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PUJ– BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General – Julio 3 de 2007

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PUJ– BG Normas para la entrega de Trabajos de grado y Tesis a la Biblioteca General – Julio 3 de 2007

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DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO

AUTOR O AUTORES

Apellidos Completos Nombres Completos

FARFÁN MEDINA MENDOZA SALCEDO

LUIS ENRIQUE DANIEL ANTONIO

DIRECTOR


ALEJO RIVEROS

BELKIS

ASESOR O CODIRECTOR


TORRES

ANA MARIA

FACULTAD: ENFERMERÍA PROGRAMA: Carrera _______ Especialización X Maestría ______ Doctorado _______ NOMBRE DEL PROGRAMA: ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: ENFERMERO ESPECIALISTA EN CUIDADO CRÍTICO TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: VALORACIÓN DEL DOLOR POR PARTE DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO CIUDAD: BOGOTA AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2008 NÚMERO DE PÁGINAS: 98 PÁGINAS TIPO DE ILUSTRACIONES:

- Ilustraciones Mapas Retratos X Tablas, gráficos y diagramas Planos Láminas Fotografía

Número de archivos dentro del CD: UNO

DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES ESPAÑOL INGLÉS

___________________________________ _______________________________________

ENFERMERIA NURSING ___________________________________ _______________________________________

VALORACION ASSESMENT

___________________________________ _______________________________________

DOLOR PAIN

___________________________________ _______________________________________

UCI ICU ___________________________________ _______________________________________

ABSTRACT This research describes skills and knowledge belong to nurses related on the patients assessment with pain in critical care units. Nowadays the ICU´s have patients with pain which have multiple origins. Assessment is defined as the organized and systematic process of data from the health of patients besides of this the nursing process help to nurses to manage care. In order to identify those skills and knowledge about nurses in critical care units as the first contact with patients and who determine the first step and follow the manage of pain patients were revised some articles related of this topic access to many databases taking a period of time from year 2000 to now, the articles were chosen taking into account that were related on patients with pain and their health condition which makes them to stay in ICU and the managed pain was managed by nurses. This research permitted to bring knowledge about the way nurses around the world assess pain in patients in ICU in terms of perception of pain in patients who cannot speak since they are intubated and under sedation, normal condition in critical patients, so these limitation force nurses to structure and systematized process to give the appropriate care

RESUMEN Esta investigación describe las habilidades y conocimientos de las enfermeras relacionados con la valoración del dolor en pacientes en las unidades de cuidado intensivo. Hoy en día las unidades tienen pacientes con dolor, el cual tiene múltiples orígenes. Valoración es definido como el proceso organizado y sistemático de datos de la salud del paciente, adicional a esto el proceso de enfermería ayuda a las enfermeras a dirigir el cuidado. Con el fin de identificar estas habilidades y conocimientos de las enfermeras en las unidades de cuidado intensivo como el primer contacto con los pacientes y quien determina el primer paso a seguir para el manejo del dolor de los pacientes fueron revisados algunos artículos relacionados con el tema, se tuvo acceso a varias bases de datos

tomando como periodo de tiempo del año 2000 hasta 2008. Los artículos fueron escogidos teniendo en cuenta su relación de pacientes con dolor y que su condición de salud permitiera que estuvieran hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo y el manejo del mismo fuera realizado por enfermeras. Esta investigación permitió brindar conocimiento acerca de la forma como las enfermeras alrededor del mundo valoraban el dolor de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo en términos de percepción del dolor en los pacientes quienes no podían hablar ya sea porque estaban entubados o bajo efectos de sedacion, condición normal en el paciente crítico, debido a estas limitaciones las enfermeras se veían forzadas a estructurar y sistematizar el procesos para brindar un adecuado cuidado

VALORACIÓN DEL DOLOR POR PARTE DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO

DANIEL ANTONIO MENDOZA LUIS ENRIQUE FARFÁN M.

TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTAS EN ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO

ASESORA BELKIS ALEJO RIVEROS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA

BOGOTA D.C. 2008.

VALORACIÓN DEL DOLOR POR PARTE DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO

DANIEL ANTONIO MENDOZA LUIS ENRIQUE FARFAN M.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA

BOGOTA D.C. 2008.

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCION .................................................................................................... 9

1. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 11

2. PROBLEMA ..................................................................................................... 14

3. OBJETIVOS ...................................................................................................... 15

3.1 GENERAL ................................................................................................................................................15

3.2 ESPECÍFICOS ..........................................................................................................................................15

4. PROPOSITOS ................................................................................................... 16

5. MARCO TEORICO ........................................................................................... 17

5.1. RESEÑA HISTORICA (400AC – 400DC) ...................................................... 17

5.1 1 CONCEPTO DEL DOLOR EN LA ANTIGUEDAD..........................................................................17

5.1.2 CONCEPTO DEL DOLOR EN EL RENACIMIENTO (S. XV – XVI) ...........................................18

5.1.3 DOLOR EN LA ILUSTRACION (S. VII – XVIII) .............................................................................20

5.1.4 CONCEPTO DEL DOLOR EN EL SIGLO XIX ................................................................................20

5.1.5 DOLOR EN LA ACTUALIDAD ..........................................................................................................21

5.2 EL MANEJO DEL DOLOR .....................................................................................................................23

5.3. EL DOLOR Y LA CLINICA ..................................................................................................................26

5.3.1 Consecuencias del dolor .........................................................................................................................26

5.3.2 Características del Dolor .......................................................................................................................26

5.3.2.1Transducción ........................................................................................................................................26

5.3.2.2 Transmisión .........................................................................................................................................26

5.3.2.3 Modulación ...........................................................................................................................................27

5.3.2.4 Percepción ............................................................................................................................................27

5.4. CLASIFICACION DEL DOLOR ...........................................................................................................27

5.4.1 Dolor agudo ...........................................................................................................................................27

5.4.2 Dolor subagudo ......................................................................................................................................27

5.4.3 Dolor agudo recurrente ..........................................................................................................................27

5.4.4 Dolor Agudo Continuo ...........................................................................................................................27

5.4.5 Dolor Crónico no Maligno .....................................................................................................................28

5.4.5.1 Síndrome de Dolor Crónico ................................................................................................................28

5.5 CONSECUENCIAS DEL DOLOR ..........................................................................................................28

5.6 UMBRAL DEL DOLOR ..........................................................................................................................29

5.7 VALORACION DEL DOLOR .................................................................................................................29

5.7.1 Escala descriptiva verbal .......................................................................................................................30

5.7.2 Escala numérica ......................................................................................................................................30

5.7.3 Escala analógica visual (VAS) ...............................................................................................................30

5.7.4 Escala de las caras pintadas ...................................................................................................................30

5.8 EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

FRENTE AL DOLOR .....................................................................................................................................31

6. METODOLOGIA ............................................................................................... 39

6.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS .........................................................................................................39

6.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS .........................................................................................................39

6.3 ANÁLISIS DE LOS ARTÍCULOS ..........................................................................................................43

7. PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE RESULTADOS ........................................ 44

7.1 Identificación de habilidades y conocimientos del profesional de enfermería en la valoración del

dolor en el paciente crítico. .............................................................................................................................44

7.2 Descripción de los aspectos objetivos y subjetivos involucrados en la identificación y valoración del

dolor en el paciente en estado crítico. ............................................................................................................49

7.3 Determinación de las diferentes escalas de valoración de dolor utilizadas por el profesional de

enfermería en las unidades de cuidado intensivo. .........................................................................................53

8. CONCLUSIONES ............................................................................................. 58

9. RECOMENDACIONES ..................................................................................... 62

10. BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 63

INTRODUCCIÓN Esta investigación describe las habilidades y conocimientos que posee el profesional de enfermería en la valoración del paciente con dolor en las unidades de cuidado intensivo. El dolor ya no es simplemente un código universal estático, sino una experiencia que cambia continuamente y que depende de la cultura, la historia y la conciencia individual1; La NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) distingue el dolor agudo como una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional Association for the Study of Pain)2. Teniendo en cuenta que el presente trabajo esta relacionado con la valoración del dolor del profesional de enfermería en pacientes en unidad de cuidado intensivo, se define valoración como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un paciente3. Para el profesional de enfermería se hace meritorio el proceso de enfermería donde el pilar de la valoración permite identificar elementos para la planificación del cuidado. En la actualidad en las unidades de cuidado intensivo algunos pacientes refieren dolor, el cual puede tener múltiples orígenes 4 la propia enfermedad que motiva su ingreso (traumatismos, fracturas, inflamación, derrames, hemorragia subaracnoidea, etc.); los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento procedimientos quirúrgicos, colocación de drenajes, etc.; las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo orotraqueal, mascarillas de ventilación mecánica no invasiva, colocación y presencia de sondas y catéteres, etc.); las técnicas de cuidados de enfermería (aspiración endotraqueal, movilizaciones, cambios de apósitos, fisioterapia, etc.);la presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos réctales etc. y de la propia inmovilidad del paciente. Situaciones que son manejadas con el suministro de analgésicos de diferentes grados de acción; pero en algunas situaciones se dificulta la identificación del dolor. Por ello, se requieren de habilidades y conocimientos específicos con el fin de determinar presencia real del dolor. El profesional de enfermería por su experiencia y el contacto directo es el más indicado para llevar a cabo esta valoración.

1 MORRIS. DB. The Future of Pain. Berkeley. University of California Press. 1991. 267- 290.

2 BONICA JJ. Definitions and taxonomy of pain. Philadelpia:Lead & Febiger; 1990.

3 GRIFFIT, Christensen. Proceso de Atención de Enfermería. Aplicación de teoría, guía y modelos.

México: El Manual Moderno; 1986 4JACOBI, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al. Clinical practice

guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

Con el fin de determinar las habilidades y conocimientos del profesional de enfermería en la valoración del paciente con dolor en una unidad de cuidado intensivo y por ser éste quien determina o realiza la primera intervención, ya sea en acudir al personal médico o según su autonomía tomar medidas para el manejo o control del dolor5, se revisaron diversos artículos mediante la metodología de revisión documental accediendo a la información en diferentes bases de datos en el periodo comprendido desde el año 2000 hasta la actualidad, los artículos seleccionados fueron los relacionados con el paciente que presenta dolor y que por su condición hace necesaria su estadía en una unidad de cuidado intensivo sin importar la especialidad médica por la cual fue internado allí; sino, el simple hecho de referir dolor o indicios relacionados con el comportamiento o indicadores fisiológicos que evidencien la presencia de este, al igual que su valoración por parte de los profesionales de enfermería. La investigación permitió enriquecer la labor del profesional de enfermería en términos de adquisición de habilidades y conocimientos relacionados con elementos necesarios en la percepción del dolor de los pacientes, la sistematización de los procesos a tener en cuenta y el abordaje mismo que realizan las enfermeras a la hora de valorar el dolor en el paciente en condición crítica hecho que en ocasiones limita la verbalización o queja y que se evidencia en parámetros que sólo los profesionales de enfermería, quienes administran el cuidado directo identifican. Este trabajo muestra algunos aspectos importantes del profesional de enfermería ante la valoración del dolor en el paciente que por su condición de salud se encuentra en un estado critico en una unidad de cuidados intensivos, aspectos como habilidades y conocimientos que posee ante la valoración del dolor, importancia dada a los signos objetivos y subjetivos que permiten indicar que se encuentra ante un paciente que presenta dolor y determinar el grado de conocimiento que tiene acerca de las escalas existentes utilizadas para valorar y evaluar el dolor.

5 KATHLEEN A. Puntillo, RN. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care, Volume 31,

Issue 4, July 2002, Pages 303-314

1. JUSTIFICACIÓN La investigación proporcionará elementos importantes para la actualización de conocimientos en la valoración del dolor en el paciente en estado crítico enfocándolas al cuidado por parte del profesional de enfermería. El paciente con dolor en una unidad de cuidado intensivo requiere de un manejo especializado y diferente a otras áreas, por la forma como el dolor influye de manera negativa en el estado patológico de un paciente en estado crítico. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad e incluso mortalidad6. El dolor puede provocar ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio. Puede ser responsable de estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crónico. El estado hiperadrenérgico, consecuencia del dolor, puede producir isquemia miocárdica, disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresión. El dolor no tratado puede ser responsable del aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirúrgicas7. El uso combinado de agentes analgésicos y sedantes disminuye la respuesta de estrés de los pacientes de cuidados intensivos8. Entre el 50 y el 90% de los pacientes ingresados a una unidad de cuidado intensivo refieren haber sufrido dolor durante su estancia. Este problema persiste en las unidades de cuidado intensivo, donde teóricamente el paciente está más controlado y los problemas que pueden producir los analgésicos potentes pueden ser fácilmente solucionados. Un estudio multicéntrico mostró que entre el 50 y el 65% de los pacientes ingresados en unidades de cuidado intensivo sufrieron dolor, incluso un 15% refirió dolor intenso durante más del 50% de su estancia9. Esta alta incidencia se ha corroborado en otros estudios10, e incluso en pacientes posquirúrgicos, donde se ha observado que entre el 22 y el 67% de los pacientes refiere dolor intenso durante el primer día del postoperatorio. Todo esto explica

6 LIEBESKIND JC. Pain can kill. Pain. 1991;44:3-4.

7 EPSTEIN , Breslow MJ. The stress response of critical illness. Crit Care Clin. 1999;15:17-33.

8 LEWIS KS, Whipple JK, Michael KA, Quebbeman EJ. Effect of analgesic treatment on the

physiological consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm. 1994;51:1539-54

9 DESBIENS NA, Wu AW, Broste SK, Wenger NS, ConnorsAF Jr, Lynn J, et al. Pain and

satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: findings from the SUPPORT research investigations. For the SUPPORT investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Crit Care Med. 1996;24:1953-61

10

Walder B, Tramer MR. Analgesia and sedation in critically ill patients. Swiss Med Wkly. 2004;134:333-46.

que el dolor siga siendo el recuerdo más desagradable referido por los pacientes tras su estancia en las unidades de cuidado intensivo. A pesar de esto, la mayoría de equipos de salud no consideran el dolor como una prioridad. Más aun, cuando no puede ser verbalizado por la presencia de tubos endotraqueales, traqueotomías, sedación o agentes paralizantes, por estas razones, la importancia del papel del profesional de enfermería en la valoración de los indicadores de cambios del comportamiento y fisiológicos en aras de establecer la presencia del dolor11. Comparando los profesionales de enfermería que trabajan en otras áreas, los profesionales de enfermería que se desempeñan en unidades de cuidado intensivo deben ser más sensibles en la identificación del dolor reflejado en las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor, estas pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad12. La interpretación de esta información depende de las habilidades y conocimientos que posea el profesional de enfermería, para así tomar decisiones en forma asertiva con el fin de prevenir complicaciones asociadas con el dolor. El cuidado específico por parte del profesional de enfermería estará encaminado a reconocer oportuna y eficazmente complicaciones y necesidades de los pacientes. El conjunto de acciones que se pueden implementar estarán encaminadas a proporcionar confort y mejoría de su condición patológica reduciendo así su estadía hospitalaria. Esta investigación satisface la línea de conceptualización y prácticas de enfermería – calidad de atención, porque pretende identificar el papel del profesional de enfermería en relación a la valoración del dolor del paciente crítico, mejorando la calidad de la atención en miras de proporcionar comodidad y confort aspectos vulnerados por la presencia y queja del dolor agudo o crónico que refiera en paciente. El planteamiento del presente tema esta relacionado con la alta prevalencia de dolor en los pacientes en las unidades de cuidado intensivo; en la actualidad se podría afirmar que la gran mayoría de estos pacientes posee dolor; en un estudio realizado en Inglaterra13 con una muestra de 5150 pacientes se pudo evidenciar que el 61 % de los pacientes experimento dolor durante su estadía en la unidad de cuidado intensivo y el 33% sufrió de dolor en forma continua, cifras no ajenas a

11

BLENKHARN, Audrey. Intensive and Critical Care Nursing. (2002) 18, 332-341. 12

C. PARDO, T. MUÑOZ, C. CHAMORRO Monitorización del dolor. Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia. Rev medicina Intensiva, 2006;30(8) 378-85.

13

Bruster S, Jarman B, Bosanquet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL 1994 National survey of hospital patients. British Medical Journal 309(6968): 1542–1546

la práctica clínica. Sin embargo, se planteó de igual forma ante el aumento significativo de pacientes con presencia de dolor, la manera como los profesionales de enfermería especialistas en cuidado crítico evidenciaban la presencia e intensidad del dolor en las unidades de cuidado intensivo; ante la temática no se evidencio con claridad la forma como se realizaba. Por ello, al revisar la literatura se pudo constatar la riqueza bibliográfica existente sobre el tema que existe a nivel mundial y se vio pertinente profundizar en la temática y dar a conocer los resultados de la misma. Por otro lado, al realizar la revisión bibliográfica se pudo constatar que el abordaje a la temática en el medio nacional y latinoamericano es en gran proporción médico y no desde la línea de enfermería. Por ello, los beneficios que se traen a consideración son relevantes porque suministran herramientas a los profesionales de enfermería en la forma como se puede valorar y dar manejo a los pacientes con dolor en las unidades de cuidado intensivo y a su vez se brindan beneficios a los pacientes en la oportunidad del adecuado manejo que se le puede realizar al dolor una vez identificado, minimizando las respuestas adversas que se pueden presentar.

2. PROBLEMA ¿Cómo es la valoración del dolor por parte del profesional de enfermería en el paciente Crítico?

3. OBJETIVOS

3.1 GENERAL

Describir la valoración del dolor que realiza el profesional de enfermería en una Unidad de Cuidado Intensivo.

3.2 ESPECÍFICOS

1. Identificar las habilidades y conocimientos del profesional de enfermería en

la valoración del dolor en el paciente crítico. 2. Describir los aspectos objetivos y subjetivos involucrados en la

identificación y valoración del dolor en el paciente en estado crítico. 3. Determinar las diferentes escalas de valoración de dolor utilizadas en la

actualidad por el profesional de enfermería en las unidades de cuidado intensivo.

4. PROPOSITOS

1. Reconocer las diferentes escalas de valoración del dolor utilizadas por las enfermeras en la unidad de cuidado intensivo con el fin de proporcionar información al lector acerca de la utilidad de las mismas en el desarrollo de la labor profesional.

2. Aportar información sobre la importancia de la valoración del dolor en el paciente crítico a los actuales y futuros profesionales de enfermería para ofrecer un cuidado mas personalizado y con calidad.

5. MARCO TEORICO Describir la valoración del dolor por parte del profesional de enfermería en las unidades de Cuidado Intensivo es lo que enmarca el presente trabajo. Para ello, se abordara la temática desde diferentes puntos de vista en donde se evidencia la importancia de esta labor y las características de la misma. Para comenzar se tendrá en cuenta el concepto de dolor, como “Una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño”14 .Para poder llegar a un alto nivel de mezcla de conocimiento y términos se tuvo que cruzar un gran umbral y escalar muchos peldaños. Por ello, es importante indagar a través de la historia la evolución de este concepto.

5.1. RESEÑA HISTORICA (400AC – 400DC)

5.1 1 CONCEPTO DEL DOLOR EN LA ANTIGUEDAD

A través de la historia, el dolor ha sido un enigma y por ello los conceptos y concepciones del mismo ha permitido al hombre indagar la causa del dolor en sus vidas. El papel de dioses malignos o castigadores a los cuales se les daban atribuciones mágicas o de redención en donde al iniciarse a un rito se debía tener dolor para la purificación y así hacerle honor a los dioses y poder acceder al bien que ellos exigían para poder contar con ellos, teniendo la creencia que dolor con dolor desaparece y el placer nace sin presencia de dolor. "Parece que los dioses intentaron primero Hermanar al dolor y al placer sin conseguirlo, por lo que entonces optaron por unirlos y ponerlos cerca al uno del otro de suerte que toda persona que consiga y arastre a uno de ellos necesariamente se llevará y arrastrará al otro". (Sócrates, diálogos de Phaedo) Con el inicio histórico de la tradición hindú y la llegada de la filosofía Veda se creyó que los dioses lanzaban flechas con dolor con el fin de castigar al pueblo por sus malas obras o por medio de agotamiento espiritual inducido por el pecado, concepción clara para el tiempo pero luego adquirió una nueva dimensión gracias a los Griegos donde se habló de un desequilibrio de elementos como por ejemplo, el desequilibrio de los humores representados por el aire, el fuego, la tierra y el agua que fueron extrapolados en fluidos corporales como sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra, Hipócrates (460 a.C. 375 d.C.) Luego estos elementos eran utilizados para evidenciar la localización, intensidad e irradiación del dolor y así

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International Association for the Study of Pain (IASP)

determinar un diagnostico adquiriendo gran importancia ya que aquí se encontró la ruptura entre la medicina clásica y el inicio de la medicina con base racional. La disciplina y la formación también hacían parte de la vida antigua en donde para tener un mejor carácter y control se debían pasar pruebas que implicaban dolor extremo. Pero en la búsqueda del por qué de estas acciones del ser en su manera de tomar el concepto de dolor, se empezó a indagar por naturaleza del mismo. Por ello, se dieron a conocer varias hipótesis entre las que tenemos las de los Griegos, en primer lugar para Alcmeón (535 a.C)15 a través de disecciones concluyo que el centro de las sensaciones era el cerebro y no el corazón, para Aristóteles el centro de las sensaciones era el corazón y el cerebro solo servia para secretar humores que enfriaban el calor innato del corazón. Posterior a la muerte de Aristóteles algunos de sus discípulos se pusieron en contra de su ideas planteando, por medio de observaciones pos mortem que el centro de las sensaciones era el cerebro, esto dio pie a la investigación al descubrimiento y diferenciación entre nervios y tendones al igual que la visualización de nervios motores y sensitivos; estas observaciones dieron pauta a la medicina actual. Con los elementos anteriores se inició la relación entre la enfermedad y el dolor identificando las posibles causas del dolor y la enfermedad incluso los Griegos decían “perro guardián y ladrador”16. Pero finalmente, quien puso conceptos muy actuales del dolor fue Galeno (129-200) quien definió el dolor como una sensación molesta que es captada por todos los sentidos, y sumado a ello mencionó que la sensación del dolor necesitaba de tres condiciones: un órgano para recibir impresiones exteriores, una vía de comunicación y un centro para transformar la sensación en percepción consciente17

5.1.2 CONCEPTO DEL DOLOR EN EL RENACIMIENTO (S. XV – XVI)

"el dolor es como un sentimiento triste y adverso, como resultado de un cambio súbito o por una interrupción de la continuidad” (Paré, Discours de la Mumie et de la licorne 1582) En este periodo de la historia donde hay cambios, descubrimientos y revelaciones en contra de los clásicos y de la filosofía religiosa, la crítica la producción artística y cultural, la medicina no se quedo atrás en medio de todos estos cambios históricos.

15

Phillips B. Pain Management. Part one: An historical ove r v i e w. Nursing RSA Verpleging 1993; 8: 20,41. 16

Bromm, Burkhart, Revista Mente y Cerebro. El Origen del Dolor. Numero 6 año 2004 págs 20-27. 17

Moreno RM, García L. El dolor en la teoría y la práctica de Galeno. Dynamis 1982; 2:3-24.

Leonardo Da Vinci relaciona la sensación dolorosa exclusivamente con la sensibilidad táctil y considera que es transmitida por los nervios –estructuras tubulares y la médula espinal hasta el centro de la sensación, localizado en el tercer ventrículo; esta concepción anatómica y fisiológica es seguida por otros autores del siglo XVI18. Las afirmaciones de Galeno tienen eco en este periodo haciendo que se realizaran disecciones con el fin de probar sus afirmaciones Andrea Vesalio (1514-1564) describió con detalle y por medio de su trabajo con cadáveres el complejo sistema de nervios y adiciono a ello la afirmación de Da Vinci.19 Para Montaigne (1533-1592) el dolor era la suprema enfermedad de la condición humana considerando que "el placer extremo no nos afecta como lo hace un ligero dolor". También indica que "no tener ninguna enfermedad es la mayor posesión que un hombre puede desear"20. Son de recordar las múltiples epidemias que tuvieron lugar en este periodo las cuales, dieron cabida al argumento religioso del Dios castigador creencia refutada por San Ignacio de Loyola que ponía de manifiesto su posición encontrada en que el dolor debía mitigarse y no padecerse hiendo en contra de la creencia del placer del dolor para encontrar a Dios, ideas sustentadas por San Juan de la Cruz (1542-1591) y Santa Teresa de Jesús (1515-1582) que promulgaban su posición del dolor como prueba en el camino hacia la salvación de la vida eterna. En contraste a la edad antigua donde el uso del opio era casi blasfemo, en este periodo del renacimiento se comenzó a utilizar a través de Paracelso, alquimista alemán doctor en medicina, quien seguía las idea de Galeno, él no sólo comenzó a difundir el uso del opio sino el de otras maneras de mitigar el dolor, como baños, masajes y terapias de aromas.21 Uno de los principales exponentes en el periodo del renacimiento y de gran trascendencia con sus teorías fue René Descartes (1596-1650) él puso el cerebro como el centro de las sensaciones sensitivas y motoras y sumado a esto colocó la glándula pineal como el centro donde se localiza el alma. Por otro lado, define el problema del miembro fantasma, término usado en nuestros días y dice “arguyendo que en los nervios del miembro amputado se produce una agitación

18

BONICA JJ. History of pain concepts and therapies.Bonica JJ. The Management of Pain. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990: 2-17.

19

JARON JA. The Concept of Pain. Critical Care Nursing Clinics of North America 1991; 3:1-10.

20

REY R. The "Anodyne" Remedies: From the Ligature to "Sweet Vitriol". Rey R. The History of Pain. Massachusetts:Harvard University Press 1998: 64-69.

21

ROBINOW S, Prithvi P. Historia y estado actual del tratamiento del dolor. Prithvi P. Tratamiento práctico del dolor. Madrid: Mosby/Doyma; 1995: 3-15.

perdurable, provocando sensaciones que son interpretadas por el alma como si el miembro todavía estuviera allí”22

5.1.3 DOLOR EN LA ILUSTRACION (S. VII – XVIII)

En este periodo los avances en las ciencias médicas fueron más significativos, en este momento el dolor no sólo es visto en términos de ser clasificado en intensidad sino en ubicación y extensión incluso se llega a hablar del sexto signo el cual sirve como referencia patológica y de indispensable interpretación. Se plantean tres concepciones de dolor, la primera, la mecanicista donde se toma al hombre como una maquina el cual al sentir dolor refiere una falla en su funcionamiento; la segunda, el animismo habla del alma como centro del hombre y refiere la presencia del dolor como la “enfermedad del alma” y finalmente, la vitalista la cual le da importancia a la sensibilidad como elemento principal de la psicofísica del hombre. Finalmente, en este periodo se encontró un elemento útil para el alivio del dolor que se usó por un largo periodo y sirvió como anestésico, que fue el uso del oxido nitroso, en 1772 Joseph Priestley, ganó el premio de la Academia Nacional de Cirugía de Francia y el cual llamo "aire nitroso deflogisticado" de gran uso para cirugía o procedimientos que no implicara gran pérdida sanguínea.

5.1.4 CONCEPTO DEL DOLOR EN EL SIGLO XIX

Muchos de los hallazgos y de las teorías propuestas en la antigüedad y en las diferentes etapas históricas antes mencionadas aun guardaron peso para servir de base en la fundamentación de las nuevas hipótesis, manejando y profundizando conceptos como los pronunciados por los Griegos y en las etapas del Renacimiento en que el centro de la percepción del dolor era el cerebro y la descripción detallada de las fibras motoras y sensitivas. De igual manera, se retoma la identificación de la presencia del dolor como un aviso que algo está fallando, estos elementos y otros antes descritos sirvieron como fundamento en la formulación de nuevas concepciones del dolor y su correspondiente manejo. El avance en los estudios anatómicos, fisiológicos e histológicos impulsaron la creación de dos teorías acerca del dolor, la de la especificidad (sensorial) y la intensiva.

22

DESCARTES, René, 1596-1650 Meditaciones metafísicas / René Descartes; Introducción y nota a la edición Jesús M. Díaz Álvarez ; traducción Antonio Zozaya Madrid, España : Alianza Editorial, 2005.

http://biblos.javeriana.edu.co/uhtbin/cgisirsi/BpJwpyGnLT/B-GENERAL/258530004/18/X100/XAUTHOR/Descartes,+Ren%E9,

http://biblos.javeriana.edu.co/uhtbin/cgisirsi/BpJwpyGnLT/B-GENERAL/258530004/18/X245/XTITLE/Meditaciones+metaf%EDsicas+%5e2F


La teoría de la especificidad, que concibe al dolor como una sensación específica, con su propio aparato sensitivo independiente del tacto y de los otros sentidos, había sido sugerida por Galeno, Avicena y Descartes, y fue formulada definitivamente por Schiffen 1858, alcanzando con von Frey su punto culminante; fue, en sus diferentes formas –dependiendo de si la especificidad se refiere a los receptores del dolor, vías de transmisión o centros nerviosos, el pensamiento dominante a lo largo de todo el siglo XIX 23 La teoría intensiva, basada en el concepto aristotélico de que el dolor es el resultado de un estímulo excesivo del sentido del tacto, fue sugerida por Erasmus Darwin y formulada explícitamente por Erb en 1874, siendo Goldscheider su defensor más eminente 24 El punto de partida del estudio científico de la sensación y del dolor lo constituyen los trabajos de Bell y Magendie. Charles Bell (1774-1842) fue el primero en idear un procedimiento experimental que pudiera permitir disociar sensibilidad y movimiento de las raíces de los nervios espinales, en 1811 publicó An idea of a new Anatomy of the Brain, donde estableció que la raíz anterior proporcionaba movimiento y sensibilidad, mientras que la raíz posterior cumplía labores de nutrición. Su experimentación estaba sesgada por su repugnancia a experimentar con animales vivos, por lo que únicamente utilizaba animales recientemente muertos y no había entonces forma de estudiar la sensibilidad. Posteriormente Magendie (1783-1855) presentó en el Journal de physiologie expérimentale dos estudios experimentales que demostraron la función sensorial de las raíces posteriores25

5.1.5 DOLOR EN LA ACTUALIDAD

En la actualidad el gran paso que se ha dado es fusionar la relación del dolor con un vocabulario común al igual que el lazo cercano y estrecho con la personalidad e individualización del dolor de cada paciente. El auge de la clínica del dolor, en el año de 1960, posterior a la segunda guerra mundial cuando se pudo apreciar dolores crónicos poco manejables se vio la necesidad de ser tratados por un equipo en realidad preocupado por este problema de difícil manejo. Por esto, la interdisciplinaridad se creo a raíz de la preocupación del manejo integral de dolor. El primero en dar este paso fue el

23

JARON JA. The Concept of Pain. Critical Care Nursing Clinics of North America. 1991; 3: 1-10. 24

BONICA JJ. History of pain concepts and pain therapies.Seminars in Anesthesia 1985; 4:189-208.

25

REY R. Sensibility and Movement: The Specialisation of Functions. Rey R. The History of Pain. Massachusetts: Harvard University Press 1998; 182-183, 190-192.

doctor John Joseph Bonica (1917-1994)26 , jefe de la Unidad de Anestesiología de la Universidad de Washington, poniendo en práctica el planteamiento de la primera clínica multidisciplinaría del dolor en la Universidad de Washington en Seattle y sirviendo como modelo para el manejo integral del mismo, dando así otra dimensión de esta problemática. Después de haber presentado un pequeño recuento del dolor a través de cada una de las etapas de la historia es importante ver el abordaje actual del dolor teniendo en cuenta no solo la concepción clínica sino de otras disciplinas. Desde la filosofía el dolor es visto como algo respetado e incluso al que lo sufre se le da el término de privilegiado y no como aquel que se somete voluntariamente padecerlo sino por tener la oportunidad de sentir el enigma que el mismo guarda, por ello es interesante traer a colación la palabra de Isabel Orellana, Doctora en filosofía y teología de la Universidad de Salamanca, “el dolor, por tanto, es imprevisible, pero no improbable. Su oportunidad es máxima y tiene que ver con las fluctuaciones que se producen en nuestra historia personal. Sin embargo, esta peculiar característica que acompaña a la aparición del dolor es un elemento sumamente valiosos ya que la experiencia del que lo sufre le sitúa en una posición, diríamos “privilegiada”, para intentar comprender el misterio” 27

26

GHIA JN. Desarrollo y organización de los centros del d o l o r. Prithvi Raj P. Tratamiento práctico del dolor. Madrid: Mosby/Doyma 1995; 16-39.

27

ORELLANA Isabel. Pedagogía del Dolor. Biblioteca Palabra, segunda Edición Madrid. 2000

5.2 EL MANEJO DEL DOLOR

Figura No 1 Escalones del Manejo del dolor

Fuente: OMS guía manejo del dolor 1996. El manejo del dolor esta enfocado a evaluar minuciosamente todos lo aspectos relacionados con el mismo, siguiendo de cierta forma los parámetros que la OMS (Organización Mundial de la Salud) expuso en su informe del año 1996 referente al manejo del dolor en los pacientes con cáncer, guía que tiene aplicabilidad en todos los campos, cambiando algunos parámetros como es el caso de cuidado crítico para poder lograr su aplicabilidad. El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de analgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica de la O.M.S. Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos28.

Existen unas normas de uso de la escala analgésica:

1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal numérica ó la escala visual analógica (EVA).

2. La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón, combinados con los del primer escalón más

28

PUEBLA diaz, f. tipos de dolor y escala terapéutica de la o.m.s.: dolor iatrogénico. oncología (barc.). [online]. 2005, vol. 28, no. 3 [citado 2007-11-17], pp. 33-37.

algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarán los opióides potentes, combinados con los del primer escalón, con el coadyuvante si es necesario.

3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).

4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón.

5. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón.

6. No mezclar los opioides débiles con los potentes.

7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.

Los enfermos con dolor leve son indicación de tratamiento con fármacos como el Paracetamol, Aspirina u otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escalón). Estos agentes presentan techo terapéutico: una vez alcanzada la dosis máxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia. La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regímenes analgésicos deben incluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para añadir un analgésico opioide.

El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores como la codeína. Se utilizan conjuntamente con analgésicos no opioides, ya que pueden ser aditivos o sinergistas. Los opiaceos actúan a través de receptores en el sistema nervioso central, mientras que los analgésicos no opioides ejercen su acción en la periferia (segundo escalón).

Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberación retardada (tercer escalón). Los agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).

Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que incluye procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático, etc.

Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgésica, se utilizan en el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos específicos de dolor como el neuropático. Se indican en cualquier escalón si el tipo de dolor lo precisa

Los aspectos básicos de la guía de manejo se encamina a tener en cuenta aspectos relevantes en la evaluación del dolor, teniendo como fuente primaria la entrevista con el paciente y dependiendo de ello se determina el manejo del

mismo, que según el grado de respuesta en disminución de intensidad del dolor se maneja el paso a seguir ó el escalón de tratamiento del mismo. En otro aparte la OMS coloca de manifiesto la importancia en el tratamiento del dolor y ante todo los medios que se deben colocar para ello, comenzando por la educación a los profesionales de la salud hasta la disponibilidad de medicamentos para el tratamiento del mismo como se expresa en la figura siguiente.

Establecer procesos de comunicación permite transformar la acción de cuidar en un proceso dinámico y único. El hombre por naturaleza es un ser gregario, necesita del otro. En este sentido le permite llegar al otro e interactuar. La relación interpersonal no es la información, el saludo y las acciones que permiten cuidar es fundamentalmente la transmisión del afecto, el respeto, y ésta no debe darse como un proceso frío, mecánico y carente de intencionalidad. Las intervenciones de enfermería, permiten establecer relaciones de afecto, confianza y seguridad. En este orden de ideas, el contacto físico como abrazar, apretar la mano y acoger al otro amorosamente, se convierte en manifestación de afecto, intencionalidad y ternura. El contacto físico es una forma de comunicación amorosa, la persona percibe sentimientos de apoyo, seguridad y confianza que le hacen posible afrontar la crisis del momento29.

Figura No 2 Prioridades del manejo del dolor

Fuente: OMS guía manejo del dolor 1996.

29

AVELLANEDA, Luz Stella. Intervención de Enfermería en los Cuidados Paliativos. Actual. Enferm. 2003; 6(3):22-28

Disponibilidad de medicamentos

Reforma de los

reglamentos/legislación de

sanidad con el fin de mejorar la disponibilidad de medicamentos

(especialmente de opioides)

Educación

Del público de los profesionales

de salud (médicos, enfermeras,

farmacéuticos) de otros

(autoridades de sanidad, administradores, personal de reglamentación farmacéutica).

Política Social

Normas nacionales o estatales que destaquen la

necesidad de aliviar el dolor crónico en el cáncer

5.3. EL DOLOR Y LA CLINICA

Desde el punto de vista clínico, la primera definición moderna del dolor la realizó en 1964, el doctor Merskey, aunque la definición actualizada fue realizada por el subcomité de taxonomia de la IASP (Internacional Association for the Study of Pain), la cual lo definió como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada como una lesión histica real o potencial, que se describe como ocasionada por dicha lesión.

5.3.1 Consecuencias del dolor

Las consecuencias de la presencia del dolor conllevan a la aparición de múltiples alteraciones que aumentan la morbilidad del paciente. Estas alteraciones se manifiestan en todo el organismo: desde el aparato cardiovascular, respiratorio, renal, músculo esquelético, endocrino; asimismo, el efecto sobre las catecolaminas y otras hormonas de estrés, junto con la repercusión del componente afectivo, favorecen el insomnio y la ansiedad que empeoran el estado de quien lo sufre30.

5.3.2 Características del Dolor

Entre el lugar de la agresión y la percepción del dolor que se siente, existe una compleja base fisiológica. Lo que se denomina dolor es el conjunto de reacciones fisiológicas que se encuentra desde el estimulo doloroso hasta la percepción en el sitio de la agresión, dicho proceso tiene las siguientes características:

5.3.2.1Transducción

Es el proceso por el cual el estimulo nocivo libera una serie de neurotransmisores en las terminaciones nerviosas.

5.3.2.2 Transmisión

Propagación de el estimulo al sistema nervioso periférico y central.

30

C. PARDO, T. MUÑOZ, C. CHAMORRO Monitorización del dolor. Recomendaciones del grupo

de trabajo de analgesia. Rev medicina Intensiva, 2006;30(8) 378-85.

5.3.2.3 Modulación

Proceso por el cual algunas sustancias analgésicas endógenas ejercen una influencia inhibitoria sobre la transmisión a través del asta posterior de la médula.

5.3.2.4 Percepción

Proceso final por el que se recibe la experiencia emocional.

5.4. CLASIFICACION DEL DOLOR

5.4.1 Dolor agudo31

El dolor agudo es aquel que solamente tiene una duración limitada de varios días: de intensidad moderada y grave, la causa puede ser conocida o no y está producido, generalmente por un estimulo nocivo.

5.4.2 Dolor subagudo

Se define así cuando el dolor tiene una duración de días o de semanas. Aunque no constituye una emergencia, en la mayoría de los casos se trata como al proceso de curación de lesiones traumáticas o quirúrgicas puede ser un ejemplo de dolor subagudo.

5.4.3 Dolor agudo recurrente

Se define así el dolor originado por un estímulo nocivo recurrente y debido a un proceso patológico crónico subyacente.

5.4.4 Dolor Agudo Continuo

Este tipo de dolor se debe a una enfermedad neoplásica maligna e incontrolada en la que se puede identificar un estímulo nocivo de forma continuada.

31

RUIZ, Lopez Ricardo. The treatment of pain. The General Aspects. Revista de Enfermería. 1993 16 (178) Pág. 77-82

5.4.5 Dolor Crónico no Maligno

Se define así el dolor de duración superior a 6 meses, de origen no neoplásico, y en el que no suele encontrarse un estimulo periférico de forma clara. Con frecuencia el dolor puede agravarse por cualquier tipo de estimulo sensorial sobreañadido

5.4.5.1 Síndrome de Dolor Crónico

Tiene su origen en la existencia previa de una condición dolorosa crónica no maligna que ha evolucionado y originado una afección vital importante expresada fundamentalmente en la esfera laboral, afectiva y familiar del individuo, originando un sufrimiento de grado variable que hace que la condición sea de arduo tratamiento y generalmente se requiera un abordaje multidisciplinar para su manejo adecuado.

5.5 CONSECUENCIAS DEL DOLOR

Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad e incluso mortalidad32. El dolor puede provocar ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio33. Puede ser responsable de estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crónico. El estado hiperadrenérgico, consecuencia del dolor, puede producir isquemia miocárdica, disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresión34. El dolor no tratado puede ser responsable del aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirúrgicas. El uso combinado de agentes analgésicos y sedantes disminuye la respuesta de estrés de los pacientes de cuidados intensivos.

32

CHAMORRO Jambrina C, Romera Ortega MA, Pardo Rey C. Analgesia y sedación del paciente crítico. Presente y futuro. Med Intensiva. 2004;2Supl 3:1-4 33

BOND MR. Psychological and psychiatric aspects of pain. Anaesthesia. 1978;33:355-61. 34

LEWIS KS, Whipple JK, Michael KA, Quebbeman EJ. Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm. 1994;51:1539-54

5.6 UMBRAL DEL DOLOR

Es un concepto que se origina en la investigación en animales tras demostrarse que los nervios deben que ser estimulados a cierta intensidad o frecuencia para manifestar dolor; que el periostio tiene el umbral doloroso más bajo, seguido por los ligamentos, la cápsula fibrosa de las articulaciones, los tendones, las fascias y finalmente los músculos35 y que los fármacos pueden o no producir analgesia, dependiendo de la modalidad, características espaciales y temporales de la estimulación dolorosa. Las bases fisiológicas para este umbral subyacen en el sistema opioide endógeno (encefalinas, endorfinas y otras moléculas), que se activan por las vías descendentes del cerebro medio, diversos estímulos álgicos y el condicionamiento conductual. Es importante la percepción y tolerancia del dolor porque si bien el umbral de percepción tiende a ser relativamente constante en todos los individuos, el umbral de tolerancia está sujeto a considerable variación y depende del estado emocional del paciente en ese tiempo, de las circunstancias que se vivan, de su cansancio y su sentimiento de impotencia. Sus creencias y expectativas son capaces de modificarlo, afectar su expresión y su adaptación y son factores que deben ser plenamente reconocidos y apreciados para obtener un mejor control del dolor. Sólo desde hace poco tiempo se ha considerado esencial la relación entre el dolor y otros aspectos físicos, psicológicos y sociales de la enfermedad en el manejo del dolor 36 que disminuye cuando se da al enfermo una adecuada explicación previa a un procedimiento doloroso, se le habla de su naturaleza temporal, se consigue mejorar el sueño, se dialoga sobre los temores y miedos, se resuelven problemas emocionales, se emplea la relajación y las actividades ocupacionales y se mantiene contacto con la familia .

5.7 VALORACION DEL DOLOR

La valoración o medición del dolor es una de las tareas mas difíciles para el profesional de enfermería, ya que el dolor como toda experiencia emocional es subjetiva; solo el propio paciente conoce su dolor y cuanto le duele, por eso toda valoración del dolor debe atender necesariamente el informe del enfermo, cuando este puede verbalizarlo, pero cuando el paciente se encuentra en una unidad de cuidados intensivos y que se le dificulta verbalizar el grado de dolor se hace imperioso la utilización de escalas visuales o escalas conductuales que nos permitan valorar el dolor. Medir el dolor es vital tanto para el diagnostico de los pacientes con procesos álgidos, como para la valoración de las diferentes técnicas de tratamiento. La valoración objetiva y subjetiva del dolor dependerá de la habilidad que posea la persona que valore el dolor, a pesar de los distintos

35

FISHER M.A., Mohr J.P. Pain mechanisms, central and referred pain.En: Manual of Clinical problems in N e u r o l o g y. editado por J.P. M o h r, Boston, Little Brown 1984; 91-92.

36

KAYE, P. Notes on Symptom control in Hospice and Palliative Care. Connecticut. Hospice Education Institute. 1990; 224-225.

métodos que se vean, no existe ningún sistema completo y validado. Por ello, solo se presentan los sistemas en forma muy superficial, ya que serán objeto de estudio en la presenta investigación.

5.7.1 Escala descriptiva verbal

El paciente tiene que definir el dolor sobre la base de unos adjetivos que reflejan el grado de dolor. La escala se gradúa con cinco términos: leve, incómodo, moderado, horrible y atroz. La desventaja es que los pacientes no suelen emplear los términos extremos

5.7.2 Escala numérica

Es la escala más simple y utilizada en la clínica habitual. Se trata de una escala que valora de 0 a 10 el dolor que tiene el enfermo. Considerando el 0 como ausencia del dolor y el 10 como un dolor horrible. La mejor ventaja de esta escala es su simplicidad y fácil entendimiento por el paciente.

5.7.3 Escala analógica visual (VAS)

Es una escala muy similar a la anterior y muy empleada como la anterior en la clínica. Se trata de una valoración del dolor de 0 a 10 impresa en una regla. Es la Escala más utilizada en las Unidades de Dolor

Figura No 4. Escala Analógica Visual37

5.7.4 Escala de las caras pintadas

La evaluación del dolor en los niños es aún mas complicada que en los adultos por la dificultad de comunicación. Esta escala representa cinco dibujos de caras, desde un niño con una cara feliz y sonriente (no dolor) hasta una cara llorosa (dolor atroz). La gradación, para poder ser

37

DOWNIE WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978:37:378-381

comparada con la escala analógica visual, debe multiplicar la cara elegida por el niño (0-5) por dos. Esta escala también puede ser de utilidad en caso de algún tipo de deficiencia mental.

Figura No 5 Escala de las caras pintadas, Wong y Baker Es de importancia destacar el sinnúmero de posibilidades que se posee en la actualidad para la valoración del dolor y su posterior manejo, pero como se ha descrito no es fácil interpretar los resultados que estos métodos arrojan, por lo subjetivo que puede ser el control y las expresiones del paciente. La simple distribución, a pie de cama del paciente, de escalas para la medición de dolor aumenta de forma significativa el grado de cumplimiento de la evaluación del dolor y por tanto de su control38. La existencia de una escala es más importante que el tipo de escala usada. La educación del personal médico y de enfermería en la evaluación del dolor y el uso de algoritmos para su tratamiento pueden reducir la incidencia de dolor moderado-grave de un 37 a un 13%39.

5.8 EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO FRENTE AL DOLOR

Teniendo en cuenta la importancia del profesional de enfermería en el área de cuidado crítico, donde la correcta interpretación de los signos y síntomas del paciente y la asertividad de las situaciones por las que tiene que pasar el paciente permiten resaltar el papel del profesional de enfermería en este campo. La piedra angular del actuar de la enfermera es el cuidado, el cual se planea después de una adecuada valoración de enfermería, ya que es el método idóneo para recoger información e identificar problemas, y así poder realizar

38

ERDEK MA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int J Qual Health Care. 2004;16: 59-64.

39

CHAPMAN CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Pain measurement: an overview. Pain. 1985; 22:1-31.

intervenciones de enfermería encaminadas a solucionar o minimizar dichos problemas. Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es una persona autónoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente. Debido a esto, la valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases de proceso de enfermería, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando, dependiendo de cada una de las situaciones en las que se encuentre el paciente. La valoración de enfermería es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente, a través de diversas fuentes40. Esto quiere decir que la valoración de enfermería es:

1. • Un "proceso". Constituye la primera fase del proceso de enfermería. 2. • “Planificada”. Está pensada, no es improvisada. 3. • “Sistemática”. Requiere un método para su realización. 4. • “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema

de cuidados de enfermería y continúa durante todo el tiempo que necesita de ellos.

5. • “Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de la persona que la realiza.

Durante la valoración, el profesional de enfermería recoge dos tipos de datos: subjetivos y objetivos. Una base de datos completa y exacta suele incluir una combinación de estos tipos41. Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva individual de una situación o de una serie de acontecimientos. Esta información no puede ser determinada por el profesional de enfermería con independencia de la interacción o comunicación con el individuo. A menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de enfermería, como son las percepciones, estados conductuales, sentimientos e ideas sobre si mismo y sobre el estado de salud del usuario. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el usuario del dolor, la debilidad, la frustración, las nauseas o el desconcierto. La información proporcionada por otras fuentes distintas al cliente, por ejemplo la familia, los consultores y otros miembros del equipo de salud, puede ser también subjetiva si se basa en la opinión de cada uno en lugar de estar basada en hechos.

40

FUDEN, Fundación para el Desarrollo de la Enfermería, Observatorio, Metodología de la Enfermería. 41

FANNY Cisneros G. Enfermera Especialista, Universidad del Cauca facultad ciencias de la salud, programa de enfermería, área de fundamentos

Por contraste, los datos objetivos consisten en información observable y mensurable. Habitualmente, esta información se obtiene a través de los sentidos (vista, olfato, oído, tacto y la aplicación de instrumentos de medida) durante la exploración física del usuario. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la presencia de edema y el peso. El profesional de enfermería debe conocer las propiedades básicas de las técnicas de analgesia, sobre todo, los fundamentos de los medios e intervalos de vigilancia para detectar precozmente los posibles efectos adversos de los medios utilizados para el control del dolor. El profesional de enfermería es el más idóneo para proporcionar el apoyo psicológico que necesitan los enfermos de dolor ; una manera de dar este apoyo es haciendo comprender al enfermo que se sabe y se comprende que su dolor es real, de esta manera el enfermo disminuirá su miedo y angustia ante la soledad del dolor y con ello el control del dolor será más sencillo; es un error tratar a este tipo de pacientes con placebo, porque aunque el dolor pueda ceder, ya que el efecto placebo es 30% efectivo en los pacientes42. Es labor del profesional de enfermería que trabaja con pacientes con dolor detectar los requerimientos, con el fin de tomar medidas a favor de su salud y su tranquilidad. Su función consiste en estar presente para escuchar a la persona sin ninguna pretensión más que de dar afecto, apoyo y consuelo. “La comunicación con el paciente es posible integrando la palabra y las varias formas de lenguaje no verbal: la mirada, el silencio, el acompañamiento, la escritura, las señas, los recuerdos y la gesticulación, pero quizá el sentido del tacto y la presión con los principales puentes de comunicación. Cuando la misma enfermedad imposibilita (presencia de dispositivos tubos endotraqueales, sondas, etc.) el lenguaje físico de la voz, del gesto, de la coordinación; cuando la persona esta incomunicada en la fase arcaica del sufrimiento, el tacto cumple su papel humanizante; él requiere cercanía, acortamiento de la distancia, presencia corporal y espiritual”43 El personal de enfermería también debe poseer los conocimientos y las habilidades que le permita identificar e interpretar las necesidades del paciente así como el tipo de dolor que presenta, descubriendo su causa, realizando un diagnóstico, estableciendo un plan de necesidades y acciones primarias y por último valorando los procedimientos y tratamiento realizados, actualizándolos según la evolución que presente la enfermedad.

42

FRANCISCO DE BORJA de la Quintana Gordon...[et al.] Compendio de anestesiología para enfermería Madrid, España, Boston : Massachussets. Ediciones Harcourt,,c2001.

43

RODRÍGUEZ Jurado, René Fernando Medicina del dolor y cuidados paliativos. René Fernando Rodríguez Jurado Cali. Universidad Libre,1998.

http://biblos.javeriana.edu.co/uhtbin/cgisirsi/K1mlwWqd6y/B-GENERAL/159880033/18/X245/XTITLE/Compendio+de+anestesiolog%EDa+para+enfermer%EDa+%5e2F


http://biblos.javeriana.edu.co/uhtbin/cgisirsi/UgAyOLCJiu/B-GENERAL/159880033/18/X100/XAUTHOR/Rodr%EDguez+Jurado,+Ren%E9+Fernando

http://biblos.javeriana.edu.co/uhtbin/cgisirsi/UgAyOLCJiu/B-GENERAL/159880033/18/X245/XTITLE/Medicina+del+dolor+y+cuidados+paliativos+%5e2F



Conocer los instrumentos que en la actualidad existen para la valoración del dolor es fundamental para el desarrollo de la valoración del dolor por parte de los profesionales de enfermería. Existen escalas o instrumentos universales estandarizados para la valoración del dolor dependiendo de si el paciente se puede o no comunicar. Las escalas ideales de valoración y evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento. Estas escalas nos deben servir para comparar diferentes tratamientos44. Con anterioridad se enunciaron algunas escalas utilizadas para la valoración del dolor. Sin embargo, a continuación se enuncia el grupo de escalas o instrumentos más utilizados en la valoración del dolor, de acuerdo al estado en el que se encuentra el paciente en la unidad de cuidado intensivo:

1. Paciente consciente:

a. Escala Visual Analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de «no dolor» y en el extremo opuesto «el peor dolor imaginable»45. La distancia en centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor.

b. Escala Verbal Numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 («no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»)46. Puede ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente más útil en pacientes críticos o geriátricos. En ocasiones, y en pacientes concretos, el uso de la numeración de 0-100 puede tener más utilidad.

c. Escala Verbal Descriptiva (EVD) es similar a la anterior, salvo que el paciente califica su percepción del dolor de acuerdo a 6 grados, no dolor, dolor leve, moderado, intenso, muy intenso e insoportable. Existen otras escalas más sofisticadas que son habitualmente empleadas por las unidades hospitalarias de dolor como McGill PainQuestionnaire (MPQ), que precisa responder a 16 grupos de

44

JACOBI J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

45

HARMER M, Davies KA. The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services. Anaesthesia. 1998;53:424-30. 46

CHAPMAN CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Pain measurement: an overview. Pain. 1985;22:1-31.

preguntas. Su empleo, debido a su complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los pacientes críticos ni durante el postoperatorio inmediato. Otras escalas validadas en pediatría como la Confort Scale pueden ser útiles en la valoración del dolor en adultos47.

2. Paciente Intubado con Sedación no Profunda

a. Igual que con un paciente no intubado, hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, dar tiempo suficiente para responder. El paciente puede comunicarse con movimientos, y usar por tanto las escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del cuerpo facilita la descripción de sus puntos dolorosos y de su irradiación. En ocasiones sólo es posible obtener respuestas con movimientos de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas respuestas a preguntas claras y concisas pueden orientar sobre la intensidad de dolor que padece el paciente48.

3. Paciente no Comunicativo Bajo Sedación Profunda El dolor, y por tanto la respuesta fisiológica a éste, existe en el paciente comatoso, sin importar su origen. Por tanto, es imprescindible en este tipo de pacientes la valoración en encontrar presencia de dolor. Aquí se pierde la herramienta fundamental de la cuantificación del dolor, es decir la referida por el paciente, por lo que es importante apoyarse en herramientas indirectas. Teniendo la falta de especificidad de los signos puede ser mal interpretada y habitualmente es subestimada por parte los profesionales involucrados49.

a. Indicadores fisiológicos La hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o Lagrimeo puede estar asociada a presencia de dolor. La taquicardia y la hipertensión arterial son los indicadores de dolor más precisos en los pacientes críticos con incapacidad para comunicarse50. Aunque estos signos no son específicos, y menos en un paciente crítico, su control con analgésicos puede ser clave como indicador de presencia del

47

HO K, Spence J, Murphy MF. Review of pain-measurement tools. Ann Emerg Med. 1996;27:427-32. 48

VALLEJO R. Monitorización del dolor en Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina de Urgencias. En: de la Quintana Gordon FB, editor. Monitorización en Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina de Urgencias. Madrid: Editorial Elsevier España SA; 2004. p. 546-56.

49

SJOSTROM B, Haljamae H, Dahlgren LO, Lindstrom B. Assessment of postoperative pain: impact of clinical experience and professional role. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:339-44.

50

PUNTILLO KA, Miaskowski C, Kehrle K, Stannard D, Gleeson S, Nye P. Relationship between behavioral and physiological indicators of pain, critical care patients' self-reports of pain, and opioid administration. Crit Care Med. 1997;25:1159-66.

dolor. También hay que tener en cuenta que en ocasiones, paradójicamente, un paciente con dolor puede evocar respuestas vagales. b.Indicadores conductuales La expresión facial, la presencia de movimientos o posturas antiálgicas o el tono muscular. Se ha encontrado encontraron una buena correlación entre la EVA y la observación de la expresión facial por parte del evaluador51. Diferentes estudios que han comparado las escalas de conducta y la EVN han encontrado una buena correlación52. Recientemente se han descrito diferentes escalas conductuales diseñadas expresamente para la evaluación del dolor en el paciente crítico. La escala BPS (behavioral pain scale)53, valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador. Esta escala de 12 puntos fue utilizada y validada en 30 pacientes críticos postquirúrgicos, aunque recientemente ha sido empleada y validada sobre pacientes críticos médicos54. La principal limitación de esta escala es que sólo estima si el estímulo producido es o no doloroso, teniendo poca utilidad para cuantificar la intensidad del dolor. Por este motivo, el Grupo de Trabajo recomienda el uso de la escala de Campbell55, que está diseñada no sólo ara evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes. Sin embargo, el uso de esta escala está poco extendido y necesita ser validada.

51

TERAI T, Yukioka H, Asada A. Pain evaluation in the intensive care unit: observer-reported faces scale compared with self-reported visual analog scale. Reg Anesth Pain Med. 1998;23: 147-51.

52

MATEO OM, Krenzischek DA. A pilot study to assess the relationship between behavioral manifestations and self-report of pain in postanesthesia care unit patients. J Post Anesth Nurs. 1992;7:15-21.

53

PAYEN JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, DeschauxI, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients byusing abehavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29:2258-63.

54

AISSAOUI Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of a behavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 2005; 101:1470-6.

55

ERDEK MA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int J Qual Health Care. 2004;16: 59-64.

c. Monitores objetivos No existe ningún monitor diseñado para la evaluación y cuantificación del dolor en el paciente crítico. Sin embargo, no se puede extraer información de monitores diseñados para otros fines. En este sentido el uso del Índice Biespectral (BIS), diseñado para valorar la profundidad de la sedación, sirve de ayuda. La presencia de electromiograma en la señal del BIS alertar ante la presencia del dolor; la contracción del músculo frontal es un reflejo («fruncir el ceño») que se activa con la presencia del dolor56. La contracción puede ser detectada por los electrodos del BIS en forma de electromiograma y por tanto su presencia, y sobre todo su disminución o desaparición tras la administración de un analgésico, puede orientar sobre la existencia o no de dolor. Otros autores sugieren que frecuentes cambios de la numeración en el BIS, no relacionados con cambios en la profundidad de sedación, pueden sugerir la presencia de dolor57. d. Información recibida de los familiares

56

PRKACHIN KM. The consistency of facial expressions of pain: a comparison across modalities. Pain. 1992;51:297-306. 57

GUIGNARD B, Chauvin M. Bispectral index increases and decreases are not always signs of inadequate anesthesia. Anesthesiology. 2000;92:903.

ESCALA DE CAMPELL

Fuente. Erdek MA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int J Qual Health Care. 2004;16: 59-64.

La información recogida de los familiares directos, que conocen la expresión del paciente, puede orientar hacia la presencia de dolor. Su capacidad para observar la presencia e intensidad del dolor ha sido evaluada en diferentes estudios. Pueden estimar la ausencia o presencia de dolor en un 73% de los pacientes, aunque son menos fiables para detectar el grado del dolor (53%)58.

“Es importante que los profesionales de enfermería de unidad de cuidado intensivo conozcan estos instrumentos y desarrollen habilidades en su manejo independientemente del que elijan utilizar en la valoración del dolor. El personal de enfermería debe poseer características únicas, es importante ser capaz de coincidir en forma compasiva ante la demanda de los pacientes con dolor- Adicional a ello, la enfermera debe tener un conocimiento de los recursos disponibles para los pacientes con dolor y debe tener las habilidades en el reconocimiento y manejo inmediato de los efectos adversos en el tratamiento del dolor”.59

58

PUNTILLO KA. Dimensions of procedural pain and its analgesic management in critically ill surgical patients. Am J Crit Care. 1994;3:116-22. 59

STEPHEN E. Abram, J. David Haddox The pain clinical manual . 2nd ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins,2000

http://biblos.javeriana.edu.co/uhtbin/cgisirsi/4TGGeokEjz/B-GENERAL/193650018/18/X245/XTITLE/The+pain+clinical+manual+%5e2F

6. DESARROLLO METODOLÓGICO La metodología utilizada fue la revisión documental, para la cual, se accedió a la información en diferentes bases de datos en el periodo comprendido del año 2000 al 2007.

6.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS

Se realizó la búsqueda de artículos de investigación en las siguientes bases de datos: Medline, Bireme, Scielo, Pro Quest, y Science Direct. Las palabras clave o descriptores utilizados fueron: valoración, cuidado crítico, enfermería, dolor, assessment, pain, nursing y critical care.

Los idiomas seleccionados fueron español e inglés limitando la búsqueda por el periodo comprendido entre los años 2000 y 2007. En el trabajo de búsqueda de artículos pertinentes en la investigación se tuvo en cuenta los objetivos propuestos en la investigación.

6.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS

Para la selección de artículos se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos además de los objetivos propuestos para que la información seleccionada fuera pertinente a la actualidad y la realidad. Inicialmente se encontraron 84 artículos. La selección de los mismos se realizo teniendo en cuenta los ejes de búsqueda: titulo, país, idioma, medio de publicación y palabra clave. Aunque el periodo de tiempo predeterminado era 2000 a 2007, se seleccionaron tres artículos de los años 1999 y 1998, por su pertinencia histórica. De los artículos inicialmente consultados se seleccionaron 21, los cuales se relacionan en la siguiente tabla en la que se enumeran las características de los mismos. Los países de origen de los artículos seleccionados varían con predominio de Estados Unidos donde se pudo encontrar literatura valiosa, adicional a ello está Australia y países de la Comunidad Europea, donde se encontraron algunos escritos de interés en España; a nivel latinoamericano la producción es mínima y no se halló relevancia. Los autores de los artículos en su gran mayoría son enfermeras que han trabajado en el tema del manejo del dolor en unidades de cuidado intensivo. Por otro lado, se incluyeron algunos artículos de médicos que escriben sobre el tema y brindaron aportes de interés.

Los diseños de las investigaciones consultadas son en su gran mayoría diseños de campo, descriptivos tipo encuesta, lo cual permitió identificar aspectos destacados que aportaron a la presente investigación.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS

Número artículo

Titulo Año Autor(es) País Idioma Medio de Publicación

Uno Women and pain 1998 Yoshimi Fukuoka

Estados Unidos

Inglés AACN Nursing Scan In Critical Care; 1998

La mujer y el dolor

dos Dolor y enfermedad: evolución histórica de la prehistoria a la Ilustración

1999 Fernández - To r r es B, Márquez C, De las Mulas M.

España Español Revista Sociedad Española de dolor

tres Dolor y Enfermedad: Evolución Histórica del Suglo XX a la actualidad

1999 Fernández - Tor res B, Márquez C, De las Mulas M.


cuatro Clinical Competente in Pain Assessment

2000 Björn Sjöström, Eva Jakobsson and Hengo Haljamäe

Suecia Inglés Intensive and Critical Care Nursing Competencia clínica

en la valoración del Dolor

cinco Documentation of Pain Assessment and Treatment: How Are We Doing?

2001 JoAnn Dalton, RN, EdD, FAAN, John Carlson, MS, William Blau, MD, PhD, Celeste Lindley, PharmD, Susan M. Greer, MS, and Richard Youngblood, MA

Estados Unidos

Inglés Pain Management Nursing,

Documentación del dolor, valoración y Tratamiento, como lo estamos haciendo?

seis Valoración del dolor (I)

2002 Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A, García-Sau - ra PL, Serrano-Álvarez C and Prieto J.

España Español Revista Sociedad Española de Dolor

Siete Pain Assessment in the difficult to assess patient

2003 Thomas E Quinn R.N Estados Unidos

Inglés Revista Pain relief Connection

Dificultad de la valoración del en el paciente valorado

Ocho How do intensive care nurses assess patients’ pain?

2003 Fatma Eti Aslan, Aysel Badir and Deniz Selimen

Turquia Inglés Nursing in Critical Care

Como valorar las enfermeras intensivistas el dolor?

nueve Pain in the Critically Ill Patient

2003 Chris Pasero

Estados Unidos

Inglés Journal of Perianesthesia Nursing

Dolor en el paciente criticamente enfermo

diez pain assessment and management in critically ill intubated patients: a retrospective study

2004 Céline Gélinas, RN, MSc, Martine Fortier, BA, Chantal Viens, RN, PhD, Lise Fillion, RN, PhD, and Kathleen Puntillo, RN, DNSc.

Canada Inglés American Journal of Critical Care,

Valoración del dolor y manejo de pacientes critiamente enfermos e intubados. Estudos restrospectivo

once Patients’ perceptions of pain management after cardiac surgery in an Australian critical care unit

2004 Janelle Yorke, RN, BN, a Marianne Wallis, RN, Y Brad McLean, RN, BN,

Australia Ingles Heart & Lung

Percepción de los pacientes del manejo del dolor después de cirugía Cardiaca en una unidad de cuidado critico en Australia

doce Estimación de la prevalencia e intensidad del dolor postoperatorio y su relación con la satisfacción de los pacientes

2004 J. I. Gallego1, M. R. Rodríguez de la Torre1, J. C. Vázquez-Guerrero1 y M. Gil


trece Valoración de la actividad de una Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio por los cuidadores del paciente quirúrgico

2004 F. Caba1, A. Núñez-García, M. Tejedor y M. Echevarría


catorce Use of a behavioural Pain Scale to assess pain inventilated unconsioud and/or sedated patients

2005 Jeanne Younga,, Jo Siffleeta, Sue Nikoletti y ,Th´er`ese Shaw

Australia Inglés Intensive and Critical Care Nursing

Uso de la escala comportamental del dolor para valorar el dolor de pacientes entubados, inconcientes y sedados

quince Escalas de Valoración del Dolor

2005 R. Montero Ibáñez y A manzanares Briega

España Español Revista JANO Medicina y Humanidades

dieciséis Tratamiento del dolor en los estudios de enfermería

2005 R. M. Sánchez-Sánchez1, J. V. Pernía y J. Calatrava


diecisiete Tool for pain assessment

2005 Deborah A Wegman

Estados Unidos

Inglés Critical Care Nurse;

Herramienta Para valoración del Dolor

dieciocho Strategies of Pain Assessment Used by Nurses on Surgical Units

2005 Hesook Suzie Kimljk, PhD, RN, Donna Schwartz-Barcott, PhD, RN Susanne M. Tracy, MS, RN Jacqueline D. Fortin, DNSc, RN y Björn Sjöström, PhD, RN

Estados Unidos

Inglés Pain Management Nursing,

Estrategias de valoración del Dolor Usado por enfermeras en unidades quirúrgicas

diesinueve Strategies in assessing post operative pain South African study

2006 Hester Kloppera,b, Helena Anderssonc, Maria Minkkinenc, Cecilia Ohlssonc, Björn Sjöströmc,

Sur África

Inglés Intensive and Critical Care Nursing

Estrategias en la valoración del dolor pos operatorio estudio sur africano

veinte Validation of the Critical – Care Pain observation Tool in adult patients

2006 Céline Gelinas, Lise Fillion, Kathleen Puntillo

Canada Inglés American Journal of Critical Care

Validación de una herramienta de observación del dolor en pacientes adultos en una unidad de cuidado critico

veintiuno How nursing personnel judge patients’ pain

2007 Vale´rie Igier a, Etienne Mullet b, Paul Clay Sorum c,

Francia Inglés European Journal of Pain

Como el personal de enfermería juzga el dolor de los pacientes

6.3 ANÁLISIS DE LOS ARTÍCULOS

Para el análisis de los artículos seleccionados se utilizó una ficha descriptiva analítica la cual tiene el siguiente contenido: (Anexos) 1. Datos de identificación. - Título - Autor - Año - Lugar – país - Idioma - Medio de publicación. 2. Información metodológica: - Tipo de diseño - Población y/o muestra - Manejo de datos: Técnicas estadísticas empleadas para el análisis. 3. Herramientas de reflexión: - Juzgamiento metodológico: Clasificado con base en los niveles de interpretación, hasta dónde alcanzó el autor a expresarse. - Aportes de contenido: Son las ideas y/o conceptos del artículo, que responden a los objetivos planteados; en esta parte está permitida la trascripción literal. Por otro lado, se hizo uso de los niveles de interpretación de resultados los cuales son 6 y se muestran a continuación:

1. Descripción de los hallazgos 2. Identificación de relaciones entre variables. 3. Formulación de relaciones tentativas 4. Revisión en busca de evidencias 5. Formulación de explicaciones al fenómeno 6. Identificación de esquemas teóricos más amplios

Estos permitieron realizar un juzgamiento metodológico óptimo ya que se pudo determinar la relevancia de la información que los artículos nos presentaban y que proporcionaron fundamento a la investigación.

7. PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE RESULTADOS

7.1 Habilidades y conocimientos del profesional de enfermería en la valoración del dolor en el paciente crítico.

La cercanía y el cuidado directo que los profesionales de enfermería tienen con los pacientes en las unidades de cuidado intensivo, les permite identificar e interpretar cada uno de los signos y síntomas que los pacientes presentan. Sin embargo, la identificación de los mismos requiere de ciertas características en el caso del hallazgo de presencia de dolor y su intensidad. Por ello, a continuación se relacionan los comentarios realizados por los autores concernientes a las habilidades y conocimientos del profesional de enfermería en la valoración del dolor en el paciente crítico.

Björn Sjöström, Eva Jakobsson y Hengo Haljamäe

Cuando las enfermeras hacen del dolor en general una sola experiencia individual de sus pacientes les permite identificar el dolor en ellos, esto les permite a su vez desarrollar “un ojo clínico”. Las enfermeras pueden validar sus valoraciones preguntándole al paciente, es por esto que se dice que es la frecuencia y el número de valoraciones que le enseñan a la enfermera a ver el dolor o no, entre más pacientes ven, más experiencia se adquiere; esto distingue a las enfermeras que tienen experiencia de las que no la tienen.

A.R Alconero, S. Pérez, R. Fernandez, J.M. Sol

La revisión que se ha hecho de los registros de enfermería proporcional resultados que indican, en general, una escasa complementación de los mismos. Se aprecia que los anotaciones correspondientes a la valoración del dolor, las cuales hacen parte del rol de enfermería son deficientes. Escasez de registros que se pone en evidencia en parámetros distintos e importantes. Este artículo muestra la poca importancia que enfermería le da a la valoración del dolor, no se planean cuidados de enfermería ante el dolor, y cuando se realiza la valoración y registro del dolor no es clara la información por que se realiza de forma incompleta. evidenciándose el desconocimiento de escalas de valoración ,esto hace que la valoración del dolor se pierda y no pueda ser utilizada por otros miembros del equipo, quienes tienen que volver a valorar e interrogar al paciente

Céline Gélinas, Martine Fortier, , Chantal Viens, Lise Fillion, , and Kathleen Puntillo.

Casi el 40% de los episodios de dolor no fueron reevaluados por las enfermeras después de las intervenciones para verificar la efectividad de la intervención. Las notas de enfermería de las reevaluaciones, después de una hora de la intervención fueron clasificadas dentro de las mismas categorías de las valoraciones iniciales: indicadores no observables e indicadores observables. Algunos signos fueron indicadores de efectividad como el mejoramiento de la presión arterial, indicadores respiratorios como mejoramiento de la saturación de oxigeno y disminución en la frecuencia respiratoria, en cambio en algunos pacientes se evidenció disminución de la saturación de oxígeno, indicador de dolor persistente.

Zavala Rodríguez, M, Fang Huerta Mª De los Ángeles

De las enfermeras, el 51.6% mostró un conocimiento sobre el manejo del dolor bueno y muy bueno, menos del 50% contaba con un limitado conocimiento en cuanto a la topología del dolor y conceptos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con este tópico. Se observó que las enfermeras no utilizan escalas de medición del dolor de manera sistematizada

Vila Grau R.

El personal de enfermería debe conocer la Escala Analógica Visua EVA) como instrumento objetivo para la valoración del dolor, se deben valorar y registrar los datos obtenidos con la EVA en el proceso del enfermo, se deben desarrollar habilidades técnicas especificas para la valoración del dolor. Realizar perfeccionamiento de los medios diagnósticos de enfermería a través de la entrevista del paciente ( otra forma de valorar el dolor).

Fatma Eti Aslan, Aysel Badir y Deniz Selimen

Este estudio sugirió que aunque existe una gran experiencia profesional por parte de las enfermeras de UCI, se tiene una mínima comprensión teórica del manejo y control del dolor

Hester Klopper, Helena Andersson, Maria Minkkinen, Cecilia Ohlsson, Björn Sjöström

Las enfermeras explicaron que ellas debieron asumir el dolor de los pacientes, ellas hacían esto cuando los pacientes no se comunicaban y no eran capaces en expresar que tenían dolor. Conocer los pacientes, especialmente aquellos que se han hospitalizado, permitía a las enfermeras conocer el comportamiento de ellos y sus requerimientos de medicación.

La comunicación fue crítica especialmente porque hubo pacientes que hablaban diferente lengua.

De Ibáñez Andrés J,Gómez Carretero P, Monsalve Dolz V y Soriano Pastor J

Los resultados obtenidos sugieren que la calidad de vida está relacionada ampliamente con la valoración que realiza la enfermera del dolor que padece el paciente. Ya que, su oportuna identificación y manejo mejora el confort y el bienestar el individuo.

Manias Elizabeth, Tracey Bucknall, Mari Botti

El estudió mostró que la enfermeras usaron estrategias para involucrar al paciente en la toma de decisiones (administración de la analgesia, educación al paciente para que informara la necesidad de analgesia, ofrecimiento de cambio de analgesia y ofrecer otros métodos de manejo). De la misma manera se demostró que la comunicación entre las enfermeras dirigía de mejor forma la manera como se valoraba y manejaba el dolor en los pacientes

Hesook Suzie Kimljk y Donna Schwartz-Barcott.

La identificación de diferentes estrategias de valoración del dolor y sus usos diferenciales entre las enfermeras sugiere que se puede separar las estrategias y las técnicas de valoración del dolor examinando su interacción y su efectividad al disminuir o eliminar el dolor en el paciente. Por ejemplo, ¿la estrategia utilizada influenció la percepción de la enfermera de la intensidad del dolor y de la necesidad del manejo del dolor? ¿la estrategia de valoración usada influenció la decisión del manejo del dolor?

DISCUSIÓN: Las habilidades y conocimientos de un profesional de enfermería para la valoración precisa del dolor, podrían estar determinados por la experiencia en años que puedan tener los profesionales en el área clínica, aun con situaciones especiales de pacientes en cuidado intensivo, los cuales tienen limitantes de comunicación. La experiencia les da a los profesionales de enfermería una característica especial que les permite identificar con cierta facilidad el dolor en sus pacientes, aquí se podría dar cabida a un término poco usual que relaciona Björn Sjöström et al. en su estudio de Clinical Competence in Pain Assessment “ojo clínico”, el cual especifica la habilidad clara de determinar la habilidad ya sea basada por el conocimiento del dolor, los años de ejercicio profesional o por ambos, este estudio hace un recuento interesante de profesionales de enfermería en diferentes etapas de su ejercicio profesional y coloca paralelos claros y reales en los cuales

fichas%20definitivas/autor.php











se identifica la forma como al pasar de los años de experiencia se puede ir adquiriendo este “ojo clínico” determinado de igual forma por la cantidad de pacientes valorados durante la labor profesional, dando la relación entre mayor número de pacientes valorados, mejor desarrollo de “ojo clínico” se tiene. Sin embargo, a pesar de lo relevante que ha sido la experiencia existe falencias en la valoración del dolor ya que no se posee en cierto porcentaje el soporte teórico que fundamente ciertas acciones, Fatma et la. El porcentaje de enfermeras que poseen bases teóricas de la valoración y manejo del dolor es considerable con respecto a las que solo tienen el fundamento de la experiencia para tal fin sin tener en consideración herramientas claves como son el uso de escalas, Zavala et la, herramientas de ayuda en la valoración. En ocasiones los profesionales de enfermería no le dan la importancia que se merece la valoración del dolor en los pacientes, no solo por el poco uso de las escalas de valoración sino por la falta de soporte escrito de las acciones y hallazgos vistos en los pacientes valorados, situación que entorpece el trabajo de todo el equipo multidisciplinario, Alconero et La. Por otro lado, la presencia de un adecuado registro y sistematización del proceso de valoración y manejo del dolor permite llevar un indicador de efectividad del propio manejo reflejado en el mejoramiento del estado del paciente en aspectos hemodinámicos evitando llevar al paciente a posibles complicaciones relacionadas con el mal manejo del dolor, Céline Gélinas et la.a Es relevante considerar que dentro de las habilidades adquiridas no se cita la realización de los registros de enfermería como indicadores de valoraciones e intervenciones por parte de los profesionales de enfermería. Aunque no es de interés en este trabajo realizar la revisión de los mismos, si es adecuado clarificar que de estos depende el seguimiento interdisciplinario, ya que, dependiendo de la valoración registrada por el profesional de enfermería se puede realizar un adecuado manejo del dolor por otros profesionales involucrados. A pesar de lo imprescindible que es el conocimiento de la valoración del dolor y su manejo, algunos estudios demuestran que no ha sido la herramienta clave en la consecución de habilidades para la valoración del dolor. Por ello, algunos autores mencionan la experiencia como la base firme de la asertividad del profesional de enfermería en identificar signos o síntomas de presencia de dolor. En varios estudios encontrados que tocan el tema del conocimiento en aras de la adecuada valoración del dolor, se coloca como sugerencia crear estrategias educativas con el fin de fomentar y mejorar la experiencia y enriquecerla con la visión integral del dolor , Vila Grau R, menciona la importancia de tener una visión integral del paciente en la valoración y el manejo del dolor, el enfoque que se le debe dar al cuidado de enfermería debe involucrar no solo la identificación del dolor y su intensidad sino buscar la satisfacción del paciente en todas sus dimensiones humanas.

Es muy importante destacar la relación del profesional de enfermería con su paciente, no solamente para valorar la presencia del dolor, sino como indicador de seguimiento del manejo del mismo y de la satisfacción de la calidad del servicio que se le ofrece. Es de interés mostrar como algunos profesionales que viven el multiculturalismo (convivencia de varias culturas) es el caso del estudio presentado por Hester Klopper et al. En donde se estudiaron estrategias de valoración del dolor post operatorio en algunas instituciones hospitalarias de Sudáfrica del Sur, muestra que la multiplicidad de tribus que allí confluyen dispone a la experiencia semiológica y semiótica por ser una región que tiene acceso a diferentes lenguas, se ven obligados a interpretar otro tipo de señales de presencia de dolor, indicadores subjetivos de la presencia de dolor, siendo las enfermeras las que asumen el dolor y lo controlan, a partir de la interpretación adecuada o no de la subjetividad. Sumado a esto este autor también plantea la necesidad del conocimiento por parte de los profesionales de enfermería con respecto a la valoración del dolor; pero, también enfatiza al igual que Manias Elizabeth et la, en el conocimiento que tiene el paciente sobre el dolor, por que es él quien puede identificar la intensidad y llevar el tratamiento adecuado. Sin embargo, todo este proceso solo se puede llevar a cabo con una buena comunicación entre el profesional y el paciente. Las barreras de comunicación que posee el paciente no sólo en términos de lengua diferente sino situaciones especiales como intubación orotraqueal, traqueostomías, sedación y otras condiciones clínicas que determinan esta condición, han permitido a las enfermeras encontrar aspectos clínicos fisiológicos como indicadores objetivos de la situación del paciente y en el caso que concierne en la valoración del dolor; brindando herramientas en la adquisición de habilidades que aunque al inicio del ejercicio laboral atemorizan, con el propio ejercicio se van adquiriendo herramientas y habilidades que permiten afrontar esta situación. La habilidad de los profesionales de enfermería también se relaciona íntimamente en la forma como se establecen las estrategias de manejo del dolor y la adecuada adherencia con el paciente, la comunicación y la forma como se involucra en el manejo propio de su sentir y la búsqueda de solución a la problemática presente, en este caso el alivio del dolor, ha permitido que las enfermeras condicionen sus decisiones al parecer de su paciente obteniendo de esta forma buenos resultados en la valoración y en el consecuente manejo. En este punto es elemental que el profesional tenga claridad de los términos de valoración, estrategia y técnica ya que el adecuado manejo de los mismos determina un adecuado manejo del dolor del paciente, Hessok et la. En síntesis, la experiencia ha sido el determinante de la habilidad de los profesionales de enfermería. No obstante, esto no quiere decir que el conocimiento no tiene relevancia, si la tiene, al parecer el retomar el conocimiento

al respecto les ha permitido abordar la valoración del dolor desde varias perspectivas, las cuales abren el camino al cuidado integral del paciente, varios autores mencionan solo la experiencia como el elemento clave que les ha permitido a los profesionales abordar la valoración del dolor y en la adquisición de habilidades propias de la situación, pero es el conocimiento el que determina un adecuado manejo e interpretación de los signos y síntomas tomados de los pacientes en situaciones especiales como son los admitidos en las unidades de cuidado intensivo.

7.2 Aspectos objetivos y subjetivos involucrados en la identificación y valoración del dolor en el paciente en estado crítico.

Analizando la definición de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo, debido a su naturaleza subjetiva y por su carácter multidimensional. Se trata de objetivar un fenómeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual, y en el cual el propio paciente es el mejor juez evaluador. Cuando se reúne información durante la valoración de enfermería, es útil separarla en dos categorías, datos objetivos y datos subjetivos. Los datos subjetivos son los que el paciente expresa, son sentimientos y percepciones, son sentidos por el paciente. Los datos objetivos es la información correcta y observable, como los signos vitales, estudios de laboratorio, comportamientos, son los datos observados por el profesional. Los datos objetivos y subjetivos que se identifican actúan como claves. Las claves son indicaciones que nos impulsan a emitir un juicio o inferencia. Las inferencias pueden hacerse a partir de una sola clave o de un grupo de ellas. Cuantas más claves se tengan más probables será que se haga inferencias correctas. A continuación se relacionan argumentos que algunos autores exponen haciendo referencia a lo subjetivo y objetivo en la valoración del dolor.


La tipificación social significa que las enfermeras diferencian el dolor postoperatorio de acuerdo al comportamiento y a las características sociales como la edad, el sexo, la etnia, etc

Céline Gélinas, Martine Fortier, BA, Chantal Viens, Lise Fillion y Kathleen

Para las valoraciones de enfermería se colocaron dos categorías: Indicadores no observables: Incluye reportes de dolor por parte de los pacientes, los

Puntillo.

reportes de los pacientes entubados no son especificados, el uso de una escala de dolor fue solo del 3% indicadores observables: incluyeron indicadores de comportamiento y fisiológicos.


Las enfermeras definieron como respuestas de dolor la taquicardia en un 52.7% el aumento de la presión arterial en un 47.3% la diaforesis en un 31.9% la taquipnea en un 25.3% nauseas y vómito en un 5.5%. Sin embargo, fue desconcertante que un cuarto de las enfermeras no tuvieran conocimiento de cuales eran las respuestas fisiológicas del dolor en los pacientes en UCI. Como respuestas comportamentales del dolor definieron 71.4% inquietud, 22% llanto o gemidos, 12.1% posición corporal y expresiones faciales y 7.8% desorientación.

Janelle Yorke, Grad Dip, Marianne Wallis, Cert,y Brad McLean, Grad Cert

El 45.1% de los pacientes le expresaron a la enfermera que tenían dolor, pero el 32.4% de ellos mencionó que las enfermeras ya habían identificado en ellos que tenían dolor.

Hesook Suzie Kimljk y Donna Schwartz-Barcott.

Los criterios de valoración estuvieron determinados por los factores objetivos (como se veía el paciente) y lo subjetivos (lo que me decía el paciente), en el primero tenemos indicadores objetivos como los fenómenos físicos, en este caso la enfermera verificaba la intensidad y presencia del dolor con la expresión verbal del paciente la cual no era muy confiable.

Audrey Blenkharn, Siobhan Faughnan y Angela Morgan

El dolor es una experiencia subjetiva que tiene otras dimensiones diferentes a las puramente fisiológicas. Un estudio comparativo de 114 valoraciones en pacientes demostró que la presencia de indicadores de comportamiento (subjetivo) y fisiológicos (objetivo) son de gran ayuda en la valoración del dolor, pero evidencio y previno en no tener total confianza en solo uno de ellos, ya que en ocasiones la valoración es conducida por factores ajenos al dolor trayendo consigo problemas en pacientes críticos. Recomendó hacer uso de los dos indicadores a la vez.

DISCUSIÓN: En de la valoración del dolor existen diferentes tipos de barreras, más aún en las unidades de cuidado intensivo, donde se encuentran pacientes sedados, intubados o con patologías especiales que no les permiten expresar la presencia e intensidad del dolor. Por ello, es necesario determinar constantes subjetivas (expresión facial, posturas antialgicas o tono muscular) u objetivas (hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo) en la valoración del dolor, Sjortrom B.et la. En la valoración por parte del profesional de enfermería, unos de los elementos que más se ha tenido en cuenta son los aspectos objetivos, comprendidos por parámetros hemodinámicos como son la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, siendo estos los más significativos y los que son de uso general en la valoración de la presencia e intensidad del dolor en los pacientes. En los estudios encontrados la relevancia que se le da a los elementos objetivos es de gran proporción, ya que son los más conocidos y su variabilidad es de mejor interpretación que los elementos subjetivos, Céline Gélinas et la, en este estudio realizado se tuvieron en cuenta varias variables en la valoración del dolor en pacientes intubados, situación especial y especifica de una unidad de cuidado intensivo; donde la barrera de la comunicación impera y es necesario la interpretación de variables objetivas y subjetivas para un adecuado manejo del dolor por parte del grupo interdisciplinario que labora en las unidades de cuidado intensivo. Pero, un fenómeno algo curioso en este estudio fue la poca documentación de las variables objetivas, que aunque eran las más reconocidas son las menos documentadas en los registros de enfermería. La razón de esto podría centrarse en la importancia de la verbalización que el paciente hace y el hincapié que los profesionales tienen ante este hallazgo, es importante anotar que aunque los pacientes estuvieron intubados la capacidad de movimiento de labios se tomo como una respuesta verbal por parte de los mismos. La universalización de los signos objetivos no es predominante. El autor Fatma Eti Aslan, resalta que aunque los profesionales tenían conocimiento de la importancia de esta variable y la aparición de la misma en los pacientes, desconocían por completo la normal aparición de los mismos en pacientes en estado crítico, debido sin duda alguna a la manifestación de situaciones especiales que limitan la comunicación del paciente con el profesional de enfermería quien valora de primera mano la existencia e intensidad del dolor en el paciente. Una estrategia en el uso del recurso humano por parte de las enfermeras fue el de tomar información por parte de los familiares del paciente quienes suministraban elementos al poder ver al paciente e identificar cambios en la actitud, los cuales eran signos claros para ellos que “algo” no andaba bien y ellos identificaban como dolor.

Alguna variables tenidas en cuenta dentro de las subjetivas son la edad, el sexo, la etnia, etc., en el estudio de Björn Sjöströn et la. se identifican variables que aunque a simple vista no tienen relevancia para nuestra labor profesional en otro tipo de culturas si lo son, un ejemplo de ellos es la forma como algunos pobladores del sureste europeo expresan la presencia de dolor en forma exagerada y no porque la intensidad sea directamente proporcional a la expresión que se realiza del mismo , sino que culturalmente es una manera de referir la presencia del dolor, este indicador no facilita la evaluación y el posterior manejo de la situación. Dentro del mismo estudio lo representativo de la estratificación social nos hace evidenciar la importancia de elementos subjetivos que usualmente no se tienen en cuenta pero que son relevantes a la hora de valorar pacientes con presencia de dolor. Variables como la edad, nos determina la capacidad de la población mayor de tolerar con notable facilidad el dolor que la joven, con respecto al genero, las mujeres es este estudio se ven como las menos tolerantes a la intensidad del dolor requiriendo altas dosis de analgésicos para su manejo. En el estudio de Janelle Yorke et la, se retoman las habilidades de los profesionales de enfermería en la valoración del dolor, incluso es satisfactorio presentar como en algunos casos esta habilidad se ve referenciada en la capacidad de actuar en forma de anteponerse a los hechos en la identificación del dolor por elementos subjetivos antes que el paciente refiera la existencia del mismo. Yorke, nos muestra en su estudio con pacientes sometidos quirúrgicamente a cirugía de corazón, el nivel de satisfacción del manejo del dolor posterior a la valoración del dolor por parte de los profesionales de enfermería. El 45.1% de los pacientes le expresaron a la enfermera que tenían dolor, pero el 32.4% de ellos mencionó que las enfermeras ya habían identificado en ellos que tenían dolor. Sin embargo, el estudio plantea la importancia de hacer una adecuada intervención del paciente diferenciando el género y la edad de los mismos, ya que se pudo evidenciar que estos factores determinaban la intensidad del dolor. A pesar de tener la existencia de dos medios de valoración de la presencia e intensidad del dolor, objetivo y subjetivo, Blenkharn, recomienda no seguir ciegamente a ninguno de los dos, sino llegar a la combinación de los mismos, razón de ello es el sesgo al que se podría llegar debido a factores de origen fisiológico que puedan en verdad producir dolor y sean altamente confiables o en el caso contrario elementos de fondo que sean indicadores de intensidad alta de dolor pero que en verdad es una respuesta no especifica evidenciada en un falso positivo. En resumen, la valoración de enfermería esta sujeta a factores subjetivos comprendidos por la percepción del medio social y cultural que rodea al paciente, las ideas y los sentimientos del mismo y los factores objetivos entre los que se encuentran los parámetros hemodinámicos como son la tensión arterial, la

frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, los cuales determinan el éxito de una adecuada interpretación del dolor y su intensidad. Sin embargo, es necesario que el profesional de enfermería posea la habilidad para poder combinar en su labor estos dos elementos en la realización de un adecuado plan de atención de enfermería.

7.3 Escalas de valoración de dolor utilizadas por el profesional de enfermería en las unidades de cuidado intensivo.

La utilización de escalas, instrumentos de medición de la presencia de dolor en los pacientes. Tienen como objetivo la evaluación, el seguimiento y permitir comparaciones en el dolor. Su aplicación fundamental es la valoración de la respuesta al tratamiento más que la consideración diagnostica del dolor. Las escalas ideales de evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento. Estas escalas deben servir para comparar diferentes tratamientos. En la actualidad no existen herramientas validadas para evaluar el dolor en forma objetiva en los enfermos críticos. A continuación se referencian los artículos relacionados con la utilización de escalas para la valoración del dolor.

Jeanne Young, Jo Siffleet, Sue Nikoletti, Th´er`ese Shaw

En este estudio el BPS (Behavioral pain Scale) valorada a través de la expresión fácil, movimientos de miembros superiores y resistencia a la ventilación mecánica con una escala de 3 (no dolor) hasta 12 (dolor intenso) aplicada en pacientes inconscientes o sedados. A pesar de tener una muestra pequeña, demostró ser una herramienta útil en la valoración de pacientes inconcientes y críticamente enfermos.

Casanova M, Martinez C, Ramon J, Sancho R, Serrano I, Soto R

Es necesario la educación y actualización del personal de enfermería acerca de la valoración del dolor y la importancia de realizar los registros de esta valoración. Por otra parte se debe actualizar a las enfermeras sobre los diferentes instrumentos que hay para realizar la valoración del dolor para que adquieran habilidades y experiencia en esta valoración. En el estudio se evidencia que después de de una acción formativa las enfermeras aumentaron las anotaciones que enfermería hace acerca del dolor, y se aumento la utilización sistemática de la EVA.(escala visual análoga)

Janelle Yorke, La recolección de la información estuvo compuesta por

Grad Dip, Marianne Wallis, Cert,y Brad McLean, Grad Cert

tres herramientas 1. Cuestionario de la localización del dolor.(SP y CQ)

1.1 15 preguntas de localización del dolor, actividades asociadas con la sensación de dolor, efectividad del manejo del dolor

2. Cuestionario de dolor MC Gill`s forma breve Mide lo sensorial y lo afectivo del dolor

3. Escala numérica intervención del dolor breve (NRS

del BPI). 3.1 Valora el dolor en intensidad, peor, menor, promedio, en tres diferentes momentos.

Lo experimentado por el paciente, esta determinado por el uso de las escalas por parte de los profesionales de enfermería y de la efectividad de la comunicación entre el paciente y la enfermera esto fue imperativo para el manejo optimo del dolor. Los resultados indicaron que el 45.1% siempre comunico a las enfermeras la existencia del dolor y otra porción de paciente el 32.5 % esperaban a que las enfermeras identificaran la presencia del mismo. Demostró que los pacientes deben estar educados en el posoperatorio acerca de informar a las enfermeras cobre la presencia del dolor y de no ser posible expresarlo de varias formas para poder ser identificado por el personal de enfermería.

Céline Gélinas, Lise Fillion, Kathleen A. Puntillo, Chantal Viens y Martine Portier

Esta herramienta de CPOT (Critical Care Pain Observation Tool) la CPOT es una escala unidimensional diseñada para ser usada en pacientes intubadas o en no intubados, evalúa cuatro características comportamentales, expresión facial, movimientos, tensión muscular y resistencia ventilatoria, cada valoración con CPOT tiene un valor que va de 0 a 2 y el total puede ir de o (no dolor) a 8 (dolor profundo). Tuvo gran acogida como herramienta de valoración del dolor en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Sin embargo, los autores sostienen que para su adecuada validación es necesaria aplicarla a diferentes patologías. La valoración apropiada del dolor es una parte importante de la calidad del cuidado del paciente critico y el uso de medidas validas del dolor pueden ayudar en la evaluación multidisciplinaria de las técnicas del manejo del dolor verbal y no verbal.

Hester Klopper, Helena Andersson, Maria Minkkinen,

La escala de valoración nos brinda un aspecto importante en relación a la escala de valoración utilizada VAS (visual analogical scale) que tiene cuatro categorías

Cecilia Ohlsson, Björn Sjöström

- como se ve el paciente - que dice le paciente - la forma de caminar del paciente

J. I. Gallego, M. R. Rodríguez de la Torre1, J. C. Vázquez-Guerrero1 y M. Gil2

El estudio muestra que el nivel de satisfacción de los pacientes con médicos enfermeras en relación con la valoración y manejo del dolor es muy satisfactorio independientemente del nivel o grado de dolor obtenido en la escala de valoración del dolor utilizada EVA (escala visual análoga). La escala elegida para cuantificar el grado de dolor en el cuestionario es unidimensional, midiendo exclusivamente el componente sensorial, no los componentes afectivos y cognitivo evaluativo.

Audrey Blenkharn, Siobhan Faughnan y Angela Morgan

Cuando se crean herramientas para la valoración del dolor estas son diseñadas para el uso de las enfermeras. Por lo tanto, no es un reflejo verdadero del dolor individual de los pacientes. No puede incluir todas las dimensiones del mismo en su experiencia de dolor. Por ello, no estan habilitadas para articular la severidad del dolor de un paciente, se aplica en un momento determinado de tiempo y se determina en la comunicación que tenga la enfermera con el paciente. Se recomienda seguir una proceso multidisciplinario para poder obtener herramientas que logren obtener información mas precisa a la hora de valorar el dolor.

En la actualidad hay varias escalas para la valoración de la presencia e intensidad del dolor, desafortunadamente no existe una escala ideal, pero para que lo sea esta debe ser simple, precisa y con mínima variabilidad interpersonal además debe cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento. Estas escalas deben servir para comparar diferentes tratamientos según Fraser Jacobi et la. Con este condicionamiento y en el caso específico de las unidades de cuidado intensivo donde se tienen variables no modificables que hacen más difícil la implementación de una escala ideal. Sin embargo, la adaptabilidad de ellas ha permitido colocar en práctica el uso de las mismas. En las escalas es imperativo lo observable en cada una de las dimensiones del paciente, Casanova et la, reitera el uso adecuado que tuvo la escala EVA (escala visual análoga) en ella el evaluador centra su importancia en lo observado en el paciente a la hora de realizar su valoración, mostrando un incremento en el empleo de la misma y de las anotaciones que se pudo obtener a partir de su uso e

incluso la efectividad fue el resultado en la disminución de los días de estancia hospitalaria de estos pacientes. El uso de la escala visual análoga también tuvo un buen impacto en pacientes que no podían expresarse en la misma lengua del evaluador y este es el caso del estudio de Klopper Hester et la en Sudáfrica, en ella se tuvieron en cuenta elementos tales como: como se ve el paciente, que dice el paciente, la forma de caminar del paciente y que buscar en el paciente. La acogida de esta escala se centra específicamente en el uso de aspectos más subjetivos que objetivos factores a los cuales se ve avocado el profesional de enfermería en los casos de no poder acceder a la verbalización por parte del paciente. Pero en contrapropuesta a la escala el punto negativo lo referencia Gallego et al al afirmar que la escala VAS (Visual analogue Scale) aunque siendo efectiva en algunos casos existe la probabilidad que no lo sea ya que se estaría valorando las emociones del paciente que la intensidad del dolor en sí. Otra escala de buen resultado y que tuvo en cuenta factores objetivos y subjetivos fue la CPOT (Critical Care Pain Observation Tool), escala unidimensional diseñada para ser usada en pacientes intubadas o en no intubados, evalúa cuatro características comportamentales, expresión facial, movimientos, tensión muscular y resistencia ventilatoria, cada valoración con CPOT tiene un valor que va de 0 a 2 y el total puede ir de o (no dolor) a 8 (dolor profundo), Gélinas Céline et al, en ella se tuvo en cuenta aspectos observables (objetivos) y no observables (subjetivos) cada uno con una especificidad clara, los cuales daban resultados óptimos a la hora de ser usadas, incluso en la aplicación de la misma se tuvo en cuenta el seguimiento interdisciplinario gracias a la información consignada por el evaluador primario (enfermera). Escalas bien fundamentadas (Cuestionario de la localización del dolor SP y CQ, cuestionario del dolor MC Gill y escala numérica de intervención del dolor breve NRS del BPI) se dirigían en encontrar información referida. En primer lugar, hallar el punto de origen del dolor, seguido de ello a evaluar factores sensoro afectivos y la forma como afectan la intensidad del dolor. Estas escalas son muy estructuradas. Por ello, no tuvieron gran acogida por el evaluador ya que el tiempo dedicado a ellas no le permitía dedicarse a otro tipo de funciones con igual importancia que el manejo del dolor de los pacientes según Yorke Janelle. Finalmente, Audrey et al en su estudio demuestra como las escalas son muy útiles para los profesionales de enfermería. Sin embargo, es complejo poder colocar a su servicio una que sea completa ya que tendría que involucrar aspectos tan profundos y complejos del paciente, lo cual haría dispendioso el trabajo de los mismos y sería poco práctico.

La principal barrera en la evaluación del dolor es la discrepancia entre lo que valora el personal que atiende al paciente y lo que valora el propio paciente. La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las sensaciones referidas por el paciente son la base para tomar decisiones. Existen diferentes factores que pueden modificar la percepción dolorosa del paciente, como la edad, su situación cognitiva y el estado emotivo, las experiencias dolorosas previas y su expectación del dolor. Sin embargo, el evaluador debe conocer que también existen otra serie de barreras para una correcta detección, unas son obvias como la incapacidad de comunicación (inconsciencia, déficit neurológicos, sedación profunda, presencia de tubo orotraqueal, etc.), otras pueden ser no tan notorias como las barreras culturales, religiosas, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la simple deprivación de sueño. Las escalas ideales de evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento. Estas escalas nos deben servir para comparar diferentes tratamientos. En la actualidad no existen herramientas validadas para evaluar el dolor de forma objetiva en los enfermos críticos. En el ámbito de las unidades de cuidado intensivo se puede encontrar diferentes tipos de pacientes y por tanto las escalas de evaluación deben ser apropiadas para cada uno de ellos. Es necesario concientizar al paciente y a los profesionales implicados en su cuidado, principalmente al personal de enfermería, de la importancia de la valoración y control del dolor.

En la actualidad no existe una escala ideal a la hora de valorar la presencia del dolor en el paciente. Sin embargo, el uso de escalas como la escala visual análoga (EVA ó VAS) han tenido buen resultado ya que involucran en forma práctica aspectos objetivos y subjetivos de los pacientes; escalas similares han tenido buen resultado, pero hay que tener en cuenta que no sean dispendiosas en cuestión de tiempo dedicado ya que pierden la funcionalidad requerida por el evaluador y el paciente.

8. CONCLUSIONES Definitivamente la valoración del dolor en las unidades de cuidado intensivo es labor exclusiva de los profesionales de enfermería no solo por las habilidades descritas en el presente trabajo, sino por la capacidad de asertividad y de dedicación de tiempo en la interpretación de signos y síntomas observados en los pacientes. Esto requiere de igual forma de una adecuada mezcla de habilidad y conocimiento en pro de dirigir un adecuado cuidado de enfermería. El eslabón primordial que les ha permitido a los profesionales de enfermería adquirir las habilidades en la valoración del dolor ha sido la experiencia la cual les ha impartido una característica especial que les permite identificar con cierta facilidad el dolor en sus pacientes, dando cabida a términos como “ojo clínico”, el cual especifica la habilidad clara de determinar la habilidad ya sea basada por el conocimiento del dolor, los años de ejercicio profesional o por ambos. Se evidencio que el conocimiento en contraposición a la experiencia de los profesionales de enfermería no ha sido la herramienta clave en la consecución de habilidades para la valoración del dolor. Por ello, se menciona la experiencia como la base firme de la asertividad del profesional de enfermería en identificar signos o síntomas de presencia de dolor. En consecuencia sugiere la creación de estrategias que permitan la adquisición de conocimiento con el fin de fomentar y mejorar la experiencia y enriquecerla con la visión integral del dolor. El enfoque que se le debe dar al cuidado de enfermería debe involucrar no solo la identificación del dolor, intensidad y posterior manejo sino buscar la satisfacción del paciente en todas sus dimensiones humanas afectadas por la presencia del dolor. La habilidad de los profesionales de enfermería en la valoración del dolor , ha roto barreras tan amplias como la propia cultura y la pluralidad lingüística ejemplo de ello fue, el trabajo realizado en algunas instituciones hospitalarias de Sudáfrica, donde existe multiplicidad de tribus colocando de frente la experiencia semiológica y semiótica por ser una región que tiene acceso a diferentes lenguas, se ven avocados a interpretar otro tipo de señales de presencia de dolor, indicadores subjetivos de la presencia de dolor, siendo las enfermeras las que asumen el dolor y lo controlan, a partir de la interpretación adecuada o no de la subjetividad. Las barreras de comunicación que posee el paciente no sólo en términos de lengua diferente sino situaciones especiales como intubación orotraqueal, traqueostomías, sedación y otras condiciones clínicas que determinan esta condición, han permitido a los profesionales de enfermería encontrar aspectos clínicos fisiológicos como indicadores objetivos de la situación del paciente que le

permiten identificar la presencia de dolor y su intensidad determinando el manejo del mismo. La habilidad de los profesionales de enfermería también se relaciona íntimamente en la forma como se establecen las estrategias de manejo del dolor y la adecuada interacción con el paciente, la comunicación y la forma como se involucra en el manejo propio de su sentir y la búsqueda de solución a la problemática presente, en este caso el alivio del dolor, ha permitido que los profesionales de enfermería condicionen sus decisiones al parecer de su paciente obteniendo de esta forma buenos resultados en la valoración y en el consecuente manejo. La valoración del dolor por parte del profesional de enfermería, requiere de la recolección de datos o hallazgos objetivos y subjetivos comprendidos por parámetros hemodinámicas como son la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, siendo estos los más significativos y los que son de uso general en la valoración de la presencia e intensidad del dolor en los pacientes. La relevancia que se le da a los elementos subjetivos es de menor proporción a lo objetivo. Sin embargo, la presencia de variables en la valoración del dolor en pacientes con limitantes de comunicación e incluso sin ella con la expresión de su estado, gestos, posiciones y sonidos como información subjetiva puede brindar información adicional e importante en la identificación de presencia e intensidad de dolor en los pacientes con limitaciones. Se recomienda seguir conjuntamente parámetros subjetivos y objetivos a la hora de valorar la presencia de dolor, la combinación de los mismos descarta la presencia de sesgos al que se podría llegar por factores de origen fisiológico que puedan en verdad producir dolor y sean altamente confiables o en el caso contrario elementos de fondo que sean indicadores de intensidad alta de dolor pero que en verdad es una respuesta no especifica evidenciada en un falso positivo. La valoración de enfermería esta sujeta a factores subjetivos y objetivos, los cuales determinan el éxito de una adecuada interpretación del dolor y su intensidad. Sin embargo, es necesario que el profesional de enfermería involucre aspectos tan importantes como la edad, género y cultura de cada uno de los pacientes valorados. La descripción subjetiva es probablemente el mejor indicador de dolor. Pero hay varios métodos de identificación de dolor, para su uso es importante tener en cuenta factores demográficos (nivel de enseñanza, pertenencia étnica y lengua), estado cognitivo, función sensorial (visión y habilidades psicomotrices) y las preferencias del paciente. En algunas situaciones se desconoce por algunos profesionales de enfermería la forma adecuada de valoración del dolor en pacientes en estado crítico, debido sin

duda alguna a la presencia de situaciones especiales que limitan la comunicación del paciente con el profesional de enfermería quien valora de primera mano la existencia e intensidad del dolor en el paciente. Por ello, es importante la preparación en relación al conocimiento por parte de los profesionales de enfermería, teniendo en cuenta de ante mano las técnicas de valoración y el uso adecuado de las escalas de valoración de dolor. Una estrategia propuesta es el uso del recurso humano por parte de las enfermeras como el tomar información por parte de los familiares del paciente quienes suministran elementos relevantes. Son ellos quienes al ver al paciente e identificar cambios en la actitud los interpretan como signos evidentes e interpretables como presencia de dolor y su intensidad dándolos a conocer al personal de enfermería quien lo maneja. En la actualidad hay varias escalas para la valoración de la presencia e intensidad del dolor, desafortunadamente no existe una escala ideal, pero para que lo sea esta debe ser simple, precisa y con mínima variabilidad interpersonal además debe cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la adaptabilidad de las escalas ha permitido colocar en práctica el uso de las mismas. La escala EVA (escala visual análoga), reconocida como una de las mas utilizadas en el momento, centra su importancia en lo observado en el paciente a la hora de realizar su valoración, en un estudio se reporto un incremento en el empleo de la misma y de las anotaciones que se pudo obtener a partir de su uso e incluso su efectividad fue el resultado en la disminución de días de estancia hospitalaria. No obstante, la escala VAS (visual analogue scale) aunque siendo efectiva en algunos casos existe la probabilidad que no lo sea ya que se estaría valorando las emociones del paciente que la intensidad del dolor en sí. Las escalas se dirigen en encontrar información referida. En primer lugar, el punto de origen del dolor, seguido de ello a evaluar factores sensoro afectivos y la forma como afectan la intensidad del dolor y por último, la intensidad misma estos son los elementos básicos de una escala. Sin embargo, existen escalas muy estructuradas. Por ello, no tienen gran acogida por el avaluador ya que el tiempo dedicado a ellas no les permite dedicarse a otro tipo de funciones con igual importancia que el manejo del dolor de los pacientes. El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado en los pacientes críticos. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad. La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y fundamental de todos los miembros de un Servicio de Medicina Intensiva. La evaluación del dolor en el paciente crítico es difícil pero muy importante. El dolor referido por el

paciente consciente es la base para instaurar el manejo del mismo. La escala visual analógica (EVA) y la escala verbal numérica (EVN) son las recomendadas para la evaluación del dolor del paciente consciente y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para comunicarse. No se deben admitir puntuaciones altas en los pacientes críticos. La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial por parte de los profesionales de enfermería. Finalmente, las escalas son muy útiles para los profesionales de enfermería. Pese a esto, es complejo poder colocar a su servicio una que sea completa ya que tendría que involucrar aspectos tan profundos y complejos del paciente, lo cual haría dispendioso el trabajo de los mismos y sería poco práctico.

9. RECOMENDACIONES

1. Durante el proceso de revisión de literatura del presente trabajo se pudo

evidenciar la falta de estudios relacionados con el tema de la valoración del dolor por parte de los profesionales de la salud. Por ello, es importante sugerir la necesidad de realizar estudios al respecto ya sea desde el ámbito médico como de los profesionales de enfermería.

2. Es importante resaltar la relevancia del uso de las escalas de valoración del dolor. sin embargo, a pesar de su existencia el conocimiento de las mismas es mínimo. Por tanto, se recomienda la difusión y el estudio de las mismas en pro de mejorar la calidad de la atención de enfermería y la situación de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo.

3. Se propone tener como uno de los indicadores calidad del cuidado por parte del profesional de enfermería en las unidades de cuidado intensivo la minimización del dolor en los pacientes allí ingresados.

4. Realizar estudios que permitan validar escalas en los pacientes inconscientes, ya que existen múltiples barreras al valorar el dolor.

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http://biblos.javeriana.edu.co/uhtbin/cgisirsi/4TGGeokEjz/B-GENERAL/193650018/18/X245/XTITLE/The+pain+clinical+manual+%5e2F

ANEXO

FICHAS DESCRIPTIVAS

FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA 01

DATOS DE IDENTIFICACION

01.

TITULO CLINICAL COMPETENCE IN PAIN ASSESSMENT COMPETENCIA CLINICA EN LA VALORACION DEL DOLOR

AUTOR (ES)


PAIS REALIZACION DE ESTUDIO

Sanhlgrenska Suecia

MEDIO DE PUBLICACION

Intensive and Critical Care Nursing (2000) 16, 273–282 273

AÑO DE PUBLICACION

2000

IDIOMA Inglés

JUZGAMIENTO METODOLOGICO

TIPO DE DISEÑO De campo, descriptivo , encuesta

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Enfermeras del hospital universitario de Sahlgrenska, Suecia. MUESTRA 30 enfermeras especialistas en cuidado intensivo que trabajan en el servicio de posoperatorio (27 mujeres y 3 hombres).

TECNICA ESTADISTICA DE ANALISIS

La técnica usada en este artículo es descriptiva, ya que los investigadores realizaron entrevistas a cada de una de las enfermeras, después de haber realizado cada una de ellas tres valoraciones de dolor a sus pacientes. Con esta información los investigadores describieron lo que ellos llamaron el estudio fenomenográfico y describieron teniendo en cuenta las experiencias de cada una de las enfermeras.

NIVEL DE INTERPRETACION DE DATOS

En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6. “identificación de esquemas teóricos mas amplios” los investigadores abordan la investigación desde el punto de vista fenomenografico, el cual es todo el proceso que conlleva la recolección de los datos, la validación de los mismos y el posterior análisis. Por ello, ellos validan esta información dando tres categorías de interpretación a la valoración del dolor por parte de las enfermeras y la capacidad de las mismas para poder identificarlo y manejarlo, las categorías son: ser capaces de observar, ser

capaces de diferenciar y finalmente ser capaces de brindar.

ANALISIS -

APORTES El autor identificó tres categorías del análisis de las entrevistas realizadas a las enfermeras.

1. ser capaz de observar: en esta categoría se enfoca hacia la visualización la percepción creada de la observación del paciente sus expresiones físicas del dolor postoperatorio, la enfermera se refiere al criterio físico el cual difiere de la percepción de normalidad de la presión sanguínea, el pulso cardiaco, la electrocardiógrafo, la respiración, el color de la piel, a postura. Las enfermeras pueden validar sus valoraciones preguntándole al paciente, es por esto que se dice que es la frecuencia y el número de valoraciones que le enseñan a la enfermera a ver el dolor o no, entre mas pacientes ven mas experiencia se adquiere esto distingue a las enfermeras que tiene experiencia con las que no tienen menos. Cuando las enfermeras hacen del dolor en general una sola experiencia individual de sus paciente les permite identificar el dolor en ellos, esto les permite a su vez desarrollar “un ojo clínico” que significa tener la validez del conocimiento de la forma de la gestalt externa del mismo

2. Ser capaz de diferenciar: en esta categoría se explica por qué el dolor difiere. Las enfermeras han aprendido por la experiencia a diferenciar la experiencia del paciente de la intensidad de su dolor. esto se ha hecho a un nivel individual así como a un nivel grupal. Por la experiencia las enfermeras han notado que “ no siempre es correcto” “ yo veo diferencias pero eso es lo que lo hace difícil” “el dolor es un sentir muy diferente”, “siempre hay una desviación entre aquellos que son menos dolorosos y aquellos que tienen mas dolor”. Los resultados de la variación en la observación en la intensidad del dolor a nivel de grupo esta tipificado por los tipos de personalidad, grupos de pacientes sin características individuales y sumado a ellos los que son capaces de entender y explicar la variación de la intensidad de su dolor. esta tipificación esta basada en la disposición de las grabaciones acerca de los pacientes y la experiencia temprana con paciente con problemas similares, enfermedades, situaciones de vida etc. Los pacientes con dolor crónico como aquellos que tienen artritis reumatoidea

y artritis crónica, son pacientes que se espera que tengan tolerancia al dolor y se espera también que se les facilite el manejo del dolor postoperatorio los pacientes con cáncer son usualmente vistos como el grupo con problemas específicos, es difícil de distinguir entre el dolor postoperatorio y otros problemas como la ansiedad y el temor, una experiencia de una enfermera descrita asi: “ si ellos están nerviosos y tienen una remoción de seno entonces ellos vienen con esa angustia”. La tipificación social significa que las enfermeras diferencian el dolor postoperatorio de acuerdo al comportamiento y de acuerdo a las características sociales como la edad, el sexo, la etnia, etc. Los diferentes grupos sociales son vistos mas o menos de forma exacta ejemplo de ello. Las personas de edad no pueden tolerar el dolor en cierta forma ellos hacen menos escándalo que una persona joven quien puede tolerar mas el dolor. Los pacientes del sureste de Europa expresan de forma diferente el dolor los escandinavos, su situación de vida pueden influenciar la experiencia del paciente la intensidad del dolor y consecuencias del manejo del mismo. “yo tengo que ser capaz de entender que si yo tengo cuatro niños en casa y voy al hospital, yo me preocupare acerca de lo que pasara en casa, yo tengo un gran problema con el alivio del dolor”. Tipificar un grupo constituye un marco de referencia para las enfermeras y esta relacionado con el nivel individual, esto dos niveles (el grupal y el individual) contrastan con cada uno. La respuesta a la pregunta ¿Qué ha aprendido con la experiencia? Una enfermera poco experimentada dijo: “ que todo , todo caso, nuevos casos y así.. nosotros somos toda la diferencia y notamos que no todo encaja en todo momento, aun si hay operaciones que deberían doler del todo , el paciente aun miente grita y vocifera, usted aprende que no todo es estático” una enfermera experimentada dijo: “ si usted tiene la experiencia usted puede comparar los diferentes tipos de personas, y hay tenemos una gran selección”.

3. ser capaz de brindar: esta categoría se enfoca en la manera como se maneja el tratamiento de los paciente. Las enfermeras dicen: “ es atrevido dar, cuando se es nuevo somos cautelosos , conocemos que podemos brindar, damos analgésicos muy pronto”

“ yo al principio era cobarde era cautelosa al principio y era temerosa al principio”. Estas son experiencias que proveen una transición en que es algunas veces una situación emocional difícil para las enfermeras, ellas deben desarrollar una habilidad para actuar, pero también para saber que efectos secundarios pueden suscitarse, como la caída de la presión arterial la depresión respiratoria. Al respecto una enfermera experimentada comento “ cuando se es nuevo uno es mas cauteloso usted no da unas dosis altas, solo aquellos que han trabajado con ello mucho tiempo saben actuar y dar un antidoto, yo puedo dar analgésico con dosis altas sabiendo que puedo esperar sin estar todo el tiempo sobre el paciente” por la experiencia las enfermeras han aprendido que puede ser difícil manejar el dolor severo y por esta razón es preferible dar tratamiento profiláctico para el dolor. Aquí es importante no .rechazar la experiencia del paciente y la de enfermeras mas experimentadas. Las enfermeras con la experiencia aprenden a dar dosis correctas en relación con la necesidad del paciente y la tolerancia al medicamento, el punto importante aquí es encontrar un balance entre ellos. Las enfermeras se anticipan a cualquier efecto secundario.

FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA 02


TITULO Pain Assessment And Management In Critically Ill Intubated Patients: A Retrospective Study Valoracion Del Dolor Y El Manejo En Pacientes Intubados Y Criticamente Enfermos: Estudio Retrospectivo

AUTOR (ES)

Céline Gélinas, RN, MSc, Martine Fortier, BA, Chantal Viens, RN, PhD, Lise Fillion, RN, PhD, and Kathleen Puntillo, RN, DNSc.


Québec Canadá


American Journal of Critical care

AÑO DE PUBLICACION

2004

IDIOMA

Inglés



POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Pacientes de dos centros médicos de la ciudad de Québec, Canadá MUESTRA 52 pacientes con ventilación mecánica a los cuales se les realizo seguimiento de dolor por parte de profesionales de enfermería (21 mujeres 31 hombres)


La técnica usada en este artículo es descriptiva, ya que los investigadores realizaron un análisis de eventos de pacientes que fueron hospitalizados a los cuales se les realizo seguimiento por medio de formatos de valoración y manejo del dolor por parte de profesionales de enfermería. El instrumento trae dos partes en la primera esta consignado los datos de información medica del paciente y en el segundo aparte notas de medicas y de enfermería


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6. “identificación de esquemas teóricos mas amplios” para la validación de los resultados obtenidos por los investigadores , ellos tuvieron el cuenta como marco teórico la teoría de Melzack la cual clarifica dos formas de valorar el dolor, en la primera determina lo observable o objetivo y en la segunda lo no observable o subjetivo. Colocando de esta forma bases claras de valoración para los grupos de salud y describiendo la forma como cada grupo disciplinario aborda la valoración.

ANALISIS

APORTES Los investigadores hicieron los siguientes aportes: Valoración del dolor: Dentro de la valoración del dolor se tuvo en cuenta las valoraciones médicas y las de enfermería colocando un paralelo entre ellas.

En primer lugar para las valoraciones medicas se colocaron tres categorías: Indicadores no observables: Son los indicadores de reportes de dolor por parte de los pacientes, en general los médicos no reportaron lo dicho por los pacientes Indicadores observables: Fueron clasificados en seis categorías:

Movimientos corporales: agitación Resistencia al ventilador: toser en contra del ventilador Signos neuromusculares: espástico Significados de comunicación: paciente trata de hablar Expresiones faciales: gemidos Reacciones en el examen físico: localización del dolor reacción al estimulo

Para las valoraciones de enfermería se colocaron dos categorías: Indicadores no observables: Incluye reportes de dolor por parte de los pacientes, los reportes de los pacientes entubados no son especificados, el uso de una escala de dolor fue solo del 3% indicadores observables: incluyeron indicadores de comportamiento y fisiológicos este último se subcategorizó en tres categorías

- indicador cardiovascular asociado con la elevación de la presión arterial, ritmo cardiaco, disminución del gasto cardiaco aumento poscarga y aumento de la PVC.

- Indicador pulmonar: aumento de la frecuencia respiratoria taquipnea, disminución de la saturación de oxigeno y volumen respiratorio deterioro de los resultados de gases arteriales

- Indicador cerebral: aumento de la presión intracraneala, disminución de de la perfusión cerebral

En muchos de los archivos la enfermeras documentaron indicadores de comportamiento los cuales fueron colocados en 7 categorías:

Movimiento corporales: agitación, intentar sentarse Resistencia con el ventilador: morder el tubo orotraqueal Signos neuromusculares: rigidez Significados de comunicación: tratar de comunicarse con la enfermera, ruidos con la cama Expresiones faciales: apertura ocular, rostros rojos Calidad de descanso: dormir despertarse

Estado neurológico: colaboración del paciente y orientación

El manejo del dolor estuvo dado por el tratamiento farmacológico y no farmacológico por parte de las enfermeras El apoyo farmacológico incluyó : analgésicos y sedantes aunque estos últimos tuvieron mayor uso, codeína, morfina y fentanyl fueron los mas usados, acetaminofen , hidromorfona y meperidina los menos usados. Para la sedación el midazolam fue el mas usado, Como medidas no farmacológicas: Acomodación del tubo, succión para brindar confort, sumado a eso, se hicieron intervenciones para promover la seguridad como obtención de gases arteriales , ajustes en los parámetros ventilatorios, posponer extubación, inserción de cánula orofaringea, y otras medidas de confort como masaje, cuidados de la cavidad oral, cuidado de heridas reaseguramientos y brindar información Reevaluacion del dolor: Casi el 40% de los episodios de dolor no fueron reevaluados por las enfermeras después de las intervenciones para verificar la efectividad Algunos signos fueron indicadores de efectividad como el mejoramiento de la presión arterial, indicadores respiratorios como mejoramiento de la saturación de oxigeno y disminución en la frecuencia respiratoria, en cambio en algunos paciente se evidencio disminución de la saturación de oxigeno indicador de dolor persistente. Indicadores de comportamiento, algunos fueron identificados como alivio de dolor otros de no, por ejemplo la agitación persistente con dolor sin aliviar, la resistencia la ventilador, toser y morder el tubo también fueron documentados, de otro modo, el no pelear con el ventilador, la calidad del descanso también documentaron alivio del dolor. .

FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA


03

TITULO USE OF A BEHAVIOURAL PAIN SCALE TO ASSESS PAIN IN VENTILATED, UNCONSCIOUS AND/OR SEDATED PATIENTS USO DE LA ESCALA COMPORTAMENTAL DEL DOLOR PARA LA VALORACION DEL DOLOR EN PACIENTES VENTILADOS, INCONCIENTES Y/O PACIENTES SEDADOS

AUTOR (ES)

Jeanne Young, Jo Siffleet, Sue Nikoletti, Th´er`ese Shaw


Australia


Intensive and critical care Nursing

AÑO DE PUBLICACION

2005

IDIOMA

Inglés



POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Pacientes de un hospital de enseñanza al oeste de Australia. MUESTRA 44 pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos medica, quirúrgica y de urgencias con edad mayor de 18 años, ventilados, hemodinámicamente estables sin

recibir terapias de reanimación.


La técnica usada en este artículo es descriptiva, los investigadores utilizaron un instrumento de recolección de datos como el BPS (behavioral Pain Scale), resultados obtenidos por los estímulos realizados a los pacientes y posteriormente recolectados ya analizados para su descripción.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6. “identificación de esquemas teóricos mas amplios la validación de estos resultados esta basado en la utilización de la Behavioural pain Scale, la cual analizo y tuvo en cuenta factores de comportamiento de los pacientes. Los investigadores colocan de manifiesto la utilidad de la misma y la validación en la presente investigación, se tuvo en cuenta factores como pacientes intubados y sedados. Al conjugar estos factores el autor propone medidas claras de intervención.

ANALISIS

APORTES Todos los pacientes fueron valorados por lo menos después de un cambio de posición y de un cuidado oftálmico, la segunda valoración no fue realizada a todo los pacientes, pero se tuvo en cuenta la valoración del nivel de sedación, analgesia y anestesia. El aumento de la escala de dolor fue visto después del cambio de posición y no por el cuidado oftálmico. Los resultados mostraron que después de los procedimientos hay un porcentaje significativo de diferencia en la BPS cambios de posición y no por cuidado oftálmico, la escala de BPS aumento un 73% en pacientes con cambio de posición a 14% en pacientes con cuidado oftálmico. Los cambios observables con el cuidado oftálmico era representado por la expresión facial. Con el fin de controlar cualquier efecto debido a la morfina y el midazolam fueron incluidos en este modelo. Aunque no es estadísticamente relevante hay algunas indicaciones para que la escala de BPS de un resultado elevado en el caso de pacientes ventilados por traqueostomia o habersele practicado un procedimiento quirúrgico. Datos de alteraciones hemodinámicas como resultado de ser sometidos a cambios de posición, los resultados vistos fueron aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. En este estudio el BPS a pesar de tener una muestra

pequeña, demostró ser una herramienta útil en la valoración de pacientes inconscientes y críticamente enfermos. Los cambios hemodinámicos no son bien correlacionados con procedimientos dolorosos y los que no lo son, el aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial se pudo observar en ambos procedimientos, Los resultados mostraron tres factores que alteraban la escala

1. El no uso de morfina o midazolam una hora previa al procedimiento

2. Ventilación por traqueostomia 3. Sometidos a un procedimiento quirúrgico.

El advenimiento de nuevos modos ventilatorios han permitido calibrarlos a las necesidades personales de los pacientes, impactando en la precisión de la herramienta del BPS que mide la resistencia con el ventilador.



04

TITULO HOW DO INTENSIVE CARE NURSES ASSESS PATIENTS’ PAIN? COMO LAS ENFERMERAS INTENSIVISTAS VALORAN EL DOLOR DE LOS PACIENTES?

AUTOR (ES)



Turquia


Nursing in Critical Care

AÑO DE PUBLICACION

2003

IDIOMA

Inglés



POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Enfermeras que trabajan en hospitales de Estambul MUESTRA Enfermeras que trabajan unidades de cuidado intensivo de tres hospitales universitarios de Estambul Marmara University Hospital 16 enfermeras, Cerrahpasa Medical School Hospital 35 enfermeras, Universidad de Estambul Estambul medical School Hospital 41 enfermeras


La técnica usada en este artículo es descriptiva, se utilizo una encuesta impartida a las enfermeras con el fin de recolectar información demográfica y con algunas preguntas abiertas como fueron

- Como definen las enfermeras de UCI el dolor? - Como definen las enfermeras de UCI las respuestas fisiológicas y

comportamentales de los pacientes con dolor? - Como evalúan las enfermeras de UCI el dolor en pacientes intubados o con

traqueostomia ya que están sufriendo con la disminución de su nivel de conciencia?

.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6. “identificación de esquemas teóricos los investigadores toman un buen marco teórico y con ello fundamentan esta investigación colocando especial énfasis en la labor de la enfermera especialista en cuidado intensivo, se analiza el papel de la enfermera

en la valoración del dolor desde la propia concepción de las misma por el dolor y enfatiza en el conocimiento que tiene la misma por el tema y la forma como lo aborda.

ANALISIS

APORTES El estudio evidencia la preparación de las enfermeras para la valoración del dolor, esta representada por el 14.3% del total de las enfermeras que tomaron la formación pero fue limitada a 2 horas a la semana por un año. Con respecto a la definición del dolor el 44% de ellas definió el dolor como una sensación no placentera y otro 44% la definió como una condición física el 12% dieron otro tipo de definiciones con sinónimos. Todas las enfermeras manifestaron haber experimentado alguna vez dolor con manejo de analgésico. El 57.1% de las enfermeras al valorar el dolor del paciente establecen en primer lugar el origen del mismo antes de administrar la medicación. Las enfermeras definieron como respuestas de dolor la taquicardia en un 52.7% el aumento de la presión arterial en un 47.3% la diaforesis en un 31.9% la taquipnea en un 25.3% nauseas y vómito en un 5.5%. Sin embargo, fue desconcertante que un cuarto de las enfermeras no supieran cuales eran las respuestas fisiológicas del dolor en los pacientes en UCI. Como respuestas comportamentales del dolor definieron 71.4% inquietud, 22% llanto o gemidos, 12.1% posición corporal y expresiones faciales y 7.8% desorientación. 27 enfermeras sugirieron que para la precisión de la valoración del dolor debería considerarse el estado del paciente y 33% indico que los signos vitales deberían ser tomados en cuenta en pacientes confusos. Alrededor del 37.4% dijo que se deberían monitorizar los signos comportamentales que sugerían dolor en paciente incapaces de tener una respuesta verbal debido a una intubación orotraqueal o por traqueostomia. Involucrar a los miembros de la familia fue una estrategia adoptada por la mayoría de enfermeras para la valoración en el manejo del dolor de los pacientes. Por ejemplo, 66% menciono que ellos habían buscado ayuda de la familia del paciente en casos donde los pacientes no podían comunicarse verbalmente.

Este estudio sugirió que aunque exista una gran experiencia profesional por parte de las enfermeras de UCI se tiene una mínima comprensión teórica del manejo y control del dolor



05

TITULO PATIENTS’ PERCEPTIONS OF PAIN MANAGEMENT AFTER CARDIAC SURGERY IN AN AUSTRALIAN CRITICAL CARE UNIT PERCEPCÓN DE LOS PACIENTES DEL MANEJO DEL DOLOR DESPUES DE UNA CIRUGIA CARDIACA EN UNA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO EN AUSTRALIA

AUTOR (ES)

Janelle Yorke, RN, BN, Grad Dip CardioThor, MN (Res),a Marianne Wallis, RN, BSc (Hons), CardioThor Cert, PhD,b and Brad McLean, RN, BN, Grad Cert (ICU),a Sydney and Queensland, Australia


Australia


Heart and Lung

AÑO DE PUBLICACION

2004

IDIOMA

Inglés


TIPO DE DISEÑO De campo, descriptivo encuesta

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Pacientes hospitalizados en un hospital de enseñanza en Sydney Australia MUESTRA 102 pacientes sometidos a cirugía cardiaca 24.5% mujeres y el 75.5% hombres y que fueron hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo


La técnica usada en este artículo es de campo descriptivo ya que los investigadores recopilan la información a partir de archivos de los pacientes y de una entrevista realizada a cada uno de ellos, de igual forma el estudio busca:

- Describir la percepción de los pacientes con respecto a su adecuación del dolor después de la cirugía cardiaca.

- Describir la comunicación que tuvo lugar entre el paciente y el personal de enfermería.

- Explorar las características que pudo influenciar los niveles de dolor y la administración de la analgesia.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6. “identificación de esquemas teóricos” en la interpretación de datos los investigadores realizan la asociación de la satisfacción del paciente con respecto al manejo de su dolor versus la eficacia de las acciones realizada por el personal de enfermería, traduciendo esto en las falencias que tienen los profesionales de enfermería en el manejo de este tipo de pacientes.

ANALISIS

APORTES La recolección de la información estuvo compuesta por tres herramientas 1.Cuestionario de la localización del dolor.(SP y CQ) 1.1 15 Preguntas de localización del dolor, actividades

asociadas con la sensación de dolor, efectividad del manejo del dolor

2.Cuestionario de dolor MC Gill`s forma breve 2.1.1 Mide lo sensorial y lo afectivo del dolor 3.Escala numérica intervención del dolor breve (NRS del BPI) Valora el dolor en intensidad, peor, menor, promedio, en tres diferentes momentos Practicas de analgesia

Se administro morfina intramuscular y endovenosa con mayor frecuencia la endovenosa. El promedio total de la cantidad de morfina administrada fue de 26.7 Mg. estos pacientes estuvieron bien e igual aquellos pacientes de 65 años quienes recibieron menores dosis. Componente sensorial y afectivo del dolor: La palabra de mayor uso para describir el dolor fue aterrador. Las mujeres expresaron mas significados afectivos hacia el dolor aquellos nombres específicamente fueron, dolor terrible, dolor aterrador y dolor repugnante. Actividades asociadas con la sensación de dolor: El toser 95.1% fue la mayor actividad relacionada y al menos el 80% de los pacientes asociaron alguna actividad con la sensación de dolor. fisioterapia, movimiento propio y movimiento por parte de las enfermeras. Intensidad del dolor: En este item el puntaje de la valoración fue mayor en las mujeres que en los hombres los pacientes que tenían injertos tuvieron mayor intensidad en el dolor que los que no tenían injertos Comunicación en la experiencia del dolor: Determina la forma como los pacientes expresan el dolor al personal de enfermería, menos de la mitad de los pacientes le dijeron a las enfermeras su experiencia dolor 45.1% y en menor grado sintieron que las enfermeras notaban que ellos estaban experimentando dolor 32.4% Régimen apropiado del manejo del dolor: Pacientes de 65 años de edad y más viejos rechazaron las pastillas para el dolor más que aquellos más jóvenes. El análisis también indico que las mujeres encontraron que su experiencia de dolor era menos aceptable que el de los hombres. La última pregunta estaba encaminada a mirar la cantidad de analgésico utilizado para aliviar el dolor. Es de notar que el alivio del dolor fue de un 67.4% por la medicación administrada por las enfermeras.



06

TITULO VALIDATION OF THE CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL IN ADULT PATIENTS VALIDACIÓN DE UNA HERRAMIENTA DE OBSERVACIÓN DEL DOLOR EN CUIDADO CRITICO DE PACIENTES ADULTOS

AUTOR (ES)

Céline Gélinas, RN, PhD, Lise Fillion, RN PhD, Kathleen A. Puntillo., RN, DNSc, Chantal Viens;RN;PhD y Martine Portier.


Canada


American Journal of Critical Care

AÑO DE PUBLICACION

2006

IDIOMA

Inglés


TIPO DE DISEÑO De campo, descriptivo encuesta

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Pacientes hospitalizados en un hospital en la ciudad de Québec Canada MUESTRA 105 pacientes de una unidad de de cuidado intensivo mayores de 18 años y que fueron sometidos a cirugía cardiovascular.


La técnica usada en este artículo es descriptiva, ya que lo que pretende es valorar la efectividad de una nueva herramienta de valoración del dolor como la CPOT, para ello toma la herramienta para ser implementada en los pacientes y lo realiza en tres tiempos con varias valoraciones en diferentes situaciones clínicas que presenta el paciente; con esta información se realiza la recolección de datos descritas en el presente estudio.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6. “identificación de esquemas teóricos” la nueva propuesta dada en este estudio es la validación de un nuevo instrumento de valoración del dolor en pacientes en unidad de cuidado intensivo dicho instrumento consta de los siguientes elementos: Tiene 4 secciones cada una con diferentes categorías del comportamiento

- Expresión facial - Movimientos corporales - Tensión muscular - Resistencia con el ventilador en pacientes intubados o vocalización de

pacientes extubados.

ANALISIS

APORTES Los pacientes recibieron la misma anestesia y todos recibieron infusión continua de propofol después de la cirugía. Para cada pacientes esta medicación fue suspendida 1 o 3 horas después de llegar a la unidad de cuidado intensivo todos los pacientes recibieron propofol durante el primer periodo de valoración. Todos los pacientes recibieron infusión continua de fentanyl cuando fueron ingresados a la unidad de cuidado intensivo de cirugía. La dosis media de fentanyl disminuyo paulatinamente. El primer momento de valoración: Los datos recolectados en 33 de los 105 pacientes correspondieron a intubados estaban inconscientes, criterio para la valoración en este periodo. El segundo momento: 99 pacientes despiertos de los 105. Los valores del CPOT fueron altos en el cambio de posición, que durante el periodo de descanso o recuperación. El tercer momento, todos los pacientes fueron valorados después de ser extubados. Los valores de CPOT fueron similares en los que previamente se habían valorado. Esta herramienta de CPOT (Critical-care Pain Observation Tool) tuvo gran acogida como herramienta de valoración del dolor en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Sin embargo, los autores sostienen que para su adecuada validación es necesaria aplicarla a diferentes patologías. La valoración apropiada del dolor es una parte importante de la calidad del cuidado del paciente critico y el uso de medidas validas del dolor pueden ayudar en la evaluación

multidisciplinaria de las técnicas del manejo del dolor verbal y no verbal.



07

TITULO STRATEGIES IN ASSESSING POST OPERATIVE PAIN. A SOUTH AFRICAN STUDY ESTRATEGIAS EN LA VALORACION DEL COLOR POST OPERATORIO. UN ESTUDIO SUDAFRICANO

AUTOR (ES)

Hester Klopper, Helena Andersson, Maria Minkkinen, Cecilia Ohlsson, Björn Sjöström


Sur África


Intensive and Critical Care Nursing

AÑO DE PUBLICACION

2006

IDIOMA

Inglés


TIPO DE DISEÑO De campo,

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Pacientes y enfermeras en un hospital de Sur África MUESTRA 12 enfermeras y 36 pacientes ambos de una unidad

postoperatoria de diferentes especialidades quirúrgicas. .


Para el manejo de la información del presente estudio descriptivo se realizo de la siguiente manera: La información fue recolectada de dos maneras. A través de entrevistas individuales y consideración del VAS (escala análoga de visualización) Cada participante fue entrevistado en cinco ocasiones una entrevista al iniciar la valoración, tres entrevistas después de las valoraciones de dolor y una entrevista final. La valoración se hizo de acuerdo a los protocolos de la institución haciendo uso del VAS. El observador realizo la observación de la valoración, la enfermera era entrevistada con base a los resultados el test de VAS y finalmente se le pregunto sobre los conceptos del manejo del dolor y el significado de su experiencia al llevarlo a cabo, todas entrevistas fueron grabadas.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6. “identificación de esquemas teóricos” los investigadores hicieron una correlación entre el sistema de valoración VAS y la forma como usualmente las enfermeras valoran sus pacientes en la instituciones, categorizando la valoración de acuerdo a la escala de VAS encontrando niveles de satisfacción para el paciente y en potros encontrando las falencias.

ANALISIS

APORTES Los resultados mostraron que la enfermeras usaron diferentes criterios de valoración para decidir el nivel del dolor del paciente, una forma de valoración fue depender cómo se veía el paciente. En esta categoría la enfermera se enfoco en la apariencia real del paciente, expresiones faciales, movimientos corporales, signos vitales así como la presión arterial, el pulso, respiración, enrojecimiento y fluido en las heridas, sangrado, edema, palidez etc. La valoración fue hecha al paciente en la forma como el paciente reaccionaba al contacto y a la palpación en el área quirúrgica con el fin de encontrar cuando el paciente siente algún tipo de dolor durante la palpación. Otra forma de valoración del dolor fue referir lo que el paciente decía. Los participantes referían las expresiones verbales de los pacientes en concordancia al sentir el dolor.

Las valoraciones fueron hechas con respecto a si los pacientes necesitaban medicación para el dolor y si en verdad experimentaban dolor. En esta categoría también se incluyó la forma como el paciente mentía, esto con referencia a la adicción por parte de alguno de ellos, algo que la enfermera debía tener cuidado a la hora de valorar, era importante determinar si el paciente en verdad estaba sintiendo dolor. Como resultados de sus adicciones los pacientes ofrecían chocolates a las enfermeras para obtener de forma temprana la medicación para el dolor. En esta tercera estrategia para valoración del dolor fue seguir la forma como los pacientes hablaban. Las enfermeras juzgaron el nivel de dolor de los pacientes en términos de cómo los pacientes expresaban su dolor. Por ejemplo, pacientes experimentaron tener un dolor fantasma cuando ellos se quejaban de cierta forma y en cierto evento. La forma final de valoración fue evaluar cuanta anestesia recibió el paciente, y si se mantenía, en el caso de mantenerse las enfermeras veían la anestesia como un “asesino del dolor”, la mayoría vio que esta era una forma de analgesia y de alivio. Otro enfoque del estudio fue investigar cual era el papel de conocimiento, la utilización y la experiencia en la decisión acerca de la forma como se escoge la valoración del dolor. En la primer categoría “yo he aprendido que algunos pacientes reportaron dolor bajo en intensidad y expectativa” el enfoque estaba en el umbral del dolor. Aspectos importantes como el género, edad, etnia eran separados en la valoración. La principal diferencia era entre la gente joven y anciana y su tolerancia al dolor. Las personas de raza negra fueron vistas como pacientes con un alto nivel de tolerancia al dolor; se espero que en el posoperatorio las personas negras tuvieran menor dolor que las blanca. Las enfermeras observaron que los diferentes pacientes de diferente etnia experimentaron diferencias en el dolor. La segunda categoría fue el aprendizaje en la tipología del paciente, algunos dolores relacionados con diferentes tipos de cirugía y enfermedades con impacto en la valoración.

La tercera categoría se relaciona con lo aprendido escuchando al paciente, basado en eso el enfoque de esta categoría fue la expresión verbal del paciente y lo que la enfermera debía creer y simpatizar con el paciente. Los pacientes debieron decidir acerca de la medicación. Las enfermeras explicaron que ellas debieron asumir el dolor de los pacientes, ellas hacían esto cuando los pacientes no se comunicaban y no eran capaces en expresar que tenían dolor. Conocer los pacientes especialmente aquellos que se han hospitalizado permitía a las enfermeras conocer el comportamiento de ellos y sus requerimientos de medicación. Desde la experiencia las enfermeras han aprendido que hacer por los pacientes y de esta forma la última categoría en este tema. El enfoque en esta corta categoría en la medicación y en otra tareas como el soporte psicológico, posicionamiento y el tratamiento individual del dolor. La valoración posterior a la medicación ha sido dada como algo que las enfermeras han aprendido hacer. El hecho de valorar al paciente y de preguntarle si la medicación ha servido. Es importante para el paciente estar libre de dolor, pero las enfermeras tuvieron temor que los pacientes pudieran ser afectados por la medicación ejemplo , depresión respiratoria La comunicación fue crítica especialmente porque hubo pacientes que hablaban diferente lengua africana. Fue también importante que los pacientes quienes rechazaban la medicación se reportara como incidente por las enfermeras de otra forma los médicos asumirán que no se les administro la medicación



08

TITULO VALORACIÓN POSTOPERATORIA EN TRAUMATOLOGÍA DE LOS ANTIÁLGICOS UTILIZADOS

AUTOR (ES)

Isabel Del Puerto Fernandez, Rosa Maria Piriz Campo, Inés González Gómez. . Profesoras titulares de Enfermeria Medico-Quirúrgica. Maria Jesus Marta Gago Cabezudo, profesora asociada de Farmacologia Clinica


Estudio realizado por Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de Toledo, en una Unidad de Traumatología de España, Europa


Internet, www.uclm.es/ab/enfermeria/numero 207/antialgicoshtm (scielo)

AÑO DE PUBLICACION

Articulo publicado en el año 2004

IDIOMA

español


TIPO DE DISEÑO Estudio de campo descriptivo, de tipo cualitativo

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Pacientes y enfermeras de una unidad de traumatología de la ciudad de Toledo, España MUESTRA enfermeras 70 pacientes de la unidad de traumatología.


La técnica usada en este artículo es descriptiva, ya que los investigadores toman los datos recolectados por las enfermeras en las unidades de cuidado intensivos estudiadas, poniendo en práctica la herramienta de evaluación del Dolor. El estudio demuestra que realmente no se planean cuidados de enfermería ante el dolor, que es poca la importancia que los profesionales de enfermería le dan a la valoración del dolor y poco se preocupan por la percepción del paciente frente al dolor, incluso podría llegar afirmar por mi experiencia que algunos profesionales de la salud consideran que el dolor es normal en los pacientes en estado crítico o médico-quirúrgicos.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 4 se realiza una revisión en busca de evidencia.

http://www.uclm.es/ab/enfermeria/numero

ANALISIS

APORTES Podemos ver en este estudio que el personal de enfermería conoce algunas escalas para la valoración del dolor como la escala de M. McCaffery y la escala de anderssen que valoran tanto aspectos objetivos como subjetivos, poseen cierto grado de habilidades a la hora de aplicar estas escalas y que en relación a los Cuidados de Enfermería ante el dolor, hemos detectado que el 85% de los pacientes carecen de una planificación de los mismos y que solo en el 15% se tiene en cuenta la consecución del alivio del dolor hasta un nivel aceptable por el paciente.



09

TITULO REGISTRO DE ENFERMERÍA EN LA VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.

AUTOR (ES)

A.R Alconero, S. Pérez, R. Fernandez, J.M. Sola


Estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (España), Europa.


httpp//www.enfermeriacardiologica.es/articuloscientificos (cielo)

AÑO DE PUBLICACION

2001

IDIOMA

Español


TIPO DE DISEÑO Se llevo a cabo un estudio retrospectivo de casos mediante la

http://www.enfermeriacardiologica.es/articuloscientificos

revisión de historias clínicas

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Paciente que se encontraban hospitalizados por IAM en una unidad coronaria sin otra alteración y que se pudieran comunicar con enfermería MUESTRA 166 pacientes a quienes se les observaron sus registros de enfermería en la historia clínica.


La técnica usada en este artículo es retrospectiva de casos, ya que los investigadores toman los datos recolectados de los registros de enfermería que realizaron las enfermeras en la historia clínica de pacientes que estuvieron hospitalizados en un determinado tiempo por IAM.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero .4 ya que se realiza una revisión retrospectiva en busca de evidencias acerca de la responsabilidad de enfermería en la valoración y registro del dolor en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio

ANALISIS

APORTES La revisión que se ha hecho de los registros de enfermería proporcionar resultados que indican, en general, una escasa complementación de los mismos. Se aprecia que los anotaciones correspondientes a la valoración del dolor, las cuales hacen parte del rol de enfermería son deficientes. Escasez de registros que se pone en evidencia en parámetros distintos e importantes. Este artículo muestra la poca importancia que enfermería le da a la valoración del dolor, no se planean cuidados de enfermería ante el dolor, y cuando se realiza la valoración y registro del dolor no es clara la información porque se realiza de forma incompleta. Evidenciándose el desconocimiento de escalas de valoración ,esto hace que la valoración del dolor se pierda y no pueda ser utilizada por otros miembros del equipo, quienes tienen que volver a valorar e interrogar al paciente.



10

TITULO MANEJO DEL DOLOR POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

AUTOR (ES)

Maria del Refugio Zavala Rodríguez, licenciada en enfermería, doctora en educación y docente en la facultad de enfermería Campus Tampico, Universidad Autónoma de Tampico: Mª De los Ángeles Fang Huerta, licenciada en enfermería, maestra en ciencias de enfermería y docente de la facultad de enfermería Campus Tampico, UAT. Rosa Margarita Ortega López, licenciada en enfermería, maestra en ciencias de enfermería, docente en la facultad de enfermería Campus Tampico y supervisora del Hospital General “Dr. Carlos Canseco” y Beatriz Rivera Villegas, anestesióloga - algologa y jefe de la Clínica


El estudio se realizo en una institución hospitalaria pública de Segundo nivel de atención, en la ciudad de Tampico, Tamaulipas, México, Centroamérica.


Revista Mexicana de Algologia (scielo)

AÑO DE PUBLICACION

2004

IDIOMA

Español


TIPO DE DISEÑO Se llevo a cabo un estudio exploratorio y transversal

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Enfermeras de una institución hospitalaria pública de segundo nivel. MUESTRA Se considero una población accesible de 91 enfermeras adscritas a los servicios de cirugía, medicina interna, cuidado intensivo, ginecología y obstetricia, pediatría y pediatría oncológica.


Se efectuó el análisis estadístico de tipo descriptivo. Medidas de tendencia central y análisis de variables. (Servicio y nivel académico.)


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 3, ya que hay una formulación de relaciones tentativas entre el nivel académico, el servicio en que se desempeñan las enfermeras y la valoración del dolor.

ANALISIS

APORTES De las enfermeras, 51.6% mostró un conocimiento sobre el manejo del dolor bueno y muy bueno, menos del 50% contaba con un limitado conocimiento en cuanto a la topología del dolor y conceptos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con este tópico. Se observo que las enfermeras no utilizan escalas de medición del dolor de manera sistematizada demostrando poca habilidad y confiabilidad a la hora de valorar el dolor, la mayoría de ellas no recomienda alguna medida paliativa para mitigar dicho síntoma. Con base en estos resultados se diseñara e implantara un programa de capacitación sobre el manejo del dolor para el personal de enfermería del área clínica.



11

TITULO PROGRAMA DE CALIDAD ASISTENCIAL DE CONTROL DEL DOLOR EN EL POSTOPERATORIO.

AUTOR (ES)

Vila Grau R.


Estudio realizado en un servicio de post-quirúrgico, de un hospital de España, 1998 – 1999, presentado en el IV congreso de la Sociedad Española del Dolor del dolor.


Internet, http://www.sedolor.es/ponencia.php?id (scielo) Sitio Web oficial.

http://www.sedolor.es/ponencia.php?id

AÑO DE PUBLICACION

2000

IDIOMA

Español


TIPO DE DISEÑO Estudio que consistió en la elaboración de un programa de calidad sobre el control del dolor en los pacientes post-operados, la información fue recogida a través de encuestas de satisfacción( de campo descriptivo).

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Pacientes que se encontraban en post-operatorio inmediato o tardío. MUESTRA Pacientes que se encontraban en post-operatorio inmediato o tardío.


La técnica usada en este artículo es de campo experimental, la información obtenida a través de las encuestas aplicadas son reales, surge de la experiencia que tiene cada paciente hospitalizado acerca del dolor y del manejo que se le ha dado a este.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6. “identificación de esquemas teóricos más amplios” ya que el estudio lo que hace es identificar varias ventajas del uso de un programa de calidad sobre la valoración y manejo del dolor en los pacientes pos-operados.

ANALISIS

APORTES El personal de enfermería debe conocer la Escala Analógica Visual (EVA) como instrumento objetivo para la valoración del dolor, se deben valorar y registrar los datos obtenidos con la EVA en el proceso del enfermo, se deben desarrollar habilidades técnicas especificas para la valoración del dolor. Realizar perfeccionamiento de los medios diagnósticos de enfermería a través de la entrevista del paciente (otra forma de valorar el dolor)


DATOS DE

IDENTIFICACION 12

TITULO EVALUACIÓN DEL SEGUIMIENTO Y REGISTRO DEL SÍNTOMA DEL DOLOR POR PARTE DE ENFERMERÍA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO.

AUTOR (ES)

Colivar C, Cadena R, Catala E, Sanchez A, Serrano I, Valls C.


Estudio realizado en un Hospital Universitario de España , Europa, presentado en el V congreso de la Sociedad del Dolor( Salamanca 2002)


Internet, http://www.sedolor.es/ponencia.php. (scielo)

AÑO DE PUBLICACION

2002

IDIOMA

Español


TIPO DE DISEÑO Se realizó un estudio transversal para evidenciar la prevalecía de dolor en el paciente ingresado.

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Pacientes hospitalizados, que por su condición o patología presentaban algún tipo de dolor. MUESTRA 367 pacientes a los cuales se les realizó una entrevista personal junto con una recogida de datos de su proceso actual (Hª clínica).


Se evaluaron como datos específicos de enfermería: El registro del síntoma dolor (sí, no, cómo y cuándo) como características del mismo. La escala de valoración utilizada, y si el registro se realizaba correctamente siguiendo el protocolo instaurado. El seguimiento de presencia de dolor después de la administración de la analgesia.

http://www.sedolor.es/ponencia.php


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 4 se realiza un revisión en busca de evidencia.

ANALISIS

APORTES A pesar que el registro del seguimiento y la evaluación del dolor son bastante satisfactorios, evidenciado en la constancia escrita de la valoración, es preciso insistir que esta valoración se debe realizar sistemáticamente. Respecto a la utilización de escalas de medición, la EVA tendría que ser la más usada, pero la realidad demuestra que no es así. Existe diversidad en la utilización de las escalas de medida, y sería necesario para unificación de criterios



13

TITULO LA VALORACIÓN DEL DOLOR POR LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA. IMPACTO EN EL TRATAMIENTO Y EL BIENESTAR DEL PACIENTE.

AUTOR (ES)

Casanova M, Martinez C, Ramon J, Sancho R, Serrano I, Soto R


Estudio realizado en el hospital HSCSP en el área de cirugía, España , Europa, y presentado en el IV congreso de la sociedad española del dolor( Málaga 1999)


Internet, http://www.sedolor.es/ponencia.php (scielo)

AÑO DE PUBLICACION

1999


IDIOMA

Español


TIPO DE DISEÑO El diseño del estudio es cuasi experimental

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Enfermeras del Área de cirugía. Instrumentación MUESTRA Enfermeras del área de Cirugía del HSCSP (150).


Es un estudio cuasi experimental, ya que se realiza una intervención (una acción formativa y la implantación de la escala EVA.) y un muestreo de conveniencia para la elección de los elementos sobre los que se efectúa la formación (enfermeras). Comparación antes-después sin grupo control. Los resultados surgen de la valoración del dolor por parte de enfermería y el conocimiento que estas obtuvieron acerca del bienestar de los pacientes mediante el cuestionario aplicado a estos pacientes.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6. “identificación de esquemas teóricos mas amplios” ya que el estudio lo que hace es identificar varias ventajas del uso de un instrumento estandarizado y una aproximación sistemática a la valoración y el tratamiento del mismo por parte de los profesionales de la salud. Un mayor conocimiento del tema del dolor por enfermería, la incorporación del paciente en la propia valoración y tratamiento de su dolor y la utilización de un instrumento que mida intensidad del dolor, son fundamentales para dar mejor atención a los pacientes con dolor

ANALISIS

APORTES Es necesario la educación y actualización del personal de enfermería acerca de la valoración del dolor y la importancia de realizar los registros de esta valoración. Por otra parte, se debe actualizar a las enfermeras sobre los diferentes instrumentos que hay para realizar la valoración del dolor con el fin de adquirir habilidades y experiencia en esta valoración. En el estudio se evidenció que después de una acción formativa las enfermeras aumentaron sus anotaciones acerca del dolor, y la utilización sistemática de la EVA.



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TITULO VALORACIÓN DE LA SALUD (SF-36) Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO AL DOLOR: DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DEL TIPO DE DOLOR Y NIVEL DE DOLOR INFORMADO (EVA)

AUTOR (ES)

de Andrés Ares J | Gómez Carretero P | Monsalve Dolz V | Soriano José F | Soucase Lozano B |


Estudio realizado por el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia España, Europa. Presentado en : VII Reunión de la sociedad del Dolor (valencia 2004)


Internet, http://www.sedolor.es/ponencia.php. (scielo)

AÑO DE PUBLICACION

Articulo publicado año 2004

IDIOMA

español


TIPO DE DISEÑO Estudio de campo descriptivo, de tipo cualitativo

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION: todos los pacientes que asisten a la unidad multidisciplinar del dolor del hospital de valencia. MUESTRA La muestra del estudio está compuesta por 95 pacientes








Las medidas estadísticas se han obtenido por medio del programa de análisis de datos SPSS 10 para Windows, realizándose estadísticos de tendencia central.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 4 se realiza una revisión en busca de evidencia.

ANALISIS

APORTES Los resultados muestran que el personal encargado (Enfermería) de cuantificar el nivel de dolor desarrolla esta actividad de forma ágil y certera a través de la Escala Análoga Visual (EVA) obteniendo datos objetivos del dolor sin tener en cuenta los datos subjetivos que pueda arrojar el comportamiento del paciente donde se utiliza un Cuestionario de Afrontamiento al Dolor (CAD) para establecer una relación según el nivel de dolor.



15

TITULO PROGRAMA DE MEJORA EN LA CALIDAD ASISTENCIAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO A PARTIR DEL TRABAJO CONJUNTO DE UNA ENFERMERA CLÍNICA Y ANESTESIÓLOGOS DE LA CLÍNICA DEL DOLOR

AUTOR (ES)

Álvarez J.L | caro C | Fernández M | Malner A | Mayoral V |


Estudio realizado En la Ciudad Sanitària y Universitaria de Bellvitge, España, Europa


Internet, http://www.sedolor.es/ponencia.php?id (scielo)

AÑO DE PUBLICACION

Articulo publicado en el año1999

http://www.sedolor.es/ponencia.php?id

IDIOMA

español


TIPO DE DISEÑO Se realizó un estudio de incidencia con la revisión de los registros de enfermería durante las 48 h del postoperatorio inmediato.

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Cuatro Unidades de traumatología MUESTRA 66 pacientes elegidos al azar


Para la evaluación del dolor se utilizó la escala oral (EO) con parámetros diferenciales del 0 al 10, donde se debe realizar un registro mínimo de tres controles diarios, y considerar por debajo de 4 que el dolor es controlado por la analgesia. También se evaluaron las anotaciones relacionadas con el control del dolor que enfermería venía realizando antes del protocolo. El diseño de observación de los registros fue realizado por la enfermera clínica de la UDA y el protocolo se difundió mediante sesiones informativas a todos los facultativos y profesionales de enfermería


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6, ya que amplia los resultados con una propuesta novedosa y útil para el ejercicio profesional.

ANALISIS

APORTES El estudio muestra que el personal de enfermería con protocolos establecidos adecuadamente realiza una buena valoración del dolor evidenciado en los registros de enfermería. Utiliza adecuadamente las escalas de valoración en este caso la Escala Oral (EO) valorando el dolor de 1 – 10. Se observó en los registros de las enfermeras que anotaban de manera subjetiva en un 94% la valoración del dolor en términos como (dolor controlado o no/analgesia efectiva o no) sin especificar y dar mayores datos de relevancia. El estudio mostró que antes de establecer el protocolo las anotaciones de las valoraciones y control del dolor se estaban llevando a cabo.



16

TITULO ALIVIAR EL DOLOR, UN RETO

AUTOR (ES)

Bolívar I | Cadena R | Sánchez A | Valls C |


Estudio realizado en un hospital de alta complejidad durante el periodo 1999 – 2002, España, Europa


Internet, http://www.sedolor.es/ponencia.php. (scielo) Presentado en : V Congreso de la sociedad del Dolor (Salamanca 2002)

AÑO DE PUBLICACION


IDIOMA

Español


TIPO DE DISEÑO Estudio transversal, con entrevistas y revisión de historia clínica.

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Enfermos ingresados durante este periodo de tiempo, excluyendo los que presentan alteración del nivel de consciencia o del comportamiento. MUESTRA Se estudió una muestra 367 enfermos ingresados


La recogida de datos la realizan 15 enfermeras, a través de entrevista y revisión de la historia clínica.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6

ANALISIS

APORTES Los resultados del estudio muestran que la formación a las enfermeras a través de cursos interdisciplinarios donde se contempló el dolor de manera global, permitió la elaboración de protocolos de valoración y seguimiento del dolor con la






utilización de hojas de registros específicos que contemplan: la valoración inicial del dolor (intensidad, localización, factores que lo alivian o desencadenan, manifestaciones asociadas.) evolución del dolor (intensidad mediante escala, analgesia administrada, efectos adversos e intervenciones complementaria), lo anterior permitió desarrollar habilidades en el personal de enfermería a la hora de valorar el dolor.



17

TITULO ESTIMACIÓN DE LA PREVALENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR POSTOPERATORIO Y SU RELACIÓN CON LA SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES

AUTOR (ES)

J. I. Gallego1, M. R. Rodríguez de la Torre1, J. C. Vázquez-Guerrero1 y M. Gil2


Estudio realizado en Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva España, Europa


Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 4, Mayo 2004

AÑO DE PUBLICACION


IDIOMA

Español


TIPO DE DISEÑO Se realiza un estudio descriptivo de campo ( encuesta)

POBLACION Y MUESTRA

POBLACION Pacientes intervenidos quirúrgicamente de manera programada por los Servicios de Cirugía General, Traumatología, Ginecología, Cirugía Vascular, ORL y Urología.

MUESTRA 338 pacientes


La recogida de datos se llevó a cabo por anestesiólogos adscritos al Servicio de Anestesiología y Reanimación, con visita al enfermo a las 24 horas de la intervención quirúrgica, leyéndole al paciente el cuestionario y explicando los conceptos que fueren necesarios. La presentación de los datos se realizó con estadísticos descriptivos (tablas de frecuencias, media ± desviación típica) para resumir datos. Para la comparación entre variables se utilizaron la prueba de Kruskal-Wallis y la Chi cuadrado, dependiendo de la naturaleza de las variables. Se utilizó el estadístico de Fisher cuando en alguna celda de la tabla de contingencia el valor era menor de 5. Al analizar satisfacción, los pacientes fueron divididos en 2 grupos: los pacientes satisfechos o muy satisfechos se englobaron en la categoría de pacientes que expresan satisfacción y el resto, la categoría de pacientes insatisfechos en algún grado. El valor de p para alcanzar significación estadística se estableció en 0,05. Para realizar el análisis estadístico se utilizó el programa informático SSPS 10.0.


En este estudio se aplica el nivel de interpretación numero 6

ANALISIS

APORTES El estudio muestra que el nivel de satisfacción de los pacientes con los médicos y las enfermeras en relación con la valoración y manejo del dolor es muy satisfactorio independientemente del nivel o grado de dolor obtenido en la escala de valoración del dolor utilizada EVA- La escala elegida para cuantificar el grado de dolor en el cuestionario es unidimensional, midiendo exclusivamente el componente sensorial, no los componentes afectivos y cognitivo evaluativo.

PUJ BG Normas para la entrega de Trabajos de grado … · y catéteres, etc.); las técnicas de...

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