Què hi ha de nou en antiagregants a la SCA?

Curs de formació continuada de la Societat Catalana de Cardiologia:

NOVETATS en CARDIOPATIA ISQUEMICA

Pablo Loma-OsorioGirona, 27 de Novembre de 2015

Actualització en antiagregació a la SCA

1. Antiagregació SCA. Rationale. D’on venim2. Raons per continuar buscant respostes en

antiagregació.3. Noves estratègies en antiagregació

1. Augmentar la dosi dels antiagregants “clàssics”.2. Avançar l’administració de P2Y12.3. Modificar la durada de la DAPT.4. Existeix espai per IIb/IIIa?5. Nous agents 6. Monitorització de l’antiagregació.7. Farmacogenetica.

Antiagregació a la SCA

dRRR 20% dRRR 16.2%

1994AAS

2001 clopidogrel 2009 “nous” antiagregants

Tractament antiagregant actual de la SCA

Raons per continuar buscant respostes:

Estudio DIOCLES. Barrabés et al. REC 2015

a) Millorar encara més els endpoints

• 10% tenen un nou esdeveniment el primer any. • 2% trombosi stent• 15% reingrés al mes (estable entre 1999-2009).

b) Disminuir esdeveniments recurrents

Abu-Assi E. Rev Esp Cardiol 2015Fox KAA, EHJ 2010

Tisminetzky. Readmissions in Patients with NSTEMI Am J Med.2015;128(7):760-5.

8,5

5

7,9

10,8

0 2 4 6 8 10 12

CURE

TRITON TIMI-38

PLATO

VIDA REAL

c) millorar la seguritat: sagnat

Eikelboom Circulation. 22 agost 2006;114(8):774-82Mathews R, GWTG REGYSTRY. Am J Cardiol.2011

3. Noves estratègies en antiagregació

1. Augmentar la dosi dels antiagregants “clàssics”.2. Avançar l'administració de P2Y12.3. Perllongar la DAPT.4. Escurçar la DAPT.5. Pacients sense intervencionisme.6. Existeix espai per IIb/IIIa?7. Monitorització de l’antiagregació.8. Farmacogenètica.9. Nous agents.

Mehta SR. CURRENT-OASIS. N Engl J Med. 2010

Mehta SR, PCI-CURRENT-OASIS 7 Lancet. 2010

Endpoint combinat

Trombosi stent

ClopidogrelStandar

dN= 8684

DoubleN=8548

HazardRatio

95% CI P

TIMI Major1 0.5 0.5 1.06 0.70-1.61 0.79CURRENT Major2 1.1 1.6 1.44 1.11-1.86 0.006CURRENT Severe3 0.8 1.1 1.39 1.02-1.90 0.034Fatal 0.15 0.07 0.47 0.18-1.23 0.125ICH 0.035 0.046 1.35 0.30-6.04 0.69RBC transfusion ≥2U

0.91 1.35 1.49 1.11-1.98 0.007

CABG-related Major 0.1 0.1 1.69 0.61-4.7 0.31

Augmentar la dosi dels AA clàssics

Avançar ne l’administracio

Pretractament amb prasugrel: 4100 pacients IAMSEST aleatoritzats a

Prasugrel 30 al Dx+ 30 post KT si ICPPlacebo al Dx+ 60 post KT si ICP

Pretractament amb ticagrelor: 1862 pacients IAMEST aleatoritzats a

180 Tica + Placebo prehospPlacebo + 180 tica hospital

% art oberta / resolucio ST

Perllongar la doble antiagregació: DAPT TRIAL

• Reduccio 30% dST• Reducció MACE 30%• Reducció MI 50%• Augment mortalitat

per totes les causes 35%

• Augment de sagnats moderats i severs 65%

Mauri et al. NEJM 371;23. 2014

AAS+tienop AAS+placebo p

Endpoint primarioMACE+trombosis

211 (4.3%) 285 (5.9%) <0.001

Trombosis stent 19 (0.4%) 65 (1.4%) <0.001

GUSTO severo 38 (0.8%) 26 (0.6%) 0.15

Perllongar després d’IAM:PEGASUS-TIMI-54

• 21000 IAM antics (1,7a).

• Tica 90/60/placebo• Reduccio similar del

MACE 90-60 mg del 15%• Augment de les

hemorragies greus (mes la dosi de 90) x2,3

I escurçar-la?

BMJ. 2015 Apr 16;350:h1618

Segueix existint lloc per els IIb/IIIa ?

Bosch X. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11

TRITON

PLATO

Segueix existint lloc per els IIb/IIIa ?

Nous agents

Cangrelor- Anàleg ATP ev, vida mitja curta (10

minuts).- Tres estudis amb clopidogrel on

varia el moment d’administració del fàrmac (abans o després de PCI): CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM (fallits) i CHAMPION PHOENIX (favorable)

- Metanàlisi 25000 pacients amb cangrelor peri PCI (69% per SCA)- 19% RRR

mort+IAM+revasc+TAS en 48h- Augment del sagnat 0.9 vs

0.6%Bhat D.N Engl J Med 2013

Monitorització de la reactivitat plaquetar

Stone GW,ADAPT-DES. Lancet. 17 agost 2013

Def

inite

/Pro

babl

e ST

(%)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

Days0 5 10 15 20 25 30

1691 1665 1663 16401688 1657 1657 16301705 1677 1676 16561666 1633 1631 1607

Number at RiskQuintile 1Quintile 2Quintile 3Quintile 4

0.18%0.24%0.36%

0.79%0.78%

P2Y12 PRU Q1 (≤94) (n=1691)P2Y12 PRU Q2 (95-160) (n=1701)P2Y12 PRU Q3 (161-216) (n=1705)P2Y12 PRU Q4 (217-275) (n=1666)P2Y12 PRU Q5 (≥276) (n=1691)

Antiagregació segons resposta plaquetaria en ICPARTIC

Pacients programats per implant DESn= 2440

Monitoratge de la reactivitat plaquetariaabans ICP (n=1213)

Estrategia convencional (sense monitoratge) (n=1227)No responedors Clopi /AAS:

419 Pacients (34.5%)•Inhibidors Gp IIb / IIIa•Dosi carrega:

•Clopi 600 mg•Prasugrel 60 mg

•Manteniment: •Clopi 150 mg.•Prasugrel 10 mg

Monitoratge de la reactivitat plaquetaria 14-30 dies post-ICP

Collet et al. NEJM 2012; 367; 2100

Alta inhibició plaquetaria;Reducció a clopidogrel 75 mg

Si baixa inhibició plaquetaria186 pacients (15.6% );

•Clopi 150 mg.•Prasugrel 10 mg

Verifynow

Tractament antiagregant; Clopidogrel 75 mgPrasugrel 10 mg

Antiagregació segons resposta plaquetaria en ICP:ARTIC

Maneigconvencional

Monitoratgeplaquetari

OR 95% IC p

Endpoint primari: Mort, IAM, AVC, trombosi stent, necessitatrevasc.

382 (31.1%) 420 (34.6%) 1.13 (0.98-1.29) 0.10

Endpoint secundari; trombosistent, necessitat revasc.

57 (4.6%) 60 (4.9%) 1.06 (0.74-1.52) 0.77

Collet et al. NEJM 2012; 367; 2100

Farmacogenètica

• Els polimorfismes genètics influeixen en la resposta als fàrmacs a través de canvis en la seva metabolització i distribució.

• Les noves tècniques de genotipat ràpid (a la capçalera del llit) permeten identificar els pacients i augmentar l’eficàcia i la seguretat

• L’elecció de la dosi o el fàrmac en funció del genotip està donant resultats esperançadors en estudis experimentals

• 700 pacients, 50% genotipats classificats en resistents o sensibles a clopidogrel

• Dels genotipats, 60% sensibles tractats amb clopi, 40% resistents tractats amb prasugrel o ticagrelor

• Millora endpoint primari (mort o nou event trombòtic)

conclusions• La plaqueta és una diana terapèutica fonamental i la

seva farmacologia ha ajudat a disminuïr els events en SCA.

• Malgrat l'ús extensiu de la DTA existeix marge de millora, particularment en esdeveniments recurrents, risc residual i millora en la seguretat.

• L’augment de la potència antiagregant porta aparellat un excés d’hemorràgies, fent que actualment l'antiagregació a la SCA tingui una finestra terapèutica petita.

• Les estratègies amb més projecció no estan relacionades tant amb augmentar la potència antiagregant com amb millorar la selecció de pacients.