PUESTA AL DÍA EN TERAPIAS COMPLEJAS

Teresa Elías Hernández Unidad de ETV y Circulación Pulmonar Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias HU Virgen del Rocío (Sevilla)

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

TVP-TEP

El diagnóstico de la TVP no es clínico, necesita confirmación con técnica de imagen.

Prevalencia de la TVP en torno al 20%

Algoritmo Diagnóstico

•Sospecha clínica •Determinación de Dímero D •Técnica de imagen: ecografía venosa

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

SOSPECHA CLÍNICA TVP

Síntomas

Dolor Tumefacción

Signos

Aumento de diámetro > 2 cm Edema Eritema Aumento temperatura Homans +

SOSPECHA CLÍNICA TVP

SOSPECHA CLÍNICA TVP SOSPECHA CLÍNICA TVP

DIMERO D

• Es un producto de degradación de la fibrina y su concentración se encuentra elevada en presencia de una TVP

• Otras situaciones que elevan las cifras de DD

Edad avanzada -Hemorragia

Neoplasia -Insuficiencia renal

Embarazo y puerperio -Insuficiencia hepática

Postoperatorio reciente -Infecciones

• Un resultado positivo no es útil para confirmar el diagnóstico

• Su valor potencial es que un resultado negativo excluya la TVP

• Importante: tener en cuenta el método de determinación

DÍMERO D

Sospecha TVP

PC1 Baja/ Intermedia

Dímero D2

Negativo

TVP descartada

Positivo

Ecografía

PC1 alta

Ecografía

1. Probabilidad clínica escala Wells. 2. DD de alta sensibilidad (turbidimétrico, ELISA)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO TVP

SOSPECHA CLÍNICA TEP

Algoritmo Diagnóstico •Sospecha clínica •Determinación de Dímero D •Técnica de imagen: angioTAC

SOSPECHA CLÍNICA TEP

ALGORITMO DIAGNÓSTICO TEP

Fase aguda (0-7 días)

• Anticoagulación parenteral + anticoagulantes orales antivitaminas K (AVK) ó anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)

ACOD desde el día 0: Rivaroxabán; Apixaban

Tratamiento a largo plazo (long-term) (7 días- 3 meses)

• ACO (AVK ó ACOD)

Excepto: Neoplasia activa y Gestantes (HBPM)

Tratamiento extendido (a partir de los 3 meses) • No es necesario en esta fase de tratamiento cambiar el anticoagulante

que se ha estado empleando en los 3 primeros meses • Neoplásicos: al menos 6 meses de HBPM a dosis terapéuticas

TRATAMIENTO INICIAL (FASE AGUDA) + TRATAMIENTO A LARGO PLAZO (LONG-TERM)

1. HBPM subcutánea

• Tratamiento de elección • Previo al inicio del tratamiento: hemograma y bioquímica básica • Dosificación: ajustada al peso • Monitorización de los niveles antiXa en situaciones especiales: pesos

extremos, gestación, alto riesgo hemorrágico, recurrencias.

1. FONDAPARINUX subcutáneo

• De elección sí: Trombocitopenia inducida por heparinas Alergia a HBPM

TRATAMIENTO INICIAL (FASE AGUDA) ANTICOAGULANTES PARENTERALES

HBPM Dalteparina Enoxaparina Tinzaparina Bemiparina Nadroparina

Nombre comercial

FRAGMIN CLEXANE INNOHEP HIBOR FRAXIPARINA

Dosis /12 h 100 UI/Kg/12 h 1 mg/Kg/12 h 85.5UI/Kg/12 h

Dosis/24 h 200 UI/Kg/24 h 1.5 mg/Kg/24 h

175 UI/Kg/24 h 115 UI/Kg/24 h 171 UI/Kg/24 h

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

• Reacción cutánea generalizada/localizada: rash cutáneo

• Hematomas/nódulos en el lugar de punción

• Hepatolisis: hipertransaminasemia

• Trombopenia

• Transitoria • Trombocitopenia inducida por heparina

• Osteoporosis (tratamientos > 4 meses)

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EFECTOS ADVERSOS

1. Acenocumarol, warfarina: efectivos para prevenir recurrencias 1. Solapamiento con anticoagulantes parenterales (4-5 días) hasta alcanzar un

INR 2-3 durante 2 determinaciones consecutivas 1. Limitaciones

• Estrecha ventana terapéutica • Monitorización frecuente • Interacción farmacológica y alimenticia • Pacientes bien monitorizados tiene un INR en rango terapéutico el

60% del tiempo

ANTICOAGULANTES ORALES ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (AVK)

• Inhibidor directo de la trombina (factor II) Dabigatrán (PRADAXA®)

• Inhibidor directo del factor Xa

Rivaroxabán (XARELTO®) Apixabán (ELIQUIS®) Edoxabán (LIXIANA®)

ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)

NO FINANCIADO POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD PARA LA INDICACION DE ETV

Fármaco

Warfarina

Apixabán

ELIQUIS®

Dabigatrán

PRADAXA®

Edoxabán

LIXIANA®

Rivaroxabán

XARELTO®

Diana VKORC1 Factor Xa Trombina Factor Xa Factor Xa

Biodisponibili-dad oral

100% >50% 8% 62% >80%

Concentración pico 240 min 30-120 min 85-150 min 30-60 min 30-180 min

Tiempo hasta efecto pico

4-5 días 60-120 min 120 min 60-120 min 120-180 min

Vida media 40 h 8-15 h 14-17 h 10-14 h 5-9 h

Aclaramiento renal

< 1% 27% 80% 33% 33%

Dosis ETV Ajustada 10Bid/5Bid 150 Bid 60 Od 15 Bid/20 Od

Interacciones farmacológica

CIPP2C9,CIP3A4CYP1A2

drogas-albúmina

CYP3A4 P-glicoproteina

P-glicoproteina

P-glicoproteina

CYP3A4 P-glicoproteina

ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)

ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA

ANTES DE COMENZAR EL TRATAMIENTO CON ACOD

Hemograma, función renal y hepática

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ( inductores o inhibidores de CYP3A4 y P-glicoproteina)

Inductores: disminuyen la efectividad del ACOD • Fenobarbital Dexametasona • Carbamacepina Rifampicina • Fenitoina Hierba de San Juan

Inhibidores: aumentan el efecto del ACOD • Amiodarona Eritromicina Propafenona • Carvedilol Itraconazol Quinidina • Claritromicina Ketokonazol Ritonavir • Conivaptan Lapatinib Saquinavir • Ciclosporinas Mefloquine Tacrolimus • Diltiacem Nelfinavir Tamoxifeno • Dronedarona Nicardipino Verapamil

ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA EFECTOS ADVERSOS

• Efectos adversos: 5.8%

Cefalea Aumento de TA y retención hídrica Malestar general, mareos Intolerancia gástrica Prurito Diarreas

En pacientes con TVP o TEP sin neoplasia, como tratamiento anticoagulante a

largo plazo (primeros 3 meses) se sugiere dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o

edoxabán frente a los AVK (Grado 2B). Para pacientes con TVP o TEP sin

neoplasia que no son tratados con dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o

edoxabán , se sugiere AVK frente a HBPM (Grado 2C).

Factores Anticoagulante preferido

Justificación

Cáncer HBPM Más aún si: neoplasia de reciente diagnóstico, ETV extensa, metástasis, muy sintomático; vómitos, QT

Evitar tratamiento parenteral Rivaroxabán,Apixabán AVK, Dabigatrán y Edoxabán requieren anticoagulación parenteral inicial

Tratamiento oral una vez al día Rivaroxabán,Edoxabán, AVK

Enfermedad hepática y coagulopatía HBPM ACOD contraindicados si INR elevado debido a enfermedad hepática; AVK dificil control y INR puede no reflejar el efecto antitrombótico real

Enfermedad renal y ClCr < 30 ml/min AVK ACOD y HBPM están contraindicadas en la IRC severa. La dosis de ACOD con alteración de la función renal varía en función del ACOD.

Enfermedad arterial coronaria AVK, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán

Los eventos coronarios arteriales parecen ocurrir más frecuentemente con Dabigatrán que con AVK. Esto no se ha visto con el resto de ACOD y han demostrado eficacia en esta enfermedad. Se debe evitar, si es

posible, la antiagregación, por aumento del riesgo hemorrágico.

Dispepsia o hª de hemorragia gastrointestinal

AVK, Apixabán Dabigatrán aumenta la dispepsia. Dabigatrán, Rivaroxabán y Edoxabán puede producir más hemorragia gastrointestinal que los AVK.

Mal cumplimiento AVK La monitorización del INR puede ayudar a detectar problemas. No obstante algunos pacientes pueden tener mejor cumplimiento con los ACOD por su menor complejidad

Uso de tratamiento trombolítico UNF Mayor experiencia en este uso en pacientes tratados con trombolíticos

Necesidad de revertir efectos AVK, HNF, Dabigatrán

Gestación HBPM Otros agentes pueden potencialmente atravesar la placenta

Costes, cobertura, licencias Varía según región y circunstancias individuales

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Presión media de la Arteria Pulmonar (PAPm) > 25 mm Hg Presión Capilar Pulmonar enclavada (PCP) < 15 mm

Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) > 3u Wood

DEFINICIÓN HEMODINÁMICA

Guía ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pumonar. Rev Esp Cardiol 2016; 69 (2):177e1-e62)

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Guía ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pumonar. Rev Esp Cardiol 2016; 69 (2):177e1-e62)

1. TERAPIA DE APOYO

1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO

TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (GRUPO 1)

TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (GRUPO 1) TERAPIA DE APOYO

1.BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO (test de

vasorreactividad pulmonar positivo en HAPI, HAPH, HAPD)

Nifedipino: 120-240 mgrs Diltiazem: 240-720 mgrs Amlodipino: hasta 20 mgrs

2.VASODILATADORES PULMONARES ESPECIFICOS

TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (GRUPO 1) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO

Beraprost Epoprotenol Teprostinil Iloprost Selexipag

Ambrisentán (ET-A)

Bosentan (ET-AB)

Macitentán (ET-AB)

Riociguat Sildenafilo Tadalafilo

FISIOPATOLOGIA HAP

1. AMBRISENTÁN (Volibris®)

• Dosis: 5-10 mgrs/24 h • Alteración de la función hepática (0.8-3%) • Edemas periféricos

2. BOSENTÁN (Tacleer®)

• Dosis: 125 mgrs/12h • Alteración función hepática dosis dependiente (10%): monitorización

mensual • Edemas periféricos

3. MACITENTÁN (Opsumit®) • Dosis: 10 mgrs/24 h • No altera función hepática • Descenso de las cifras de hemoglobina

VASODILATADORES PULMONARES ESPECÍFICOS ANTAGONISTAS RECEPTORES ENDOTELINA

1. Inhibidores de la PDE-5

SILDENAFILO (Revatio®) • Dosis: 20 - 100 mgr/8 h • Efectos adversos: cefalea, rubor facial, epistaxis

TADALAFILO (Cialis®)

• Dosis: 2.5-10-20 ó 40 mgr/24 h • Efectos adversos similares a Sildenafilo

1. Estimuladores de la Guanilato Ciclasa

RIOCIGUAT (Adempas®) • Dosis: 1 mgr – 2.5 mgr/ 8 h • Efectos adversos: síntomas de hipotensión, síncope, intolerancia

digestiva • Contraindicado: antecedentes de hemoptisis

VASODILATADORES PULMONARES ESPECÍFICOS DONANTES DE ÓXIDO NÍTRICO

1. EPOPROSTENOL (Flolan®, Veletris®)

• Bomba de infusión y catéter permanente: 20-40 ngr/Kg/min • Efectos adversos: rubor, cefalea, diarrea, dolor piernas • Complicaciones: infecciones lugar acceso, obstrucción del catéter, sepsis • Evitar interrupción brusca de la infusión: efecto rebote

2. TEPROSTINIL (Remodulin®) • Bomba de microinfusión y catéter subcutáneo: 20-80 ngr/Kg/min • Efecto adverso: dolor en la zona de acceso, rubor, cefalea

3. ILOPROST (Ventavis®) • Vía inhalada: 2,5-5 μgr/4 horas • Efectos adeversos: rubor, dolor de mandíbula

4. SELEXIPAG (Uptravi®) • Via oral: 200-1600 mgr/ 12h • Efectos adversos: cefalea, rubefacciónnauseas, vómitos, diarreas, dolor

mandibular, artromialgias)

VASODILATADORES PULMONARES ESPECÍFICOS ANÁLOGOS DE LA PROSTACICLINA Y AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA PROSTACICLINA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR GRUPO 1 ALGORTIMO DE TRATAMIENTO

Guía ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pumonar. Rev Esp Cardiol 2016; 69 (2):177e1-e62)

1.TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

Tromboendarterectomía: tratamiento de elección Angioplástia de arterias pulmonares obstruidas

2.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Anticoagulación oral Vasodilatadores pulmonares específicos: Riociguat (elección) en

monoterapia con combinado con ARE y/o Prostanoide

• Pacientes no candidatos a cirugía • Como terapia puente a la cirugía • En pacientes con HP residual tras la cirugía

TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (GRUPO 4)

GRUPO 2: HP SECUNDARIA A CARDIOPATÍA IZQUIERDA GRUPO 3: HP SECUNDARIA A ENFERMEDADES RESPIRATORIAS /HIPOXIA GRUPO 5: HP DE MECANISMO DESCONOCIDO Y/O MULTIFACTORIAL

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE

TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN PULMONAR (GRUPOS 2,3 y 5)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR COMPLICACIONES

1. ARRITMIAS • Arritmia auricular sintomática: signo de mal pronóstico • Arritmia ventricular maligna: poco frecuente • FA y flutter: intentar revertir a RS

2. HEMOPTISIS • Factor de riesgo de muerte • Más frecuente en HAPH, HAP CC y HPTEC • Embolización de arterias bronquiales

3. COMPLICACIONES MECÁNICAS • Derivadas de la dilatación progresiva de la AP: aneurisma AP,

rotura, disección, compresión de estructuras intratorácicas. • Sintomas y signos inespecíficos: dolor torácico, disnea, edema

pulmonar, muerte súbita

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN