¿Quiénes Somos? - Inicio · central y núcleo articulador de las políticas en salud, para esto...

¿Quiénes Somos?

Servicio Occidental de Salud

S.A. S.O.S. es una Entidad

Promotora de Salud, con una

clara vocación de servicio y

responsabilidad social.

Creada en 1995 por Cajas de

Compensación Familiar del

suroccidente colombiano, para

la prestación de los servicios del

Plan Obligatorio de Salud (POS)

y los Planes de Atención

Complementarios de Salud

(PACS) a nivel nacional.

Confamiliares Caldas

Comfandi

Comfamiliar Risaralda

Comfenalco Quindío

Nuestros Socios

•Santiago de Cali

•Santafé de Bogotá

•Pereira

•Manizales

• Tulúa

• Cartago

• Buga

• Dorada

• Chinchiná

Oficinas S.O.S.

•Popayan

•Armenia

•Buenaventura

•Palmira

•Sevilla

• Florida

• Puerto Tejada

• Santander de

Quilichao

• Parque Industrial del

Cauca

• Roldanillo

• Candelaria

• Jamundí

• Yumbo

Nuestras Oficinas

Plan Obligatorio de Salud 792.181

Participación del mercado 21,5%

Planes de Atención Complementaria

Participación del mercado 21,4%

Familiar 21.128

Bienestar 14.326

Excelencia 197

Quimbaya 2.947

Total PACS 38.598

Fuente: B.O Comercial 2010

Nuestros Productos

Nuestros Productos

MODELO DE ATENCIÓN

Caracterización de la población.

Identificación de riesgos.

Planes individuales y colectivos de

intervención para casa caso.

1. Programas de P y P.

2. Programas Enfermedades Crónicas

3. Atención Domiciliaria

4. Hospitalización con cuidado en Casa.

Por que Afiliarse a SOS?

• Cobertura a nivel nacional

• Respaldo de las Cajas de Compensación

socias

• Amplia trayectoria y experiencia en la

prestación de servicios de salud.

• Autorización de Servicios en las IPS y

oficinas satelitales de la EPS.

• Planes de atención Complementaria con

cobertura 100% a excelentes tarifas.


Plan Complementario Familiar y BienestarSOS

RAZONES PARA AFILIARSE

Plan de atención Complementaria

Afiliación sin examen médico de ingreso

(durante el período de enrolamiento).

Cobertura de enfermedades

preexistentes.

Afiliación de usuarios sin límite de edad

(durante el período de enrolamiento).

No se cobra cuota de inscripción

independientemente de la edad del

usuario.

Reconocimiento de la antigüedad que el

usuario tenga en cualquier Póliza o

Medicina Prepagada anterior.

• Amplio Directorio Médico.

• Libre elección de Instituciones y

Profesionales adscritos al Plan

Complementario.

• No se pagan deducibles, ni bonos, ni

tiquetes por hospitalización, cirugía,

maternidad y eventos catastróficos.

• Tratamiento odontológico sin

necesidad de cubrir un anexo

adicional.

RAZONES PARA AFILIARSE


Tratamiento odontológico general

sin necesidad de adquirir un

anexo adicional.

Acceso directo.

Amplia red de odontólogos

adscritos y propios.

Libre elección del odontólogo de

su preferencia.

Descuentos especiales para

procedimiento excluidos en el

POS.

Cuota Moderadora:

Cotizantes Ninguno

Beneficiarios 10%

ODONTOLOGÍA


El plan Familiar cubre odontología para usuarios con POS SOS

Amplio Directorio médico

Libre elección del profesional de

su preferencia

Acceso directo

Citas telefónicas

CONSULTA MÉDICA


Cuota moderadora: Consulta Médico general $ 12.700

Médico Especialista $ 26.500

Médico Alternativo $ 26.500

(El Plan Familiar no cubre consulta externa, ésta se toma a través del POS)

Servicio exclusivo para usuarios que

tengan el P.O.S. en S.O.S. A través de red

definida para el Plan:

• Cirugía General

• Dermatología

• Ginecología y Obstetricia

• Medicina Interna

• Oftalmología

• Ortopedia y Traumatología

• Otorrinolaringología

• Pediatría

RED CERRADA ESPECIALISTAS

Plan de atención Complementario

CUOTA MODERADORA

Bienestar: No paga C.M.

Familiar: $25.400

Amplia Red de Laboratorios Clínicos.

Libre elección del Laboratorio.

Acceso Directo a todas las ayudas

solicitadas por el médico tratante.

Cuota Moderadora

10%

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

(El Plan Familiar no cubre consulta externa, ésta se toma a través del POS)


Libre elección del profesional de su

preferencia.

Sin límite de Sesiones.

Incluye:

• Fisioterapia.

• Terapia Respiratoria.

• Terapia del lenguaje.

• Psicología.

• Terapia ocupacional (menores

de 12 años)

• Puvaterapia

• Ortóptica

Cuota Moderadora: $ 13.700

TERAPIAS

(En el Plan Familiar las terapias se toman a través del POS )


Amplia red de Droguerías

a Nivel Nacional (Cajas

de Compensación Socias)

Medicamentos de uso

intrahospitalario

Medicamentos en

presentación Genérica

100%

MEDICAMENTOS

100%

(El Plan Familiar no cubre consulta externa, ésta se toma a través del POS )


Urgencia traumática, atención

con procedimiento o atención

medica que termine en

hospitalización.

Cobertura 100%

URGENCIAS


Libre elección de cualquier clínica

de la Red.

Cuota Moderadora:

- Consulta médica $ 39.300

- Exámenes de laboratorio $ 14.100

- Radiología $ 25.400

URGENCIA MEDICA AMBULATORIA

Si el paciente que acude al servicio de urgencias cumple con lo escrito en el artículo 9

de la Resolución 5261 agosto 5/94, no paga cuota moderadora


HOTELERIA HOSPITALARIA

Libre elección de la institución (Red

Adscrita)

Habitación Individual Sencilla

Cobertura:

Bienestar Sin límite

Familiar 120 días

Unidad de Cuidados Intensivos

Cobertura:

Bienestar Sin límite

Familiar 30 días


Cobertura para todas las usuarias

del contrato (Bienestar)

Afiliación del Bebe Gestante

(Bienestar)

Atención del Recién Nacido.

Atención Prenatal.

Cesárea.

Parto Natural sin Dolor (Analgesia).

MATERNIDAD

100%

$23.976.000

Cobertura SOS:

Plan Bienestar

Plan Familiar


(El plan Familiar cubre maternidad a la cotizante ó la esposa del cotizante)

Honorarios Médicos.

Derechos de Sala.

Medicamentos.

Unidad de Cuidados Intensivos.

Ayudas diagnósticas.

Material de osteosíntesis.

Prótesis ocular

Incluye todo lo que se requiera para una hospitalización o

cirugía como:

Prótesis articulares

Marcapasos

Stént

Lente intraocular

Patologías

Alimentación Parenteral

Sangre o plasma

ASISTENCIA QUIRÚRGICA HOSPITALARIA

Cobertura SOS:

Plan Bienestar 100%

Plan Familiar $23.976.000


EVENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD

FAMILIAR $79.823.000 persona / evento / año

Diálisis(reversible ó irreversible)

Politraumatismos

Embarazo de alto riesgo

Cáncer

Transplantes (Riñón, Corazón,

Córnea)

Reemplazos Articulares(incluye

prótesis de uso quirúrgico)

Tratamiento medico y quirúrgico

para trauma mayor

(Adicionalmente se cubre transplante de hígado y medula ósea, cirugía cardiaca, cirugía del sistema nervioso y manejo del gran

quemado si el usuario tiene el POS en SOS.)


Cobertura SOS:

BIENESTAR 100%

Accidentes de tránsito

Tratamiento psiquiátrico

Actividades de Promoción y

Prevención.

Hospitalización con cuidado en casa

Atención domiciliaria

OTROS

Cobertura SOS:

Plan Bienestar 100%

Plan Familiar $23.976.000


Clínica Confamiliares San Marcel

Clínica de la Presentación

Clínica Versalles

Clínica Santillana

Hospital Santa Sofía

Fundación Infantil Rafael Henao

Toro

Confamiliares Caldas

Servicios Especiales de Salud SES


RED DE CALI

Fundación Valle de Lili

Centro Médico Imbanaco

Clínica Nuestra Señora de los Remedios

Clínica de Occidente

Clínica Comfandi Tequendama

Clínica San Fernando

Clínica Sigma

Clínica Oftalmológica

Instituto Ocular de Occidente

Centro de Ortopedia y Fracturas

• Clínica Psiquiátrica San José

• Organización Mente Sana

• Centro Especializado en Fracturas y Lesiones Deportivas

• Hospital Deptal. Psiquiátrico Universitario del Valle


RED DE BOGOTA

Fundación Santafé de Bogotá

Fundación Abood Shaio

Clínica Marly

Fundación Cardio Infantil

Clínica Palermo

Clínica del Bosque

Fundación Oftalmológica Nacional

Hospital Universitario de San Ignacio

Clínica del Occidente

Colsubsidio Clínica Roma


BIENESTAR

FAMILIAR

Grupo Básico $ 52.400 $56.200

Trabajador $ 30.300 $40.600

CON POS

SOS

SIN POS

SOS

TARIFAS COMERCIALES


Menores de 60 años $ 82.000 $ 150.600

Mayores de 60 años $ 204.600 $ 382.400

LEY 1438 De Enero 19 de 2.011

POR MEDIO DE LA CUAL SE REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SE

DICTAN OTRAS DISPOSICIONES

Fortalecer el SGSSS a través de un modelo de prestación de servicio publico en salud que en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del

Estado, las Instituciones y la Sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano, saludable que

brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo donde el centro y el objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes

en el país.

Objeto de la Ley 1438

Ley 1438 de 2011

Orientación del Sistema General de Seguridad Social en Salud

El SGSSS estará orientado a generar condiciones que:

Protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el ejecentral y núcleo articulador de las políticas en salud, para estoconcurrirán acciones de salud pública, promoción de la salud,prevención de la enfermedad y demás prestaciones que, en el marco deuna estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias parapromover de manera constante la salud de la población.

Este propósito se logrará con:

• Unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes

• Universalización del aseguramiento.

• Portabilidad

• Sostenibilidad financiera del Sistema.

Ley 1438 de 2011

TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES - Art. 1 al 5

TITULO II: SALUD PUBLICA, PROMOCION Y PREVENCIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIAEN SALUD

CAPITULO I SALUD PUBLICACAPITULO II ACCIONES DE SALUD, ATENCIÓN PRIMARIA EN

SALUD Y PROMOCION Y PREVENCIÓNCAPITULO III ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

TITULO III: ATENCIÓN PREFERENTE Y DIFERENCIAL PARA LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Ley 1438 de 2011

TITULO IV ASEGURAMIENTO

Art. 22 PORTABILIDAD NACIONAL (Inicia Junio 1 de 2.013)• Las EPS deberán garantizar el acceso al servicio de salud en todo el territorio

nacional.• Las EPS podrán ofrecer los planes de beneficios en el contributivo y subsidiado.• El acceso al servicio será a través de la cedula de ciudadanía u otro documento de

identidad.

Art. 23 GASTOS DE ADMINISTRACIÓN EPS• Los Gastos de Administración de las EPS no podrán ser superiores al 10% de la

UPC. Las EPS que no cumplan con ese porcentaje entraran en causal de liquidación. (01/01/13)

• Los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud. (Inmediato)

Ley 1438 de 2011


Art. 24 REQUISITOS DE FUNCIONAMIENTO• Las EPS deben tener un número mínimo de afiliados (Aun no se ha definido el

número), margen de solvencia, capacidad, técnica y de calidad para operar de manera adecuada.

Art. 25 ACTUALIZACIÓN PLAN DE BENEFICIOS• El Plan de Beneficios deberá ser actualizado cada 2 años. (Inicia: Dic. 1 de 2.011)

Art. 26 COMITE TÉCNICO CIENTIFICO DE LA EPS• EL CTC de las EPS debe estar conformado por médicos científicos y tratantes. Bajo

ninguna circunstancia el personal administrativo de las EPS conformara este comité así sean médicos.

• Los casos presentados al CTC deben tener respuesta en 2 días calendario.

Art. 27 JUNTA TÉCNICA CIENTIFICA DE PARES JTCP• Serán conformadas antes de Julio de 2.011 por la Supersalud.• La Junta dispone de 7 días calendario para emitir su concepto sobre las negaciones

de los CTC que lleguen a esa instancia.

Ley 1438 de 2011

NO POS-C Ley 1438 de 2011

Médico Tratante

Autoriza EPS IPS

No Autoriza

Afiliado

Tutela

JTCP*SNS

7 días

No Autoriza Autoriza

Nuevo CTC

2 días

EPS

Fac. Juris.SNS

Nota: las solicitudes aceptadas por el CTC también deben ser revisadas por la JTCP

Ley 1438 de 2011


Art. 28 DERECHO A SOLICITAR REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

• Será de tres años contados a partir de la fecha en el que el empleador realizó el pago al trabajador

Art. 32 UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO

• Todos los residentes del País deberán estar afiliados al SGSSS.

• Cuando una persona requiera atención en salud y no este afiliada se procesará de la siguiente forma:

Si tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con la EPS de su preferencia.

Si no tiene capacidad de pago: Se atenderá, se afiliará a una EPS-S y en 8 días se verificará si cumple con los requisitos para pertenecer al subsidiado, de no cumplirlos se cancelará la afiliación y la EPS-S le cobrará los servicios prestados.

• Las personas que ingresen al país sin ser residentes deberán adquirir un seguro medico o plan voluntario.

• Los periodos de carencia se eliminan a partir del 1 de enero de 2.012

Ley 1438 de 2011


Art. 33 PRESUNCIÓN DE LA CAPACIDAD DE PAGO Y DE INGRESOS

• Están obligados a afiliarse al régimen contributivo o podrán ser afiliados oficiosamente:

• Personas naturales declarantes de impuesto de renta, impuesto a las ventas, e industria y comercio.

• Personas con certificado de ingresos y retenciones

• Quienes cumplan con las condiciones para pertenecer al régimen contributivo de acuerdo con las disposiciones legales.

• El gobierno Nacional reglamentará un sistema de presunción de ingresos con base en la información sobre las actividades económicas. En caso de existir diferencias entre los valores declarados ante la DIAN y los aportes al sistema estos últimos deberá ser ajustados.

Ley 1438 de 2011


Art. 35 PERMANENCIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO.

• Los afiliados al R.S. que obtienen empleo formal pueden continuar en el subsidiado pero cotizando a la EPSS por lo menos sobre 1 SMMLV y tendrán derecho a prestaciones económicas. Existe posibilidad de regresar al R.S. sin límite de tiempo.

• Sí el trabajador no alcanza a devengar 1 SMMLV y desea quedarse en el Régimen Subsidiado, el empleador deberá aportar al Régimen Subsidiado el equivalente al aporte que le correspondería en el RC en proporción al pago.

Ley 1438 de 2011


Art. 37 CLASES DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD

• Planes de Atención Complementaria, Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, Pólizas de seguros de salud, Otros planes autorizados por la Supersalud y la Superfinanciera.

Características de los planes:

Son voluntarios

Se financian en su totalidad por el afiliado o las empresas

Se pagan con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización

La adquisición y permanencia implica la afiliación previa y continuidad en el POS del Régimen Contributivo

Ley 1438 de 2011


Art. 38 RÉGIMEN DE APROBACIÓN DE PLANES Y TARIFAS DE PLANES COMPLEMENTARIOS Y DE MEDICINA PREPAGADA.• Se registran ante la Superintendencia Nacional de Salud• La Superintendencia tiene un plazo de 30 calendario para el registro• Verificación posterior• Las pólizas se siguen rigiendo por el Estatuto Financiero

Art.40 COBERTURAS DE LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD• Servicios de salud: médicos, odontológicos, pre y post hospitalarios, hospitalarios• Transporte• Condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios• Otras coberturas de contenido asistencial o prestacional• Copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios

Art.41 PREEXISTENCIASNo se podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.

Ley 1438 de 2011

TITULO V FINANCIAMIENTO

Art. 42. Las acciones de Salud Publica de Atención Primaria en Salud y PyP se financiarancon:

• Recursos del componente de salud publica del sistema general de participaciones.• Los recursos de la UPC destinados a PyP.• Los recursos de la Subcuenta de PyP de FOSYGA.• Los recursos de PyP que destine el SOAT• Los recursos que destinen las ARPS para PyP• Recursos del Presupuesto General de la Nación para Salud Publica• Disminución de ¼ de punto de los aportes a las Cajas de Compensación Familiar• Otros recursos que destinen las Entidades Territoriales.

Art. 51 RETENCIÓN EN LA FUENTE DE APORTES AL SGSSS

Se establece el sistema de retención en la fuente de aportes al SGSSS de las personas naturales y empresas unipersonales o sociedades por acciones simplificada, como mecanismo que evite la evasión y la elusión. El agente retenedor girará los recursos al encargado del recaudo de los aportes de conformidad con el reglamento.

Ley 1438 de 2011

TITULO VI: DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Art. 54. RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD DE LAS MUJERES VÍCTIMAS DE LAVIOLENCIALa prestación de los servicios de salud para todas las mujeres víctimas de la violenciafísica o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, no generarácobros u otros pagos para el acceso sin importar el régimen de afiliación.

TITULO VIDE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Art. 55. MULTAS POR INASISTENCIA EN LAS CITAS MEDICAS.Queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los afiliados de losregímenes contributivo y subsidiado, así como la población vinculada, en loestablecido para citas médicas programadas.

Ley 1438 de 2011

TITULO VIDE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Art. 92. INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNÓLOGICA DE SALUD

Se autoriza al MPS crear el Instituto de Evaluación Tecnológica en salud que tendrá laresponsabilidad de evaluar tecnologías basadas en la evidencia científica, crear guías deatención y protocolos sobre procedimientos, medicamentos y tratamientos de acuerdocon los contenidos del plan de beneficios.

Sus orientaciones serán un referente para la definición de planes de beneficios, para losconceptos técnicos de los CTC, la Junta Técnico científica y para los prestadores.

CAPÍTULO VI TALENTO HUMANO

• Busca mejorar las condiciones laborales del personal de la salud

• Pertinencia y calidad en la formación de talento humano en salud

• Reconocimiento de la autonomía médica

Ley 1438 de 2011

CAPÍTULO VI TALENTO HUMANO

Art. 103 CONTRATACION DEL PERSONAL MISIONAL PERMANENTE• El personal misional permanente de IPS publica no podrá estar vinculado por CTA

Art. 106 PROHIBICIÓN DE PREBENDAS O DÁDIVAS A TRABAJADORES EN EL SECTOR DE LA SALUD. • Prohibición a la promoción u otorgamiento prebendas, dádivas a trabajadores de las

entidades del SGSSS y trabajadores independientes, sean en dinero o en especie, por parte de las EPS, IPS, empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos dispositivos y equipos, que no esté vinculado al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institución y el trabajador de las entidades del SGSSS.

• Las empresas o instituciones que incumplan con lo establecido en el presente artículo serán sancionadas con multas que van de 100 a 500 SMMLV, multa que se duplicará en caso de reincidencia.

Ley 1438 de 2011

TITULO VII INSPECCIÓN VIGILANCIA Y CONTROL

ART. 123 CONTROL A LOS DEBERES DE LOS EMPLEADORES Y OTRAS PERSONAS OBLIGADAS A COTIZAR.

La Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) verificará el cumplimiento de los deberes de los empleadores y otras personas obligadas a cotizar, en relación con el pago de las cotizaciones a la seguridad social. La UGPP podrá imponer multas en cuantía hasta de mil (1.000) SMMLV.

TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA

ART.138. ANTITRÁMITES EN SALUD.

• El gobierno adoptará un sistema único de trámites para el sistema de salud.

Ley 1438 de 2011


Art. 139 DEBERES Y OBLIGACIONES Los usuarios del SGSSS deberán cumplir los siguientes deberes y obligaciones:

• Actuar frente al sistema y sus actores de buena fe.• Suministrar oportuna y cabalmente la información requerida. • Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema.• Procurar y promover por el cuidado de la salud personal y de la familia.• Pagar oportunamente las cotizaciones e impuestos.• Realizar oportuna y cabalmente los pagos que se definan dentro del sistema.• Contribuir según su capacidad económica al cubrimiento de las prestaciones y servidos

adicionales a favor de los miembros de su familia.• Cumplir las citas y atender los requerimientos del personal SGSSS, brindar las

explicaciones que ellos les demanden.• Suministrar la información veraz que se le demande y mantener actualizada la

información que se requiera dentro del sistema.

Ley 1438 de 2011


Art. 139 DEBERES Y OBLIGACIONES • Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema.• Hacer uso racional de los recursos del sistema.• Respetar a las personas que ejecutan los servicios y a los usuarios.• Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de

defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos. • Participar en los procesos de diseño y evaluación de las políticas y programas de

salud; así como en los ejercicios de presupuestación participativa en salud.

Art. 143 PRUEBA DE ACCIDENTE EN EL SOAT• La prueba de accidente será la declaración del médico de urgencias.

TITULO IX OTRAS DISPOSICIONES

Ley 1438 de 2011

MUCHAS GRACIAS!!

Ley 1438 de 2011

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