La piel en la practica diaria

Purpura por maniobra de Valsalva

Purpura due to Valsalva’s maneuver

Fernando Valdes

Unidad de Dermatologıa, Hospital da Costa, Burela, Lugo, Espana

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(3):136–139

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

La maniobra de Valsalva (MV) tiene multiples aplicaciones

clınicas, pero no esta exenta de efectos secundarios. Entre

ellos, el mas frecuente es la aparicion de lesiones purpuricas,

principalmente en el area cervicofacial. Conocer estas lesiones

es fundamental para establecer un correcto diagnostico

diferencial con otros procesos.

Casos clınicos

Caso 1

Paciente de 3 anos de edad sin antecedentes de interes que

acudio al servicio de urgencias con un cuadro de tos seca y

lesiones cutaneas de 3 dıas de evolucion. Presentaba varias

maculas purpuricas en region peribucal y palpebral, que se

resolvieron espontaneamente (fig. 1).

Caso 2

Paciente de 9 meses de edad que acudio a urgencias con un

cuadro de 3 dıas evolucion de tos espastica, que se diagnostica

de bronquiolitis. Presentaba un exantema eritematopurpurico

en region malar, interciliar y pectoral, que se resolvio al cabo

de 1 semana sin tratamiento (fig. 2).

Caso 3

Paciente de 75 anos de edad, con antecedentes personales de

esofago de Barrett, temblor esencial y hernia de hiato, que

referıa un proceso respiratorio con tos y expectoracion

Correo electronico: fernando.valdes.tascon@sergas.es.0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2010.11.008

amarillenta desde hacıa varios dıas, que se diagnostico de

neumonıa neumococica del lobulo medio. Concurrentemente,

en un acceso de tos le aparecio una macula hemorragica en la

region supraclavicular derecha (fig. 3).

Caso 4

Paciente de 84 anos de edad, con antecedentes de hipertrofia

benigna de prostata, que acudio al servicio de urgencias por

una retencion aguda de orina, requiriendo sondaje urinario.

Ademas, presentaba multiples maculas purpuricas milime-

tricas en la region pelviana (fig. 4).

Caso 5

Paciente de 30 anos, sin antecedentes personales de interes,

que acudio a urgencias por estrenimiento. A consecuencia de

la prensa abdominal intensa que realizo, presentaba desde

hacıa 24 h multiples maculas hemorragicas de distribucion

periorbitaria (fig. 5).

Caso 6

Paciente de 7 anos de edad que acudio a urgencias refiriendo

dolor abdominal y vomitos intensos, con la aparicion de un

exantema facial de caracterısticas purpuricas de 12 h de

evolucion (fig. 6).

Caso 7

Paciente de 77 anos de edad, con antecedentes de hipertension

arterial, que presentaba desde hacıa 36 h un cuadro de dolor

derechos reservados.

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Figura 1 – Lesiones purpuricas en parpado inferior y region

malar.

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Figura 3 – Macula purpurica en region supraclavicular.

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abdominal, nauseas y vomitos por el que requirio asistencia en

urgencias. En la exploracion se objetivaban multiples maculas

hemorragicas de distribucion periorbitaria (fig. 7).

Concepto

La MV consiste en la realizacion de una espiracion forzada

contra una obstruccion. Su nombre proviene del celebre

anatomista italiano Antonio Marıa Valsalva, que la describe en

su libro De aure humana tractatus, publicado en 17041. Valsalva

es conocido tambien porque ha dado nombre a diversas partes

de nuestra anatomıa, como los senos de Valsalva en la valvula

aortica y los ligamentos de Valsalva, el musculo de Valsalva y

el antro de Valsalva en el oıdo. La MV se produce, por lo

general, espontaneamente con la tos, las nauseas, los vomitos,

el hipo, las crisis epilepticas o los estornudos, o se provoca,

como en el trabajo de parto, la defecacion o los esfuerzos

producidos en casos de obstruccion urinaria.

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Figura 2 – Lesiones purpuricas faciales y en tronco.

Inicialmente la MV se utilizo para el drenaje de colecciones

purulentas en la otitis media una vez perforada la membrana

timpanica. Otras utilidades de la MV son su uso por los

submarinistas o en los viajes aereos como maniobra de

compensacion para evitar el barotrauma. Tambien se usa

como test de valoracion de la funcion autonomica midiendo,

tras su realizacion, la frecuencia cardiaca (FC)2. Es util en el

estudio de la miocardiopatıa hipertrofica, la estenosis aortica,

el prolapso de valvula mitral y los defectos del septo auricular.

La MV se emplea a su vez en el tratamiento de la taquicardia

supraventricular. Se emplea en la exploracion del dolor

radicular, el estudio de tumores larıngeos, masas cervicales,

anomalıas vasculares, investigacion de hernias de la pared

abdominal y en el varicocele3–5.

Fisiopatologıa

La respuesta a la MV en FC y presion arterial (PA) se divide en

cuatro estadios bien definidos. En el primero, coincidiendo con

el inicio del esfuerzo, se produce un aumento de la PA por la

presion intratoracica aumentada, junto con una disminucion

de la FC. En una segunda fase, durante el esfuerzo mantenido,

se produce una disminucion de la PA sistolica, al disminuir el

retorno venoso al corazon, con un aumento compensatorio de

la FC y la resistencia vascular periferica. Una tercera fase, al

liberarse el esfuerzo, darıa lugar a una disminucion de la PA y

la FC. Por ultimo, una cuarta fase, 15 s despues de liberado el

esfuerzo, en la que habrıa un aumento de la PA como efecto

rebote y una disminucion de la FC por incremento del retorno

venoso y el gasto cardiaco6. El aumento de la presion

intratoracica e intraabdominal da lugar a una elevacion de

la PA, que incluso puede superar cifras de 480/350 mmHg7. Esta

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Figura 7 – Lesiones purpuricas faciales.[()TD$FIG]

Figura 5 – Maculas purpuricas faciales.

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Figura 4 – Petequias en cintura pelviana.

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hipertension capilar puede conllevar extravasacion hematica

y ocasionar lesiones purpuricas en la piel.

Clınica

Las lesiones cutaneas se manifiestan habitualmente de forma

brusca, como maculas hemorragicas asintomaticas de

pequeno tamano, que se localizan sobre todo en la region

facial o cervicotoracica. Se han descrito lesiones en la cintura

pelviana en pacientes con obstruccion urinaria, debido a los

esfuerzos durante la miccion8, al igual que sucedio con uno de

nuestros casos. Se han descrito lesiones cutaneas en el

contexto de convulsiones tonico-clonicas9,10; vomitos inten-

sos11; realizacion de pruebas diagnostico-terapeuticas como

endoscopias digestivas12, espirometrıas13 o cardioversion14;

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Figura 6 – Elementos purpuricos faciales.

tos por broncoaspiracion15 o por infeccion respiratoria16;

trabajo durante el parto17; deportes que implican un gran

esfuerzo fısico como la halterofilia18 o por obstruccion

urinaria8,19.

Tambien pueden producirse alteraciones sistemicas debi-

das a MV mantenidas o de gran intensidad, aparte de las

lesiones eminentemente cutaneas. De esta forma existen

casos publicados de enfisema subcutaneo tras sonarse la

nariz; neumoencefalo; neumediastino en casos de parto

eutocico, por realizacion de multiples ejercicios abdominales

o tras consumo de marihuana por los accesos de tos que

ocasiona o para aumentar los efectos de la droga; hemorragias

subconjuntivales por accesos de tos; retinopatıa en casos de

vomitos o realizacion de deportes de riesgo como el puenting e

incluso por una simple discusion20; hemoperitoneo tras

realizacion de MV durante un viaje en avion para equiparar

presiones en el oıdo medio; neumoperitoneo tras la realiza-

cion de ejercicios abdominales (por esta causa tambien se han

descrito accidentes cerebrovasculares y hematomas epidura-

les); evisceracion vaginal tras la realizacion de un esfuerzo

durante la miccion; trombosis de varices orbitarias; rotura

espontanea esplenica; bradiarritmias tras hipo mantenido e

incluso un caso de priapismo21. Tambien puede ocasionar

sıncopes al verse comprometido el riego cerebral. Su realiza-

cion puede llegar a ser peligrosa en pacientes con enferme-

dades cardiovasculares, ya que disminuye el gasto cardiaco4.

Tambien se desaconseja su realizacion en pacientes con

sındrome de Wolff-Parkinson-White, debido al riesgo de que

aparezcan otras arritmias. Incluso hay casos descritos de

arritmias malignas en pacientes sin antecedentes de cardio-

patıa22.

Evolucion y diagnostico diferencial

Las lesiones cutaneas se resuelven espontaneamente tras 24-

72 h, una vez que desaparece el desencadenante. Es muy

importante tranquilizar al paciente informandole del caracter

benigno y transitorio de sus lesiones. Sin embargo, la

presencia de lesiones purpuricas cervicofaciales implica

siempre un amplio diagnostico diferencial, que debe incluir,

entre otros, la vasculitis leucocitoclastica, el edema agudo

hemorragico de la infancia, trastornos hematologicos como la

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trombocitopenia, paraproteinemias como la macroglobuline-

mia de Waldenstrom o el mieloma multiple, ingesta de

medicamentos o procesos tumorales, como el angiosarcoma

o el sarcoma de Kaposi hemorragico. No debemos de olvidar

otros cuadros como los maltratos19 o los juegos de asfixia.

Las lesiones cutaneas y sistemicas de la MV tambien son

similares a las observadas en el denominado sındrome de

asfixia traumatica, que tiene lugar por una presion toracoab-

dominal aguda, como ocurre tras un aplastamiento. Dicho

sındrome cursa con lesiones purpuricas cervicofaciales,

hemorragias subconjuntivales, torpeza mental, hiperpirexia,

hemoptisis y contusion pulmonar. Por ultimo, la presencia de

equimosis, fiebre, hipotension y coagulacion intravascular

diseminada debe alertarnos ante una posible purpura fulmi-

nante.

Conclusiones

Por lo tanto, creemos que es muy importante conocer la

existencia de esta dermatosis para poder incluirla en el

diagnostico diferencial de las lesiones purpuricas de localiza-

cion cervicofacial y evitar ası pruebas y estudios complemen-

tarios innecesarios.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningun conflicto de intereses.

PUNTOS CLAVE

1. La maniobra de Valsalva consiste en la realizacion de

una espiracion forzada contra una obstruccion.

2. Las lesiones cutaneas se manifiestan habitualmente

de forma brusca, como maculas hemorragicas asin-

tomaticas de pequeno tamano, que se localizan sobre

todo en la region facial o cervicotoracica.

3. Pueden producirse alteraciones sistemicas debidas a

maniobras de Valsalva mantenidas o de gran intensi-

dad.

4. Las lesiones cutaneas se resuelven espontaneamente

tras 24-72 h, una vez que desaparece el desencade-

nante.

5. Es muy importante conocer las lesiones que la

maniobra de Valsalva origina, para incluirlas en el

diagnostico diferencial de las lesiones purpuricas de

localizacion cervicofacial y evitar ası estudios com-

plementarios innecesarios.

b i b l i o g r a f i a

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