REMISIQN DE RECLAMACIQNES PQR SINIESTRQ

FECHA: \s-~Q)-'"2..J\4 CIUDAD/MUNICIPIO: ~!h~

OISTRIBUIDORA: __,_Slc:...!-)\..:...."~~~ _SEGURO: "PN\Q2 ~~ 0..& 5USCRIPCION: =1 0( <O}'4':LTIPO DE RECLAMO rnlTP CJ Enfermedades Graves, CJ Muerte CJ Exequias

ASEGURADO PRINCIPAL: NQ)'C'\~ c\e.& V ~...,O>~ 0 ~cp~, ,Q CC: 4C>.1C\ [. .6&£ASEGURADO~FECTADO: t--J(>\\<;;!. ~ c.- f\\\Oi 0 HOW1..:)e",e9cC: ~O :<J9.1.bl:)£,RECLAMANTE: NO<\~ Me. flroo'('o ~o'\.~ \ ~'¢8. cc: ,,"0. filL. bOl_f,PARENTESCO: NUM, POLlZA: _

TELEFONO DE CONTACTO: CELULAR: '?2"l.oS4tD S'~44DIRECCI6N DE CORRESPONDENCIA: '"::£r-. w~o~ ¥< iB.-\ - ~ -t - (;,~DEPARTAME NTO: ---,fD,,--o_\l::..;;U.l~(j)_,l.___ _

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• DOCUMENTOS ANEXOS51 ES POR MUERT£:

c=J Fotocopia de cedula asecurado principal

CJCJCJCJ Historia cllnica cornpleta

[:J Declaraci6n Extrajuicio

[:J Recistro civil de matrimonio y nKimientos

CJ Certificaci6n de la fiscalia. necropsia

o acta de levant arniento de cadaverFotocopia cedula persona que asumi6

castos funerarios y/o asegur ado principal

Historia Clinic a

Documentos que propiet arlo, apruebe

calidad de arrendatario 0 poseedor

(si es doble c:up6n)

CJ Fotocopia de la c:edula del fallecido

c:::J Ultima factura de cas debidamente pagada

Reclstro Civil de defunci6n 0 fotocopia autenticada

Fotocopia de II p61iu (51 es PAP)

51 ES POR EXEQUIAS:

c:=J FKtura oricinal de gastos funerarios

c:=J Recistro civil de defunci6n 0 fotocopia

autentlcadaFotocopil documento de identidad de los beneficiariosc:=J Certificaci6n de Ii fiscalia. necropsia

levantamiento de cadaverDocumentos que, apruebe calidad de

propietario. arrendatario a poseedor

(s610 doble cup6n)

Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _

CJCJ

51 ES POR INCAPACIDAD T Y P Q ENFERMEDADES GRAVES:c=a Fotocopia de cedula del asegurado

c:e:::J Ultima factura de gas debidamente pagada

[$ Historia cl(nicii

CJ Calificaci6n de invalidez

~ Fotecopia de la p6liza (si es PAP)

~ Oocumentos que apruebe calidad de propietario. arrendatario

o poseedor (si es deble cup6n)

~ Otros ~:2.l~?>"Cl~\\ &. dd'Y~ClQ.)V\JbM\o'C\.\Q.) ~ .OBSERVACIDNES: __

REMITIDO A: <; U \C~\ ~ ..."6