Tumores.

Toda una diversidad de tumores benignos y malignos pueden originarse

en el pulmón, pero del 90 al 95% son carcinomas, alrededordel 5% son carcinoides bronquiales y del 2 al 5% son neoplasias

mesenquimatosas y de otros tipos.

Carcinomas.Neoplasia maligna importante

diagnosticada más a menudo en todo el mundo y la causa más frecuente de

mortalidad por esta causa. Esto se debe sobre todo a los efectos carcinógenos

del humo de los cigarrillos.

Etiología y patogenia .Acumulación paso a paso de

anomalías genéticas que transforman el epitelio bronquial benigno en un

tejido neoplásico.La agresión ambiental que inflige el

daño genético, carcinógeno pulmonar es : el humo de los cigarrillos.

Tabaquismo .87% de los carcinomas de pulmón

aparecen en fumadores o en personas que han dejado de fumar poco tiempo

atrás. Una asociación estadística invariable entre la frecuencia del cáncer

de pulmón.1) El volumen de consumo diario.2) La tendencia a la inhalación. 3) La duración de este hábito.

Tabaco.La vulnerabilidad de las mujeres

frente a los carcinógenos del tabaco es mayor que en los hombres.

El abandono del tabaco hace 10 años reduce el peligro.

el consumo de cigarrillos y el carcinoma de la boca, la faringe, la laringe, el esófago, el páncreas, el

cuello del útero, el riñón y la vejiga urinaria. Tabaco:

Humo «prestado», o el humo del tabaco presente en el ambiente,

contiene numerosos carcinógenos humanos para los que no existe un

nivel seguro de exposición.El empleo de tabaco sin humo

provocan cáncer de boca y generan adicción a la nicotina.

Tabaco.La correlación lineal entre la

intensidad de la exposición al humo de los cigarrillos

•metaplasia escamosa •displasia escamosa•el carcinoma in situ •el carcinoma invasor.

Riesgos industriales .•Las radiaciones ionizantes a dosis

altas son carcinógenas.•El uranio es débilmente radiactivo.

•El amianto.•El período de latencia previo a su

aparición es de 10 a 30 años.

los mineros dedicados a su extracción que no fuman son cuatro veces más elevadas.

Contaminación atmosférica .Contaminación del aire en los

espacios cerrados, sobre todo en relación con el radón.

El mecanismo patógeno es la inhalación y el depósito bronquial

de los productos de la desintegración radiactiva que van

unidos a los aerosoles ambientales.

¿Qué es el Radón?... El radón es un gas radiactivo de distribución ubicua que en los estudios epidemiológicos se ha ligado al incremento registrado en el

cáncer de pulmón.

Genética molecular .puede dividirse el cáncer de pulmón en dos subgrupos clínicos: •carcinoma microcítico •carcinoma no microcítico.

Los oncogenes predominantes que suelen

participar en el cáncer de pulmón son c-MYCN y MYCL (20-30%), p53 (90%), 3p

(100%), RB (90%) y BCL2 (75-90%), c-KIT (40-70%).

En este lugar hay numerosos genes oncosupresorescandidatos, como FHIT, RASSF1A

MYC, KRAS, EGFR, c-MET .Los genes oncosupresores que a menudo

se encuentran inactivadoso sufren una deleción son p53, RB1,

p16(INK4a) y múltipleslocus en el cromosoma 3p.

Lesiones precursoras .displasia escamosa y carcinoma in situ

hiperplasia adenomatosa atípicahiperplasia idiopática difusa de las células

neuroendocrinas pulmonares.

Clasifi cación .la Organización Mundial dela Salud 138 ha cosechado una gran aceptación y se describen diversas variantes histológicas.•Adenocarcinoma (hombres: 37%, mujeres: 47%)•Carcinoma epidermoide (hombres: 32%, mujeres: 25%)•Carcinoma microcítico (hombres: 14%, mujeres: 18%)•Carcinoma no microcítico (hombres: 18%, mujeres: 10%)

Los distintos tipos histológicos de cáncer de pulmón pueden reunirse en dos grupos en función de la probabilidad de dar metástasis y de su respuesta frente a los tratamientos al alcance: •carcinomas microcíticos•carcinomas no microcíticos

casi siempre metastásicos, con una gran respuesta

inicial a la quimioterapia

con menos metástasisy menos sensibles.

La incidencia del adenocarcinoma ha aumentado considerablemente durante las

dos últimas décadas.Una propuesta interesante sostiene que los

filtros, su contenido bajo de alquitrán y nicotina han obligado a los fumadores

a aspirar más hondo y así dejar expuestas a los carcinógenos las vías respiratorias más

periféricas y sus células.

para su uso clínico con asiduidad, pueden reunirseen dos grupos

Morfología.•En o cerca del hilio pulmonar.•En bronquios de 1er, 2do y 3er orden•Periferia del órgano a partir de las células septales alveolares

Predominan los adenocarcinomas

CARCINOMAS EPIDERMOIDES: varios años de metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial.

lesiones preneoplásicasacompañan, a

carcinomas epidermoides infi

ltrantes

carcinoma in situ, varios años.

etapa sintomática, masa tumoral bien

delimitada, atelectasia distal con

infección

células atípicas en las extensiones citológicas en esputo o en los líquidos de lavado bronquial, cepillados, aunque la lesión es asintomática e indetectableen las radiografías.

•crecimiento hacia la luz bronquial para generar una masa intraluminal.•infiltrar el tejido peribronquial hacia la región adyacente de la carina o el mediastino.•originar una masa intraparenquimatosa similar a una coliflor

Serie de caminos

Diseminación a la superficie pleural y después hacia la

cavidad pleural o el pericardio, 50% como promedio a ganglios

traqueales, bronquiales y mediastínicos.

color blanco grisáceo y una consistencia firme o dura.

En tumores voluminosos: aparecen zonas focalesde

hemorragia, necrosis, moteado rojo o blanco amarillento y

reblandecimiento formación de cavidades.

Propagación de carcinoma pulmonar es por vías linfática y

hemática suelen diseminarse por todo el cuerpo: suprarrenales,

hígado (30 a 50%), encéfalo (20%) hueso (20%).

Adenocarcinoma. Tumor epitelial maligno con diferenciación

glandular o producción de mucina por las células tumorales. Crece acinar, papilar,

bronquioloalveolar y sólido con formación de mucina

Sólo carcinoma bronquioloalveolar puro posee unos rasgos macroscópicos, microscópicos y

clínicos inconfundibles

más frecuente en mujeres y personas

que no fuman. Lesiones periféricas

y pequeñas.

propiedades

histológicas

tumores bien

diferenciados elemento

s glandular

es

lesiones papilares

células y glándulas son positivos al 1

(TTF-1)

80% contienen mucina.

En la periferia patrón de

diseminación bronquioloalveolar

crecen con mayor lentitud que carcinomas

epidermoides

metastatizanantes y

ampliamente

Componente asociado a

cicatrización asociado a carcinomas infiltrantes

menos relación con el tabaco mutaciones de KRAS y se observa mucho menor en personas que no

fuman (5%)

mutaciones yinactivación de p53, RB1 y p16 más frecuentes que en el carcinoma epidermoide. Las mutaciones de KRAS guardan una gran correlación con unos resultados peores y con laresistencia a los inhibidores de EGFR

Carcinoma bronquioloal

veolar

Asienta parénquima pulmonar de regiones bronquioloalveolares

terminalesdel 1 al 9% de

todos los cánceres de

pulmón

Ocupa periferia,

forma nódulo aislado o nódulos difusos

consolidación parecida a la neumonía.

Nódulos tienen translucidez mucinosa de color gris cuando

hay secreción o zonas sólidas de color blanco grisáceo

Es puro sin destruir la arquitectura

alveolar deominadolepídico

Dos tipos: Mucinoso y

No mucinoso.

Consta de células bronquiolares secretoras de mucina, células de Clara o, pocas veces,

neumocitos de tipo II. 155.

hiperplasia adenomatosa atípicaque evoluciona hasta un carcinoma

bronquioloalveolar, y se transforma a adenocarcinoma infiltrante.

Mucinoso: Células cilíndricas, altas con mucina citoplásmica, intraalveolar . vía de

difusión y generar tumores satélite. Un nódulo solitario o múltiples nódulos

comparte mutaciones de EGFR .

No mucinosos : Células cilíndricas cúbicas. Consisten en un nódulo

pulmonar , puede haber resección quirúrgica supervivencia excelente,

aparición nódulo solitario.

Carcinoma epidermoideAparece más a menudo en hombres relación con tabaco presencia de queratinización y/o puentes intercelulares adopta forma de perlas escamosas o células independientes con un citoplasma denso fuertemente eosinófilo, tumores bien diferenciados actividad mitótica alta incidencia en zonas periféricas del pulmón puede apreciarse una metaplasia escamosa displasia epitelial focos claros de un carcinoma in situ mutaciones acumulación anormal de p53, 10-50% de displasias pérdida de expresión de RB1, (INK4a) está inactivado pérdida de múltiples alelos donde se alojan genes oncosupresoresafecta a 3p, 9p y 17p hiperexpresión de EGFR.

Carcinoma microcítico

Tumor maligno

células epiteliales son relativamente pequeñas,

con poco citoplasma, límites mal delimitados

cromatina nuclear granular fina (patrón en

sal y pimienta) y nucléolos imperceptibles

o ausentes

Células redondas, ovaladas o fusiformes

Amoldamiento nuclear

sobresaliente.

En amaño son menores que tres

linfocitos pequeños en

reposo.

mitosis elevada

crecen en agregados

necrosis habitual extensa

tinción basófila de paredes vasculares por ADN de células

tumorales necróticas (efecto Azzopardi).

alto grado

una variante: el carcinoma microcítico combinado, en el

que hay una mezcla de carcinoma microcítico más

cualquier otro componente no microcítico, como el carcinoma neuroendocrino no microcítico

y el sarcoma.

gránulos de neurosecreció

n núcleo denso

diámetro 100 nm.

procedencia de tumor a partir de células

progenitoras neuroendocrinas pertenecientes al

epitelio bronquial de revestimiento.

Relacionado con producción ectópica de hormonas

relación con el consumo de

cigarrillo

metastatizan de forma amplia y

prácticamente son incurables por

medios quirúrgicos.

genes oncosupresoresp53 y RB1 presentan

frecuentes mutaciones concentraciones altas BCL2 en el 90% y baja

expresión de BAX.

CARCINOMA NO MICROCÍTICO

TUMOR EPITELIAL

MALIGINO.

Indiferenciado, carece de diferenciación

glandular o escamosa.núcleos grandes,

nucléolos destacados

cantidad moderada

de citoplasma

carcinomas epidermoides y

adenocarcinomasindiferenciados

mínima diferenciaci

ón glandular o escamosa

Una variante histológica carcinoma

neuroendrocrino no microcítico.

patrones de nidos organoid, trabeculares, en

rosetas y en empalizada

mismos cambios moleculares que el

carcinoma microcítico.

Carcinoma combinado 10% de todos los carcinomas de

pulmón Contiene dos de los tipos anteriores como

mínimo.

Alteraciones clínico-patológicas secundarias.

• Cambios anatómicos correspondientes en el parénquima pulmonar

• parcial puede determinar un acusado enfisema focal

• Obstrucción total atelectasia

• Bronquitis supurativa ulcerosa grave

• Bronquiectasias

• Abscesos pulmonares

• El síndrome de la vena cava superior.

• Pericarditis

• Pleuritis con derrames abundantes

Evolución clínica .El cáncer de pulmón es una de las neoplasias

Pacientes de 50 a 60 años cuyos síntomas llevan varios meses de duración.

Los principales motivos de consulta son la tos (75%), el adelgazamiento (40%), el dolor, torácico (40%) y la disnea (20%)

Estadifiación . Sistema TNM uniforme para la estadificacióndel cáncer según su extensión anatómica.

Las perspectivas son malas para la mayoría de los pacientes con carcinoma de pulmón. la supervivencia global al cabo

de 5 años sólo es del 15%. En muchos grandes hospitales no llegan al 20-30%

tratamiento con inhibidoresdel EGFR para los pacientes con un adenocarcinoma y

mutaciones activadoras en EGFR prolonga la supervivencia

El adenocarcinoma y los patrones espinocelulares tienden a permanecer

localizados más tiempo y tienen un pronóstico algo mejor que los cánceres indiferenciados, que

suelen ser ya avanzados en el momento de su detección.

Las cifras de supervivencia son del 48% para los casos descubiertos cuando la enfermedad aún

se encuentra limitada. Sólo el 15% de los cánceres de pulmón se

diagnostican en esta etapa incipiente

Mutaciones activadoras de KRAS parecen asociadas a un peor pronóstico.

Sin adoptar ninguna medida, el plazo de supervivencia en los pacientes con un carcinoma

microcítico es de 6 a 17 semanas.Es sensible a la radioterapia y a la quimioterapia,

La supervivencia media tras el diagnóstico sólo es de 1 año,

1. ADH2. ACTH3. Hormona

paratiroidea4. Calcitonina, 5. Gonadotropinas, 6. Serotonina y

bradicinina,

1. Hiponatremia.2. síndrome de Cushing3. hipercalcemia que se ve a menudo con

el cáncer de pulmón4. hipocalcemia5. ginecomastia6. síndrome carcinoide

Síndromes paraneoplásicos . El carcinoma de pulmón puede estar vinculado a vários síndromes paraneoplásicos. Las hormonas o los factores seudohormonaleselaborados son los siguientes:

Predominan enlos carcinomas microcíticos

sobre todo en tumores epidermoides y pocas veces se

asocia a un carcinoma microcítico

Tumores de Pancoast. Otras manifestaciones sistémicas del

carcinoma pulmonar son elsíndrome miasténico de Eaton-Lambert

en el que la debilidad muscular está causada por autoanticuerpos dirigidos

contra el canal de calcio neuronal.

tumores de Pancoast. Los carcinomas pulmonares apicales

situados en el surco pulmonar superior tienden a invadir las estructuras nerviosas

que rodean a la tráquea, como el plexo simpático cervical, y determinan síndrome

de Horner

PROLIFERACIONES Y TUMORES

NEUROENDOCRINOS

Hiperplasias secundarias a una

fibrosis y/o inflamación de las vías

respiratorias.

idiopática difusa precursor de la

aparición de múltiples tumores y carcinoides típicos

o atípicos..

pequeños nidos hiperplásicos

intrascendentes observados en

zonas de cicatrización o de

inflamación crónica

El carcinoma microcítico muy

maligno y el carcinoma

neuroendocrino no microcítico de

pulmón. los carcinoides típicos y

atípicos pueden afectar a pacientes con una neoplasia endocrina múltiple

de tipo 1.

Del 1 al 5% de todos los tumores pulmonares.

Pacientes no mayores de 40 años. (mayoria)

Incidencia equivalente para ambos sexos.

Tumores carcinoides

del 20 al 40% de los pacientes no fuman.

carcinoides típicos no presentan mutaciones de p53 ni alteraciones en la expresión de BCL2 y BAX

Carcinoides atípicos muestran estos cambios en el 20-40% y en el 10-20%.

Otros muestran desaparición de la heterocigosidad en 3p, 13q14 (RB1), 9p

Tumores carcinoides

Morfología . Los carcinoides pueden tener un origen centralo ser periféricos sólidos y nodulares, los tumores centrales crecen como masas digitiformes o polipoides esféricasvque sobresalen hacia la luz bronquial revestidos por una mucosa indemne, miden de 3 a 4 cm de diámetro aveces lo superan, se limitan al tronco de los bronquios principales.Formar la lesión en botón de cuello de camisa.

Manifestaciones clínicas de los carcinoides bronquiales Crecimiento intraluminal, capacidad para metastatizar, aminas vasoactivas.Secundarias: La tos persistente, la hemoptisis, la alteracióndel drenaje de las vías respiratorias por infecciones secundarias,las bronquiectasias, enfisema, atelectasia.Lesiones funcionantes: síndrome carcinoide clásico, diarrea, rubefacción y cianosis. Siguen un curso relativamente benigno durante largos períodos y, por lo tanto, son susceptibles de resección.

Las supervivencias descritas al cabo de 5-10 años es 87% para los carcinoides típicos, el 56 y el 35% para los carcinoides atípicos,el 27 y el 9% para los carcinomas neuroendocrinos no microcíticos,y el 9 y el 5% para el carcinoma microcítico, respectivamente

• Los tumores hematopoyéticos.• Histiocitosis de Langerhans.• Linfomas Hodgkin.• Linfoma no hodgkiniano.• Granulomatosis linfomatoides.• Linfoma de linfocitos B positivo para VEB.• Linfoma B de bajo grado de la zona marginal .

OTROS TUMORES

TUMORES METASTÁSICOSLos carcinomas y los sarcomas de

cualquier origen pueden alcanzar los pulmones a través de la sangre o los

linfáticos o por continuidaddirecta. El crecimiento de un tumor contiguo en el pulmón se observaen los carcinomas de esófago y los

linfomas mediastínicos

La extensión hacia ganglios linfáticos es más probable en los carcinoides atípicos está

compuesto por grupos de células organoides,trabeculares, en empalizada, acintados o en roseta, separados por un

estroma fibrovasculardelicado.

Carcinoides típicos presentan menos de 2 mitosis por cada 10 campos de gran aumento carecen de necrosisCarcinomas atípicos tienen entre 2 y 10 mitosis por 10 campos degranaumento y/o focos de necrosis, mayor pleomorfismo,nucléolosmás destacados

El tumor miofibroblástico infl amatorio, habitual en niños con una frecuencia similar en varones y mujeres, depositos de calcio en un 25%, lesión firme, de 3-10 cm de diámetro y blanquecina-grisácea

proliferación de miofibroblastos y fibroblastos fusiformes, linfocitos, células plasmáticas y fibrosis periférica el gen (ALK) situado en 2p23 se

ha relacionado con la patogenia de este tumorLos tumores mediastínicos pueden originarse en estructuras

mediastínicas estos pueden infi ltrar o comprimir los pulmones

El hamartoma pulmonar una lesión, (lesión numular) en una radiografía de tóraxconvencional son periféricos, solitarios, miden menos de 3-4 cm. son bien delimitados con, aberraciones cromosómicas que afectan a 6p21 o 12q14-q15, lo que indica un carácter clonal

Morfología. El patrón del crecimiento metastásico dentro de los pulmones es bastante variable. Típicos con múltiples nódulos delimitados por todos los lóbulos en periferia, nódulos solitarios,lesiones endobronquiales o pleurales, consolidación neumónica y mezclas de los anteriores, focos de crecimiento lepídicosimilares al carcinoma bronquioloalveolar en los carcinomas metastásico, se asocia a cualquiera de los demás patrones descritos antes.

PleuraLos trastornos pleurales primarios más importantesson: 1) infecciones bacterianas intrapleurales primarias que indicanuna siembra de este espacio como foco aislado en el curso de unabacteriemia transitoria,2) una neoplasia primaria pleural: el mesotelioma.

DERRAME PLEURALes una manifestación

frecuente de las enfermedades

pleurales primarias y secundarias,

inflamatorias o no inflamatorias la

superficie pleural se lubrica 15 ml de un

líquido seroso

↗líquido pleural se produce:↗ presión hidrostática ▶ insuficiencia cardíaca congestiva↗permeabilidad vascular ▶ neumonía↙ presión osmótica ▶síndrome nefrótico↗presión negativa intrapleural ▶atelectasia↙drenaje linfático ▶ carcinomatosismediastínica

Derrames pleurales inflamatoriosLos exudados fibrinosos suelen reflejar una reacción exudativa más intensa y tardía que, en una fase evolutiva previa, la causa son trastornos generalizados y la afectación metastásica de la pleura

↗ líquido pleural ▶invasión a espacio pulmonar ▶ dificultad respiratoria.exudado pleural purulento (empiema) ↔por bacterias y hongos

•diseminación linfática o hematógena•presencia de pus cremoso, loculado, color amarillo verdoso, neutrófilos y leucocitos.•volúmenes (hasta 500-1.000 ml), •La pleuritis hemorrágica auténtica ▶ exudados inflamatorios sanguíneos ▶diátesis•hemorrágicas, rickettsiosis , afectación neoplásica de la cavidad•pleural.

Derrames pleurales no inflamatorios

Las acumulaciones no inflamatorias de un líquido seroso en el

interior

de las cavidades pleurales

hidrotórax. unilateral o

bilateral,

Causa habitual

insuficiencia cardíaca con congestión pulmonar y

edema.

hemotórax. : salida de la sangre hacia la

cavidad pleural ↔ rotura de aneurisma

aórtico o traumatismo vascular

grandes coágulos que acompañan al componente líquido de la

sangre.

Quilotórax : acumulación de un

líquido lechoso en la cavidad pleural, de origen linfático ↔ traumatismo en el conducto torácico,

obstrucción de conductos linfáticos

principales.

NEUMOTÓRAX

presencia de aire o de gas en

las cavidades pleurales

origen espontáneo, traumático o terapéutico

Espontáneo cualquier neuropatía que rompa un alvéolo. relacionado con un enfisema, con asma y

con la tuberculosis

cavidad de un absceso que comunique directamente

con el espacio pleural o con el tejido intersticial del

pulmón también puede dar lugar a la salida de aire

traumático por lesión perforarte de la caja

torácica, acumulación de aire dentro de los espacios pleurales

Neumotórax idiopático espontáneo en personas jóvenes Parece deberse

a rotura de pequeñas bullas subpleurales de

situación periférica y en general apical, y suele

ceder espontáneamente con la reabsorción del

aire

trascendencia clínica por

provocar una compresión, un

colapso

TUMORES PLEURALESTumores primarios o secundarios.

↗ metastásica secundaria ↘ tumores primarios.

Metástasis malignas ↔ neoplasias primarias del pulmón y la mama.

Derrame seroso o serosanguinolento, con células neoplásicas.

Tumor fibroso solitario

«mesoteliomabenigno» o

«mesoteliomafibroso benigno» en

la pleura y «fibroma» en el pulmón

• Tumor de partes blandas ▶ origen en plural, pulmón y otros.

• Tumor suele estar fijo a la superficie pleural por pedículo (1 a 2 cm de diámetro) o enormes

• Permanecer limitado a la superficie del pulmón

• positivas para CD34

• Negativas para queratina en la inmunotinción

• No relación con amianto

• Quistes aislados llenos de un líquido viscoso

• Tejido fibroso denso

• Microscópicamente remolinos

• Fibras reticulares

• Células fusiformes intercaladas parecidas a fibroblastos

• Actividad mitótica,

• Necrosis

Morfología . El mesotelioma maligno•Lesión difusa

•Se extiende ampliamente por el espacio pleural •Se asocia a derrame pleura

•Invasión directa de las estructuras torácicas•Pulmón rodeado por capa de tejido tumoral blando y

gelatinoso de color rosa•Grisáceo a modo de vaina

•microscópico : epitelioides (60%), sarcomatoides (20%) o mixtos (20

Tinción positiva para los

mucopolisacáridos.

Ausencia de tinción para el antígeno

carcinoembrionario, glucoproteicos

epiteliales

RAGOS.

Tinción intensa para las proteínas de la

queratina acentuación zona perinuclear

Tinción positiva para calretinina

RASGOS.

MorfologíaTipo epiteloide

(60%).

Constituido por Células cúbicas,

cilíndricas o planas ➡estructuras tubulares

o papilares. Los rasgos que apoyan un

mesotelioma

Tipo sarcoma (20%)

De células fusiformes mesenquimatoso del

mesoteliomabrosarcoma (tipo

sarcomatoide).

Tipo mixto (20%).

Del mesoteliomacontiene los dos

patrones :

1) epitelioide

2) sarcomatoide .