Que paso en amuay (comision de la verdad 01 10-12)

Comité Refinación COENER

¿¿Que paso en AmuayQue paso en Amuay??

Presentación Comisión de Diputados de la MUDCaracas 03.10.2012

ContenidoContenido

• Objetivos

• Sistema de Refinación Venezolano

• Cronología de los hechos

• ¿ Que paso? (hipótesis de las causas) • Preguntas por responder

• Comité y Reporte de Investigación

ObjetivosObjetivos

3

Compartir análisis preliminar de la tragedia (los hechos, causas probables y consecuencias)

Proponer curso de acción a seguir para consolidar investigación del evento

Acordar acciones a impulsar para evitar recurrencia de eventos similares , así como divulgar sus resultados a otras áreas y negocios nacionales donde tales incidentes puedan ocurrir

Capacidad Total Venezuela 1.303 KBD

Puerto La Cruz(187 KBD)

Puerto La Cruz(187 KBD)

Mar CaribeMar Caribe

San RoqueSan Roque(5 KBD) (5 KBD)

Amuay Amuay(645 KBD)(645 KBD)

IslaIsla

(335 KBD)(335 KBD)

CardónCardón(310 KBD)(310 KBD) El PalitoEl Palito

(140 KBD)(140 KBD)

CaracasCaracas

B. Grande(16 KBD)

Sistema refinador venezolanoSistema refinador venezolano

Vista General Refinería AmuayVista General Refinería Amuay

Vista General Refinería AmuayVista General Refinería Amuay

Área de Tanques de crudo

Área de Plantas de Procesos

Área de Tanques de Productos

Cronología de los hechosCronología de los hechos(hasta las 12 pm del 24.08.12)(hasta las 12 pm del 24.08.12)

Desde la mañana del martes 21/08/12 las comunidades próximas a la refinería de Amuay perciben “fuertes olores a gas” (¿será el asociado a Sulfuro de Hidrogeno -H2S -, Hidrocarburos o componentes residuales de las olefinas?)El viernes 24/08/12 después del mediodía se evacua al personal de la planta de lubricantes de PURAMIN (Según la empresa por alta concentración de Sulfuro de Hidrogeno H2S?)…….El viernes 24/08/12 aprox a las 11:30 pm se reporta desde la Refinería Cardón que un trasvase de olefinas (gas hidrocarburo) proveniente del Bloque 23 en la Refinería de Amuay pierde presión. (indicio de problemas con el bombeo, bomba P-200) A las 0:00 am del 25/08/12 un operador de guardia nocturna de la Refinería fue a inspeccionar el área de almacenamiento (lo cual no es usual, a menos que exista una irregularidad que lo amerite) y reportó la presencia de la nube de vapor, pero imposibilitado de tomar medidas o acciones de control. Desde Cardón se reporta que la presión de bombeo se “cayo”, un operador de la Refinería Amuay se dirige al Bloque 23 y detecta una fuga/nube de hidrocarburos en la bomba P-200 (posible colapso de los sellos de la bomba), sale en busca de equipo/traje adecuado pero aun así no puede contenerla.

Cronología de los hechosCronología de los hechos(desde las 0:00 del 25.08 hasta el 29.08.12 am)(desde las 0:00 del 25.08 hasta el 29.08.12 am)

El viernes 25/08/12 aprox. a las 00:40 am personal de la planta de PURAMIN ubicada a unos 800 metros del Bloque 23 (área de fuga) afirma haber detectado la nube de hidrocarburos. Entre las 11:30 pm del viernes 24/08/2012 y la 01:09 am del sábado 25/08/2012 la nube de gas se expande por las trincheras de tubos de la Refinería hacia el comando de la Guardia Nacional y hacia la planta de PURAMIN y poblaciones vecinas.El sábado 25/08/12 aprox a 1:10 am explota la nube de gas en las adyacencias del comando de la guardia nacional al paso de un vehículo por la Av. Intercomunal frente al comando. El sábado 25/08/12 a partir de la 1:10 am el incendio desatado arrasa el comando de la Guardia Nacional, PURAMIN, parte del CHP, Poblaciones Vecinas, la caseta de Bombas del Bloque 23, las instalaciones de manejo y recibo de GLP adyacentes a las Esferas de Almacenaje y se propaga hacia 11 tanques de almacenaje de productos en los alrededores.Desde el sábado 25/08/12 hasta el miércoles 29/08/12 a las 9 am se combate y extingue el incendio en el patio de tanques del bloque B23

ÁREA DE LAS ESFERAS DE OLEFINAS

(donde empezó el escape)

NUBE DE GAS SE DESPLAZA HACIA EL COMANDO GN y

RESIDENCIAS

TANQUES DE NAFTA CATALITICA

Origen de la fuga source

Viento

RMG ha desarrollado el siguiente material basado en el análisis detallado de información libremente disponible en la red, nuestras bases de datos y de nuestros contactos de la industria. Creemos que se ha desarrollado una precisa simulación y secuencia de los hechos de evento , describiendo a nuestro mejor entender los hechos y consecuencias sin garantías ni juicios de valor

un trabajador cruza el puente peatonal, tratando

de alejarse del área

Un vehiculo se aproxima a la nube de gas….

Guardia de operadores todavia se mantiene trabajando en planta de lubricantes

Wind

Origen de la fuga source

Origen de la fuga, ya encendida,

puede verse en

laminafoto siguiente

Muere el trabajador que atravesaba el puente

peatonal

Al parecer la chispa del motor de un vehículo hace detonar la nube de gas.

La fuerza de la explosión empuja la llama hacia la acera opuesta,

Mueren cinco trabajadores de la planta de lubricantes

mucha gente, y casas se ven afectadas por la fuerte onda explosiva

mucha gente, y casas se ven afectadas por la fuerte onda explosiva

Wind

Sitio Bombas de Olefinas

Los tanques en llamasLos tanques en llamas

http://article.wn.com/view/WNATA30CEF2BDEB4434CA5675533608A45E4/

Vista general de las áreas de refinería y alrededores afectadasVista general de las áreas de refinería y alrededores afectadas(tanques, esferas, Comando, Zona Comercial, PURAMIN , CHP (tanques, esferas, Comando, Zona Comercial, PURAMIN , CHP

y zonas de viviendas vecinas )y zonas de viviendas vecinas )

118

7

Vista general del área del Comando de la GN Vista general del área del Comando de la GN y de la zona comercial La Pastora y de la zona comercial La Pastora

Vista General Instalaciones de PURAMINVista General Instalaciones de PURAMIN

Vista general Vista general InstalacionesInstalaciones

Compañía Compañía Hidrogeno Hidrogeno Paraguaná Paraguaná

(CHP)(CHP)

Área de influencia de la explosiónÁrea de influencia de la explosión

http://cosasdeltiempo.blogspot.com/

SectorCreolandia

Isobara 0,01 Bar

Isobara 1 Bar

El accidente también tiene efectos El accidente también tiene efectos ambientales severosambientales severos

¿ Q¿ Que Paso? ue Paso? (Hipótesis de las causas)(Hipótesis de las causas)

23

“Los Accidentes no suceden, son Causados”, “Sus Causas pueden ser determinadas y Corregidas”


¿ Que pudo haber sucedido?¿ Que pudo haber sucedido?

Debe haberse formando una nube de gas en un espacio no confinado debido a una fuga en tiempo y flujo másico importante. Esa nube por ser el gas olefinas mas denso que el aire, viaja según condiciones de viento y al encontrar una fuente de ignición, explota generando niveles de sobrepresión y radiación térmica importante (Esta hipótesis del UVCE -“Unconfined Vapour Cloud Explosión”- es la que guarda mas relación con este evento)

La causa raíz mas probable de la fuga de olefinas en el patio de esferas del bloque B23, puede haber sido una de las siguientes:

• Fuga de en los sellos mecánicos de las bombas • Fuga en las válvulas de alivio• Fuga en las juntas (bridas) de las tuberías • Fuga por corrosión (picaduras) en la esfera o en las tuberías

de succión o descarga.


La extensión del incendio a los tanques de almacenamiento de productos (Nafta Catalítica, Alquilato, LVGO y HVGO) es el “ Efecto domino” de la bola de fuego, consecuencia del evento inicial.

Fuera de la Refinería, en áreas de terceros, los niveles de sobrepresión debieron estar por encima de 1 Bar (Nivel de fatalidades y daños estructurales importantes) hasta un mínimo de 0,04 Bar (Nivel de daños a ventanas) - ver tabla anexa -

Hay evidencias de que ⁻ se mantuvo una operación con fuga de olefinas ⁻ Las olefinas de propano-propileno tiene “un olor a gas” por

contener componentes residuales (entre 2 y 10 ppm) de H2S y mercaptanos

⁻ no actuó el sistema de protección de las esferas⁻ No se alerto/ evacuaron las zonas adyacentes

1. ¿Es cierto que las bombas de olefinas P-200, tenían una semana presentando fallas y no se repararon por falta de repuestos?.

2. Si había una fuga al menos desde el mediodía del viernes 24.08.12 ¿ Por qué se mantuvo en operación la instalación?

3. ¿Por qué los “Detectores de gases Inflamables” no indicaron la presencia de la nube de vapor inflamable?

4. ¿Por qué cuando la concentración de gas alcanzó el valor crítico no se activaron las alarmas y los sistemas de confinamiento , mitigación y protección de las esferas?

5. ¿Por qué no se activo el Plan de Control de Emergencia/Contingencia ?

6. ¿ Por qué no se evacuó el personal de las zonas adyacentes?7. ¿Por qué no se ejecuto el control o prohibición de acceso y

circulación de vehículos ? 8. Una vez producida la explosión ¿ Por qué tardo tanto en

controlarse y extinguirse el incendio? (78 horas)9. Transcurridos 39 días del incendio ¿ Cual es el status del proceso

de investigación en curso?

Puntos a investigarPuntos a investigar

Equipo Técnico soporteEquipo Técnico soporteColaboradores

Ing. Benítez GustavoTec. Cordones BenignoIng. García ManuelIng. Gómez OswaldoIng. Gorne EduardoIng. Herrera EmilioIng. Luengo DouglasIng. Marchena LigiaIng. Medina AnibalIng. Molero SisoesIng. Romero Arecio

CoordinaciónIng. Gonzalez DiegoDr. Ing. Larrañaga Fco. Javier Diputado Ing. Machado Maria Corina Ing. Ramirez EddieTec. Sosa Ana CeciliaIng. Velarde Miguel

GraciasGracias

Javier Larrañaga

Láminas de respaldoLáminas de respaldo

Programa Comportamiento SeguroPrograma Comportamiento Seguro

30.030.00000

INCIDENTESINCIDENTES3.003.0000

COMPORTAMIENTOSRIESGOSOS

FATALIDADFATALIDAD11

ACCIDENTE GRAVEACCIDENTE GRAVE3030

ACCIDENTES LEVESACCIDENTES LEVES300300

DESVIACIONESDESVIACIONES

Pirámide de Heinrich 1980

Estrategia Creación de Valor en Refinación

Implantación Cultura de Seguridad en Implantación Cultura de Seguridad en Plantas Industriales (SBC) Plantas Industriales (SBC)

Gerencia Seguridad de los Procesos (GSP)Gerencia Seguridad de los Procesos (GSP)Planes de ContingenciaPlanes de Contingencia

SEGURIDAD

CONFIABILIDAD

RENTABILIDAD

SEGURIDAD

CONFIABILIDAD

RENTABILIDAD

Certificación Ocupacional Certificación Ocupacional Modelo de Gestión por CompetenciasModelo de Gestión por CompetenciasMantenimiento Centrado en ConfiabilidadMantenimiento Centrado en Confiabilidad

Maximización Maximización de de

Creación de ValorCreación de Valor

Mejora continua de la rentabilidadMejora continua de la rentabilidadPlanificación estratégica del negocioPlanificación estratégica del negocio

$ Insumos $ ProductosGanancia bruta ($)

Volumen crudos e insumos ( bbl )Margen bruto =

Margen bruto realMargen bruto idealCaptura del margen = * 100

Ganancia bruta ($) = productos ($) - insumos ($)

Proceso derefinación

Margen Bruto de Refinación Margen Bruto de Refinación Esquema y Márgenes

Margen Neto de Refinación Margen Neto de Refinación

Ganancia neta ($) = ganancia bruta - costos de refinación

Ganancia neta ($)Volumen crudos e insumos ( bbl )

Margen neto =

$ Insumos $ Productos

Proceso derefinación

Esquema y Márgenes

Margen de Refinación Margen de Refinación

$ / BBL - Crudos livianos ácidos

Ing. productos 106.30 112.64 115.30 Costo crudo (106.66) (106.67) (106.66)

Margen bruto (0.36) 5.97 8.64

Costos variables (0.87) (1.57) (1.86)Costos fijos (1.00) (1.58) (2.00)

Margen neto (2.24) 2.82 4.79

Fuente : Purvin & Gertz. Est. Dec 2011

Esquema y Márgenes

Concepto “Hydroskimming” Media Profunda

Identificar mejoras a implantar en los procesos basadas

en las mejores practicas internacionales de Refinación,

identificando riesgos operativos y la definición de

estrategias para mitigar los mismos.

ComentariosComentariosde la Gerenciade la Gerencia

RecomendaciónRecomendación

RiesgoRiesgo

Observación / HallazgoObservación / Hallazgo

M BA MEDIOALTO BAJO

Riesgos operativos / Evaluación de impactos

Auditoría Técnico OperacionalAuditoría Técnico Operacional

Seguridad, Higiene y AmbienteSeguridad, Higiene y Ambiente

Que no ocurran daños a Personas / Instalaciones

y/o Ambiente

Diagnostico de necesidades

Adaptación y Desarrollo de

Normas y Proced.

Adiestramiento y Concientización

(Comportamiento Seguro)

Gerencia de Seguridad de los

Procesos

Planes de Contingencia

Seguimiento y Control

36

La instrumentación es fundamental La instrumentación es fundamental en los procesos de refineríaen los procesos de refinería

Así luce un sistema moderno Así luce un sistema moderno de control de procesosde control de procesos

http://www.manelsa.com.pe/noticias/proficy-hmiscada-ifix-55-el-mejor-en-su-clase-ge-ip

Investigación del eventoInvestigación del evento

Preguntas por responderPreguntas por responder

Preguntas a responder Preguntas a responder Resumen del eventoResumen del evento

¿ Puede Ud. dar una breve Descripción del Evento? En especial respecto a:

1.Fecha, hora, lugar y clase de evento 2.Breve descripción del trabajo, operación o actividad que se realizaba y el propósito de la misma.3. Detallar explícitamente el evento y sus consecuencias. 4. Descripción de las acciones tomadas para controlar la situación, incluyendo, si es el caso, la activación de cualquiera de los planes de emergencia.5. Estatus de la investigación, resultados, conclusiones y recomendaciones relevantes.

Preguntas a responderPreguntas a responder Información Preliminar Información Preliminar

¿ Puede suministrarnos la siguiente Información Preliminar?

a. Procedimiento para la ejecución de la actividad involucrada en el evento.

b. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecución

de la actividad , documentación en libros de guardia, permisos de trabajo.

c. Planos de la instalación, incluyendo Diagramas de Tuberías e Instrumentación,

Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicación de Equipos y Diagrama de Planta.

d. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo y

competencias del personal).

e. Registros de accidentes e incidentes de la instalación, historial de fallas de

equipos, entre otros.

f. Antecedentes de eventos similares.

Preguntas a responder Preguntas a responder Antecedentes y DescripciónAntecedentes y Descripción

¿ Puede suministrarnos los Antecedentes y la Descripción del Evento? Describir el proceso y/o la operación que se realizaba, las medidas deseguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar losinstructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e incorporarloscomo anexos.• Hechos anteriores al EventoDescribir y ordenar en forma cronológica todos los hechos que ocurrieron previamente y que tuvieron relación con el accidente.• Descripción del Evento (ver detalle en próxima lamina)Detallar explícitamente la situación que originó el evento y sus consecuencias (o posibles consecuencias en el caso de incidentes).• Acciones que siguieron al EventoDescribir de manera esquemática, indicando de ser posible la cronología, las acciones tomadas inmediatamente después de ocurrir el evento, con el fin de desalojar al personal, dar primeros auxilios, controlar la situación, evitar daños mayores, iniciar el proceso denotificación e incluir las acciones

Preguntas a responderPreguntas a responderDeterminación de los hechosDeterminación de los hechos

La determinación de los hechos se puede dividir en cinco (5) áreas de interés:a. Personal.b. Ambiente de trabajo.c. Equipos.d. Procedimientos.e. Organización.

En cada una de estas áreas se deben establecer las condiciones u omisiones al momento del evento, así como, cambios que pudieran haber afectado la seguridad del proceso y no se encuentren reflejados en la información básica.Al finalizar esta indagación, debe ser posible responder lo siguiente:1. Descripción precisa del evento, incluyendo la cronología de sucesos.2. Descripción de las condiciones ambientales al momento del accidente.3. Descripción de las operaciones que se realizaban.4. Equipos que fallaron y tipo de falla.5. Ubicación del personal clave y su relación con los hechos.6. Descripción de instrucciones e instrumentos para la ejecución de la actividad.7. Identificación de los flujos de productos y energía.8. Identificar desviaciones.9. Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso, incluyendo personal, procedimientos, equipos o condiciones operacionales del proceso.10. Perfil y competencia del personal.11. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de contingencia puesto en práctica.12. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el análisis de riesgos del trabajo.

Preguntas a responderPreguntas a responderConstrucción de la Linea de TiempoConstrucción de la Linea de Tiempo

¿ Puede darnos una descripción narrada o representación gráfica de los hechos

relacionados con la ocurrencia del evento, ordenados cronológicamente?.

Esta herramienta de investigación permite mostrar la relación entre los hechos,

identificar brechas o inconsistencias en la recopilación de información y adicionalmente

reforzar la recopilación de evidencias.

Para construir una línea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades de la

manera más cercana a cómo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante y posterior

al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera identificar y

asociar los factores causales, los cuales servirán de insumo para la aplicación de la

metodología propuesta en esta norma para la determinación de las causas raíz. En los

casos donde la inexistencia de datos no permita cierta precisión en la cronología

Preguntas a responderPreguntas a responder

¿ Puede indicarnos que información recogieron de las entrevistas? En relación a todo aquello que hayan recabado al interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del evento, personal de respuesta a la emergencia, personal operacional, supervisorio y gerencial del equipo, instalación o proceso afectado, y todo personal involucrado (incluyendo de ser posible a los lesionados).En este aspecto se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

Revisión de las primeras declaraciones, comparación con los hechos establecidos y la identificación de los aspectos revisar/verificar en la entrevista.Disponibilidad de información, para ayudar al testigo a describir sus observaciones, como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son útiles para motivar a los testigos.Definir mecanismos para documentar las entrevistas.Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que no existen malas interpretaciones.Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas diferentes a un SI o un NO), si en la declaración no suministra información de interés, se recomienda realizar preguntas específicas. Llevar la entrevista de lo general a lo particular. Documentar la entrevista con la aceptación del testigo. Este registro documentado debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de la declaración, nombre del entrevistador y un resumen de la declaración.

Preguntas a responderPreguntas a responder¿ Cuales fueron las consecuencias de lo ocurrido?Cuantos Lesionados: muertos , desaparecidos, heridos (cuantos venezolanos y cuantos extranjeros)

Daños Materiales equipos e instalaciones, propio o de terceros, que sufrieron daños y sus tiempos estimados de reparación o reemplazoPérdidas EconómicasImpacto del evento en términos de pérdidas o diferimiento de producción, reducción de capacidad de procesamiento, reprocesamiento o retardo en la colocación de productos.Impacto AmbientalAfectación que haya ocurrido al ambiente como resultado del evento, en especial la causada a la atmósfera, los cuerpos de agua, suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biológico. Costos asociados al eventoCostos asociados a lesiones, impacto ambiental, daños materiales, respuesta a emergencias, pérdidas económicas, entre otros, imputables al evento. Como guía general, pueden citarse los siguientes renglones:1. Reposición de los activos de la Corporación.2. Reparación de los bienes de contratistas.3. Reprocesamiento de productos.4. Pérdidas de oportunidad a consecuencia del evento (producción diferida, pérdida de productos, ventas no realizadas, penalización, entre otros).5. Extinción y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburos u otros productos.6. Daños y compensaciones a terceros.7. Rescate, salvamento o medidas de prevención para impedir la extensión del evento.8. Saneamiento y restauración ambiental, remoción de escombros y limpieza.9. Atención médica de los lesionados hasta su recuperación definitiva.10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (

¿ Q¿ Que Paso? ue Paso? (Hipótesis de las causas)(Hipótesis de las causas)

48



NOTAEvento 342Refinería de Amuay. Bloque 23.- Área de las esferas de olefinas. (TK-208).Las bombas de olefinas P-200, tenían una semana presentando fallas con los sellos mecánicos, y no se habían reparado por falta de repuestos, lo que hacia el operador, cuando la bomba presentaba escape por el sello, el ponía en servicio la bomba que estaba disponible, y la que había presentado escape se paraba(lo que daba a entender es que los sellos de la bomba después de un trabajo continuo se abrían y escapaba el producto y al pararla y dejar un tiempo en reposo se enfriaba y volvía a cerrar y se normalizaba).El día que ocurrió el accidente, el escape por el sello de la bomba le impidió al operador entrar a hacer el cambio de bomba y el escape formo una nube de gas que se esparció por toda el área y se dirigió hacia la parte Este de la Refinería y a las afueras llegando al comando de la GN y a las áreas de la Pastora. Produciéndose la explosión, con las graves consecuencias.

¿ ¿ Fuga en los sellos mecánicos de las bombas Fuga en los sellos mecánicos de las bombas ??

Esquema de una bombaEsquema de una bomba

los “Detectores de gases Inflamables” han debido detectar la presencia de la nube de vapor inflamable al alcanzar una concentración de 10% LEL, emitiendo una señal y alarma audible en la sala de Control bajo supervisión las 24 horas, dando tiempo a los operarios para tomar acciones de control (ej. Mantener la concentración por debajo del LEL) y dispersión de la nube de vapor, corte del suministro o alimentación del producto, así como del control o supresión de posibles fuentes de ignición.No hay una versión creíble sobre la condición de operatividad de los “Detectores de gases inflamables”, previo a los hechos (habría que revisar el Libro de Novedades de Guardia, los permisos de Trabajo emitidos con anterioridad -hasta 3 meses antes- , los informes de auditorías realizadas, realizar entrevistas a los operarios y mantenedores). Si la concentración alcanza el valor de 20% LEL, la señal y alarma en la sala de Control, significa que las medidas a tomar, además de las medidas de control en sitio por los operarios, han debido ser de “Evacuación del personal” e iniciación del Plan de Control de Emergencia/ Contingencia, incluyendo la alerta y evacuación de los residentes de las zonas circunvecinas (entiéndase GNB, empresa PURAMIN, residentes de Barrios o caseríos El Campito, La Pastora, Alí Primera, entre otros), el alerta al personal de Defensa Civil, Cuerpo de Bomberos (Propios y Municipales), autoridades civiles y militares, además del personal supervisorio y sala de control de otras áreas de la Refinería y del complejo. No se ejecuto El Control o prohibición de acceso y circulación de vehículos en ambos sentidos, a través de la carretera perimetral. Esto se evidencia por los testimonios de varios espectadores fortuitos que circularon por la vía, minutos antes de la explosión. El Plan o Respuesta de Control de la Emergencia/ Contingencia no fue activado eficientemente.

los “Detectores de gases Inflamables” han debido detectar la presencia de la nube de vapor inflamable al alcanzar una concentración de 10% LEL, emitiendo una señal y alarma audible en la sala de Control bajo supervisión las 24 horas, dando tiempo a los operarios para tomar acciones de control (ej. Mantener la concentración por debajo del LEL) y dispersión de la nube de vapor, corte del suministro o alimentación del producto, así como del control o supresión de posibles fuentes de ignición.No hay una versión creíble sobre la condición de operatividad de los “Detectores de gases inflamables”, previo a los hechos (habría que revisar el Libro de Novedades de Guardia, los permisos de Trabajo emitidos con anterioridad -hasta 3 meses antes- , los informes de auditorías realizadas, realizar entrevistas a los operarios y mantenedores). Si la concentración alcanza el valor de 20% LEL, la señal y alarma en la sala de Control, significa que las medidas a tomar, además de las medidas de control en sitio por los operarios, han debido ser de “Evacuación del personal” e iniciación del Plan de Control de Emergencia/ Contingencia, incluyendo la alerta y evacuación de los residentes de las zonas circunvecinas (entiéndase GNB, empresa PURAMIN, residentes de Barrios o caseríos El Campito, La Pastora, Alí Primera, entre otros), el alerta al personal de Defensa Civil, Cuerpo de Bomberos (Propios y Municipales), autoridades civiles y militares, además del personal supervisorio y sala de control de otras áreas de la Refinería y del complejo. No se ejecuto El Control o prohibición de acceso y circulación de vehículos en ambos sentidos, a través de la carretera perimetral. Esto se evidencia por los testimonios de varios espectadores fortuitos que circularon por la vía, minutos antes de la explosión. El Plan o Respuesta de Control de la Emergencia/ Contingencia no fue activado eficientemente.

¿ Que pudo haber sucedido?¿ Que pudo haber sucedido?Emergencia / ContingenciaEmergencia / Contingencia

Seguridad para las esferasSeguridad para las esferas

Todo un éxito resultó el simulacro mayor efectuado en la refinería Miguel Hidalgo, México. El ejercicio consistió en aparentar una fuga de gas propano en una esfera de almacenamiento. Foto: El Sol de Hidalgo.

Si las esferas las esferas de Amuay tienen este sistema…..

¿por que no funcionaron los detectores/ las alarmas que

activan el sistema de protección?

54

DesviacionesDesviacionesNo se le dio la importancia que tenia esta situación Critica.No se le dio la importancia que tenia esta situación Critica.

Si esta situación hubiese sido importante, el ultimo punto de chequeo del operador de la guardia de 3 a 11 pm, era esta bomba, igual pasaba con el relevo de 11am pm a 7 , sin embargo el operador de esta ultima guardia fue a chequear la bomba a las 12 pm cuando llamaron de Cardón para decir que la presión de olefinas se les cayo. Se debió dejar un operador fijo en esta área, hasta subsanar el problema (responsabilidad del Jefe de Sección de operaciones). No se tomaron las acciones respectivas de acuerdo al alto riesgo de un escape de gas de olefinas altamente inflamable. No se tomaron las medidas preventivas. No se implemento el plan de emergencia y contingencia, para dar una respuesta efectiva y rápida. No se le dio prioridad a la reparación del sello mecánico de la bomba (responsabilidad del Jefe de Sección Operaciones y de Gcia. de Mantenimiento). No había un camión de bomberos como prevención en el área. No se hizo un monitoreo de los gases en esta área. Se debió manejar esta situación como una emergencia y contingencia

Otras interrogantesOtras interrogantes

•¿PORQUÉ NO SE ACTIVARON LOS DETECTORES Y SENSORES?, entendiendo que los gases

son inflamables y que ,con la excepción del metano y el etano, son más pesados que el aire.

• Si había una situación planteada por fallas operacionales ¿Por qué no se activaron las

alarmas y los sistemas de confinamiento y mitigación?.

•¿Fueron hechos los mantenimientos periódicos y las reingenierías establecidas para

disponer y actualizar los sistemas?

•¿Dónde están los registros o archivos obligatorios para mantener operativos esos sistemas,

lo cual es exigido por la legislación vigente en venezuela?

•¿Dónde están los informes de desviación y aprobación de los reaseguradores

internacionales, como evidencia extraordinaria para corroborar que todo estaba operativo?

•¿Dónde están los reportes de las pruebas periódicas que deben hacerse a los sistemas para

prevención y control de incendios?

•¿Cuántos simulacros de emergencia se hicieron en estas estructuras, y cuantos dirigidos a

la comunidad, dónde están las actas y los registros de estos?

•¿PORQUÉ NO SE ACTIVARON LOS DETECTORES Y SENSORES?, entendiendo que los gases

son inflamables y que ,con la excepción del metano y el etano, son más pesados que el aire.

• Si había una situación planteada por fallas operacionales ¿Por qué no se activaron las

alarmas y los sistemas de confinamiento y mitigación?.

•¿Fueron hechos los mantenimientos periódicos y las reingenierías establecidas para

disponer y actualizar los sistemas?

•¿Dónde están los registros o archivos obligatorios para mantener operativos esos sistemas,

lo cual es exigido por la legislación vigente en venezuela?

•¿Dónde están los informes de desviación y aprobación de los reaseguradores

internacionales, como evidencia extraordinaria para corroborar que todo estaba operativo?

•¿Dónde están los reportes de las pruebas periódicas que deben hacerse a los sistemas para

prevención y control de incendios?

•¿Cuántos simulacros de emergencia se hicieron en estas estructuras, y cuantos dirigidos a

la comunidad, dónde están las actas y los registros de estos?

Consecuencias de lo ocurridoConsecuencias de lo ocurrido

Preguntas a responderPreguntas a responder¿ Cuales fueron las consecuencias de lo ocurrido?Cuantos Lesionados: muertos , desaparecidos, heridos (cuantos venezolanos y cuantos extranjeros)

Daños Materiales equipos e instalaciones, propio o de terceros, que sufrieron daños y sus tiempos estimados de reparación o reemplazoPérdidas EconómicasImpacto del evento en términos de pérdidas o diferimiento de producción, reducción de capacidad de procesamiento, reprocesamiento o retardo en la colocación de productos.Impacto AmbientalAfectación que haya ocurrido al ambiente como resultado del evento, en especial la causada a la atmósfera, los cuerpos de agua, suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biológico. Costos asociados al eventoCostos asociados a lesiones, impacto ambiental, daños materiales, respuesta a emergencias, pérdidas económicas, entre otros, imputables al evento. Como guía general, pueden citarse los siguientes renglones:1. Reposición de los activos de la Corporación.2. Reparación de los bienes de contratistas.3. Reprocesamiento de productos.4. Pérdidas de oportunidad a consecuencia del evento (producción diferida, pérdida de productos, ventas no realizadas, penalización, entre otros).5. Extinción y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburos u otros productos.6. Daños y compensaciones a terceros.7. Rescate, salvamento o medidas de prevención para impedir la extensión del evento.8. Saneamiento y restauración ambiental, remoción de escombros y limpieza.9. Atención médica de los lesionados hasta su recuperación definitiva.10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (

Investigación del accidente: Investigación del accidente: comité y reportecomité y reporte

Comité de Investigación: equipo interdisciplinario

de alto nivel/ competencias técnicas para realizar una

identificación efectiva de las causas básicas del

Evento e involucrando personal de Operaciones,

Mantenimiento, Ingeniería, Protección Integral y

Tecnología

Metodología de Investigación: conforme

procedimiento establecido.

Elaborar y Presentar Informe, cuyo contenido debe

cumplir con procedimiento establecido.

Investigación del accidente mayorInvestigación del accidente mayor

Metodología de InvestigaciónMetodología de Investigación

Las fases investigación y análisis cubrirán las siguientes actividades :

Recopilación de la información preliminar.

Recolección y Preservación de evidencias en el sitio del evento.

Determinación de los Hechos

Construcción de la Línea de Tiempo.

Identificación de los Factores Causales.

Planteamiento y Validación de Hipótesis.

Construcción de Árboles Lógicos.

Clasificación de Causas Raíz.

Formulación de Acciones Correctivas y Preventivas

Elaboración del informe.

Contenido Informe del Accidente MayorContenido Informe del Accidente Mayor

a) Títulob) Resumenc) Día, fecha, hora y lugar del accidented) Lesionados (si los hubiere)e) Daños y Costos ( Materiales, Ambientales y A Terceros)f) Costos Totalesg) Antecedentes ( Instalación/ equipos, Sitio del accidente, Proceso/ operación).

h) Hechos anteriores al evento.i) El eventoj) Acciones posteriores.k) Hechos/ Información adicionalesl) Diagramas y Análisis Técnicosm) Conclusionesn) Recomendacioneso) Anexos

Presentación de Informes de Resultados Presentación de Informes de Resultados de Investigación de Eventosde Investigación de Eventos

Que paso en amuay (comision de la verdad 01 10-12)

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