República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales

“Rómulo Gallegos”Escuela de Medicina Dr. José Francisco Torrealba

Hospital General Dr. Victorino Santaella RuizCátedra de Pediatría

Marzo 2014, Los Teques; Edo. Miranda

PIEL

Órgano mas extenso del cuerpo

1,6-1,9 m²•Protección

•Excreción

•Equilibrio de líquidos y electrolitos

•Temperatura Corporal

EPIDERMIS DERMIS

* Externa y Delgada * Interna y Gruesa

Tejido EpitelialEscamoso Estratificado

Tejido Conectivo Fibroso

ESTRATO CORNEAL

Células Muertas

ESTRATO LUCIDO

ESTRATO GRANULOSO

ESTRATO ESPINOSO

ESTRATO GERMINATIVO

Compuesto Traslucido (Eleidina)

Gránulos visibles en el Citoplasma

Varias capas de células de forma irregular

Llamada capa basal, compuesta por células cilíndricas, “las únicas que presentan mitosis”

COLORACION DE LA PIEL

Determinado por la MELANINA

Melanocitos

La HERENCIA Principal Determinante

Factores

ORGANOS ACCESORIOS DE LA PIEL

PELO Y VELLO: Semejante a la epidermis

“Células que empujan hacia arriba a sus antecesoras”

TALLO Parte Visible

Raíz Parte no Visible

Folículo Piloso Revestimiento

Color del Pelo Melanina

UÑAS: Formadas por células epidérmicas

cubiertas de queratina

GLANDULAS DE LA PIEL

SEBACEAS: Secretan sustancia oleosa. *Flexibilidad del Pelo*Piel blanda y flexible

SUDORIPARAS: Importante y abundantes. *Homeostasia*Temperatura Corporal

Ceruminosas: Sudoríparas modificadas. *Cerumen

QUEMADURAS

Son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes físicos, químicos, eléctricos, y biológicos, que provocan alteraciones variables desde el simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras

afectadas. Pueden presentar repercusión general.

ETIOLOGÍA

Los agentes causales de las quemaduras son extremadamente variados y se agrupan en cuatro categorías:

• • Quemaduras térmicas.

• • Quemaduras químicas.

• • Quemaduras eléctricas.

• • Quemaduras biológicas.

Quemaduras térmicas. las más frecuentes.

Se clasifican en tres subgrupos

a) Quemaduras por contacto. En + (caliente), en – (frío)b) Quemaduras por llamas c) Quemaduras por radiación

Quemaduras químicas

A) quemaduras por ácido, generalmente limitada y de profundidad media, siempre que haya sido lavadas. b) quemaduras por bases o álcalis, más profundas y graves. c) quemaduras por corrosivos que son fósforos, magnesio etc.

Quemaduraseléctricas.

a) quemaduras por flash eléctricos.b) quemaduras con paso de corriente a través del cuerpo.

Quemaduras biológicas. está dada por algunos seres vivos (medusas, batracios, peces eléctricos, etc.) al ponerse en contacto con los tejidos ocasionan irritación, estas son muy poco frecuentes.

a.- EXTENSIÓN

Adulto : la regla de los 9 de “TENNISON Y PULASKY”**.

Regla de los Nueves

Adultos:

Cabeza y Cuello.... 9%

Brazos................ 18%

Torso.................. 36%

Piernas................36%

Periné................... 1%

Su determinación es el factor clave para decidir la instauración o no del tratamiento necesario para reponer las perdidas hidroelectrolíticas que se empiezan a producir

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades

Niños: “LUND Y BROWDER

b. EDAD

A igualdad de extensión y profundidad, losniños y los ancianos sufren un índice más alto demortalidad. Los primeros por las “diferenciasfisiológicas” con los adultos y los segundos por la“mayor labilidad del Sistema Cardiorrespiratorio”, lafrecuente presencia de “procesos patológicosasociados” y el fisiológico “descenso de la capacidadde defensa”.

c- PROFUNDIDAD

- Su estimación tiene más importancia para la futura evolución del paciente, en cuanto a su pronóstico y a posibles secuelas, que para el tratamiento.- Según la profundidad podremos distinguir:

1.-Quemadura Epidérmica (1er Grado)

2.- Quemadura Dérmica (2º grado):

- No producen secuelas histológicas permanentes. - Signo cardinal: Eritema. - Síntoma Cardinal: Dolor.- Curación espontánea en 5 días.

- a.- Dérmica superficial:

b.- Dérmica profunda:.

3.- Quemadura Subdérmica (3er grado):

- Destruye la totalidad de la piel, pudiendo afectar a otros tejidos.- Producidas por llama, electricidad o agentes químicos.- Color blanquecino o marmóreo.- Requiere tratamiento quirúrgico, siempre.- No dolorosas, insensibles y duras.- Son tejidos irrecuperables, cuando se calcinan.- Poco edema.

2.- Quemaduras Moderadas:

1.- Quemaduras graves:

3.- Quemaduras leves

3.- Químicas: (Ácidos, Álcalis, Algunos tipos de gases).

2.- Eléctricas: (Atmosféricos, Industrial, Terapéutico -Médico).

1.- Térmicas

4.- Radiación: (Sol y Radiaciones ionizantes).

Fisiopatología

Agresión térmica

Temperatura Exposición

40-44 °C

Fallo enzimático

concentración IC Na de la M

fracaso bomba Na de la M EdemaNecrosis1 seg 69°C – 1 hora 45 °C

Aéreas concéntricas

CoagulaciónEstasis hiperemia

Proceso local

Efectos Cardiovasculares

Shock del Quemado

Alteración de la permeabilidad vascular

Perdida de fluido rico en proteínas

Intravascular – interticial

Presión hidrostática intravascular

Presión hidrostática intersticial

Presión osmótica intersticial

Edema tisular primeras 12-24 horas

Efectos respiratorios

Lesión pulmonar

Injuria térmica directa vía aéreas superiores

Injuria química de las vías aéreas inferiores

Daño celular y mecanismo transporte O2

Inhalación de gases calientes Inhalación de monóxido

de carbono y acido cianhídrico

Inhalación de productos tóxicos de la combustión

Sd insuficiencia respiratoriaHipertensión pulmonar 24-36 horas Edema de pulmón

Metabolismo y nutrición

Hipermetabolico

Índice metabólico 2 o 3 veces de lo normal

Hormonas catabólicas

CatecolaminaCorticol Glucagon

Inicio repuesta hipermetabolica

Aceleración desintegración del musculo esquelético

Síntesis neta proteinas Lipolisis periferia

Efectos hematológicos

Eritrocitos Hematocritos 48 horas Anemia

Plaquetas Recuentro plaquetarario

( microagresores piel y pulmón dañado )

Coagulación Activación del mecanismo de trombosis y fibrinolisis

Factores de coagulacion( Dilucion o por consumo )

Tardíamente se puede producir una activación de la coagulación como consecuencia de la disminución de los factores antitromboticas antitrombina III , PROTEINA C-S

EPIDEMIOLOGIA

A nivel mundial el comportamiento estadístico de las quemaduras reflejaque en Estados Unidos aproximadamente 92.500 niños de hasta 14 añosrecibieron atención médica en salas de emergencia por lesiones causadas porquemaduras (58.100 fueron quemaduras térmicas, 22.600 fueron escaldaduras,7.200 fueron quemaduras químicas y 2.600 fueron quemaduras eléctricas). Lasquemaduras por agua caliente de grifo provocan más muertes yhospitalizaciones que las quemaduras por cualquier otro líquido caliente.

MEXICO

El SALVADOR

NICARAGUA

REPUBLICA DOMINICANA

PERU

1era Causa de muertes por accidentes “QUEMADURAS”

El 1% de la mortalidad afectando a niños menores de 5 años (80%) con líquidos hirviendo

Años 2003 y 2004, el principal agente causal de quemaduras fue por los líquidos calientes (57%)

En el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en este país.

Causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehículo de motor.

En Venezuela

Las quemaduras afectan a niños de 5 a 9 años y generalmente estaslesiones ocurren en el hogar. Según Zapata en este país se generanaproximadamente 1200 pacientes quemados graves y 10800 quemadosmoderados, los cuales no tienen a dónde acudir, y un porcentaje importantede ellos fallecen por la inexistencia de salas adecuadas en los hospitalesgenerales o de niños, y a la falta de camas de terapia intensiva en unidadesde quemados.

Actualmente el quemado se encuentra muy desasistido, noconsiderándose su situación de ser pacientes muy costosos, a lo cual se sumala no disponibilidad de camas de terapia intensiva en la mayoría de loscentros hospitalarios. Como política de salud y de acuerdo a los estándaresmundiales, debía preverse una cama de hospitalización para quemados porcada 30.000 habitantes; en Venezuela se requerirían aproximadamente unas700 en las unidades de quemados, sin embargo no se llegan a tener 80camas.

CENTROS DE ATENCION AL QUEMADO EN EL PAIS

Unidad de Caumatología del Hospital Coromoto de Maracaibo.

Unidad de quemados del Hospital Militar “Carlos Arvelo” y Unidad de quemados del Hospital “J.M. de los Ríos, ambos en Caracas.

Unidad de quemados Dr. Raúl Soto Matos, Hospital Universitario de Maracaibo.

Unidad de quemados, Hospital Ruiz y Páez en el Estado Bolívar.

Complicación Originan: Debido a: Provocando:

Aparato

Respiratorio

Distrés respiratorio del adulto

Edema Pulmonar

Infecciones por:

Broncoaspiración o acumulación de secreciones, atelectasias

Vía hematógena

Embolia pulmonar, lesiones por inhalación,

Insuficiencia Respiratoria e hipoxia

Por inhalación

de humo tóxico

[Lesión Inhalatoria]

Obstrucción de vías aéreasInhalación de

gases irritantesEdema de glotis

Intoxicación por monóxido de carbono El CO se une a la Hb formando carboxihemoglobina (COHb) Hipoxia y alta probabilidad de muerte

Afectación de vías aéreas inferioresInspirar productos tóxicos de la combustión incompleta contenidos

en el humo

Broncoespasmo

Disnea

Insuficiencia respiratoria progresiva

Digestivas

Lesiones agudas de la mucosa gástrica

Ulceras gastroduodenales

Ulceras de Curling

Intensa respuesta hipermetabolica

Liberación de catecolaminas y corticoidesHemorragia digestiva severa

Síndrome Arteria Mesentérica Superior (SAMS) Encamamiento prolongado

Translocación Bacteriana

Retarda alimentación enteral

Colecistitis acalculosaDeshidratación

Colestáticos

Perforación

Colangitis

Íleo paralíticoTrastornos hidroelectrolíticos

Deglución de humo o gases tóxicos,

Fenómeno de translocación bacteriana

Síndrome de O'Gilby

Hepáticas

Elevación de Transaminasas

Aumento de fosfatasa alcalina

bilirubinemia

hipoalbuminemia

TPT elevado

Alteraciones Hemodinámicas

Reducción del Gasto cardiáco

deficiencia calórica

aumento del metabolismo

Congestión centrolobulilar

fallo hepático

Cardiovasculares

Shock

Isuficiencia Cardiaca congestivaHipovolemia Aumento del gasto cardiaco

ArritmiasQuemaduras eléctricas

Quemaduras por Rayos

taquicardia supraventricular

arritmias ventriculares

Trombosis venosas Alteración de los factores de coagulación tromboembolismo pulmonar

Renales

Insuficiencia renalShock hipovolémico

Mioglobinuria Insuficiencia renal crónica

litiasis renalInfecciones de vías urinarias Sonda Urinaria

Plasmáticashemoglobinuria

mioglobinuria

Hemólisis masiva

Rabdomiolisisfallo renal

SanguíneasAnemia

Leucopenia

Destrucción de GR

Hipoactividad GB

Hipoflujo de 02

Granulocitopenia

Neurológicas Encefalopatías Diversas causas Variable

Musculeres

esqueléticas

y articulares

Rigidez

Contracturas Inmovilizaciones y posiciones viciosas,

Cicatrices patológicas

Pérdida de fuerza Muscular

Pérdida de función

Cutáneas en áreas diferentes a las quemaduras Ulceras por presiónEl paciente está expuesto a decúbitos prolongados sobre

determinadas regiones

COMPLICACIONES

COMPLICACION

APARATO Distres respiratorio Infecciones por Embolia pulmonar,RESPIRATORIO del adulto broncoaspiracion o lesiones por

Edema pulmonar acumulación de inhalación , insufici-secreciones encia respiratoria

Por inhalación Obstrucción de las Inhalación de gases Edema de glotisDe humo vías aéreas irritantestoxico

Lesiones agudas de Intensa respuesta Hemorragiala mucosa gástrica hipermetabólica digestiva severa

Digestivas Ulceras gastroduode- Liberación de cateco-nales lamina

Hepáticas Elevacion de transa- Alteraciones hemodi- Congestion centrolo-minasas namicas lillar

Aumento de la fosfata- Reducción del gasto fallo hepaticosa alcalina cardiaco

ORIGINAN DEBIDO A PROVOCANDO

COMPLICACION ORIGINAN DEBIDO A PROVOCANDO

CARDIOVASCULARES Shock Hipovolemia Aumento del Insuficiencia C. Gasto cardiacoCongestiva

Arritmias Quemaduras elec- Taquicardiatricas y por rayos supraventricular

Arritmiasventriculares

Trombosis Venosa Aumento de los Tromboembolismofactores de coagu- pulmonarlacion

RENALES Insuficiencia Renal Shock Hipovolemico Insuficiencia renalMioglobinuria crónica

Infecciones Urinarias Sonda Urinaria Litiasis renalPLASMATICAS Hemoglobinuria Hemolisis Masiva Fallo

Mioglobinuria Rabdomiolisis Renal

SANGUINEAS Anemia Destrucción de GR Hipoflujo de O2Leucopenia Hipoactividad de GR Granulocitopenia

NEUROLOGICAS Encefalopatias Diversas Causas Variable

COMPLICACION ORIGINAN DEBIDO A PROVOCANDO

MUSCULARES Rigidez Inmovilizaciones y Perdida de FuerzaESQUELETICAS Y Contractura posiciones viciosas, MuscularARTICULARES cicatrices patológicas Perdida de Función

CUTANEAS EN AREAS Ulceras El paciente esta DIFERENTES A LAS por expuesto a QUEMADURAS Presión decúbitos

prolongados sobredeterminadasregiones

COMPLICACIONES

MANEJO DE LAS QUEMADURAS

LOS DOS ESCENARIOS

El Primer Escenario:

MEDIDAS A APLICAR AL PACIENTE QUEMADOEN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

•Detener el proceso inductor de la quema-dura

•Remover las prendas de vestir y anillos.

•Brindar los primeros auxilios básicos: asegurar vía aérea, respiración y ventilación. Frecuencia cardíaca y pulso

El segundo Escenario: :

MEDIDAS A APLICAR AL PACIENTE QUEMADOEN LA SALA DE URGENCIAS:

Inmediatamente el paciente es ingresado se debe realizar una historia clínica completa. Se deben incluir las siguientes preguntas:

¿Cuándo se quemó? (consignando la hora exacta del accidente).

¿Con qué se quemó? (para controlar el agente).

¿Cuánto tiempo estuvo expuesto al agente causal?

¿Qué enfermedades asociadas padece?

Área Puntuación

Cabeza 9

Cada extremidad superior 9

Cada extremidad inferior 18

Zona anterior del tronco 18

Zona posterior del tronco 18

Cara 1

Cuello 1

Cuello cara anterior 1

Genitales 1

Palma de la mano 1

Planta del pie 1

PREVENCION

Las quemaduras pediátricas constituyen unacatástrofe que afecta no sólo al niño sino a todoel grupo familiar.El riesgo vital para el pequeño en ocasiones, esaltísimo. En los sobrevivientes, las secuelasfuncionales, estéticas y psíquicas son laconsecuencia esperada.Los costos financieros del tratamiento de unniño quemado tanto agudo como el de lassecuelas son elevadísimos. Habitualmente losmás afectados son los grupos sociales másdesposeídos.

Para Ayudar a Prevenir Las Quemaduras

Instale alarmas de humo en el hogar. Revise y cambie las baterías regularmente.

Enseñe a los niños las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y el peligro que ofrecen la manipulación de fósforos y juegos pirotécnicos.

Evite que los niños trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y puertas de los hornos.

Retire las cuerdas eléctricas de los pisos y manténgalas fuera de alcance.

Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa

Coloque extintores de incendios en lugares claves en la casa, el trabajo y la escuela.

SEGUN LOS NIVELES DE ATENCION Y PREVENCION DE LEAVELL Y CLARK

Podemos Reconocer Tres Etapas:

1ª Etapa Pre-acontecimiento Traumático Interacción entre factores.

2ª Etapa Acontecimiento Traumático

3ª Etapa Post-acontecimiento traumático

Desequilibrio. Interacción negativa que da lugar a efectos sobre las personas.

Reparación de las consecuencias. Resultado final.

SEGUN LOS NIVELES DE ATENCION Y PREVENCION DE LEAVELL Y CLARK

La Prevención puede organizarse en niveles de acuerdo al momento o etapa donde se realiza:

PREVENCION ETAPA OBJETIVO

PRIMARIA Pre-acontecimiento traumático Evitar que seproduzca

DisminuirSECUNDARIA Acontecimiento traumático la

Gravedad

Reparar el daño y evitar

TERCIARIA Post-acontecimiento traumático lasSecuelas

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION