
Manejo General
ABC
Oxígeno
2 vías venosas de 16 G
Fluidos: cristaloides 2-3 L, coloides, hemoderivados según
condición hemodinámica y exámenes de vuelta.
Drogas Vasoactivas: de ser necesario. Manejo anestesiólogo.
Monitoreo signos vitales
Sondaje vesical
Exámenes: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulación
incluyendo fibrinógeno.
Manejo Especifico: Inercia Uterina
● Masaje Fondo Útero Primera medida a realizar.
● Uterotónicos Útil en la mayoría de los casos. Previene Recidiva
− Oxitocina (Syntocinon®)
➢ 10 UI IM
➢ 5 UI EV
➢ 20 – 40 UI en 250 mL SF a 500 – 1000 mL/hora
− Análogo prostaglandinas (Misoprostol®)
➢ 200 – 100 (600) mcg vía oral, sublingual o rectal
− Metilergometrina (Methergin®)
➢ 0,2 mg IM
● Limpieza Uterina
● Tamponamiento (salvataje)
− Compresión bimanual
− Con balón (Bakri, Sengstaken, Foley)
− Packing: Gasas unidas con empapado (povidona, alcohol,
trombina)
Inercia Uterina
Si las medidas previas no son efectivas
● Cirugia: no debe ser retrasada si las medidas
precedentes no revierten la atonía uterina
Balón de Bakri
Manejo Quirurgico
Manejo Especifico
• En general: Sutura por planos con material reabsorbible. Comenzar por encima del vértice.
• Cuello: Sutura con exteriorización de comisuras a nivel de la vulva.
Desgarro del Canal de Parto
• Revisión de placenta después del alumbramiento.
• Si falta parte de placenta: Explorar útero y extracción instrumental de restos.
Restos Ovulares
Manejo Especifico
• Si es anteparto: Cesárea Urgencia
• Reparación Quirúrgica.
• Histerectomía si: gran extensión, compromiso Vesical o parametrial, hemorragia incoercible o inest. Hemodinámica.
• Si es asintomática y deshisciencia < 4 cm: retractores uterinos y ATB.
Rotura Uterina
“Las 4 T”
Coagulopatías
Primarios
• PTI
• Hemofilia
• Enf. De von Willebrand
Adquiridos
• HELLP
• CID
• Sepsis
• Dilucional
Coagulopatías
● Iniciar con 4 U PFC
− 1 U por cada 5 de GR
● Trombocitopenia dilucional (1,5 a 2 veces el volumen ha sido reemplazado)
● Mantener plaquetas > 50 mil (80 mil si requiere cirugía)
● ¿No mejora? → Crioprecipitado