Seguridad del paciente y prevención de eventos

adversos relacionados con la asistencia sanitaria

¿Qué le ocurrió a Juan Valera?

Ej

Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.

Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid)

• Promover una actitud positiva hacia la utilización de los

incidentes que han ocurrido (eventos adversos e incidentes sin

daño) para aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial.

• Reconocer los factores que convierten un incidente (evento

adverso ) en un suceso centinela.

• Describir los factores que pueden contribuir a la aparición de un

evento adverso.

• Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial

o aparente.

• Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la

aparición de eventos adversos.

Objetivos del ejercicio

Enfoques del riesgo asistencial

• Visión prospectiva:• Antes de que se produzcan

• Análisis “a priori”

• Objetivo: • El incidente / evento adverso nunca debería ocurrir

• Visión retrospectiva:• Una vez se han producido

• Análisis “a posteriori”

• Objetivo: • El incidente /evento adverso no debería volver a ocurrir

La seguridad del paciente en 7 pasos

1. Construir una cultura de la seguridad.

2. Liderazgo y apoyo a los profesionales.

3. Integración de las actividades en la gestión de riesgos.

4. Fomento de la notificación.

5. Involucrar a pacientes y facilitar la comunicación.

6. Aprender de los fallos y compartir lo aprendido.

7. Aplicar soluciones para evitar daños.

https://www.msssi.gob.es/en/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp5.pdf

Para saber más

https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/2008_osteba_publicacion/es_def/adjuntos/D_08_03_herra_seguri.pdf

http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/sumario2.php?idnum=18

Cuestiones a analizar

• ¿Se trata de un error de personas o de un fallo del sistema?

• ¿Se trata de un suceso centinela?

• ¿Se trata de un incidente o un evento adverso?

• ¿Podría producirse en su hospital?

• ¿Qué factores contribuyeron a que se anestesiara al Sr. Valera? Agrúpelos por las categorías recomendadas por la NPSA

• En el caso que se considerara conveniente analizar las causas raíz, precise los siguientes puntos

• Información a recoger

• Grupo de trabajo

• Mapa de los hechos: narración cronológica, persona/tiempo

• Profesionales, escenarios asistenciales y servicios y unidades involucrados.

• ¿Qué se hizo bien y qué no funcionó como se esperaba?

• Diferencie causas próximas de causas raíz: Plantéese el por qué de las causas.

• Plantee barreras y/o acciones de mejora prioritarias para que tal hecho no vuelva a suceder.

• Analice especialmente los aspectos relacionados con la comunicación con el paciente y sus familiares así como entre los profesionales que han podido influir en la aparición de este caso.

• Lectura individual de la historia

• Discusión en grupos de 4-5 personas de los factores que han contribuido a la misma y de las propuestas de mejora.

• Presentación de las conclusiones de cada grupo y discusión de las mismas.

• Puede plantearse un esbozo de cartografía de los hechos utilizando tablas de narración cronológica de los hechos o persona-tiempo y las tablas facilitadas en el anexo: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz.

Recomendaciones didácticas

Para buscar factores contribuyentes

• Espina de pescado (diagrama causa-efecto).

• Análisis de barreras.

• Cinco por qué.

Diagrama de espina de pescado

Problema

en estudio

Contexto institucional

y organizativo

Diagrama de los ¿Por qué?

• Haig K. One Hospital's Journey Toward Patient Safety -- a Cultural Evolution. Medscape Money & Medicine 29/8/2003

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

Tareas

• Considerar los siguientes puntos:• Información a recoger y grupo de trabajo.

• Mapa de los hechos: narración cronológica, persona/tiempo.

• Profesionales, escenarios asistenciales y servicios y unidades involucrados.

• ¿Qué se hizo bien y qué no funcionó como se esperaba.

• Diferencie causas próximas de causas raíz:

• Plantéese el por qué de las causas (Hasta cinco).

• Plantee barreras y/o acciones de mejora prioritarias para que tal hecho no vuelva a suceder.

Factores contribuyentes.1

Factores contribuyentes. 2

Descripción cronológica de los hechos

Descripción de los hechos: tabla persona/tiempo

Acciones de mejora y barreras

• Fallos en la comunicación efectiva

• Fallos en la organización

• Insuficiente información disponible

• Insuficiente evaluación del paciente

• Deficiente cultura organizativa

• Problemas de la continuidad

asistencial

• Escasa estandarización y

protocolización de procedimientos

• Incumplimiento de normas

• Falta de entrenamiento o habilidades

en determinados procedimientos

• Instalaciones y recursos obsoletos

• Insuficiente automatización de

procesos de control de pacientes

• Fallos en la evaluación del paciente

• Discontinuidad de cuidados

• Alarmas clínicas insuficientes

• Entorno de trabajo inadecuado

Causas raíz más comunes en los incidentes y eventos adversos

Del dicho al hecho: barreras en la comunicación

• lo que se piensa decir

• lo que se quiere decir

• lo que se sabe decir

• lo que se dice

• lo que se oye

• lo que se entiende

• lo que se acepta

• lo que se retiene

• lo que se aplica

Cualidades de una barrera

• Eficacia y efectividad.

• Sencillez.

• Adecuación.

• Fiabilidad y resistencia a incumplimientos.

• Factibilidad.

• Sostenibilidad.

Conclusiones: lo bueno y lo malo

• Había:• Cirujanos, cardiólogos y anestesistas

competentes técnicamente.

• Personal eficiente y preocupado por el rendimiento quirúrgico.

• Buena estructura.

• Faltaba:• Nadie parece tener una visión

de conjunto del proceso de intervención quirúrgica.

• Canales de comunicación.

• Falla el trabajo en equipo.

Fallos de sistema

• Rapidez vs seguridad

• Ausencia de protocolos de atención

Oportunidades de aprendizaje

• Además de escribir, es importante HABLAR.

• Los procedimientos básicos (normas y rutinas) de seguridad no son opcionales y deben formar parte de la práctica clínica habitual.

• Podría plantearse un FMEA: • ¿Qué puede fallar hasta que un paciente está en la mesa del

quirófano para ser intervenido quirúrgicamente?

• Parar y pensar antes de actuar.

Oportunidades de mejora

• Equipo quirúrgico: Sesión matinal de revisión de casos.

• No comenzar la intervención hasta que no esté presente el cirujano.

• Check list de verificación.

• Modelo claro de comunicación con el paciente y su familia acerca de planes previstos.

• Proceso estructurado para agregar o cancelar casos al parte quirúrgico diario.

• ...

Finalizando y como curiosidad: Realmente ¿Quién fue Juan Valera?

“La novela debe reflejar la vida, pero de una manera idealizada y embellecida. Es realista

porque rechaza los excesos de fantasía y sentimentalismo y porque escoge ambientes

precisos, pero a la vez procura eliminar los aspectos penosos y crudos de la realidad.”

Escritor, Diplomático y Político español (1824-1905)