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PERIODONCIA Volumen 10 Número 5 Octubre-Diciembre 2000 Puesta al día en Periodoncia G. Calsina Gomis 1 JJ. Echeverría García 2 ¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal? 331 1 Profesora Asociada de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona. 2 Profesor Titular de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona. Correspondencia: Dra. Gloria Calsina Gomis C/ Ganduxer, 122 08022 Barcelona RESUMEN Este artículo expone, revisando la literatura dispo- nible: a) que el paciente fumador presenta mayor posi- bilidad de presentar enfermedad periodontal avanza- da; b) cómo los pacientes fumadores con enfermedad periodontal responden peor a los diferentes tipos de tratamiento periodontal no quirúrgico y quirúrgico, técnicas de regeneración tisular guiada, cirugía muco- gingival e implantes osetointegrados; c) cómo la perio- dontitis refractaria es más frecuente en pacientes fuma- dores, y d) cómo al eliminar el hábito tabáquico, la respuesta alterada al tratamiento periodontal vuelve de nuevo a la normalidad. PALABRAS CLAVE Enfermedad periodontal; Tabaco; Respuesta al tra- tamiento periodontal; Cirugía mucogingival; Regeneración tisular guiada; Implantes. INTRODUCCIÓN Actualmente se considera que las enfermedades periodontales son de origen multifactorial: factores bac- terianos, genéticos del huésped, sistémicos y ambien- tales 0 ' 2) . Conocer estos factores es determinante para el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento de los pacientes y para que éstos se puedan beneficiar de las pautas preventivas adecuadas a su perfil periodontal. De entre todos estos factores, los denominados de ries- go corresponden a aquellas características ambientales o individuales que cuando están presentes suponen un aumento de probabilidades de que el individuo padez- ca la enfermedad, y cuando están ausentes implican una disminución de dichas probabilidades 131 . En los últimos años, el papel del tabaco como factor de ries- go de enfermedad periodontal ha ido adquiriendo una importancia significativa que debe ser bien conocida por el profesional. El tabaco produce efectos sistémicos en el orga- nismo (cáncer, enfermedades cardiovasculares, enfer- medades pulmonares, alteraciones hormonales, alte- raciones en el metabolismo óseo y alteraciones del sis- tema inmunológico) y también alteraciones locales, especialmente a nivel oral (4 - 7) . En el periodonto, los pacientes fumadores sufren más frecuentemente perio- dontitis y responden peor a cualquier tipo de trata- miento. Por otra parte, eliminar el hábito tabáquico Periodoncia 2000; 10 (N H 5) Fase. 4:331-342

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PERIODONCIA Volumen 10 Número 5 Octubre-Diciembre 2000

Puesta al día en Periodoncia

G. Calsina Gomis1

JJ. Echeverría García2 ¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal?

331

1 Profesora Asociada de Periodoncia.

Facultad de Odontología.

Universidad de Barcelona.

2 Profesor Titular de Periodoncia.

Facultad de Odontología.

Universidad de Barcelona.

Correspondencia: Dra. Gloria Calsina Gomis

C/ Ganduxer, 122

08022 Barcelona

RESUMEN

Este artículo expone, revisando la literatura dispo­nible: a) que el paciente fumador presenta mayor posi­bilidad de presentar enfermedad periodontal avanza­da; b) cómo los pacientes fumadores con enfermedad periodontal responden peor a los diferentes tipos de tratamiento periodontal no quirúrgico y quirúrgico, técnicas de regeneración tisular guiada, cirugía muco-gingival e implantes osetointegrados; c) cómo la perio-dontitis refractaria es más frecuente en pacientes fuma­dores, y d) cómo al eliminar el hábito tabáquico, la respuesta alterada al tratamiento periodontal vuelve de nuevo a la normalidad.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad periodontal; Tabaco; Respuesta al tra­tamiento periodontal; Cirugía mucogingival; Regeneración tisular guiada; Implantes.

INTRODUCCIÓN

Actualmente se considera que las enfermedades

periodontales son de origen multifactorial: factores bac­terianos, genéticos del huésped, sistémicos y ambien­tales0' 2). Conocer estos factores es determinante para el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento de los pacientes y para que éstos se puedan beneficiar de las pautas preventivas adecuadas a su perfil periodontal. De entre todos estos factores, los denominados de ries­go corresponden a aquellas características ambientales o individuales que cuando están presentes suponen un aumento de probabilidades de que el individuo padez­ca la enfermedad, y cuando están ausentes implican una disminución de dichas probabilidades131. En los últimos años, el papel del tabaco como factor de ries­go de enfermedad periodontal ha ido adquiriendo una importancia significativa que debe ser bien conocida por el profesional.

El tabaco produce efectos sistémicos en el orga­nismo (cáncer, enfermedades cardiovasculares, enfer­medades pulmonares, alteraciones hormonales, alte­raciones en el metabolismo óseo y alteraciones del sis­tema inmunológico) y también alteraciones locales, especialmente a nivel oral(4-7). En el periodonto, los pacientes fumadores sufren más frecuentemente perio-dontitis y responden peor a cualquier tipo de trata­miento. Por otra parte, eliminar el hábito tabáquico

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G. Calsina Gomis JJ. Echeverría García

¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal!''

332 mejora mucho el pronóstico y la respuesta al trata­miento periodontal'8'.

El propósito de este trabajo es el de considerar la respuesta del paciente fumador a la terapia periodontal de acuerdo con la evidencia disponible hasta el momento.

EFECTOS DEL TABACO EN LA CAVIDAD ORAL

Se deben fundamentalmente a las sustancias cito-tóxicas y vasoactivas del tabaco (nicotina). La nicoti­na produde una vasoconstricción que lleva consigo una disminución de las defensas del huésped y un déficit nutritivo a nivel de los tejidos irrigados por la microcirculación vascular. En relación con todo ello se han descrito las siguientes patologías: enfermedad periodontal'4'6', caries®, leucoplasias y eritroplasias(lu), cáncer oralon, estomatitis nicotínica<12\ melanosis del fumador03', cicatrización de las heridas alterada04', len­gua vellosa y halitosis0"5'.

Los estudios realizados sobre el efecto del tabaco en el periodonto presentan resultados en ocasiones contradictorios, aunque parece evidente que los pacientes fumadores presentan una destrucción perio­dontal más grave que los no fumadores"'6).

El tabaco aumenta la gravedad de la enfermedad periodontal, haciéndose evidente este efecto clínica­mente a partir de una cierta cantidad de tabaco (10 cigarrillos/día). Cada cigarrillo extra al día aumenta la recesión gingival en un 2,3%, la profundidad de bolsa en un 0,3%, los niveles de inserción en un 0,5% y la movilidad. La gravedad de la enfermedad periodontal y la cantidad de cigarrillos fumados al día muestran una relación dosis-efecto06'.

Los pacientes fumadores con periodontitis, a igual nivel de placa, tienen mayor disminución de la res­puesta inflamatoria y del sangrado al sondaje que los no fumadores'6'17> y el doble de recesión que los no fumadores08'. Algunos estudios encuentran que hay mayor depósito de placa bacteriana en fumadores que en no fumadores, aunque otros"'" señalan igual can­tidad de placa bacteriana, lo que significa que la

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Tabla 1 Características de la enfermedad perio­dontal asociada al tabaco según Haber, 199407)

1. Encía fibrótica

2. Mínimo enrojecimiento y edema

3. Bolsas más profundas a nivel palatino y en dientes anteriores

4. Recesión gingival en segmentos anteriores

5. Falta correlación entre estado periodontal e índice de placa

6. Ocurre en jóvenes de 20-30 años.

7. Progresión rápida

8. Mínima reducción de las bolsas tras raspaje

9. Tras la cirugía las bolsas suelen reaparecer en un año

10. Pueden ser resistentes al tratamiento convencional

influencia del tabaco en el deterioro periodontal es independiente de la higiene oral63'20).

Desde el punto de vista microbiológico, los pacien­tes fumadores presentan, respecto a los no fumado­res, una flora periodontal característica, con niveles más elevados de Bacteroides forsytbus (Bf), Actino-bacillus actinomyeetemeomitans (Aa) y Porpbiromonas gingivalis (Pg)(6'21).

Haber15' define la enfermedad periodontal asocia­da con el tabaco como una categoría de enfermedad diferente a la periodontitis clásica, y que incluye unas características propias (Tabla 1).

RESPUESTA AL TRATAMIENTO PERIODONTAL EN PACIENTES FUMADORES

A pesar de que los estudios que se mencionan a continuación demuestran que el tabaco afecta negati­vamente la respuesta al tratamiento periodontal, no debemos olvidar que el tratamiento periodontal mejo­ra los parámetros periodontales tanto en pacientes fumadores como en no fumadores, por lo que el hecho de fumar no es, en un principio, una contradicción formal de los tratamientos aquí descritos.

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PERIODONCIA Volumen 10 Número => Octubre-Diciembre 2000

Esta peor respuesta al tratamiento periodontal por parte de los pacientes fumadores podría ser debido al efecto del tabaco sobre el sistema inmunológico que consiste en la disminución de quimiotaxis y fagocito­sis de los polimorfonucleares orales y de sangre peri-férica(22> y en la disminución de la producción de anti­cuerpos IgA11" e IgG2(23) y sobre el sistema microbio-lógico que supone un aumento de Bacteroides forsyt-huá21\

1. Respuesta al tratamiento periodontal no quirúrgico

Las enfermedades periodontales se tratan inicial-mente con instrucciones de higiene oral y raspado y alisado radicular para la eliminación de placa y cál­culo. Si la respuesta a este tratamiento no es la ade­cuada, se valora la necesidad de realizar cirugía perio­dontal.

Los fumadores tienen menos reducción del sangrado al sondaje, menos reducción en la profundidad de bolsa y menos ganancia de inserción clínica tras tera­pia periodontal no quirúrgica que los no fumadores o ex fumadores*2427'. Existe una relación directa entre el número de cigarrillos fumados, la gravedad de la enfer­medad periodontal y la respuesta al tratamiento perio­dontal18'. La reducción de la profundidad de la bolsa tras el tratamiento periodontal no quirúrgico es menor en fumadores, especialmente en los dientes anterio­res superiores, probablemente por su mayor exposi­ción directa al tabaco128'. Papantonopoulos(29), tras observar en su estudio que la respuesta al tratamien­to mecánico conservador es mucho peor en los fuma­dores que en los no fumadores, cuestiona la necesi­dad de realizar un tratamiento no quirúrgico exahus-tivo en los pacientes fumadores con enfermedad perio­dontal, ya que la mayoría de esos pacientes requeri­rán tratamiento adicional con objeto de mejorar su situación periodontal.

Kinane y Radvar120' estudiaron el efecto del tabaco en la respuesta al raspado y alisado radicular juntamente con un tratamiento antibiótico en sitios que a pesar del raspado realizado continuaban con bolsas (más de 5

¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal?

mm) y sangraban al sondaje. El tratamiento antibiótico 333 se basaba en fibras de tetraciclinas, gel de minociclina o gel de metronidazol. Encuentran una peor respues­ta en fumadores con respecto a los no fumadores, sobre todo en bolsas profundas. Concluyen que el tabaco juega un gran papel en determinar el pronóstico de la enfermedad periodontal, particularmente en bolsas pro­fundas y persistentes. Otros autores también encuen­tran esta disminución en la respuesta al tratamiento en las bosas inicialmente mayores de 5 mm*6-30'.

Algunos estudios encuentran que se produce más recesión en los no fumadores que en los fumadores tras el tratamiento periodontal, indicando que ya exis­tía una mayor recesión en los pacientes fumadores debido a la vasoconstricción y a la menor inflamación en la encía causada por el tabaco16'20'. Sin embargo, otros autores encuentran que no hay diferencia en los niveles de recesión tras la terapia periodontal entre fumadores y no fumadores125'.

Kaldahl y cois.18' concluyen que el nivel de con­sumo de cigarrillos no altera la respuesta frente al san­grado al sondaje. Es decir, tanto los muy fumadores como los poco o nada fumadores tienen la misma dis­minución de sitios que sangran al sondaje tras la tera­pia activa, mientras que para otros autores127-28-30) los fumadores tienen mayor sangrado al sondaje duran­te todo el tratamiento. Este hallazgo en cierta mane­ra contradice lo mencionado por otros autores, es decir, que los fumadores no manifiestan tan clara­mente la presencia de inflamación (menor sangrado al sondaje).

Pucher y cois.131' observan en su estudio de 9 meses de duración que la respuesta periodontal de pacientes fumadores y no fumadores es similar tras un tratamiento limitado a una sesión de raspaje de una hora y sin visitas de mantenimiento. Ambos gru­pos disminuyeron la profundidad de sondaje y el san­grado al sondaje, ganando similares niveles de inser­ción clínica.

Grossi y cois.132', en un estudio clínico y microbio-lógico sobre el efecto del tabaco y del abandono del hábito tabáquico en la respuesta a la terapia mecáni­ca periodontal encuentran que los fumadores tienen

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G. Calsina Gomis JJ. Echeverría García

¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal?

334 peor respuesta clínica (menor disminución de pro­fundidad de bolsa, menor ganancia de inserción clí­nica) y menor reducción subgingival de B. forsythus (Bf) y P. gingivalis (Pg), en bolsas de 5 mm, que los no fumadores. No observan diferencias clínicas ni microbiológicas entre los antiguos fumadores y los no fumadores, por lo que parece que el abandono del hábito tabáquico restablece la respuesta periodontal normal. Esto es importante a la hora de recomendar al paciente fumador que se va a someter a un trata­miento periodontal que deje de fumar, puesto que los efectos positivos son inmediatos al abandonar el hábi­to tabáquico. Los efectos negativos sobre la respues­ta al tratamiento periodontal y la flora subgingival son reversibles después de abandonar el hábito tabáqui­co.

Renvert y cols.(27} determinan que los niveles de P. gingivalis (Pg) y P. íntermedia/nigrescens (Pi) se reducen tanto en pacientes fumadores como no fuma­dores, comparándolos con los niveles básales, pero el A. actinomycetemcomitans (Aa) no se reduce tras 6 meses de tratamiento, especialmente en el grupo de los fumadores, de donde es más difícil de erradicar. Estos hallazgos coinciden con los de Grossi y cols.(6), al encontrar que, tras el tratamiento no quirúrgico, en muy pocos fumadores se eliminan Pgy B. forsythus (Bf), en comparación con los ex fumadores o no fuma­dores.

Se sugiere que, en general, la tendencia de los fuma­dores es la de continuar con niveles altos de patóge­nos después del tratamiento en comparación con ex­fumadores o no fumadores. Así pues, esta menor res­puesta al tratamiento periodontal en los fumadores podía ser debido a la persistencia de estos periodon-topatógenos en la flora subgingival.

Por el contrario, Preber y cols.(2S), concluyen que el tratamiento no quirúrgico es igual de efectivo en fumadores y no fumadores en lo que se refiere a la disminución de periodontopatógenos como Aa, Pg y Pi, de manera que tienen que ser otras las causas responsables de esta peor respuesta clínica terapéu­tica que encuentran en el grupo de los pacientes fuma­dores.

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2. Respuesta al tratamiento periodontal quirúrgico

Existen diferencias en la respuesta al tratamiento no quirúrgico y al quirúrgico, dependiendo de si el pacien­te es o no fumador. La mayoría de estudios demues­tran que el tratamiento periodontal quirúrgico es menos eficaz en los pacientes fumadores. La peor respuesta al tratamiento podría ser debido a la presencia de una flora característica de los fumadores, al efecto negati­vo del tabaco en la cicatrización o a los niveles más elevados de factor tumor necrosis factor-alfa crevicu-lar que presentan los fumadores03'.

Varios estudios en donde se observa la respuesta tras la cirugía periodontal en pacientes fumadores y no fumadores coinciden en que la profundidad de bolsa disminuye menos y hay menor ganancia de hueso alveolar en fumadores, sugiriendo que el taba­co interfiere negativamente con el resultado del trata­miento periodontal quirúrgico00'Vi).

Según Bostróm y cols.(33), la presencia de periodon­topatógenos en el sulcus gingival de pacientes fuma­dores y no fumadores, tras el tratamiento quirúrgico periodontal no se asocia significativamente con los resul­tados obtenidos después del tratamiento, ya que no se encuentran diferencias en la flora subgingival (tenien­do en cuenta que sólo estudian Aa, Pg y Pi).

Se ha visto que los efectos inmediatos del tabaco en la microcirculación cutánea suceden por vaso­constricción, disminución del flujo sanguíneo1"', isque­mia tisular, hipoxia y aumento en la agregación de las plaquetas*36'. Todo ello significa comprometer la vita­lidad de un colgajo quirúrgico, en relación con el efec­to adrenérgico de la nicotina y debido a que los cons­tituyentes tóxicos del humo del tabaco (nicotina, coti-nina, monóxido de carbono y cianido de hidrógeno) son citotóxicos e inhiben la reparación del tejido.

3- Respuesta tras la cirugía mucogingival

El tratamiento exitoso de lesiones mucogingivales mediante injertos de encía depende de muchos facto­res y supone generalmente un desafío para el cirujano.

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PF.RIODONCIA Volumen 10 Número 5 Octubre-Diciembre 2000

Miller!37-38) define los criterios de éxito del recubri­miento radicular mediante injerto libre gingival y refie­re un 89,9% de casos donde obtiene un recubrimien­to radicular completo, mientras que otro estudio1391

señala sólo un 44% de éxitos. Miller hace una exten­sa lista de los factores que se asocian a un fracaso en la realización de un injerto y uno de los principa­les es el tabaco. En uno de sus primeros estudios sobre injertos'4t0 encuentra que hay una total correlación entre fracaso de recubrimiento radicular y pacientes gran­des fumadores (más de 10 cigarrillos al día). Asimismo, encuentra que los fumadores ocasionales (menos de 5 cigarrillos al día) responden igual de bien que los no fumadores. También comprobó que si los pacien­tes fumadores dejaban de fumar durante la fase de curación-maduración del injerto se conseguían resul­tados tan favorables como en los no fumadores. El tabaco es un factor a tener siempre en cuenta y, lo que es aún más importante, es un factor potencialmente modificable antes de realizar la intervención.

Zucchelli y cols.<41) comparan la cirugía mucogingival mediante un injerto de tejido conectivo (junto con un colgajo de reposición coronal) y la regeneración tisu-lar guiada mediante membranas reabsorbibles y no reabsorbibles en el tratamiento de recesiones radicu­lares profundas. No encuentran diferencias estadísti­camente significativas en la ganancia de inserción entre los diferentes grupos, pero sí en la cantidad de recu­brimiento radicular. Observan que el recubrimiento radicular se ve afectado por la profundidad inicial de la recesión, la técnica utilizada y el hábito tabáquico. Se encuentra menos recubrimiento radicular si la rece­sión es poco profunda, cuando se utilizan técnicas de regeneración tisular guiada en vez de injerto de tejido conectivo y si el paciente es fumador.

El tabaco causa una vasoconstricción de los capi­lares, lo que disminuye el flujo sanguíneo al injerto, con el consiguiente déficit de oxigenación y posible necrosis del tejido injertado. Los cirujanos observan que el consumo perioperatorio de cigarrillos se rela­ciona con una mala curación que puede significar desde el retraso en la cicatrización hasta la dehiscen­cia, infección y fracaso quirúrgico'42'.

¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal?

Al contrario que la mayoría de los estudios, Harris<43) 335 no encuentra ninguna diferencia en cuanto al éxito de los resultados entre fumadores y no fumadores utili­zando injertos de tejido conectivo. Los únicos facto­res, según este autor, que pueden influenciar el éxito de los injertos son: el tamaño del pedículo, un injerto gingival previo y el control personal de la placa.

4. Respuesta a las técnicas de regeneración tisular guiada (RTG)

La regeneración periodontal es un proceso que lleva a la repoblación de la superficie radicular por parte de células previamente seleccionadas (células del liga­mento periodontal), dando lugar a un tejido que poten­cialmente formará nuevo cemento, nuevo ligamento periodontal y nuevo hueso alveolar. La selección celu­lar se realiza mediante una membrana. Este proceso se denomina regeneración tisular guiada (RTG)<44>45).

Las técnicas RTG se utilizan para el tratamiento de defectos intraóseos, furcaciones y recesiones gingiva­les, y todas ellas se ven negativamente afectadas por el defecto del tabajo.

4.1. Tratamiento de defectos infraóseos El tratamiento de defectos infraóseos profundos uti­

lizando los principios de RTG y con una estricta higie­ne oral resulta en una ganancia clínica significativa y relativamente predecible de soporte periodontal146'47).

La respuesta al tratamiento con técnicas de rege­neración tisular guiada se puede ver alterada por el tipo de paciente, el cliente, las características del defec­to óseo y las variables quirúrgicas"8'. El adecuado con­trol de estos factores mejora la cantidad y predecibili-dad de las técnicas de regeneración. Estos autores divi­den el proceso de curación de la regeneración perio­dontal en dos etapas: la formación de nuevo tejido debajo de la membrana y la maduración tisular que tiene lugar tras la eliminación de la membrana, pro­cesos que pueden ser modulados y alterados por muchos factores y situaciones clínicas diferentes. Curiosamente, en este estudio no se investiga el posi­ble efecto del tabaco sobre las técnicas regenerativas,

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G. Calsina Gomis JJ. Echeverría García

aunque el autor lo hace dos años más tarde en un nuevo estudio(49), observando que el tabaco se asocia a una disminución en la respuesta favorable tras la RTG. Durante la fase de formación, el tejido nuevo formado rellena el defecto infraóseo al mismo nivel en pacientes fumadores y no fumadores, siendo en la fase de maduración donde se encuentran las diferen­cias a favor de los pacientes no fumadores (ganancias de nivel de inserción del 51% de los defectos en los pacientes fumadores y del 81% en los no fumadores). En el modelo multivariable en donde se corrige el posi­ble efecto que pudieran tener los niveles de higiene oral y la profundidad de los defectos intraóseos, se evidencia que el tabaco es, en sí mismo, un factor sig­nificativo en cuanto a ganancia del nivel de inserción en las técnicas de RTG con membranas. Cortellini150» encuentra que los pacientes que pierden inserción periodontal tras utilizar técnicas de regeneración tisu-lar guiada en defectos intraóseos son pacientes con mala higiene oral, que no cumplen con los niveles sugeridos de mantenimiento periodontal y que fuman.

Trombelli y cois.(51) comparan los resultados obte­nidos mediante técnicas de regeneración tisular guiada en el tratamiento de defectos intraóseos mediante la uti­lización de membranas como barrera, en pacientes fumadores y no fumadores. Encuentran que la mem­brana se expone más frecuentemente en fumadores y que los fumadores tienen menor ganancia de inserción.

El uso de hueso liofilizado como aloinjerto (DFDBA) es también una manera eficaz de tratar los defectos intraóseos si queremos conseguir regeneración152'53). Rosen y cols.(54) investigan el efecto del tabaco en la regeneración a corto (1 año) y largo plazo (2-5 años) mediante injertos óseos, en pacientes fumadores y no fumadores, y encuentran que el tabaco modifica los resultados del tratamiento, observando una menor ganancia en los niveles de inserción clínica, ganancia que además se mantiene de manera menos estable en los pacientes fumadores que en los no fumadores.

4.2. Tratamiento de las furcaciones También la respuesta a la regeneración tisular guia­

da a nivel de las lesiones de las furcaciones de tipo

¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal?

II se ve comprometida en los fumadores con respec­to a los no fumadores. Tanto Luepke y cols.(55) como Scott y cols.(56) encuentran una peor respuesta al tra­tamiento con regeneración tisular guiada con mem­brana (membrana de ácido poliláctico) más injerto óseo o membrana sola en pacientes fumadores con respecto a los no fumadores, a pesar de que las dife­rencias en los resultados sólo son estadísticamente sig­nificativas para los cambios verticales del hueso (no en los horizontales).

4.3- Tratamiento de las recesiones gingivales La regeneración tisular guiada también se utiliza

para el tratamiento de secesiones gingivales con la fina­lidad de conseguir recubrimiento radicular y evitar mayor recesión en el futuro, mejorar la estética y eli­minar sensibilidad dental. Se consigue reparar el teji­do blando mediante ganancia de inserción utilizan­do diferentes barreras o membranas.

Pini-Prato y cols.(57) compararon cirugía muco-gingival clásica y técnicas de RTG en el tratamiento de recesiones, observando que mediante cirugía muco-gingival se obtiene un 65,7% de recubrimiento radi­cular y mediante técnicas de RTG un 76,6% de recu­brimiento. Trombelli y cols.<,8) demostraron que el éxito de las técnicas de RTG depende de la cantidad de rece­sión inicial y del grado de exposición de la membra­na en el momento de su retirada. Tanto la técnica qui­rúrgica como el control de la infección deben contro­larse cuidadosamente, con el fin de obtener una ópti­ma estabilidad tanto durante la formación como duran­te la maduración tisular.

Trombelli y Scabbia15'" investigaron el efecto del taba­co sobre esta técnica de regeneración mediante mem­branas de politetrafluoroetileno en recesiones, encon­trando alterada la cicatrización en los pacientes fuma­dores. Los fumadores consiguen menos cobertura de la raíz expuesta. La exposición de la membrana ocurre tanto en pacientes fumadores como en no fumadores, pero en los fumadores ocurre en mayor extensión. Estos resultados coinciden con los de Miller1"', cuando trata recesiones gingivales con injertos libres de encía.

Scabbia y Trombelli'"" encuentran resultados opues-

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tos porque en su estudio sobre regeneración tisular guiada mediante membranas de politetrafluoroetileno en recesiones gingivales encuentran que el tabaco no es un factor de riesgo, en lo que a la estabilidad perio-dontal de recesiones tratadas con esta técnica se refie­re, si los pacientes cumplen con sus visitas de mante­nimiento.

Se concluye que a pesar de que, en general, los pacientes fumadores consiguen mejoría tras tratamiento periodontal no quirúrgico y quirúrgico, un continuo deterioro periodontal puede ocurrir más frecuente­mente en los fumadores. La respuesta al tratamiento con técnicas de regeneración tisular guiada se ve más comprometida en fumadores que en no fumadores.

5. ¿Es más frecuente la periodontitis refractaria en los fumadores?

Los estudios a largo plazo demuestran que la mayo­ría de pacientes con periodontitis del adulto respon­den favorablemente a la terapia periodontal conven­cional, si se sigue de una fase de mantenimiento ade-cuada(6162). Según Lindhe y Nyman(63), sólo un peque­ño número de sitios pierden mucha inserción duran­te el período de mantenimiento.

Sin embargo, los pacientes fumadores responden peor al tratamiento periodontal y podrían estar, en cierto modo, más predispuestos a sufrir recaídas, tal como muchos estudios sugieren actualmente, formando así el grueso de pacientes refractarios al tratamiento periodontal"' 22> M\

Los «Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics»(65)describen la periodontitis refractaria como una enfermedad en múltiples sitios en pacien­tes que continúan teniendo pérdida de inserción y de hueso alveolar, tras una terapia aparentemente correc­ta. Se ha intentado estudiar patrones específicos de la microflora de las periodontitis refractarías sin estable­cerse conclusiones definitivas. En los estudios micro-biológicos de pacientes refractarios suelen aislarse Porpbyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomyeetem-comitans, Eikenella corrodens, Fusobacterium sp.,

¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal?

Campylobacter rectus y Streptococcus intermediu¿'A 337 67). Estos hallazgos microbiológicos pueden encontrarse en las periodontitis del adulto, por lo que no parece existir una flora específica de la periodontitis refrac­taria. Otros autores han aislado bacilos entéricos, pseu-domonas, estafilococos y hongos'681 poco típicos de la periodontitis del adulto. Asimismo, encuentran que muchos de los microorganismos asociados con perio­dontitis refractaria son resistentes a los antibióticos.

Colombo y cois/69' llegan a la conclusión de que los pacientes refractarios son un grupo muy hetero­géneo en cuanto a su flora subgingival en donde no se encuentran más periodontopatógenos clásicos de lo habitual pero sí mayor cantidad de Streptococcus castellatus. Así, podría ser que la periodontitis refrac­taria no fuese una entidad única, sino más bien un grupo de enfermedades con diferentes etiologías.

En un estudio realizado por Mac Farlane y cols.(22)

se encuentra que el 90% de las periodontitis refracta­rias ocurren en fumadores, presentando un defecto en la fagocitosis de los PMN. Se sugiere que las interac­ciones del huésped que contribuyen a la periodonti­tis del adulto pueden estar alteradas por factores gené­ticos y por influencias exógenas, dando lugar a la periodontitis refractaria. El tabaco y los componen­tes solubles del tabaco afectan la quimiotaxis y fago­citosis de los PMN. Las alteraciones de los PMN se a so cian a periodontitis rápidamente progresivas, por lo que pacientes con periodontitis refractaria pueden pre­sentar también este efecto en los PMN. lista alteración de los PMN puede ser temporal y reversible en los fumadores. Queda una gran duda por resolver y es el hecho de que no todos los fumadores con periodontitis presentan defectos de los PMN o periodontitis refrac­taria, por lo que se debería profundizar más sobre otros factores ambientales y bases genéticas170'71).

6. Respuesta al tratamiento periodontal de soporte

El tratamiento periodontal activo va seguido de una fase de tratamiento periodontal de soporte o mante­nimiento, varias veces al año, con la finalidad de man­tener la salud gingival conseguida con el tratamien-

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338 to, aunque, probablemente, los pacientes que peor cumplen con los intervalos entre visitas de manteni­miento recomendados son los pacientes fumadores*72'.

El efecto del tabaco en la respuesta al tratamiento periodontal durante la fase de mantenimiento es el siguiente: los pacientes no fumadores tienen mayor reducción de sondaje, mayor ganancia de niveles de inserción y mayor porcentaje de sangrado al sonda-je, que los fumadores durante esta fase(30).

Los pacientes fumadores periodontalmente tratados y en fase de mantenimiento, que presentan aumento en la movilidad, o tienen hábitos parafuncionales y no llevan placa de descarga, o son fumadores, tienen dos veces más riesgo de pérdidas dentarias*73', por lo que el tabaquismo puede considerarse un valor predictivo de pérdida de inserción en el futuro<74).

7. Respuesta a los implantes osteointegrados

El uso de implantes osteointegrados para reempla­zar dientes que faltan se ha ido haciendo cada vez más frecuente. Tras un proceso quirúrgico delicado se pre­tende la integración de los implantes al hueso. Varios factores deben tenerse en cuenta a la hora de conse­guir la integración, como por ejemplo, el tipo de implante, características del hueso y características del paciente (diabetes mal controlada, discrasias sanguí­neas, osteoporosis, radioterapia o presencia de hábi­to tabáquico). Los estudios que se presentan a conti­nuación demuestran la relación entre tabaco, fracaso de la osteointegración y mayor riesgo de desarrollo de periimplantitis,

Bain y MoyrS) realizan un estudio en donde encuen­tran un porcentaje de fracasos del 5,92% y observan diferencias estadísticamente significativas en cuanto al fracaso de implantes en pacientes fumadores (11,3%) respecto a los no fumadores (4,8%). Asimismo, estu­dian los fracasos en las diferentes regiones de la boca y encuentran que el mayor índice de fracasos es en la región posterior de la boca y el mayor índice de éxi­tos en la región anterior. Los fumadores tienen mayor porcentaje de fracasos en todas las regiones, compa­rado con los no fumadores. Sólo en la región poste-

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¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal?

rior no hay diferencias en cuanto al porcentaje de éxito en pacientes fumadores y no fumadores. Bain<76> obser­va que los fumadores que cesan su hábito tabáquico temporalmente (durante una semana antes hasta 8 semanas después de la colocación de los implantes) tienen similar porcentaje de fracasos en implantes que los nunca fumadores, y, desde luego, menos fraca­sos que los que no siguen el protocolo.

Los tejidos peri-implantarios de los pacientes fuma­dores presentan unos valores de profundidad de bolsa periimplantaria, índice de sangrado periodontal y reab­sorción peri-implantaria de hueso, significativamente peores a nivel del maxilar superior, pero no a nivel mandibular'77-78), mientras que el riesgo de periim­plantitis es también superior al de los no fumadores.

El grado de pérdida de hueso marginal alrededor de implantes osteointegrados con éxito es mayor en los fumadores y está relacionado con el número de cigarrillos consumidos al día. La higiene oral tiene un mayor impacto negativo en el hueso marginal peri-implantario en los pacientes fumadores que en los no fumadores'79'80).

También se ha visto que los pacientes fumadores tienen alterada la función de los PMN(70), lo que puede llevar a una mala respuesta a la cicatrización y a un mayor riesgo de infección en fumadores tras la colo­cación de implantes.

Un estudio reciente'"1' estudia la relación entre fra­caso de los implantes y tabaco, edad y genotipo inter-leuquina-1 (IL-1), observándose que el tabaco aumen­ta el riesgo de fracaso implantario en 2,5 veces, aun­que la edad y el genotipo IL-1 no demostraron rela­ción aparente con el fracaso del implante.

Por el contrario, Weyant(K-> estudia los factores que pueden llevar a fracaso del implante y periimplanti­tis y señala que el éxito del implante está relacionado con la salud del paciente, el material de recubrimien­to del implante y con las posibles complicaciones durante la colocación y osteointegración del implan­te, pero no parece relacionarlo con el tabaco. Observa, sin embargo, que la salud del tejido blando peri-implantario se asocia con el tabaco, el material de recu­brimiento del implante y la experiencia del cirujano.

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PERIODONCIA Volumen 10 Número 5 Octubre-Diciembre 2000

¿Cómo responde el paciente fumador al tratamiento periodontal?

8. Respuesta al tratamiento tras a b a n d o n o de l hábito tabáquico: ¿Continúa el riesgo?

El tabaco es un factor de riesgo modificable y, en con­

secuencia, podría ser posible que la eliminación del hábi­

to supusiera un beneficio para la salud periodontal tras

el tratamiento, aunque el daño producido no sea rever­

sible. Clínicamente, dejar de fumar produce al cabo de

varias semanas y durante algunos meses ciertos cambios

en el periodonto, fundamentalmente la aparición de infla­

mación y sangrado gingival debido al hecho de que la

respuesta inflamatoria se hace ahora clínicamente pre­

sente. Al cabo de un año de dejar de fumar, la encía

vuelve a su apariencia y anatomía normales*3 '84).

El estudio de Kaldahl y cols.(8) demuestra que una

historia de fumador, aunque haya contribuido al avan­

ce de la destrucción periodontal, no empeora la res­

puesta actual al tratamiento de esta enfermedad. Es

decir, el ex-fumador r e s p o n d e igual al t ra tamiento

periodontal que el no fumador. Grossi y cols.(6) com­

paran la respuesta de los fumadores con la de los ex­

fumadores y nunca fumadores y encuentran que los

nunca fumadores y ex-fumadores responden mejor al

tratamiento que los fumadores, no encontrándose dife­

rencias en la respuesta al tratamiento entre los nunca

fumadores y los ex fumadores. Observan también que

no hay relación entre el número de años tras la cesa­

ción del hábito tabáquico y los cambios en profundi­

dad de bolsa y ganancia de nivel de inserción, sugi­

riendo que hay un rápido beneficio al dejar de fumar

en términos de obtención de resultados tras el trata­

miento periodontal. Este hallazgo es interesante, pues­

to que nos permite informar a los fumadores que no

tiene que transcurrir mucho t iempo después de cesar

el hábito tabáquico para iniciar el tratamiento perio­

dontal , ya que dejando de fumar justo antes de ini­

ciarlo, los resultados obtenidos son igualmente favo-

HOW DO SMOKERS RESPOND TO PERIODONTAL THERAPY?

ABSTRACT This paper provides a review of the literature avaiiable showing that: a) smoking increases prevalence and severity of perio­

dontal disease; b) smokers responded less favorably to non-surgical or surgical periodontal therapy, guided tissue regeneration, mucogingival surgery and implants; c) how refractary periodontitis is more frequent in smokers, and d) how smoking cessation may restablish the normal periodontal healing response.

rabies. Lo mismo sucede respecto a la cirugía muco-

gingival(4o).

Sin embargo, el abandono del hábito tabáquico no

es una tarea sencilla. La nicotina crea una auténtica

adicción a tres niveles: físico, psicológico y social. Para

dejar de fumar hay que afrontar estos tres factores de

una manera secuencial. Primero se trata la dependen­

cia física mediante la sustitución de la nicotina y más

tarde la dependencia psíquica y social. Recordar a los

pacientes que la abstinencia total es básica y que no

prescindir del tabaco se asocia con fracaso. Se suele

conseguir el abandono del hábito tabáquico en unas

4-12 semanas. De los individuos que fuman, un 25%

se vuelven adictos, el resto no. Cuando se pregunta a

los fumadores sobre si desearían dejar de fumar, el 70%

contesta que sí, pero en realidad sólo un 3% dejan de

fumar por sí solos, sin ayuda profesional. Esto signifi­

ca que a la mayoría de fumadores les gustaría dejar de

fumar pero no se ven capaces de pasar por el duro pro­

ceso de abandono del hábito. En este sentido, los den­

tistas deberían ayudar a los pacientes a pasar de «que­

rer ser un no fumador a querer dejar de fumar». A pesar

de que la mayoría de dentistas están de acuerdo en que

deberían estar involucrados en la tarea de aconsejar a

los pacientes sobre la importancia «de dejar de fumar»,

más de un tercio de los dentistas no lo hacen*85'86).

CONCLUSIONES

El papel del tabaco como factor de riesgo de pre­sentar enfermedad periodontal está actualmente demos­trado. Los pacientes fumadores con periodontitis res­ponden peor a cualquier tipo de tratamiento periodon­tal, pero la eliminación de su hábito tabáquico puede mejorar el pronóstico y la respuesta al tratamiento. El profesional dental debe aconsejar a sus pacientes sobre los beneficios del abandono del hábito tabáquico.

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KEY WORDS Periodontal disease; Tobacco; Response to periodontal therapy; Mucogingival surgery; Guided tissue regeneration; Implants.

COMMENT RÉPOND LE PATIENT FUMEUR AU TRAITEMENT PARODONTAL?

RESUME Selon la littérature disponible, cet article expose les faits suivants: a) le patient fumeur est plus sujet á la maladie parodontale

avancée; b) les patients fumeurs souffrant de maladie parodontale répondent moins bien aux différents traitements parodontaux non chirurgicaux et chirurgicaux, aux techniques de régénération tissulaire guidée, de chirurgie muco-gingivale et aux implants ostéointégrés; c) la parodontite réfractaire est plus frequente chez les patients fumeurs; et d) une ibis le tabagisme éleminé, la répon-se altérée au traitement parodontal revient á la nórmale.

MOTS CLÉS Maladie parodontale; Tabac; Réponse au traitement parodontal; Chiurgie parodontale; Régénération tissulaire guidée; Implants.

COME RISPONDE IL PA2IENTE FUMATORE AL TRATTAMENTO PERIODONTALE?

RIASSUNTO Questo articolo espone, revisando la letteratura disponibile, che: a) il paziente fumatore presenta maggiore possibilitá di pre­

sentare malattia periodontale avanzata, 2) i pazienti fumatori con malattie periodontale rispondono di forma peggiore ai differenti tipi di trattamento periodontale chirurgico e non chirurgico, tecniche di rigenerazione tissutale guidata, chirurgia mucogengivale e impianti osseointegrati, c) la periodontite refrattaria é piü frequente nei pazienti fumatori, e d) all'eliminare l'abitudine del fumo, la risposta alterata al trattamento periodontale torna di nuovo alia normalitá.

PAROLE CHIAVE Malattia periodontale; Fumo; Risposta al trattamento periodontale; Chirurgia mucogengivale; Rigenerazione tessutale guidata; Impianti.

COMO RESPONDE O PACIENTE FUMADOR AO TRATAMENTO PERIODONTAL?

RESUMO Este artigo expóe, revendo a literatura disponível: a)que o paciente fumador tem maior possibilidade de apresentar doenca perio­

dontal avancada; b)como os paciente fumadores com doenca periodontal responden! pior aos diferentes tipos de tratamento perio­dontal cirúrgico e náo-cirúrgico, técnicas de regeneracáo tissular guiada, cirurgia muco-gengival e implantes osteintegrados; ejeomo a periodontite refractáriaé mais frequente em pacientes fumadores; d)como, ao eliminar o hábito tabágico, a resposta alterada ao tratamento periodontal regressa a normalidade.

PALAVRAS-CHAVE Doenca periodontal; Tabaco; Resposta ao tratamento periodontal; Cirurgia periodontal; Cirurgia muco-gengival; Regeneracáo tis­

sular guiada; Implantes.

BIBLIOGRAFÍA

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