Manejo Quirúrgico de la etapa aguda.

Dr. Jorge VillegasJefe de Servicio de QuemadosHospital de Urgencia Asistencia PúblicaCentro de Referencia Nacional

IX CONGRESO VENEZOLANO de QUEMADURAS

Manejo Quirúrgico de la etapa aguda.Urgencias Quirúrgicas en quemado grave.Descompresión.Extremidades, Abdomen, Tórax.Descompresión en quemaduras por alto voltaje.Escarectomía. OportunidadIndicación.Cobertura temporalCobertura definitiva.

►Urgencias Quirúrgicas

Descompresión

►Protección de queratinocitos viables

►Escarectomía Precoz

Tangencial

Total

►Cobertura Inmediata

Temporal

Sustitutos

Biológicos

Sintéticos

Definitiva

Manejo Quirúrgico de la etapa aguda.

Aseo Quirúrgico

Asear

Retirar tejido Necrótico

Proteger de la contaminación

Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras

Descompresión

►Sindromes de compartimento en Extremidades

►Sindrome de compartimento Abdominal

►Quemaduras por Alto Voltaje.

Manejo Quirúrgico de la Quemadura Epidérmica

Manejo Quirúrgico de la Quemadura Dérmica Superficial

Protección del Queratinocito

La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.

QueratinocitoQueratinocito

MediadoresMediadores

Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento

Proteínas de la reparaciónProteínas de la reparación

Barrera activa

Reparación de la cubierta cutánea en QuemadurasReparación de la cubierta cutánea en Quemaduras

Reparación espontáneaReparación espontánea

Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica

¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico?

Potencial reparativo espontáneo

Células epiteliales viables.

Eficacia de la perfusión.

Facilitar la Tarea del QueratinocitoFacilitar la Tarea del Queratinocito

Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABAEspesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA

Proteger de la contaminación

Retener la fracción orgánica del exudado

Retener proteínas de la reparación

Retener mediadores

Factores de Crecimiento liberados in situ

Evitar la Maceración

Uso de Membranas Uso de Membranas SemipermeablesSemipermeables

“Amnios sintético”

15 días

Reduce Nº de IntervencionesReduce Nº de Intervenciones

Evita ProfundizaciónEvita Profundización

AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas

Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Protección con apósito primario poroso Protección con apósito primario poroso transparentetransparente

75 %

11 días

75 %

19 días

Manejo Quirúrgico de Quemaduras de espesor Total

Escarectomía Precoz

Cobertura Inmediata

¿Qué tipo de Escarectomía?

Indicaciones

Indicación

►Espesor parcial.

Diferir escarectomía mientras existan posibilidades de reparación espontánea

Primera Distinción

►Espesor Total

Aumentar la Precocidad de la escarectomía

Espesor Total

Escarectomía precoz cubierta inmediata

¿Cuando Escarectomía hasta fascia?

En pacientes de alto riesgo.

Escarectomías mayores del 20% de SCQ

Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

¿Cuando Escarectomía tangencial?

Cara.

Areas quemadas menores del 20%.

Mesomórficos.

Factores excluyentes.

Obesidad.

Diabetes

EPOC.

Tabaquismo.

Hipertensión.

Cardiopatía.

Enfermedad arterial obstructiva.

¿Cuando Escarectomía tangencial?

Paciente Joven. Niño

Bien Nutrido

Mesomórfico

Sin co morbilidad

Sin falla de coagulación

Buena Perfusión Periférica

Extensión moderada?

Escarectomía Precoz en pacientes de Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcialespesor parcial

Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas

Contraindicado en pacientes extensos. Aumento Contraindicado en pacientes extensos. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidadsustantivo de morbilidad y mortalidad

¿Cobertura Temporal o definitiva?

Indicaciones

¿Por qué y cuando cobertura temporal?

Garantizar la eficacia de la reparación

Evitar malgastar zona donante

►Grandes extensiones.

►Infección

►Lecho receptor dudoso

►Hemostasia dudosa►Paciente inestable

¿Para Que Cubierta Temporal?

Cerrar la puerta de entrada

Reducir las pérdidas

Limitar la hipotermia.

Preparación de lecho receptor

Proteger queratinocitos viables

La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida

del paciente

Temporal

Elección del Sustituto

Criterios de Elección

►Objetivo del procedimiento

Preparar lecho.

Contener la infección local

Dar soporte dérmico.

►Condiciones del paciente

Grave.

Gravísimo

Deteriorado

Séptico

►Costoefectividad

Reparación Definitiva

Oportunidad

Procedimiento

Cierre definitivo de la herida

Lecho cruento

Sin Tejido necrótico

Sin tejido granulante.

Buena perfusión

Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.

No es necesario cultivo negativo.

El injerto es parte del tratamiento de la infección local.

¿Condiciones para injertar?

Cobertura Inmediata

¿Definitiva?

Paciente Estable

Joven

Extensión no mayor de 20%

Buena Hemostasia

Resultados Aceptables

Prendimiento mayor de 90 %

Injerto Expandido 7 meses

Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es...

...Cierre de la HeridaCierre de la Herida

1984. 90%

Escarectomía Escarectomía TangencialTangencial

HeteroinjertoHeteroinjerto

Cobertura temporalCobertura temporal

Cobertura mixta. Thi Thsiang modificadoCobertura mixta. Thi Thsiang modificado

Caída de la Epidermis homólogaCaída de la Epidermis homólogaCrecimiento de la Epidermis autóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la sobre la Dermis homólogaDermis homóloga

4 meses4 días

¿Cuáles son nuestros Insumos Básicos para el ¿Cuáles son nuestros Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves?tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves?

Piel de Banco Piel de Banco

Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio PreservadoHomoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado

Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada

Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeablessemipermeables

720602008

2316193Total

564472007

696582006

336282005

Nº de LáminasNº DonantesAño

Uso de HeteroinjertosUso de Heteroinjertos

Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.

Reducir el Area a injertar

90% Inmersión

Preservar la Dermis

Cuando Reparación con Colgajos

Excepcionalmente

Quemado por Alta Tensión

Caída de altura

Quemadura en Abdomen

Intervención inmediata

Resección de necrosis de la pared

Muchas gracias por su invitaciónMuchas gracias por su invitación

docvillegas@gmail.comwww.cirugiaplasticayquemados.cl