Púrpura Trombocitopénica IdiopáticaLa causa más frecuente de una trombocitopenia de presentación aguda en un niño por lo demás normal es la púrpura trombocitopénica idiopática (autoinmunitaria) (PTI).

ETIOLOGÍA.

Entre 1 y 4 semanas después de la exposición a una infección viral común, un pequeño porcentaje de niños desarrolla un autoan- ticuerpo dirigido contra la superficie plaquetaria. No se conoce la diana antigénica exacta de la mayoría de estos anticuerpos en la PTI aguda. Las plaquetas circulantes recubiertas de este autoanticuerpo son reconocidas por el receptor Fe de los macrófagos esplénicos, que las fago- citan y las destruyen. En el 50-65% de los casos de PTI infantil existe un antecedente de enfermedad viral reciente. Se desconoce la razón por la que algunos niños responden a una infección común desarrollando una enfermedad autoinmunitaria. La mayoría de las enfermedades virales comunes se han asociado a PTI, entre ellas la infección por el virus de Epstein-Barr (v. cap. 251) y el VIH (v. cap. 273). La PTI asociada al virus de Epstein-Barr acostumbra a ser de corta duración y sigue la evolución de una mononucleosis infecciosa. La PTI asociada al VIH suele ser crónica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La presentación clásica de la PTI es la aparición brusca de petequias generalizadas y púrpura en un niño de 1 a 4 años previamente sano. Los padres suelen afirmar que el niño estaba bien el día anterior y que ahora está cubierto por cardenales y manchas violáceas. A menudo se encuentran hemorragias gingivales y de las mucosas, sobre todo cuando la trombocitopenia es intensa (recuento plaquetario <10 x 109/1). En general, existen antecedentes de una infección viral ocurrida 1 a 4 semanas antes del comienzo de la trombocitopenia. La exploración física es normal salvo las petequias y la púrpura. La esplenomegalia es rara, al igual que las adenopatías o la palidez. En el Reino Unido han creado un sistema de clasificación fácil de utilizar para caracterizar la gravedad de la hemorragia de la PTI en función de los síntomas y signos, sin tener en cuenta el recuento plaquetario:

Asintomática.

1. Síntomas leves: equimosis y petequias, epistaxis leves ocasionales, muy poca interferencia con la vida normal.

2. Síntomas moderados: lesiones mucocutáneas más graves; epistaxis más importante y menorragia.

3. Síntomas graves: episodios hemorrágicos—menorragia, epistaxis, melenas—que requieren transfusiones u hospitalización, los síntomas interfieren seriamente con la calidad de vida.

La presencia de hallazgos anormales, como hepatoesplenomegalia o adenopatías importantes, sugiere otros diagnósticos (leucemia). Cuando el comienzo es insidioso, sobre todo en un adolescente, adquiere mayor verosimilitud la posibilidad de una PTI crónica o de que la trombocitopenia sea una manifestación de una enfermedad sistémica como, por ejemplo, un lupus eritematoso diseminado (LED).

En el 70-80% de los niños con PTI aguda, el trastorno remite de manera espontánea en los 6 meses siguientes. No parece que el tratamiento modifique la historia natural de la

enfermedad. Menos del 1% de los pacientes desarrollan hemorragia intracraneal. Los partidarios del trata-miento intervencionista alegan que el objetivo del tratamiento precoz consiste en elevar el recuento plaquetario a valores >20 x 109/1 y evitar esta rara complicación. Aproximadamente el 20% de los niños que presentan una PTI aguda evolucionan hacia una PTI crónica.

PRUEBAS DE LABORATORIO.

Es frecuente una trombocitopenia intensa (recuento plaquetario <20 x 109/1) con plaquetas de tamaño normal o aumentado, reflejo del aumento del recambio de plaquetas. En la PTI aguda la concentración de hemoglobina y el recuento y fórmula leucocitaria deben ser normales. En caso de epistaxis o menorragia intensas, la concentración de hemoglobina puede disminuir. El estudio de la médula ósea revela unas series eritrocitaria y granulocítica normales con un número de megacariocitos normal o aumentado. Algunos de estos pueden ser inmaduros debido al aumento de recambio de plaquetas. Las indicaciones para realizar un aspirado de la médula ósea son un recuento o una fórmula leucocitaria anormal o una anemia inexplicada, además de los datos sugestivos de enfermedad medular identificados en los antecedentes clínicos o en la exploración física y que también pueden indicar la necesidad de otros estudios analíticos. En los adolescentes con PTI de nueva aparición se debe descartar un LED mediante pruebas de anticuerpos antinucleares. En las poblaciones de riesgo debe analizarse el VIH, sobre todo en los adolescentes sexualmente activos. El análisis de anticuerpos anti plaquetarios rara vez resulta útil en la PTI aguda. Si existe una anemia inexplicada, deberá hacerse una prueba de Coombs para descartar un síndrome de Evans (anemia hemolítica y trombocitopenia autoinmunitarias) [v. cap. 464] o antes de iniciar el tratamiento con anti-D i.v.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En los niños con aspecto sano y trom¬bocitopenia moderada o intensa, otros parámetros sanguíneos norma¬les y una exploración física normal, el diagnóstico diferencial es muy limitado y abarca la exposición a medicamentos que inducen la for¬mación de anticuerpos, el secuestro esplénico debido a una hiperten¬sión portal inadvertida hasta ese momento y, en raras ocasiones, un proceso aplásico inicial del tipo de la anemia de Fanconi (v. cap. 468). Salvo en los síndromes congénitos como la trombocitopenia amega¬cariocítica y el síndrome de trombocitopenia con ausencia de radio (TAR), casi todos los trastornos medulares que interfieren con la pro¬ducción de plaquetas inducen también anomalías de la síntesis de eri¬trocitos y leucocitos, por lo que se manifiestan como alteraciones del hemograma. Los procesos asociados a un aumento de la destrucción no inmunitaria de las plaquetas suelen ser enfermedades sistémicas graves con signos clínicos evidentes (p. ej., síndrome hemolítico-urémi- co [SHU], coagulación intravascular diseminada [CID]) [v. tabla 484-1 y fig. 484-1]. La esplenomegalia aislada debe hacer pensar en la posi¬bilidad de un hiperesplenismo debido a una hepatopatía o a una,trom¬bosis de la vena porta. La trombocitopenia autoinmunitaria puede ser una manifestación inicial de un LED, de una infección por el VIH o, más rara vez, de un linfoma. En los varones jóvenes con recuentos de plaquetas bajos debe sospecharse un síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA; v. cap. 125.2), especialmente en los que tienen antecedentes de eczema e infecciones de repetición.

TRATAMIENTO.

No hay pruebas que demuestren que el tratamiento modifique la evolución clínica de la PTI ni a corto ni a largo plazo. Muchos pacientes con PTI de reciente aparición presentan síntomas leves, con hallazgos limitados a petequias y púrpura cutáneas, a pe¬sar de presentar trombocitopenia grave. Si se comparan los pacientes tratados con testigos no tratados, parece que el tratamiento podría inducir una elevación más rápida del recuento plaquetario hasta una cifra teóricamente segura >20 x 109/1, aunque no existen datos que indiquen que el tratamiento precoz evite la hemorragia intracraneal. Los anticuerpos antiplaquetarios se unen a las plaquetas transfundidas igual que a las autólogas. Por tanto, la transfusión de plaquetas suele estar contraindicada en la PTI, salvo en presencia de una hemorragia potencialmente mortal. Las opciones terapéuticas iniciales de la PTI son las siguientes:1. El tratamiento de los pacientes con síntomas mínimos, leves y moderados consiste en

la educación y el asesoramiento de la familia y el paciente. Este abordaje recalca la naturaleza habitualmente benigna de la PTI y evita los altibajos terapéuticos que re-sultan una vez iniciado el tratamiento.

2. INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (IGIV). Las IGIV en dosis de 0,8-1 g/kg/día durante 1 o 2 días inducen una elevación rápida del recuento plaquetario (en general, >20 X 1071) que en el 95% de los pacientes ocurre en 48 horas. Las IGIV parecen inducir su respuesta al disminuir la fagocitosis mediada por Fe de las plaquetas recubiertas por anticuerpos. El tratamiento con IGIV es caro y hay que dedicar mucho tiempo a su administración. Además, con mucha frecuencia, tras las infusiones de IGIV se pro-ducen cefaleas y vómitos que pueden indicar una meningitis aséptica inducida por las IGIV.

3. TRATAMIENTO ANTI-D INTRAVENOSO. La administración i.v. de 50-75 mg/kg de anti-D a pacientes Rh positivos induce elevaciones del recuento plaquetario a cifras >20 X 109/1 en el 80-90% de los casos en 48-72 horas. Cuando se administra anti-D i.v. a una persona Rh positiva, ésta sufre una anemia hemolítica ligera. Los complejos de anticuerpos y eritrocitos se unen a los receptores Fe de los macrófagos e interfieren con la destrucción de las plaquetas, con lo que el recuento de éstas se eleva. El tratamiento con anti-D es ineficaz en pacientes Rh-negativo.

4. PREDNISONA. Durante muchos años, se ha utilizado el tratamiento con corticoides para la PTI aguda y crónica tanto en adultos como en niños. Parece que las dosis de 1-4 mg/kg/24 horas de prednisona induce una elevación del recuento plaqueta- rio más rápida que la observada en los pacientes no tratados. Se discute si, antes de instaurar un tratamiento con prednisona en una PTI, debe hacerse un estudio de la médula ósea para descartar otras causas de trombocitopenia, en especial la leucemia linfoblástica aguda. El tratamiento con corticoides suele mantenerse durante 2-3 semanas o hasta que el recuento plaquetario sea >20 X lO’/l; a continuación, se hace una retirada progresiva rápida para evitar los efectos secundarios a largo plazo de estos fármacos, sobre todo el retraso del crecimiento, la diabetes mellitusy la osteoporosis.

Todos estos medicamentos pueden usarse para tratar las exacerbaciones de la PTI, que habitualmente aparecen varias semanas después del ciclo inicial de tratamiento.

En el caso especial de la hemorragia intracraneal se han empleado numerosas modalidades terapéuticas, como la transfusión de plaquetas, las IGIV, los corticoides y la evaluación quirúrgica precoz para valorar una esplenectomía de urgencias.

En este momento no existe consenso sobre el tratamiento de la PTI aguda infantil. La American Society of Hematology publicó unas normas terapéuticas para los adultos con

la enfermedad, pero las discrepancias en este campo son importantes. El único punto de consenso es que los pacientes con hemorragias importantes deben ser tratados, y estos casos representan solo el 5% de los niños con PTI. La hemorragia intracraneal es rara y, debido a su propia rareza, no hay pruebas de que el tratamiento reduzca realmente su incidencia.

En la PTI, la esplenectomía debe reservarse para 2 circunstancias: los niños mayores (>4 años) con PTI grave de más de 1 año de duración (PTI crónica) cuyos síntomas no pueden controlarse fácilmente con el tratamiento y los casos en que una hemorragia potencialmente mortal (hemorragia intracraneal) complica una PTI aguda y no es posi-ble corregir con rapidez el recuento plaquetario con transfusiones de plaquetas, IGIV y corticoides. La esplenectomía conlleva un riesgo de infecciones fulminantes causadas por microorganismos encapsulados de por vida.

PÚRPURA TR0MB0CIT0PÉNICA IDIOPÁTICA CRÓNICA.

Alrededor de un 20% de los pacientes que sufren una PTI aguda presentan una trom-bocitopenia persistente durante más de 6 meses; en estos casos se habla de PTI crónica. Pasado ese tiempo, debe hacerse un nuevo estudio detallado de las enfermedades asociadas, sobre todo de las de tipo autoinmunitario como el LED, y de las infecciones crónicas como el VIH así como de otras causas no inmunitarias de trombocitopenia crónica como la enfermedad de von Willebrand de tipo 2B y tipo plaquetario, la trombocitopenia ligada al cromosoma X, el síndrome Ikí> proliferativo autoinmunitario, el síndrome de inmunodeficiencia van±- ble común, la macrotrombocitopenia autosómica, y el SWA (també* ligado al cromosoma X). El tratamiento tiene como objetivo conír:^- los síntomas y evitar las hemorragias graves. En la PTI, el lugar faa- damental de síntesis de los anticuerpos antiplaquetares y de destrucción de las plaquetas es el bazo. Por tanto, la esplenectomía induce remisión completa de la enfermedad en 64 a 88% de los niños con 77! crónica, lo que debe contrapesarse con el riesgo de infecciones fulminantes postesplenectomía que persiste durante toda la vida. En la dec- sión suelen influir otros aspectos de la forma de vida, así como la faz- lidad con que el niño puede ser controlado mediante el tratamiecr médico con IGIV, corticoides, anti-D i.v. o rituximab (v. cap. 464). Li AMG 531, una proteína estimuladora de la trombopoyesis, ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento de los adultos con trombociíope- nia inmunitaria crónica. Antes de la esplenectomía es necesario vir_- nar al niño frente al neumococo y al meningococo, y después de ¿ misma debe recibir una profilaxis con penicilina durante varios afease discute si esta profilaxis debe mantenerse toda la vida.

Trombocitopenia inducida por fármacos

Varios fármacos producen trombocitopenia de tipo inmunitario, áeb-.zi bien a un proceso inmunitario, bien a una lesión de los megacariocircs. Algunos fármacos habituales usados en pediatría que producen trtxz- bocitopenia son el ácido valproico, la difenilhidantoína, las sulfamicis y el trimetoprim-sulfametoxazol. La trombocitopenia

inducida po: a heparina (y, más rara vez, la trombosis) no es frecuente en este gmpe de edad, aunque puede producirse cuando, tras exposición a la heparina, z. paciente desarrolla un anticuerpo dirigido contra el complejo hep®> na/factor plaquetario 4.

Púrpura trombótica trombocitopénica

SÍndromes trombocitopénicos congénitos

La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una rara combinación de fiebre, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, alteración de la función renal y manifestaciones del SNC, clínicamente similar al SHU pero suele afectar a los adultos y, en ocasiones, a los adolescentes. La trombosis de la microvascularización del sistema nervioso central produce signos neurológicos sutiles que varían desde cambios del estado de ánimo y la orientación hasta la afasia, ceguera y convulsiones. Las manifestaciones iniciales a menudo son inespecíficas (debilidad, dolor, vómitos). El diagnóstico rápido del cuadro es esencial. Los estudios analíticos proporcionan claves diagnósticas importantes y muestran un anemia hemolítica mi-croangiopática caracterizada por la morfología anormal de los hematíes con esquistocitos, esferocitos y células en casco y elevación del recuento reticulocitario junto a trombocitopenia. Los estudios de coagulación no suelen ser útiles. Las concentraciones de urea y creatini- na séricas se encuentran elevadas. El tratamiento de la PTT consiste en la plasmaféresis (intercambio de plasma), que resulta efectiva en el 80 al 95% de los casos. La esplenectomía y los corticoides se reservan para los casos rebeldes.

La mayoría de los casos de PTT se deben a una deficiencia adquirida de la metaloproteinasa (ADAMTS-13) responsable de la separación de los multímeros del FvW de alto peso molecular, que parece tener una participación esencial en la evolución de la microangiopatía trombótica. Por el contrario, las concentraciones de metaloproteinasa suelen ser normales en el SHU. Una deficiencia congénita de la metaloproteinasa produce casos familiares raros de PTT, que suelen manifestarse como episodios recurrentes de trombocitopenia y anemia hemolítica, con o sin cambios neurológicos, que a menudo se presentan en la infancia. La deficiencia puede tratarse mediante infusiones repetidas de plasma fresco congelado.

Trombocitopenia neonatal

Véase también el capítulo 103.4. En los recién nacidos, la trombocitopenia rara vez se debe a un trastorno primario de la megacariocitopoye- sis y es mucho más frecuente que se deba a una enfermedad sistémica o al paso de anticuerpos matemos dirigidos contra las plaquetas fetales (v. tabla 484-2). En algunas infecciones fetales y neonatales puede producirse trombocitopenia responsable de graves hemorragias espontá-