Puerto de Santa María, junio 2002 - … pdf/demencia.pdf · Cuando empezó a gritar diciendo que...
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Trastornos de conducta en demencias
Rafael González Maldonado
Puerto de Santa María, junio 2002
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Las enf. mentales y otros problemas del "espíritu" se creían debidas a pecado, brujería o posesión diabólica.
Los expertos eran FILÓSOFOS o TEÓLOGOS.
En el siglo XIX por fin los médicos se hacen cargo de los dementes:
Van al MANICOMIO en vez de a la cárcel
Las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales
1795. BAILLIE: en autopsias de dementes
encuentra cerebro atrofiado.
1845. GRIESINGER: Todo trastorno mental es
por enfermedad del cerebro.
La demencia no es locuraLa demencia no es vejez
Augusta era alemana, y acababa de cumplir 50 años cuando empezó a sentir celos de su marido.
Pronto vino la pérdida de memoria, cada vez mayor, hasta que un día salió de su casa y no supo volver.
Su conducta era rara, se dedicaba a transportar objetos y los escondía.
Cuando empezó a gritar diciendo que querían matarla la ingresaron en el Hospital Psiquiátrico de Frankfurt.
Allí le atendió el Dr. Alois Alzheimer.
Cerebro atrófico, con ovillos y placas,
pierde neuronas, menos sinapsis,
neurotransmisores
INSUFICIENCIA CEREBRAL:
el cerebro es incapaz de cumplir sus funciones
¿Qué hacer con un demente?
El cuidador y apoyo familiarEl médico general es la base
Visitas periódicas al especialistaTratar el deterioro de la inteligencia
Tratar los problemas de conducta¿Cuándo se le envía a la residencia?
La vacuna y futuros tratamientos
Estrategias farmacológicas en Demencias (Alzheimer)
ETIOPATOGÉNICAS Terapia génica, evitar factores riesgo
FISIOPATOLÓGICAS Amiloide: vacuna, secretasasTransplante
NEUROPROTECTORAS Vit.E, Estrógenos, Antinflamatorios,Selegilina, Nootropos, Antagonistas Ca
SOBRE COGNICIÓN: Anticolinesterásicos y otrosSINTOMÁTICAS
SOBRE CONDUCTA: Depresión, psicosis, ansiedad, sueño
En el viejo los fármacos tienenMENOR TOLERANCIA y MAYOR EFICACIA
Absorción disminuída
Menos masa corporal
Más proporción grasa
Menos oxidación
Menos filtrado glomerular
Dosis bajas, prever acúmulo e interacciones
ANTICOLINESTERÁSICOSTacrina, Rivastigmina,
Donepezilo, Galantamina
ANTAGONISTAS NMDA Memantina (EA grave)
NOOTROPOS Piracetan, Citicolina, Prolintano
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DETERIORO COGNITIVO
Tratar con fármacos los problemas de conducta en las demencias
Antes o después, el demente tendrá conducta anómala
El principal motivo de consulta de familiares
Alteraciones del contenido del pensamiento e ideas delirantes
- SIMPLES: me quitan dinero,
no me quieren
- COMPLEJAS: delirio persecución o grandiosidad, celos
ALUCINACIONES
Visuales, auditivas, olfativas, gustativas, somestésicas
FALSAS PERCEPCIONES
Sensitivo-sensoriales
Identificaciones erróneas
ERRORES AL IDENTIFICAR PERSONAS
Creen que su mujer es su madre o hermana.
Es una forma de FALSA PERCEPCIÓN
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA
Neurolépticos clásicos Neurolépticos atípicos Anticolinesterásicos
Antiepilépticos Antidepresivos
Benzodiacepinas
Neurobiología de alteraciones
de conducta en demencias
DEPRESIÓN – F. PARANOIDES - ALUCINACIONES
Circuítos frontales y frontobasales
Témporo-parieto-occipitales
Neurotransmisores y conducta
DEPRESIÓN, ANSIEDAD
Baja Serotonina
AGITACIÓN, AGRESIVIDAD Y ALUCINACIONES
Sube Noradrenalina
Baja ACETILCOLINA en todas alt. de conducta
Como ansiolíticos
Como hipnóticos
Sedación, trastornos de marcha
Darlas preferentemente de noche.
BENZODIACEPINASBromacepán, alprazolam, loracepán
Inhibidores de la recaptación de serotonina
FLUOXETINA, PAROXETINA, SERTRALINA, FLUVOXAMINA, CITALOPRAM
Otros antidepresivos no anticolinérgicos
TRAZODONA el más sedante, VENLAFAXINA el menos sedante.
NEFAZODONA, MIRTAZAPINA, MIANSERINA
Tricíclicos: evitarlos por anticolinérgicosAMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA, IMIPRAMINA…
ANTIDEPRESIVOS
NEUROQUÍMICA DEL EPISODIO PSICÓTICO
Exceso episódico de dopamina sobre una previa hipofunción dopaminérgica estriatal basal
La FALTA DE ACETILCOLINA favorecería el exceso relativo de dopamina que causa psicosis
ANTICOLINESTERÁSICOS mejoran la conducta psicótica
Déficit colinérgico en síntomas
neuropsiquiátricos
Con ANTICOLINESTERÁSICOS hay leve mejoría de memoria pero sobre todo les hace más atentos,
independientes y comunicativos, facilita ejecución de tareas, disminuyen alucinaciones y psicosis.
¡¡ NUNCA DAR ANTICOLINÉRGICOS!!Que aún se asocian a neurolépticos para “evitar” parkinsonismo
Hiperfunción dopaminérgica en síntomas neuropsiquiátricos
Los NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS NO SON SELECTIVOS:
bloquean receptores D2 (sistema córtico-mesolímbico)pero tambien bloquean receptores colinérgicos,
adrenérgicos, serotoninérgicos e histaminérgicos
MUCHOS EFECTOS SECUNDARIOS
Neurolépticos clásicosHALOPERIDOL es de potencia alta TIORIDAZINA es de potencia baja.
No produce menos daño el de potencia baja:
Tioridazina más efectos cardiovasculares.
Haloperidol más efectos extrapiramidales.
La misma EFICACIA a dosis adecuada
HALOPERIDOL
1 gota = 0.1 mg, comprimidos de 10 mg
Efectos extrapiramidales en más de la mitad
Poca sedación y anticolinérgico moderado
En mayores, se aconsejan 2-20 mg /díaPero los pacientes de Alzheimer no lo toleran
Usar sólo gotas, entre 1 y 4 mg/díaEn Urgencias o periodos cortos.
TIORIDAZINA (Meleril)1 gota = 1 mg, comprimidos de 10-50-100-200 mg
Efectos cardiovasculares pueden ser graves
Es anticolinérgico y sedante
En mayores, se aconsejan hasta 300 mg /díaPero los pacientes de Alzheimer no lo toleran
En dementes se dan 25-100 mg/díaPERO NO HAY RAZÓN PARA DARLO
Los Neurolépticos clásicos no son selectivos
Extrapiramidales
Cognitivos
Endocrinos
Cardiacos
Vasculares
EFECTOS SECUNDARIOSBLOQUEO RECEPTORES
Dopaminérgicos D2
Colinérgicos
Serotoninérgicos
Adrenérgicos
Histaminérgicos
EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS CENTRALES
Deterioro cognitivo
Déficit atención y memoria
Alucinaciones
Somnolencia
TIORIDACINAHALOPERIDOLRisperidona
EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS PERIFÉRICOS
Retención urinaria
Estreñimiento
Visión borrosa
Náuseas, vómitos
TIORIDACINAHALOPERIDOLRisperidona
EFECTOS CARDIO-VASCULARES
Cardiotoxicidad
Hipotensión arterial
Síncope
TIORIDACINAHALOPERIDOLRisperidona
EFECTOS EXTRA-PIRAMIDALES
Parkinsonismo
Acatisia, distonía
Discinesia tardía
HALOPERIDOLTIORIDACINARisperidonaOlanzapina
EFECTOS SOBRE HORMONAS SEXUALES
Amenorrea Galactorrea
Hiperprolactinemia Disminución libido
HALOPERIDOL
TIORIDACINA
RISPERIDONA
OLANZAPINA
EFECTOS SOBRE SUEÑO Y APETITO
SedaciónSomnolencia
Ganancia peso
OLANZAPINATIORIDACINAHALOPERIDOL Risperidona
RISPERIDONA (Risperdal)Solución dosificada, comprimidos de 0,5-1-5 mg
No seda, ligero efecto extrapiramidal Efectos vasculares: hipotensor, edema
En mayores, se aconsejan hasta 4 mg /díaPero los pacientes de Alzheimer no lo toleran
En dementes se dan 1-2 mg/día¿ES NEUROLÉPTICO ATÍPICO REAL?
OLANZAPINA (Zyprexa)Comprimidos de 2.5 –5–10-20 mg
Mínimo o nulo efecto extrapiramidal Sedación, aumento de peso
En mayores, se aconsejan hasta 25 mg /díaPero los pacientes de Alzheimer no lo toleran
En dementes, 2.5-10 mg/día dosis únicaEfecto clínico real a las dos semanas
Hay presentación para Urgencias
CÓMO DAR FÁRMACOS EN PACIENTES CON CONDUCTA
ALTERADA
Comenzar por dosis muy bajas
Aumento lento (semanal)
Establecer la dosis mínima eficaz
Esperar a ver eficacia clínica
Retirar en 3 meses (y reintroducir)
EN PACIENTE CON NEUROLÉPTICOS
HAY QUE OBSERVAR CON ATENCIÓN:
Marcha, hipocinesia
Temblor, discinesias
Somnolencia
Corazón y tensión arterial
Tratar trastornos de conducta en demencias
SILLA “SEDANTE”
NEUROLÉPTICOSTÍPICOS
grilletes y correas
parkinsonismo yatrógeno
buscar máxima especificidad
de acción
NEUROLÉPTICOSATÍPICOS