Quemaduras por calor y frio (2)

DR MANUEL FERNANDO RODRIGUEZ CASTAÑEDA R2OT

1. Identificar la fisiopatología de la quemadura para implementar su tratamiento adecuado

2. Conocer las pautas terapéuticas en el abordaje de las quemaduras en el servicio de urgencias

3. Identificar la quemadura por inhalación y otras lesiones asociadas y reconocer su abordaje de urgencia

ObjetivosObjetivos

DefiniciónDefinición

Son lesiones originadas por diferentes agentes, cuya característica es la desnaturalización proteica, destrucción celular y abolición de su metabolismo, provocando pérdida de continuidad en la piel por aumento de la temperatura

Bol Hosp Infant Mex. 1999 Vol. 56 (8); 458 - 470

o EEUUEEUUo 2 MILLONES DE PERSONAS PRESENTAN QUEMADURAS 2 MILLONES DE PERSONAS PRESENTAN QUEMADURAS

o 500, 000 SE ATIENDEN EN URGENCIAS500, 000 SE ATIENDEN EN URGENCIAS

o 74,000 SE HOSPITALIZAN74,000 SE HOSPITALIZAN

o 12,000 PERSONAS MUEREN AL AÑO12,000 PERSONAS MUEREN AL AÑO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

MEXICOMEXICO

Álvarez Díaz refiere más de 10 000 Álvarez Díaz refiere más de 10 000 hospitalizaciones anuales en el área hospitalizaciones anuales en el área metropolitanametropolitana

En Hospital Tacubaya en el 2003 se egresaron En Hospital Tacubaya en el 2003 se egresaron 526 niños por quemaduras moderadas a 526 niños por quemaduras moderadas a severasseveras


Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.


43.18% 41.66%

15.15%

CORRIENTE ELECTRICA FUEGO DIRECTO ESCALDADURA

HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERO

2007CORRIENTE ELECTRICA

41.66%

FUEGO DIRECTO

43.18%

ESCALDADURA

15.15%

HOSPITAL GENERAL HOSPITAL GENERAL RUBEN LEÑERORUBEN LEÑERO

HOMBRES 81.81%HOMBRES 81.81%

MUJERES 18.82%MUJERES 18.82%


81.30%

18.70%

HOMBRES MUJERES

EDAD TOTAL

15-18 11

19-20 9

21-25 14

26-30 16

31-35 24

36-40 16

41-45 15

46-50 8

51-60 8

60 Y MAS 11

TOTAL 132


QUEMADURAS POR CALOR QUEMADURAS POR CALOR

0

5

10

15

20

25

15-18 19-20 21-2526-30 31-35 36-4041-45 46-50 51-6060 y mas

EPIDEMIOLOGIA

a. Por agente causala. Por agente causal

b. Por profundidadb. Por profundidad afectada de pielafectada de piel c. Por extensión de c. Por extensión de superficie corporalsuperficie corporal

d. Por gravedad od. Por gravedad o severidadseveridad

Tintinalli, Judith. Medicina de urgencias.1997 Vol. II; 1461.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=www.javierbrusco.freeservers.com/fotogan/fotoga1.jpg&imgrefurl=http://www.javierbrusco.freeservers.com/fotoga.htm&h=255&w=167&sz=30&tbnid=Ye5LG8qarCoJ:&tbnh=105&tbnw=69&start=39&prev=/images%3Fq%3Dquemaduras%26start%3D20%26hl%3Des%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DN

EscaldaduraEscaldadura

Quemaduras por contactoQuemaduras por contacto

Quemaduras por exposiciónQuemaduras por exposición

a fuegoa fuego

Quemaduras por agentesQuemaduras por agentes

químicosquímicos

Quemaduras por electricidadQuemaduras por electricidad

Quemaduras por radiación Quemaduras por radiación

Plastic and reconstructive surgery 2000 Vol. 101 (7);2482-87

AGENTE CAUSALAGENTE CAUSAL

Baja intensidadBaja intensidad(200-1000 volts)(200-1000 volts)

Menos de 200 volts Menos de 200 volts causa FV.causa FV.

Entre 220 y 1000 afecta Entre 220 y 1000 afecta corazón y centro corazón y centro respiratoriorespiratorio

Alta IntensidadAlta Intensidad(más de 1000 volts)(más de 1000 volts)

Causa parálisis del centro Causa parálisis del centro respiratoriorespiratorio

Lesiones traumáticasLesiones traumáticas

Quemaduras gravesQuemaduras graves

Resistencia de distintos tejidosResistencia de distintos tejidos

1.-1.- HuesoHueso 900,000 Ohms900,000 Ohms

2.- Grasa, cartílago, 2.- Grasa, cartílago, 5,000 Ohms5,000 Ohmstendón, piel secatendón, piel seca

3. 3. MúsculoMúsculo 1,500 Ohms1,500 Ohms

4. 4. Piel húmedaPiel húmeda 1,000 Ohms1,000 Ohmsvasos y nerviosvasos y nervios

Temperatura

Capacidadtérmica

Transferenciacalórica

Duración delcontacto

Termodinámica de la lesión

Conducción Convección

Radiación

Rosen, Peter. Medicina de emergencias. 2003 Vol 1; 801-804

Conductividadtisular

Conductividadtérmica del

material

Área de transferencia

Gradiente detemperatura

Contenido acuosoGrasas

Material aislante


Zona deCoagulación.

Zona de estasis.

Zona de hiperemia

Zonas de JacksonZonas de Jackson


Zonas de JacksonZonas de Jackson

Rosen, Peter. Medicina de emergencias. 2003 Vol. 1; 801-804

Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras

vaso dilatación.

Sustanciasvaso activas

Lesiones delendotelio

Cambios de la presión oncótica

Mediadoresquímicos

Respuestacelular

Síndrome de respuestaInflamatoria sistémica

Hipovolemia

Cirugía Plástica. 2001 Vol. 11 (2); 90- 97


H2O Na

Flictena

H2O NaAlbúminaAlbúmina

H2O Na

H2ONa

C3 C5

Radicales libresTNF

Radicales OIL

PG2

HistaminaILLt

Radicales libres O

Piel quemada

Tejidoquemado



Vasoconstriccióny trombosis

Infarto

Célula sana

TFN H2O OHPCF PAF TX

TejidoQuemado

fibroblastoTNF

IL

H2O

Gf 1

Tejido quemado

Reparacióndel tejido


Macrofagosy monocitos

Fisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemadurasFisiopatología de las quemaduras

catabolismo

Lesión pulmonar

Lesiónhepática

CatecolaminasVasopresinaAngiotensinaesteroides

Respuesta metabólicaal trauma

Disfunción orgánicamúltiple

HipernatremiaHiperglucemia

Hipoalbuminemia


Lesiones por inhalaciónReacciones sistémicasLesiones por inhalaciónReacciones sistémicas

Depresión miocárdicaVasoconstricción mesentérica

Traslocación bacteriana

Desnaturalización de proteinas

Liberación deradicales libres

Metabolitos delac. araquidónico

Tromboxanosproducción moco

Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva. 1997, XI (4) ;121-125

Eritema

Necrosis de mucosa

Edema y bronco constricción

Disminuye la distensibilidad

Cambios ventilación/perfusión

Desnaturalización del surfactante

Lesiones por inhalaciónLesión directa

Lesiones por inhalaciónLesión directa

Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva. 1992, XI (4);121-125

Lesiones por inhalaciónAbordaje en urgenciasLesiones por inhalaciónAbordaje en urgencias

LESIÓN Tiempo latencia

Duración Complicaciones Tratamiento

Supraglótica 0-24 h 48-72 h Obstrucción Intubación(mejor que

traqueotomía)

Vía aérea superior

0-24 h 2-7 días Necrosis Infección

Traqueobronquitis

Broncoscopia Intubación

Vía aérea inferior

4-7 días Semanas Edema pulmonar Infección

Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva. 1997. XI (4);121-125

Respuesta sistémicaRespuesta sistémica

Disminución del gasto cardiacoAlteración de las resistencias periféricas

Arritmias secundarias a hipoxia

Cambios de la relación ventilación perfusiónLesiones por inhalaciónSíndrome de insuficiencia respiratoria del adulto


Hipoperfusión secundarioHipoperfusión secundarioa hipovolemia lesionesa hipovolemia lesionesdirectas directas

Respuesta sistémicaRespuesta sistémica

Íleo reflejo y trombosisUlceras por estrés

ANATOMIAANATOMIA

Daño menor de la epidermis

Eritema, dolor

Siete días

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001 Vol. 1 (1); 1-06.Plastic and reconstructive surgery 2000 Vol. 101 (7);2482-87

CLASIFICACIONCLASIFICACION

PRIMER GRADOPRIMER GRADO

Epidermis y dermis papilar

Formación de vesículas rosadas, húmedas y dolorosas

Curan de 2 – 3 semanas

Segundo grado superficialSegundo grado superficial

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.Plastic and reconstructive surgery 2000 vol. 101 (7);2482-87

Extensión hasta dermis reticular

Aspecto rojo y blanco

Cicatrización de 3 – 6 semanas

Segundo grado profundaSegundo grado profunda

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1); 1-06.

Plastic and reconstructive surgery 2000 vol. 101 (7);2482-87

Destruyen todo el grosor de la piel

Aspecto blanquecina o correosa

Se requiere de injerto

Quemadura de tercer gradoQuemadura de tercer grado


Plastic and reconstructive surgery 2000 vol. 101 (7);2482-87

Lesiones por corriente eléctrica de mas de 1000 v

Padecimientos médicos o traumáticos adjuntos

Quemaduras moderadas a severas

Menores de 3 años o mayores de 60 años

Quemaduras manos, pies, cara y perineo

Lesiones por inhalación

Criterios de hospitalizaciónCriterios de hospitalización

Crit Care Med. 2002 vol. 30 (11) suppl; s500 – 14.

Prehospitalario

Intrahospitalario

Abordaje médicoAbordaje médico

- A B C- Reanimación del paciente quemado Fase inicial en serv. urgencias Envío a unidad de quemados.

Tintinalli, Judith. Medicina de urgencias. 1997. Vol. II; 1461.

Abordaje médicoAbordaje médico

-LUGAR CERRADO.

-QUEMADURA DE VIBRISAS.

-ESPECTORACION CARBONACEA.

-HIPEREMIA Y EDEMA FARINGEO

-DISFONIA

Quemadura facial

Hollín en las vía aérea

Vibrisas quemadas

Estridor, disnea y

disfonía

Lesiones por inhalaciónCuadro clínico

Lesiones por inhalaciónCuadro clínico

Plastic and reconstructive surgery 2000. Vol. 101 (7);2482-87

1. Insuficiencia respiratoria ( 24 hr )

2. Edema pulmonar (24- 36 hr )

3. Bronconeumonía ( 3-5 días )

Lesiones por inhalaciónEtapas clínicas

Lesiones por inhalaciónEtapas clínicas

Rev.Asoc. Mex Med Crítica y Terapia Intensiva.1997, XI (4);121-125

APOYO VENTILATORIO

FERCUENCIA RESPIRATORIO DE 40/ MIN

TENSION DE O2 ARTERIAL MENOR DE 60 MM DE HG

FIO2 MAYOR DE 0.4

PCO2 MAYOR DE 50 MM HG

Indicaciones para intubación

Quemadura de espeso total en cara o peri bucal

Quemaduras circunferenciales de cuello

Dificultad respiratoria aguda o periodos de apnea

Depresión respiratoria o alteración del

estado de alerta

Edema e inflamación supraglóticas

Tintinalli, Judith. Medicina de urgencias.1997. Vol. II; 1461

CLASIFIACION DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADACLASIFIACION DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

LEVES AMBULATORIAS

NIÑOS < 10% SCQ 1° Y 2° GDO

ADULTOS < 15% SCQ 1° Y 2° GDO

AMBOS < 5% SCQ 3er GDO

MODERADAS HOSPITALIZACION

NIÑOS 10-15% SCQ 2° GDO

ADULTOS 15-20% SCQ 2° GDO

AMBOS 5-10% SCQ 3er GDO

SEVERAS U C I

NIÑOS > 15% SCQ 2° GDO

ADULTOS > 25% SCQ 2° GDO

AMBOS > 10% SCQ 3er GDO

INGRESO UCIa) Quemadura de la Vía aéreab) Q. Eléctricasc) Lesiones asociadas.

TCE Trauma Tórax-Abdomen Politraumatismos

d) Enfermedades asociadasA) RenalesB) CardiacasC) Metabólicas

Formula Primeras 24 hr. Segundas 24 hr.

Evans 1ml / K / % CSCQColoide y ringer lactatoPerdida insensible G5%

Mitad cristaloidesMitad coloidesGlucosa 5%

Brooke modificada

2ml / K / % SCQ ringer lactato½ primeras 8 hr – ½ siguientes 16 hr

0.3-0.5 ml / K / % SCQ coloide

Glucosa 5%

Parkland 4 ml / K / % SCQ ringer lactato½ primeras 8 hr – ½ siguientes 16 hr

0.3-0.5 ml/ K / %SCQColoide

Glucosa 5%Monafo 3 ml / K / % SCQ sol hipertónica

300 meq Na, y100 meq Cl

1/3 de la solución calculada

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1) ; 1-06

Edad Pediátrica ( menores de 10 kg )

3 ml / kg / SCQ sol. hartman

100 ml x kg. Sol. Glucosada 5 %

Parklan modificada

Asoc. Mex. Pediatria.Temas de pediatría.1998

Edad pediátrica ( mayores de 10 kg )

5 000 ml / m2 SCQ + 2 000 ml / m2 SCT

75% del cálculo del primer día

3 750 ml / m2 SCQ + 1 500 ml / m2 SCQ

2o. Día.

Galveston o Carvajal

Asoc. Mex. Pediatria.Temasde pediatría.1998

Segundo día

Estabilización del paciente

Recuperar la actividad oncótica del plasma

Plasma fresco 0.3 – 0.5 ml / k / % SCQ Albúmina al 5% 0.35 – 0.50 ml / k / % SCQ

Albúmina al 25% 0.1 ml / k / % SCQ


Profilaxis tetánica Antibiótico profiláctico

¿? Analgésicos Antiácidos bloqueador

H2

TRATAMIENTO

MEDIDAS LOCALES

- Resección de flictenas

- Mantener áreas secas

- Antibióticos tópicos ?

- Manejo abierto o cerrado.

Retirar substancias que incrementen la lesión

Lavado de lesión con agua o solución salina 0.9%

Debridación de herida Aplicación de vendaje húmedo (*)

Aplicación de sustancia antibacteriana tópica

Manejo de las lesionesManejo de las lesiones

Profilaxisantitetánica


DermatomiaEscarotomiaFasciotomia

Agente Espectroantimicrobiano

Penetración de la escara

Toxicidad Apósitos oclusivos

Dolor a la aplicación

Sulfadiazinade plata

Excelente Intermedia Baja HSB Opcional Mínimo

Acetato deMafenide

Excelente Excelente Acidosis metabólica

Opcional Doloroso

Nitrofurazona Limitado Intermedia HSB Opcional Moderado

Bacitracina Limitada Limitada HSB raro Opcional Moderado

yodopovidona Excelente Limitada Renal y SNc Opcional Doloroso

SoluciónDakin

Excelente Limitada Nula necesario Presente

Bol Hosp Infant Mex. 1999 . Vol. 56 (8); 458 - 470

Debridamiento

* Eliminar tejido contaminado por bacterias * Eliminar tejido desvitalizado o escaras como preparativo de aplicación de injerto

a) Natural b) Mecánico c) Quirúrgico


Bol Hosp Infant Mex. 1999. Vol. 56 (8); 458 - 470

Analgésicos narcóticos

- Nalbufina 100 - 150 µm / kg / dosis

- Buprenorfina 2 µm / kg / dosis

Manejo de las lesionesAnalgesia

Manejo de las lesionesAnalgesia

Bol Hosp Infant Mex. 1999 . Vol. 56 (8); 458 - 470

Escarotomía

Quemadura profunda circular Tiempo de 3 – 8 hrs

Fasciotomia Alteraciones de la circulación de

extremidades Presión compartimental de 20 a 30

mmHg



COMPLICACIONES

CHOQUE

SEPSIS. TROMBOEMBOLIA

Cicatriz Hipertrófica

Cicatriz Queloide Brida Retráctil Alteraciones

Cosméticas Alteraciones

Psicológicas

El frío intenso de acción El frío intenso de acción local puede congelar la local puede congelar la piel.piel.

La piel se congela a La piel se congela a --0.50.5ooC.C.

Formación de cristales de Formación de cristales de hielo extra como hielo extra como intracelulares.intracelulares.

EPIDEMIOLOGIA

VARONES 75- 80%

EDAD 40 AÑOS

EXTREMIDAD AFECTADA

60% INFERIORES

37% SUPERIORES

AMBAS 20%

BILATERAL 70%

QUEMADURAS POR FRIOQUEMADURAS POR FRIO

LOCALIZADAS GENERALIZADAS

NO CONGELANTE

S

ERITEMA PERNIO, PIE

DE TRINCHERA Y

PIE DE INMERSION

HIPOTERMIA

CONGELANTES CONGLEACIONES

Factores:Factores:

1.1. Frío intenso.Frío intenso.

2.2. Tiempo suficiente.Tiempo suficiente.

3.3. Grado elevado de Grado elevado de humedadhumedad

Primer gradoPrimer grado

Solo pielSolo piel

Palida o rojaPalida o roja

EnrojecimientoEnrojecimiento

SEGUNDO GRADO

PIEL Y SUBCUTANEO

ROJO VIOLETA

PERDIDA DE SENSIBILIDAD

TERCER GRADO

PIEL, SUBCUTANEO Y PROFUNDO

COLOR AZULADO

AMPOLLAS, NECROSIS

TEJIDOS DUROS

SABAÑONES

ERITEMA PERNIO

NIÑOS Y MUJERES

PRURITO

DOLOR

ROJO CIANOTICO

PIE TRINCHERA Y DE INMERSION

4 FASES

FASE EXPOCISION

FASE PRE- HIPEREMICA

FASE HIPEREMICA

FASE POST- HIPERMICA

FASE EXPOCISION

ENTUMECIMIENTO

EDEMA

AMPOLLAS

FRIABILIDAD TEJIDOS

FASE PRE- HIPEREMICA

EXTREMIDADES FRIAS

PALIDAS

CIANOTICAS

EDEMA

HIPERALGIA

PULSOS DISMINUIDOS

FASE HIPEREMICA

2- 5 HORAS DESPUES

2 SEMANAS DURACION

EXTREMIDAD ROJA CALIENTE

DOLOR INTENSO

AMPOLLAS

ULCERACIONES

GANGRENA

FASE POST- HIPEREMICA

DURACION MESES o AÑOS

EDEMA RECURRENTE

MANIFESTACIONES EN DEMABULACION

DIAGNOSTICO

ARTERIOGRAFIA DOPPLER LASER TERMOGRAFIA PRUEBAS ISOTOPICAS RESONANCIA MAGNÉTICA ANGIOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA

Manejo MédicoManejo Médico Inmersión en agua caliente 38-Inmersión en agua caliente 38-

4141ooC POR 20 MINUTOSC POR 20 MINUTOS

DextranDextran

PROFILAXIS ANTITETANICAPROFILAXIS ANTITETANICA

Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa adrenergicosadrenergicos

AnalgésicosAnalgésicos

BAÑOS SÉPTICOS

ANTIBIOTERAPIA

BLOQUEO SIMPATICO

ANTICOAGULANTES

Manejo QuirúrgicoManejo Quirúrgico

Cuidado de las Cuidado de las ampollasampollas

EscarotomíaEscarotomía

FasciotomíaFasciotomía

SECUELAS

DOLOR RESIDUAL

DOLOR AL FRIO

DISMINUCION DE LA SENSIBILIDAD

MODIFICACIONES EN EL REVESTIMIENTO CUTANEO

SECUELAS RADIOLOGICAS

OSTEOPOROSIS

RIGIDEZ ARTICULAR

LESION METAFISIS CRECIMIENTO

LESIONES OSTEOARTICULARES

BIBLIOGRAFIA

SCWARTZ PRINCIPOS DE CIRUGIA 6ª EDICION PAG. 231- 286

Bol Hosp Infant Mex. 1999. Vol. 56 (8); 458 - 470

Asoc. Mex. Pediatria.Temas de pediatría.1998

Conde M, Manuel. Cuidados Intensivos en paciente quemado. 2001. Vol. 1 (1) ; 1-06

Quemaduras por calor y frio (2)

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