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“¿QUÉ ME PASA EN LA MANO?”

Lidia Ferreiro Vigo

MIR IV-C.S.Elviña

9/10/2015

1. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE LOS TENDONES FLEXORES.

2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN.3. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO.4. TENDINITIS DE QUERVAIN.5. QUISTE SINOVIAL.6. DEDO EN MARTILLO.7. RIZARTROSIS.

Ministerio de Sanidad. Salud laboral.Recomendación 2003/670/CE de la Comisión.

Lista europea de enfermedades

profesionales: 5. Enfermedades provocadas

por los agentes físicos siguientes:

(…) 505.01 Enfermedades

osteoarticulares de manos y muñecas producidas por las vibraciones mecánicas

505.02 Enfermedades angio-neuríticas producidas por las vibraciones mecánicas

506.10 Enfermedades de las cavidades periarticulares debidas a la presión

506.11 Bursitis prerrotuliana y subrotuliana

506.12 Bursistis olecraniana 506.13 Bursitis del hombro 506.21 Enfermedades por

exceso de esfuerzo de las vainas tendinosas

506.22 Enfermedades por sobreesfuerzo del tejido

peritendinoso 506.23 Enfermedades por

sobreesfuerzo de las inserciones musculares y

peritendinosas 506.30 Lesiones de menisco

a consecuencia de trabajos prolongados efectuados de rodillas o en cuclillas

506.40 Parálisis por compresión de un nervio

506.45 Síndrome del túnel carpiano

1. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE LOS TENDONES FLEXORES

• “Dedo en resorte o en gatillo”.

• Estrechamiento de la polea A1 secundario a una inflamación crónica, que genera a su vez una inflamación del tendón y un nódulo en el mismo. Dicho nódulo se bloquea cada vez que pasa por la

polea (gatillo).

� Mujeres 40-60 años.

� Más frecuente 3º y 4º dedo.

� FR:

-Artritis reumatoide.

-DM.

-Infecciones (TB).

-Uso excesivo del ratón.


� Diagnóstico: clínica + EF.

-Dolor.

-Sensación de chasquido o resorte.

-Bloqueo al realizar la extensión del dedo →afectado extensión pasiva.

� Tratamiento

1. Conservador: -Inmovilización (4-6 semanas), 50-70%. AINEs.



-Infiltración local corticoides:0.5-1 mL de 40 mgr/mL de corticoide (Metilprednisolona o Triamcinolona) + 0.5 mL de Lidocaína al 1%.

-frio local y analgesia. Reposo relativo.-inmovilización con férula 10-15º de flexión (1-2 semanas).-ejercicios pasivos de estiramiento (3ª semana).-reincorporación laboral en 2-3 semanas.

2. Quirúrgico: más efectivo. 87- 97%.

2. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

• Fibrosis de la aponeurosis palmar superficial y sus prolongaciones digitales � contractura y dificultad para extender los dedos.

• Es debida a una diferenciación y proliferación de miofibroblastos (que es lo que origina los nódulos).


• Varones > 50 años.

• Más frecuente en 4º y 5º dedo.

• Etiología:

-Idiopática.

-AF.

-Autoinmunidad.

-FR: tabaco, alcohol, DM, epilepsia, EPOC, asociación con trabajos relacionados con traumatismos de repetición y vibratorios,...


• Diagnóstico: clínica.

-Nódulos palpables en la zona palmar de las →manos se van concentrando hasta formar

cuerdas que se extienden hacia los dedos y van cerrando la mano. Limitación funcional: MTC-F e IFP (no pueden abrir la mano).

-Raramente dolorosa.

-No afectación neurológica.


� Localización:

*Enfermedad ectópica regional.

*Enfermedad ectópica a distancia: -Enfermedad de Lederhose o fibromatosis

plantar (6-31%). -Enfermedad de Peyronie o fibromatosis

peneana (2-8%).


� Tratamiento:

-Curso evolutivo.

-Inyección intralesional de GC.

-Cirugía � pérdida funcional de la mano (contractura articular de 30-40º entre metacarpiano y falange o de 20º entre falanges) � fasciectomía palmar selectiva.


• Inyecciones locales de colagenasa de la bacteria Clostridium Histolyticum + estiramiento de la cuerda en las siguientes 24 horas (Uso hospitalario).

• ¡Tratamiento precoz, casos avanzados son proclives a necrosis cutáneas o lesiones neurovasculares con la cirugía!

3. SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO (STC)

• Neuropatía periférica por atrapamiento del nervio mediano a nivel de la muñeca.

• Acroparestesias de MMSS.


• Más frecuente mujeres (2:1), 40-60 años.

• Bilaterales (50%).

• Pulgar, 2º, 3º y mitad radial del 4º dedo.


• Etiología: -Idiopática. -Predisposición genética. -Profesional: camareros, informáticos, ... -Traumatismos u otras lesiones de la muñeca. -Embarazo, menopausia, ACHOs. -Alcoholismo. -LOEs (quistes, tumores,...). -Artritis reumatoide. -Endocrinológicas: hiperactividad de la pituitaria,

hipotiroidismo, DM, obesidad. -Amiloidosis. -Mieloma, …


• Diagnóstico: clínica + EF.

-Dolor.

-Parestesias.

-Sensación de tumefacción en el territorio de inervación del nervio mediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo, de carácter progresivo y predominio NOCTURNO.

-Atrofia de eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del primer dedo.


• Signos clínicos y maniobras en el STC:

-Abducción contra resistencia.

-Atrofia tenar.

-Alteración de la sensibilidad vibratoria.

-Disminución de la sensibilidad entre dos puntos.

-Hipoalgesia en la cara palmar del dedo índice.

-Signo de sacudida (Flick): “¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas son peores?”, y el paciente responde agitando su mano (71%).

• Signo del puño cerrado: al cerrar el puño con fuerza durante un minuto aparecen parestesias.

• Signo de Tinel: percusión con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular (cara ventral de la muñeca) produce sensación de descarga eléctrica sobre el segundo y el tercer dedo.

• Signo de Phalen: flexión máxima de la muñeca durante dos minutos produce parestesias.

• Signo de Pyse-Phillips: al elevar el miembro desaparece la clínica.


• Pruebas complementarias:

-EMG confirma el diagnóstico y valora la severidad.*Normal: latencia sensitiva > 3.7 milisg. Latencia motora >4 milisg.*Retraso en la conducción nerviosa sensitiva y motora a su paso por el carpo.

-Analítica: hemograma, VSG, bioquímica, proteinograma, ANA, FR, TSH y T4.

-Rx muñeca (postraumáticos).

-RNM y ecografía (incremento del área de la sección transversal del nervio mediano en la entrada del túnel carpiano =/> 9 mm (S 87.3%, E 83.3%), para buscar otras causas.


• Diagnóstico diferencial:

-Tenosinovitis de los flexores del carpo.

-Artritis reumatoide.

-Rizartrosis.

-Radiculopatía C6-C7.


• Tratamiento:

-Etiológico (retirada de los ACHOs, en gestantes despúes del parto,...).

-Conservador:

*STC leve-moderado (desmielinización preferentemente sensitiva):-Reposo mano y/o uso de férula dorsal nocturna en extensión (2-3 semanas). ¿AINEs?-Infiltración con GC en el túnel del carpo (vs GC orales).-Yoga, acupuntura,…

• Revisión Sistemática Cochrane (1) (inyección local de corticoesteroides):

-Mejoría clínica frente a placebo al mes.

-STC leve 50% efecto positivo >15 meses, STC moderado 5 meses y STC severo a 4,5 meses.

(1)Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Oxford: The Cochrane Library, Issue 2; 2002.


-Tratamiento quirúrgico � STC severo (axonotmesis sensitiva y motora):

● Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico o estudio electrofisiológico muy patológico.

● Déficit sensitivo o motor establecidos (atrofia eminencia tenar) .

● Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpación.

● Síntomas severos o progresivos más de 12 meses.

**¡Sección del ligamento anular para aumentar el canal!

(85%).


� Pregabalina, Gabapentina,...: si dolor severo previo a cirugía, si el paciente rechaza la intervención quirúrgica, o si persisten los síntomas post-cirugía.

4. TENDINITIS DE QUERVAIN

• Síndrome de la tabaquera anatómica

• Inflamación y fibrosis sobre el borde radial del ligamento anular de la primera corredera tendinosa (formada por el abductor largo y el extensor corto del pulgar).

• Provoca un dolor crónico al hacer una inclinación cubital de la corredera.


• Más frecuente en mujeres, 30-50 años.

• Etiología: ocupacional (movimientos repetidos), embarazo.

• Diagnóstico: clínico.

-Dolor agudo o subagudo en la cara externa de la muñeca (apófisis estiloides radial), irradiado hacia el pulgar y a la diáfisis del radio, que aumenta con los movimientos de flexión, extensión y abducción del pulgar.

-Edema e hipersensibilidad.

-Ecografía: confirmación.


• Signo de Finkelstein: se pide al paciente que flexione el pulgar sobre la palma de la mano y luego que lo coloque dentro del puño cerrado mientras le realizamos flexión cubital.

¡Explorar tabaquera anatómica para descartar una lesión de escafoides!


• Diagnóstico diferencial:

-Tenosinovitis de la 2ª corredera.

-Atrapamiento del nervio radial superficial.

-Pseudoartrosis del escafoides.

-Artrosis trapecio-metacarpiana (rizartrosis del pulgar).


• Tratamiento:

1. Conservador (2-6 semanas): -Reposo. -Inmovilización con férula. -AINEs.

2. Infiltración con corticoides (muy eficaz, 60-90%).

3. Tratamiento quirúrgico: apertura de la corredera fibrosada (no respuestra tras 3 meses de tratamiento).

*Rehabilitación.

5. QUISTE SINOVIAL

• Ganglión.

• Pseudoquiste de la cápsula de la articulación o de la vaina sinovial que está relleno de un contenido viscoso gelatinoso (mucina). No son malignos.

• Más frecuente en mujeres (3:1). 20-40 años.

• Localización: cara ventral o dorsal de la muñeca, así como en la base de los dedos.

5. QUISTE SINOVIAL

• Etiología: desconocida (15% AP traumático). Puede existir componente hereditario.

• Diagnóstico: clínica y EF.

-Tumoración indolora/dolorosa, fluctuante, no adherida a planos profundos y que suele localizarse en cara anterior o posterior de la muñeca. Limitación funcional.

5. QUISTE SINOVIAL

• Tratamiento:

-Control evolutivo (50%).

-Aspiración del contenido (R 50%). -Férula para inmovilizar

mano o muñeca (dolor, limitación funcional o estética).

-Quirúrgico: resección de una parte de la cápsula articular o vaina de los tendones cercana al quiste.

6. DEDO EN MARTILLO

• Deformidad en flexión de la articulación IFD de un dedo secundaria a un traumatismo que lesiona/rotura el tendón extensor de la falange distal.

6. DEDO EN MARTILLO

6. DEDO EN MARTILLO


-Dolor.

-Hiperalgesia.

-Limitación para la extensión del dedo.

6. DEDO EN MARTILLO

• Tratamiento: -Conservador: férula de

Stack.

-Quirúrgico:

1.Fractura/arrancamiento mayor de 1/3 de la superficie articular. 2.Fractura abierta.3.Fracaso del tratamiento conservador.

7. RIZARTROSIS

• Desgaste o degeneración de la articulación de la base del pulgar (articulación trapecio-metacarpiana). Cuando el cartílago articular se lesiona se desarrolla la artrosis.

• Mujeres > 40 años.

• FR: fracturas, esguinces,...

7. RIZARTROSIS


→-Dolor (aumenta con la actividad oposición del pulgar).

-Inflamación y rigidez.

-Deformidad del metacarpo y falanges.

-Limitación para la movilidad (extensión).

7. RIZARTROSIS

� Pruebas complementarias:

Rx mano (severidad):

pérdida del espacio articular, inestabilidad o mala alineación de la articulación, osteofitos, calcificaciones de los tejidos blandos.

� Diagnóstico diferencial: STC.

7. RIZARTROSIS

• Tratamiento:

1. Ejercicios. Férula. AINEs.

2. Infiltración local.

3. Quirúrgico (artroplastia).

GRACIAS

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