PKRIODONCIA Volumen 10 Número 2 Abril-Junio 2000

Puesta al día en Periodoncia

J.R. Velilla Esteibar1

L.A. Aguirre Zorzano2

D. Molina Blanco1

J.R. Ortíz de Guinea Medina1

E. Estefanía Cundín2

Enfoque terapéutico ante pacientes con migración dental patológica

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1 Máster de Periodoncia UPV/EHU. 2 Profesor Titular de Periodoncia UPV/EHU.

Correspondencia: J.R. Velilla Esteibar

Departamento de Estomatología

Facultad de Medicina y Odontología

Universidad del País Vasco

Apartado 699

48080 Bilbao (Bizkaia)

E-mail: otpe,scue@lg-ehu-es

RESUMEN

La migración dental patológica (MDP) es una situa­

ción clínica relativamente habitual en nuestras con­

sultas. Cada vez son más los pacientes que acuden a

nuestras consultas en busca de una solución a la per­

cepción q u e ellos t ienen de la «separación» que sus

dientes han sufrido en poco espacio de t iempo. Esto

p u e d e s u p o n e r un impor tante p rob lema estét ico,

pud iendo llegar a crear trastornos psicológicos. Este

artículo pretende hacer una breve revisión de la lite­

ra tLira existente para poder valorar las alternativas de

tratamiento disponibles.

PALABRAS CLAVE

Migración dental patológica; Enfoque terapéutico.

INTRODUCCIÓN

La migración dental patológica se define como «un

cambio en la posición dentaria como resultado de la

interrupción de las fuerzas que mant ienen el diente

en su posición normal»1 v. A pesar del conocimiento

de su existencia, hay muy poca información concer­

niente a tan extendida complicación, así como míni­

mos avances para el diagnóstico, prevención y trata­

miento del problema. Dentro de los movimientos pato­

lógicos de este cuadro se encuentran la extrusión, for­

mación de diastema, la rotación y el «volcamiento»

de dientes hacia los espacios edéntulos, siendo lo más

c o m ú n las combinac iones d e todos es tos t ipos d e

migración*21.

Existen varias hipótesis sobre su etiología, la mayo­

ría basadas en observaciones clínicas"1. Así, la presión

ejercida por un proceso inflamatorio, la presencia de

factores oclusales, los hábitos parafuncionales, la pér­

dida de adherencia, los agrandamientos gingivales p r o

ducidos por fármacos y las pérdidas dentales prema­

turas parecen ser los lógicos responsables de la MDP.

El colapso oclusal posterior (COP) y su relación con

la dimensión vertical oclusal parecen estar también

relacionados en el espaciamiento progresivo de los

dientes anteriores, debido a la sobrecarga oclusal que

han de padecer, aunque existen casos donde no exis­

te este colapso, ni siquiera contactos interincisivos,

pero sí una MDP(í).

Uno de los factores que más peso es, sin duda, el

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Figura 1 a. Imagen clínica inicial. Obsérvese la presencia de diastemasy la migración vestibular de los incisivos.

padecimiento de enfermedad periodontal, que pro­voca una pérdida de inserción y por ello, una menor resistencia de los dientes anteriores frente a distintas fuerzas. Towfighi y cois.<4) observaron una prevalen-cia del 30% en pacientes con enfermedad periodontal moderada a grave, confirmando la impresión de que la destrucción en el aparato de inserción provocada por la enfermedad periodontal juega un importante papel en la etiología de la MDP. Martínez-Canut y cols.(,Ma hallaron en el 55,8% de pacientes con enfer­medad periodontal, concluyendo que el factor más relacionado con dicha situación clínica era la pérdi­da de hueso, seguida de la pérdida dentaria y la pre­sencia de inflamación gingival, todos ellos íntimamente relacionados. No hallaron, sin embargo, valores sig­nificativos para la edad, interposición lingual, para-funciones y hábitos orales. Selwyn'61, sobre 30 pacien­tes con MDP y enfermedad periodontal, midió en radiografías la pérdida ósea en dichos dientes, hallan­do que ésta era significativamente mayor en aque­llos que padecían MDP, que en los individuos que teniendo enfermedad periodontal no padecían MDP.

Así pues, los dos grandes factores que provocan la MDP serían la presencia de enfermedad periodontal unida a alteraciones o desequilibrios oclusales que generan fuerzas o sobrecarga funcional sobre los inci­sivos superiores, provocando su espaciamiento.

Enfoque terapéutico ante pacientes con migración dental patológica

Figura 1 b. Aparatología ortodóncica una vez concluido el tratamiento periodontal.

Figura 1 c. Imagen clínica concluido el tratamiento activo, en una cita de mantenimiento.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

El tratamiento más lógico, observando todo lo ante­rior, sería una combinación entre el tratamiento perio­dontal y el ortodóncico (Figs. 1 a-c, 2 a-b). Parece lógi­co pensar que lo primero a controlar es el compo­nente inflamatorio de la periodontitis para poder abor­dar con garantías de éxito el tratamiento ortodónci­co, recordando que no existe un nivel óseo mínimo a partir del cual no se puedan realizar movimientos de ortodoncia, en ausencia de inflamación'1-712'. En este sentido, Boyd y cois.<71 observaron en un estudio

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Figura 2 a. Imagen clínica inicial en la que se puede apreciar el colapso de mordida posterior.

sobre 10 adultos que recibieron terapia ortodóncica durante dos años y que previamente habían sido tra­tados de periodontitis generalizada, incluyendo ciru­gía periodontal y terapia de mantenimiento cada tres meses, que durante ese tiempo apenas sufrieron pér­dida ósea adicional, mostrando unos índices de placa excelentes.

La terapia ortodóncica en este tipo de pacientes requiere una serie de consideraciones para evitar el acumulo de placa y la consecuente inflamación. Es de gran importancia enfatizar en las instrucciones de higiene oral, así como en la terapia periodontal de apoyo.

La aparatología ortodóncica debe estar adecuada­mente diseñada para proveer un anclaje estable, a la vez que una mínima irritación tisuiar y una estética lo más aceptable posible, sobre todo en el sextante ante-rosuperior. Los brackets de porcelana o plásticos serí­an de elección aquí, mientras que el acero inoxidable se podría colocar en el resto de la boca. Para evitar la tendencia a acumular placa por la aparatología fija, ésta debería ser lo más simple posible y evitar el uso de ganchos, anillos elásticos y bandas, siempre que esto sea posible11^'.

En este tipo de pacientes suele ser imprescindible una retención permanente tras la corrección ortodón­cica, sobre todo en aquellos que más pérdida ósea

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Figura 2 b. Imagen clínica transcurridos 5 años de la conclusión del tratamiento ortodóncico. Obsérvese la estabilidad del resultado.

muestran. El tipo de retención más utilizado es el alam­bre de espiral flexible, pegado mediante composite, en las zonas linguales de estos segmentos. Dahl y Zachrisson04' mostraron diferentes diseños de reten­ciones linguales mediante alambre espiral flexible y observaron que además de proporcionar retención actuaban como férula periodontal.

No debemos olvidar, sin embargo, la posibilidad que algunos autores apuntan<21,-1720), sobre una posi­ble corrección espontánea de la MDP tras realizar úni­camente tratamiento periodontal quirúrgico (Fig. 3 a-b) o no quiríirgico (Fig. 4 a-b). En algunos de los casos descritos en la literatura, sólo se realizó terapia perio­dontal conservadora (raspado y alisado), mientras que en otros, se realizaron cirugías periodontales, y en algunos casos se complementaron con ajustes oclu-sales para eliminar frémitos. Brunsvold(2) presenta un caso donde no existía alteración oclusal, pero si un alto componente inflamatorio, que tras raspado y ali­sado y la correspondiente desinflamación y reducción de la bolsa, provocó el cierre del espacio surgido en un tiempo de 8 semanas. Hirschfeld<1,) documentó seis casos de corrección espontánea tras tratamiento perio­dontal y atribuyó la generación del problema a la pre­sión ejercida por el tejido inflamatorio subgingival. También Manor y cois.*161 presentaron dos casos de corrección tras terapia periodontal quirúrgica. Zubery

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Figura 3 a. Imagen clínica inicial de un paciente que precisó terapia periodontal básica junto con terapia quirúrgica.

Figura 3 b. Imagen clínica durante una cita de terapia periodontal de apoyo. Obsérvese el cierre espontaneo del diastema preexistente.

Figura 4 a. Imagen clínica antes de iniciar el tratamiento periodontal, en un paciente que presentaba una periodonlitis de comienzo precoz.

Figura 4 b. Imagen clínica que muestra la desaparición de los diastemaspreexistentes Iras terapia periodontal básica.

y Machtei1171 incluyeron en su tratamiento el ajuste oclu-sal gradual durante seis meses posterior al tratamien­to periodontal, consiguiendo tras este tiempo un cie­rre de mordida abierta, sin necesidad de movimientos ortodóncicos.

Proffit"*' afirmó que el equilibrio a las distintas fuer­zas es compensado por la membrana periodontal y que al disminuir ésta, es cuando comienzan a mover­se los dientes. Según esto, podemos suponer que la permanencia o no de las fibras de colágeno, sería el factor clave a la hora de producirse, o no, la correc­

ción espontánea. Parece ser que la eliminación del componente inflamatorio puede dar paso a una repa­ración de las fibras transeptales de colágeno, las cua­les son capaces de producir movimientos dentales, debido a fuerzas contráctiles, en las que los fibro­blastos parecen tener cierta implicación'-1. En este sentido, Southard y cols.(20), lograron cuantificar la fuerza contráctil de dichas fibras periodontales en un rango que iba de 6 a 87 gramos. Gaumet y cois.'2" sugieren la hipótesis, según la cual, la contracción ocurrida durante la cicatrización es un muy impor-

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Tabla 1 Clasificación de Gaumet y cois.

Escala de separación

Grado 3 Grado 2 Grado 1

espacios de MDP y su porcentaje de cierre espontáneo tras tratamiento periodontal según

Cierre tras raspaje (6 semanas)

13,3% (d.s. 8,8) 50,0% (13,4) 75,0% (21,7)

Cierre tras cirugía (6 meses)

20,0% (d.s. 10,3) 78,6% (11,0) 75% (21,7)

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tante factor en la reposición ocurrida tras tratamien­to periodontal. Lo que todavía no sabemos es cuán­do y cómo podemos prever dicha reparación y cuan­do no.

Recientemente, estos autores han publicado un estudio con el objeto de dar respuesta a la duda ante­riormente planteada. En él analizaron 33 diastemas anteriores secundarios a enfermedad periodontal de los cuales el 51,5% se recolocaron completamente, mientras que un 18,2% lo hicieron parcialmente; todos ellos en un período máximo de 6 meses, tras recibir únicamente terapia periodontal básica y/o quirúrgica.

Para poder determinar el grado de separación que pudiera ofrecer expectativas de reposición espontá­nea, establecieron una clasificación basada en la anchu­ra del diastema previo al tratamiento. Así, graduaron dichos diastemas de 0 a 4, en función de su anchura, medida con un calibre metálico, dando valor 0 a los espacios menores de 0,1 mm (presencia de contacto interdental); el grado 1 lo atribuyeron a los espacios entre 0,1 y 0,5 mm (0,1, s 0,5); grado 2, a espacios entre 0,5 y 1 mm (> 0,5, <. 1); y grado 3, a espacios superiores a 1 mm.

En base a esta clasificación los autores encontraron que en los diastemas de grado 1 y 2, era más prede-cible el cierre espontáneo que en los de grado 3, com­probando que el 55,6% de los diastemas de grado 1 y 2 (espacios menores a 1 mm) cerró tras la terapia ini­cial, aumentando al 77,8% tras el tratamiento quirúr­gico. En los espacios de grado 3, el porcentaje de cie­rre disminuyó hasta un 13,3 % y 20% tras los respec­tivos tratamientos.

ACTITUD FRENTE AL PACIENTE

Sabemos que existen casos de corrección espon­tanea de la MDP empleando únicamente terapia perio­dontal básica y/o quirúrgica; sabemos también, que en muchos de esos casos se realizó ajuste oclusal en mayor o en menor medida. Aunque parece clara la implicación de la inflamación periodontal como fac­tor principal en la aparición de MDP, existen otros factores que todavía están sin aclarar y cabe pensar que la combinación de todos esos factores provoca como resultante el espaciamiento de los dientes ante­riores.

Está bastante claro que la MDP requiere una solu­ción para la mayoría de los pacientes que la sufren; si bien el problema principal y más urgente es, en cuan­to a prioridad, el tratamiento de la enfermedad perio­dontal, nunca debemos olvidar que la eliminación del componente inflamatorio puede no ser suficiente para estas personas. Entendiendo esto, ¿qué conducta debe­ríamos seguir ante un paciente que acuda a nuestros consultorios con dicho problema?

Es obvio que debemos involucrar al paciente en la terapia periodontal, incluyendo motivación, ins­trucciones para la correcta higiene, eliminación del tabaco, etc. A partir de ahí, y tras realizar la terapia oportuna (raspado y alisado, cirugía, etc.) es impor­tante analizar metódicamente el aspecto oclusal del paciente y valorar la presencia de frémitos, interfe­rencias y todo tipo de desequilibrios que puedan ser cofactor en el desarrollo de la MDP. Así mismo, sabe­mos que en la literatura existen casos que logran el éxito de la terapia transcurridos 6 meses con conti-

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100 nuos ajustes oclusalescl7>21). Por ello, podr ía ser pru­

d e n t e dejar t ranscurr ir e se t i empo pa ra e spe ra r la

corrección espontanea del problema, siempre y cuan­

d o la anchura del d ias tema n o exceda más allá de

1 mm, antes de dar el paso para el t ratamiento orto-

dóncico.

En caso de que esto fuera necesario, deber íamos

establecer unas condiciones de extrema motivación

para el control de placa po r par te del pac ien te así

como una correcta frecuencia de visitas para mante­

nimiento periodontal.

CONCLUSIONES

1. La MDP es además de un prob lema intraoral, un

problema social para muchos de nuestros pacien­

tes, que puede acarrear problemas psicológicos, por

lo que es nuestra obligación intentar corregirlo si el

paciente así lo demanda.

Aunque las causas no están todavía del todo acla­

radas, parece que la enfermedad periodontal y los

desequilibrios oclusales son dos factores de impor­

tancia en su génesis.

Siendo, como parece, un problema de motivación

periodontal y oclusal, se debe esperar que la correc­

ción de ambos problemas produzca una corrección

espontanea del problema en un prudente plazo de

tiempo.

La anchura del diastema parece tener importancia

a la hora de poder predecir el cierre espontaneo;

espacios menores a 1 mm parecen tener un mode-

rado-buen pronóstico.

En los casos d o n d e no consigamos dicha correc­

ción, deber íamos estudiar otras alternativas como

la ortodoncia o incluso prótesis fija.

Se necesi tan más estudios para aclarar la et iolo­

gía, y poder determinar con certeza, en que casos

podemos esperar una corrección espontanea y en

cuales no.

THERAPEUnCAL APPROACH TO PATIENTS WITH PATHOLOGICA1TOOTH MIGRATION

ABSTRACT Pathologic tooth migration is a most common situation in our consulting. It is quite typical, patients asking for a solution to their

perception of the developing •separation- of their anterior teeth. This problem could genérate great psychological troubles, becau-se of the esthetic alteration that it supposes. The aim of this article is to revise the existent litcrature to provide us a perspective of treatment guide.

KEY WORDS Pathologic tooth migration; Therapeutical approach.

APPROCHE THÉRAPEUTIQUE CHEZ LES PATIENTS PRÉSENTANT UNE MIGRATION DENTAIRE PATHOLOGIQUE I

RESUME La migration dentaire pathologique (MDP) est une situation clinique relativement fréquente dans nos cabinets. De plus en plus

de patients accourent dans nos consultations pour trouver une solution a l'espacement dentaire dont il souffre et apparu en peu de temps. Cela sous-entend un important probleme csthétique qui peut aboutir a la création de troubles psychologiques. Cet article se propose d'établir une breve revue de littérature existante afín de pouvoir mettre en exergue les alternatives de traitement disponi­bles.

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MOTS CLÉS

Migration dentaire pathologique; Approche thérapeutique. 1 0 1

APPROCCIO TERAPÉUTICO DEI PAZIENTI CON MIGRAZIONE DENTALE PATOLÓGICA

RIASSUNTO

La migrazione dentale patológica (MDP) é una situazione clínica relativamente abituale nei nostri studi odontoiatrici. Sonó

sempre di piú pazienti che accedono ai nostri studi in cerca di una soluzione alia sensazione che hanno della separazione che i loro

denti hanno sofferto in tempo recente. Ció puó supporre un importante problema estético, fino al punto di creare disturbi psico­

logía. Questo articolo vuole fare una breve revisione della letteratura esistente per potere valutare le alternative di trattamento

disponibili.

PAROLE CHIAVE

Migrazione dentale patológica; Approccio terapéutico.

PERSPECTIVA TERAPÉUTICA EM PACIENTES COM MIGRACÁO DENTARIA PATOLÓGICA

RESUMO

A migracáo dentaria patológica (MDP) é urna situacao clínica relativamente habitual nos nossos consultorios. Há cada vez mais

pacientes que vém ao consultorio á procura de urna solucáo para o problema da >separacáo» que os seus dentes sofreram num curto

espaco de tempo. Isto pode criar um importante problema estético, chegando a produzir problemas psicológicos. Este artigo pre­

tende fazer urna breve revisao da literatura existente para poder avahar as alternativas de tratamento diponíveis.

PALAVRAS-CHAVE

Migracáo dentaria patológica; Perspectiva terapéutica

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