Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

Quimiodectoma canino: diagnóstico y tratamiento

Zeberio, Celina; Nasello, Walter; Castro, Eduardo

Octubre, 2019

Tandil

Quimiodectoma canino: diagnóstico y tratamiento. Tesina de la Orientación de Sanidad Animal, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Zeberio Celina. Tutor: Veterinario, Nasello Walter Director: Dr. Castro Eduardo

Evaluador: Dra. Cavilla Verónica

Resumen

En el presente trabajo se presenta el caso de un quimiodectoma en un canino macho Golden Retriever de 10 años que se presentó a consulta con taponamiento cardíaco manifestando a la auscultación sonidos cardíacos apagados. El electrocardiograma no mostró alteraciones y la ecocardiografía puso de manifiesto la existencia de taponamiento cardíaco y la presencia de una masa en la base cardíaca. Ante estos hallazgos se realizó la estabilización del paciente y una pericardiectomía subtotal para evitar las recidivas de la efusión pericárdica y evaluar la posibilidad de extirpar la masa, o bien, diagnosticar definitivamente el tumor por histopatología. Se efectuó la pericardiectomía subtotal y, si bien el tumor no pudo resecarse por estar hipervascularizado, durante el acto quirúrgico se extrajo una muestra para estudio histopatológico que confirmo el diagnóstico de quimiodectoma. El presente trabajo resalta la importancia del examen clínico en la detección inicial de esta alteración hemodinámica que pone en riesgo la vida del paciente. En este sentido, el ecocardiograma representa una herramienta fundamental en el diagnóstico del taponamiento cardiaco, de la etiología de base y su potencial tratamiento y la pericardiocentesis posibilita la estabilización inicial del paciente. Por otro lado, permite concluir que la pericardiectamía subtotal es una alternativa terapéutica en pacientes con quimiodectoma cardiaco brindando al paciente calidad de vida. Finalmente, el abordaje durante la cirugía permite evaluar la posibilidad de la resección quirúrgica del tumor o, en su defecto, la extracción de una biopsia para su confirmación diagnóstica.

Palabras clave: taponamiento cardiaco, pericardiectomia, quimiodectoma, caninos.

Índice

Introducción 1

Revisión de la literatura más importante

- Tumores cardiacos más frecuentes 2

- Fisiopatología de las neoplasias cardiacas 3

Diagnóstico

- Clínico 5

- Métodos complementarios para el diagnóstico 6

- Estudios de laboratorio 7

Tratamiento

- Estabilización del paciente 8

- Tratamiento quirúrgico 9

- Tratamiento médico 9

Descripción del caso clínico 11

Discusión 20

Conclusión 22

Referencias bibliográficas 23

1

Introducción

Las neoplasias cardiacas son poco frecuentes en la población canina. Las mismas

pueden ubicarse en la superficie del corazón o grandes vasos o localizarse en el interior

de las cámaras cardíacas. Los tumores más frecuentes son el hemangiosarcoma, el

quimiodectoma y el mesotelioma (Yepes, 2009).

El quimiodectoma es un tumor benigno que se ubica en la base cardiaca y puede

originarse del cuerpo aórtico o del carotídeo, siendo más frecuente el de origen

aórtico (Belerenian, 2001). Las razas que mayormente se diagnostican con esta

enfermedad son las braquiocefálicas. Aunque la etiología se desconoce, se ha

postulado que su desarrollo podría estar relacionado a la hipoxia crónica debido

al síndrome braquiocefálico que padecen estas razas (Avalos Ruiz Diaz, 2015).

Los pacientes con masas cardiacas pueden presentar signología debido a la

efusión pericárdica que estas enfermedades provocan, o pueden ser

asintomáticos. Para el diagnóstico el examen físico es muy importante,

especialmente cuando se encuentran asociados a un derrame pericárdico.

Asimismo, la evaluación cardiovascular completa preventiva anual en todos los

pacientes, que incluya un examen ecocardiográfico, permite el diagnóstico

temprano de estas enfermedades. La forma de diagnosticar y confirmar una

neoplasia cardiaca es realizando una biopsia y el análisis histopatológico de la

muestra. De modo que, este procedimiento debe ser considerado siempre que

sea posible (Treggieri, 2015). En algunas neoplasias cardíacas la resección

quirúrgica es la mejor opción, siempre que sea posible. Por otro lado, la

pericardiectomía subtotal o ventana pericárdica son alternativas quirúrgicas

útiles para evitar las consecuencias hemodinámicas de un taponamiento

cardiaco que es frecuente en pacientes con neoplasias cardiacas (Kittleson y

Kienle, 1998).

El objetivo de este trabajo, es reportar el caso clínico de un paciente canino con

un quimiodectoma, describiendo los pasos implementados para arribar al

diagnóstico definitivo y el tratamiento realizado.

2

Revisión de la literatura más importante

Tumores cardiacos más frecuentes

Los tumores cardíacos son raros en los caninos y con frecuencia son hallazgos

secundarios o de necropsia. Afectan generalmente a animales de edad media o

avanzada, con excepción del linfoma que puede afectar a pacientes jóvenes.

Estas neoplasias pueden ser benignas o malignas y desarrollarse de forma

primaria o secundaria (origen metastásico) (Treggieri, 2015). Pueden localizarse

en la superficie del corazón o grandes vasos o aparecer como masas

intracardíacas o intrapericárdicas. Los tumores más frecuentes son el

hemangiosarcoma, quimiodectoma y mesotelioma (Yepes, 2009).

El hemangiosarcoma es el tumor cardíaco reconocido con mayor frecuencia,

generalmente suele localizarse a nivel del atrio derecho aunque también pueden

infiltrar la pared ventricular (Nelson y Couto, 2010). Estos tumores presentan

características malignas como la tendencia a realizar metástatisis y

habitualmente se asocian con efusión pericárdica y/o taponamiento cardíaco.

Pueden presentarse como una masa solitaria o concurrente con una masa

esplénica (Nelson y Couto, 2010, Treggieri, 2015). La frecuencia de presentación

suele ser mayor en pastores alemanes y golden retrievers. En el momento del

diagnóstico es probable que existan metástasis importantes en órganos como

pulmón, hígado, bazo o riñón (Kittleson y Kienle, 1998). Para el tratamiento, la

resección quirúrgica es de elección en aquellos casos en que la ubicación

anatómica lo permite, cuando esto no es factible la quimioterapia única o en

combinación es el tratamiento indicado (Treggieri, 2015).

Las masas en la base cardiaca son el segundo tumor más frecuente en perros

(Nelson y Couto, 2010). Los quimiodectomas o paragangliomas derivan del tejido

quimiorreceptor y pueden originarse del cuerpo aórtico o del carotideo, siendo

más común el primero. Pueden ubicarse entre la aorta y la arteria pulmonar

(ubicación más frecuente), entre la aorta y el atrio derecho o entre la arteria

pulmonar y el atrio izquierdo (Belerenian, 2001). Las razas más frecuentemente

diagnosticadas con estos tumores son las braquiocefálicas como el bulldog

francés e inglés y el boxer (Avalos Ruiz Díaz, 2015). Los quimiodectomas

muestran un comportamiento benigno con baja incidencia de metástasis y

3

ocurrencia variable de efusión pericárdica, de hecho algunos perros pueden ser

asintomáticos (Treggieri, 2015).

El mesotelioma es el menos común, se origina de células mesoteliales de pleura

o pericardio con localización difusa. Otras neoplasias reportadas son mixomas,

fibrosarcomas, tumores ectópicos de tiroides, carcinoma de células escamosas,

metástasis de linfoma, sarcoma y carcinomas (Yepes, 2009).

Fisiopatología de las neoplasias cardiacas

Las cuatro cámaras cardíacas están rodeadas por una doble membrana, el

pericardio. Éste se divide en pericardio fibroso y pericardio seroso. El pericardio

fibroso es la capa externa y, el pericardio seroso reviste el pericardio fibroso y

recubre el corazón. A su vez, el pericardio seroso tiene dos capas, una visceral

y una parietal, estas capas están en contacto e hidratadas gracias a una pequeña

cantidad de líquido secretado por células del pericardio seroso. Este líquido

lubrica la zona y permite que el corazón se mueva libremente en el espacio

pericárdico al contraerse y relajarse (Kittleson y Kinkle, 1998).

El pericardio cumple diversas funciones, previene la sobredilatación del corazón,

protege de infecciones y evita adherencias hacia los demás tejidos, además

mantiene el corazón en su posición en el tórax (Ettinger, 2007). Cuando se

produce una acumulación anormal de este líquido se denomina derrame

pericárdico (Fossum, 2009).

Los derrames pericárdicos en caninos suelen ser del tipo serosanguinolento o

sanguinolento, aunque algunas veces pueden encontrarse trasudados,

trasudados modificados o exudados. El origen de esta efusión puede ser

neoplásico o idiopático. Las neoplasias como el hemangiosarcoma y los tumores

de base cardiaca generalmente presentan un líquido de tipo hemorrágico

(Nelson y Couto, 2010).

La consecuencia más frecuente del derrame pericárdico es el taponamiento

cardiaco, que se produce cuando el acúmulo de líquido pericárdico genera un

aumento de la presión intrapericárdico que genera el colapso diastólico de las

cámaras cardíacas (Fossum, 2009). La tasa de acumulación del fluido

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pericárdico y el grado de distención del saco pericárdico van a determinar cuándo

y con qué velocidad se desarrollará el taponamiento. La acumulación rápida

aunque sea de bajo volumen, puede aumentar de manera repentina la presión

intrapericárdica. En la mayoría de los casos, cuando hay un gran volumen

acumulado, el proceso ha sido gradual y crónico, permitiendo al pericardio

hipertrofiarse (Couto, 2010).

El taponamiento cardíaco es un síndrome clínico que se presenta cuando en el

saco pericárdico se acumula una cantidad anormalmente elevada de líquido, que

aumenta la presión intrapericárdica a tal punto que supera la presión de llenado

ventricular en diástole, produciendo un colapso del corazón con disminución del

gasto cardíaco y aumento de la presión venosa central (Mucha et al., 2005,

Couto, 2010).

El quimiodectoma canino es un tumor benigno que deriva del tejido

quimiorreceptor. Los quimiorreceptores periféricos, son los cuerpos aórticos y

carotideos, estos últimos se localizan cerca de la bifurcación de las arterias

carótidas interna y externa, mientras que los cuerpos aórticos están alrededor

del cayado aórtico (Cunningham, 2009).

Los quimiorreceptores son órganos sensitivos a variaciones de pH sanguíneo,

tensión de oxígeno y contenido de dióxido de carbono, de forma que auxilian en

la regularización de la respiración y la circulación (Avalos Ruiz Diaz, 2015).

La etiología del quimiodectoma se desconoce, sin embargo, se ha postulado que

podría estar relacionada a la hipoxia crónica debida al síndrome de los

braquiocefálicos, caracterizado por la presencia de paladar blando elongado,

narinas estenóticas, y lesiones en el tejido blando faríngeo a causa del escaso

desarrollo rostral del cráneo. Estas alteraciones causarían una resistencia al flujo

de aire en las vías aéreas superiores lo que ocasionaría el incremento de la

presión negativa durante la inspiración resultando en fenómenos secundarios

como el colapso laríngeo. Las lesiones en el tejido blando derivarían en una

hipoxia crónica que conduciría a una hiperplasia de los quimiorreceptores

pudiendo transformarse en una neoplasia de las mismas (Avalos Ruiz Diaz,

2015).

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Diagnóstico Para el diagnóstico de las neoplasias cardíacas la anamnesis y el examen físico

son de suma importancia ya que estos tumores suelen asociarse con derrame

pericárdico. Por otro lado y como complemento del examen clínico, los estudios

que contribuyen al diagnóstico definitivo incluyen: el ecocardiograma, la

radiografía y el electrocardiograma.

Finalmente, la forma de confirmar y tipificar una neoplasia cardiaca es mediante

el estudio histopatológico (Treggieri, 2015).

Clínico:

Los tumores cardiacos o pericárdicos son los responsables de la mayoría de los

derrames pericárdicos documentados en perros los signos clínicos que pueden

presentar los pacientes con derrame pericárdico secundario a una neoplasia

cardíaca incluyen:

• Colapso agudo

• Intolerancia al ejercicio

• Síncope

• Muerte súbita

Durante el examen físico se puede observar:

• Triada de beck: Sonidos cardíacos apagados- pulso femoral débil- reflejo

hepatoyugular positivo

• Taquicardia

• Arritmias

• Déficit de pulso

• Membranas mucosas pálidas

• Ascitis

• Taquipnea/disnea o aumento del esfuerzo abdominal

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• Distensión venosa yugular, pulsaciones yugulares

(Treggieri, 2015)

Métodos complementarios para el diagnóstico

Electrocardiograma

Se usa como herramienta, ya que los tumores pueden generar efusiones

pericárdicas que producen alteraciones eléctricas, aunque éstas no sean

específicas de esta enfermedad. Las anormalidades eléctricas que suelen

encontrarse debido a una efusión pericárdica son:

• Disminución del voltaje del complejo QRS

• Alternancia eléctrica (variación alternada en la altura de los complejos

QRS latido a latido) se produce por las oscilaciones del corazón en el

espacio pericárdico lleno de líquido y generalmente aparece sólo en casos

de derrames importantes. A pesar de que no es muy sensible, la

alternancia es bastante específica de efusión pericárdica (Kittleson y

Kienle, 1998).

Radiografía

En las radiografías torácicas se pueden observar grados variables de

agrandamiento globoide de la silueta cardiaca (pierde los ángulos y la cintura y

toma forma de globo). Además, en algunos casos se puede observar efusión

pleural y/o edema pulmonar. Los tumores de la base del corazón pueden generar

desviación de la tráquea (Fossum, 2010).

Ecocardiografía

La ecocardiografía bidimensional es la técnica más precisa para la detección y

localización de masas cardíacas y pericárdicas; sus consecuencias

hemodinámicas (efusión pericárdica vs taponamiento cardiaco) y, puede ser útil

en la predicción de la accesibilidad quirúrgica a las lesiones. Los tres tipos de

lesiones que con más frecuencia se suelen encontrar incluyen: masas en la

aurícula derecha, masas en la base del corazón y masas en el saco pericárdico.

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Sin embargo, si no se detecta ninguna masa no excluye la posibilidad de un

proceso neoplásico, en especial un proceso difuso como el mesotelioma. Los

tumores de la base del corazón pueden verse con facilidad en la exploración

ecocardiográfica o pueden ser difíciles de identificar debido a su típica

localización dorsal, en la mayoría de los casos se observa derrame pericárdico.

Cualquier masa que se localice o se origine alrededor de la raíz de la aorta puede

ser un tumor de base cardiaca. Estos tumores pueden infiltrar de forma ocasional

la aurícula derecha y, en dichos casos, resultan imposibles de distinguir de un

hemangiosarcoma. En comparación con los hemangiosarcomas, tienden a

parecer estructuras de tejido blando más homogéneo, sin regiones

hipoecogénicas, aunque no es así en todos los casos (Kittleson y Kienle, 1998).

Cuando hay efusión pericárdica se facilita el diagnóstico y la delimitación de

neoplasias cardíacas como hemangiosarcoma y tumores de base cardíaca. El

líquido pericárdico genera una zona ecolúcida alrededor del atrio derecho y de

la aorta ascendente, que son las localizaciones más frecuentes de estos

tumores. Cuando no hay presencia de líquido, estas localizaciones son menos

claras por la interferencia que se produce con los pulmones. Por este motivo,

siempre que sea posible, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente,

primero debe realizarse una exploración ecocardiográfica completa antes de

realizar la pericardiocentesis (Ettinger, 2007).

Estudios de laboratorio: El aspecto macroscópico del líquido pericárdico obtenido por pericardiocentesis

suele ser sanguinolento. En la tabla que se muestra a continuación se describen

las características de los líquidos sanguinolentos

Tipo de

colecta

Características

macroscópicas

Densidad Proteínas

Hemorrágico Color rojo, no

coagula a

menos que la

hemorragia sea

reciente.

>1015 >3 g/dl

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Citología del líquido pericárdico: En el estudio citológico es difícil la identificación

de células que permitan orientar el diagnóstico de tumores como

hemangiosarcoma y tumores de cuerpo aórtico ya que estos tumores no exfolian

fácilmente. En la citología se observan principalmente células sanguíneas de la

línea roja (Ettinger, 2007, Couto, 2010).

Histopatología: la forma de confirmar y tipificar una neoplasia cardiaca realizar

una histopatología. Las muestras tomadas por toracotomía permiten visualizar la

masa y en algunos casos resecarlas parcial o totalmente (Treggieri, 2015).

Tratamiento En pacientes con neoplasias cardíacas lo primero a tener en cuenta es la

estabilización del paciente, especialmente en aquellos casos en que el paciente

se presenta con taponamiento cardíaco. En dichos pacientes, el paso inicial es

la pericardiocentesis. Una vez estabilizado el paciente, las opciones terapéuticas

dependerán del caso en particular pudiendo existir distintas posibilidades de

acuerdo a la etiología de la efusión: cirugía (resección tumoral y/o

pericardiectomía), quimioterapia o radioterapia.

Estabilización del paciente: Pericardiocentesis

En los pacientes con taponamiento cardiaco debe realizarse lo antes posible.

Cuando se administran vasodilatadores o diuréticos sin efectuar una

pericardiocentesis previa se puede empeorar el cuadro ya que estas

medicaciones pueden provocar mayor hipotensión y shock cardiogénico (Couto,

2010). El objetivo de la pericardiocentesis es reducir la presión pericárdica,

mejorar el llenado cardiaco y atenuar los signos clínicos, al menos

temporalmente (Kittleson y Kienle, 1998). El procedimiento se recomienda

realizarlo sobre el lado derecho (4to o 5to espacie intercostal) para minimizar el

riesgo de lesionar el pulmón y los vasos coronarios principales. La

ecocardiografía debe utilizarse siempre que sea posible, sin embargo, de no

estar disponible y ante la sospecha fundada de la existencia de taponamiento, la

pericardiocentesis es una maniobra que permitirá salvar la vida de estos

pacientes. Durante la pericardiocentesis si hay contacto de la aguja/ catéter con

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el corazón normalmente induce arritmias ventriculares, por este motivo es

importante mantener un monitoreo electrográfico (Couto, 2010).

Tratamiento quirúrgico

Las opciones quirúrgicas para las neoplasias cardiacas son la resección tumoral

y/o la pericardiectomía.

• La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el

hemangiosarcoma, siempre y cuando la ubicación lo permita. Las masas

del cuerpo aórtico y de la base del corazón que no son localmente

invasivos pueden ser más susceptibles a la extirpación quirúrgica

(Treggiari, 2015). Sin embargo, la resección completa de las neoplasias

de base cardiaca pocas veces resulta posible, ya que en la mayoría de

los casos están muy vascularizadas y se localizan junto a las grandes

arterias, aorta y pulmonar, infiltrando en algunos casos a dichos vasos

(Ettinger, 2007).

• La pericardiectomía es ventajosa sobre la pericardiocentesis, debido a

que la recurrencia de los signos clínicos asociados al derrame pericárdico

es una de las principales causas de muerte o eutanasia (Treggiari, 2015).

La pericardiectomía en el caso de los quimiodectomas puede realizarse

tanto del lado derecho como del izquierdo, dependiendo de dónde se

sospeche que se encuentra la masa. Como estos tumores son de

crecimiento lento, con esta cirugía se logra un tratamiento paliativo eficaz.

Los perros con tumores de cuerpo aórtico suelen sobreviven más tiempo

si se les somete a una pericardiectomía en vez de a múltiples

pericardiocentesis. La pericardiectomía permite controlar mejor los signos

clínicos asociados al derrame pericárdico y reduce el riesgo de fibrosis y

compresión pericárdica (Kittleson y Kienle, 1998, Fossum, 2009).

Tratamiento médico

• Quimioterapia: la quimioterapia ha demostrado ser muy eficaz para el

tratamiento del hemangiosarcoma (Treggiari, 2015). Sin embargo, para

10

los casos de quimiodectomas no provoca ninguna mejoría (Ettinger,

2007).

• Radioterapia: Es una terapia poco empleada. Pero se informó un caso de

uso de radioterapia en un perro con quimiodectoma y tuvo una respuesta

parcial, sufriendo una reducción del volumen del tumor en un 50%

(Treggiari, 2015). Sin embargo, esta terapia no es de fácil acceso aún en

medicina veterinaria existiendo pocos centros que la brindan en el país.

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Descripción del caso clínico El siguiente caso clínico ocurrió en el mes de agosto de 2018, en el hospital

veterinario SANAVIS ubicado en la ciudad de Tandil, provincia de Buenos Aires,

Argentina.

Reseña:

• Paciente: Otto

• Especie: canino

• Sexo: macho entero

• Raza: Golden Retriever

• Edad: 8 años

• Peso: 43.9 kg

• Color del manto: dorado

Motivo de consulta:

El paciente llega a consulta el día 29 de agosto de 2018. El propietario menciona

que lo notan raro y no ha querido comer.

Durante el examen clínico inicial las mucosas se encontraban pálidas y a la

auscultación los sonidos cardiacos se encontraban apagados.

Se toma una muestra de orina por sondaje para realizar un análisis físico-

químico, el cuál no muestra particularidades. El paciente fue internado para ser

evaluado por la cardióloga, durante esta consulta se obtuvieron los siguientes

hallazgos:

• Inspección: estado corporal bueno, mucosas gingival y conjuntival

pálidas, tiempo de llenado capilar > 2 segundos, decaimiento.

• Auscultación: sonidos cardiacos apagados. Los sonidos pulmonares se

auscultaron reducidos en ventral de los campos pulmonares.

• Palpación: pulso débil.

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• Palpación-sucusión de abdomen: se sospecha de ascitis.

Teniendo en cuenta los hallazgos del examen físico (sonidos cardiacos

apagados, mucosas pálidas, pulso débil, ascitis) se sospecha de efusión

pericárdica o cardiomiopatía dilatada, por lo que se procede a realizar los

métodos complementarios que permitan confirmar o descartar alguna de estas

enfermedades.

Métodos complementarios

- Presión arterial sistólica (PAS): variable 120-130 mmHg. La determinación

se realiza utilizando un doppler vascular (Parks medical), con el paciente

en decúbito lateral derecho. Se utiliza un mango número 5, colocado en

el miembro anterior izquierdo por encima del carpo y la determinación fue

realizada sobre la arteria digital palmar.

- Electrocardiograma: se realiza con el paciente en decúbito lateral

derecho. Se observa ritmo sinusal regular, con una frecuencia cardiaca

de 140 lpm (latidos por minuto). Sin alteraciones en los parámetros

electrocardiográficos. (Figura Nº 1)

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Figura Nº 1: Derivada II del electrocardiograma registrado a una velocidad de

25 mm/seg y una sensibilidad de 1 cm/mv en el que se observa un ritmo sinusal

regular. El movimiento observado en la línea de base obedece a movimientos de

jadeo del paciente durante la realización del estudio.

- Ecocardiograma: se realiza con el paciente en decúbito lateral. Durante la

evaluación se observa efusión pericárdica con signos de taponamiento

cardíaco (colapso diastólico del atrio derecho). Además se visualiza una

masa de aproximadamente 5cm x 4cm localizada en la base cardiaca

izquierda (Figura n°2).

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Figura n°2: Ecocardiograma en modo B. Corte de eje corto desde la ventana

paraesternal derecha a nivel de la base cardíaca. La imagen muestra el colapso

diastólico de la pared del AD a consecuencia de la EP, indicativo de

taponamiento cardiaco. (EP) efusión pericárdica, (AD) aurícula derecha, (Ao)

aorta, (M) masa.

- Ecografía abdominal: se realiza para observar los órganos de la cavidad

abdominal, particularmente para descartar una neoplasia en bazo o

hígado. Todos los órganos presentaban una arquitectura normal sin

neoformaciones.

Con el objetivo de estabilizar al paciente se realiza una pericardiocentesis

ecoguiada. A través de esta maniobra se obtuvieron 700 ml de líquido

sanguinolento, que presentó una concentración de proteínas de 3.5 g/dl.

En base a los hallazgos obtenidos a partir del ecocardiograma se sospechó de

un quimiodectoma. Teniendo en cuenta el buen estado general del paciente, se

le sugiere al propietario realizar una pericardiectomia con el fin de evitar recidivas

del taponamiento y evaluar la posibilidad de la resección parcial o total de la

masa o, en su defecto la extracción de una muestra para histopatología.

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Previo a la cirugía se toma una muestra de sangre para realizar un análisis de

bioquímica sanguínea y hemograma. Se obtuvieron los siguientes resultados:

Hemograma

Parámetro Valor obtenido Valores normales

Hematocrito (%) 46 35 a 55

Eritrocitos (mm3) 6.780.000 5.500.000 a 8.500.000

Leucocitos (mm3) 16.800 6.000 a 15.000

Neutrófilos en banda

(%)

3 0 a 3

Neutrófilos (%) 75 60 a 77

Eosinofilos (%) 0 2 a 7

Linfocitos (%) 21 15 a 35

Moncitos (%) 1 2 a 7

Plaquetas (mm3) 271.000 150000 a 500000

Bioquímica sérica

Parámetros Valor obtenido Valores normales

Glucosa 123 mg/dl 60-110 mg/dl

Urea 45.60 mg/dl 19.8-40.6 mg/dl

Creatinina 1.50 mg/dl 0.4-1.6 mg/dl

GPT 53 UI/l 0-88 UI/l

FAS 51 UI/l 0-212 UI/l

Proteínas 5.60 g/dl 5.2- 8.2 g/dl

Albumina 3.00 g/dl 2.4- 4.6 g/dl

Globulinas 2.6 g/dl 2.5- 4.5 g/dl

BUN 21.40 mg/dl 15- 40 mg/dl

Con los resultados de los exámenes prequirúrgicos (hemograma, bioquímica

sérica y electrocardiograma) se asume un riesgo quirúrgico ASA 3/5 y se realiza

la cirugía.

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Cirugía

La cirugía se llevó a cabo el día 1 de septiembre de 2018. Se realizó una

toracotomía de acceso izquierdo ya que la evaluación ecocardiográfica reveló

que la masa se encontraba mayormente sobre ese lado. La resección de la masa

no fue posible porque la misma se encontraba muy adherida a la aorta e

hipervascularizada. Sin embargo, se extrajo una biopsia para histopatología y se

realizó una pericardiectomía subtotal.

Luego de la cirugía, el paciente se mantuvo con un tubo de drenaje torácico para

controlar la formación de efusiones. El tubo se aspiró al finalizar la cirugía y luego

con intervalos de 1 hora. Luego de 4 a 6 horas post cirugía, la frecuencia del

drenaje pasó a ser de 2 a 4 horas. A las 48 h post cirugía el tubo de drenaje se

extrajo sin complicaciones. Al presentar una evolución positiva el paciente fue

dado de alta.

El pericardio extirpado, al igual que la biopsia de la masa se envió para su

análisis histopatológico.

Controles:

• 48 hs post- quirúrgico: el paciente se encuentra con muy buen estado de

ánimo. Durante la consulta se retira el drenaje y se realizan los controles

electrocardiográficos, ecocardiográficos y de presión arterial. Los cuales

se encuentran dentro de los parámetros normales.

• 5 días post- cirugía: Durante la auscultación se percibe disminución de los

sonidos respiratorios en ventral de ambos hemitórax. Se indica una

radiografía latero-lateral de tórax, que confirma la presencia de edema

pulmonar leve y efusión pleural (Figura n°3). Ante estos hallazgos se

administra 100 mg totales de furosemida vía subcutánea, y se indica 1 1/2

comprimido de furosemida (40 mg) vía oral cada 24 h por día durante 4

días. El examen electrocardiográfico, la toma de presión arterial y el

ecocardiograma arrojaron resultados normales.

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Figura n°3: proyección latero-lateral (LL) derecho. Se observa efusión pleural,

incremento de opacidad de tejido blando, con pérdida parcial de la visualización de la

silueta cardíaca.

• 10 días post- cirugía: se realiza una evaluación cardiovascular completa

con electrocardiograma, toma de presión arterial sistémica y un

ecocardiograma, los cuales arrojaron resultados normales. Además, se

realiza una radiografía de tórax en incidencia ventro-dorsal para control

(Figura n°4).

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Figura n°4: incidencia dorso- ventral, se observa la desaparición de la efusión

pleural.

• 20 días post- cirugía: el paciente presenta un excelente estado general.

Los controles electrocardiográficos, toma de presión arterial y

ecocardiográficos arrojan resultados normales. Se indica un nuevo control

en 2 meses, excepto que los dueños observen agitación, síncopes, tos o

alguna otra manifestación que llame su atención.

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Resultados histopatológicos

Los resultados del análisis histopatológicos de la biopsia obtenida durante la

cirugía, confirmaron la sospecha de quimiodectoma (Figura N° 5).

Figura n°5: resultado histopatológico de la biopsia de la masa obtenida durante el

procedimiento quirúrgico del paciente de la presente tesina.

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Discusión

Esta tesina expone un caso de un taponamiento cardíaco por un quimiodectoma

en un Golden Retriever de 10 años, los pasos realizados para arribar al

diagnóstico, el tratamiento implementado y la evolución del paciente. El

quimiodectoma es un tumor de la base cardíaca y representa la segunda

neoplasia cardiaca que con más frecuencia se diagnostica en caninos. Una

teoría indica que las razas más susceptibles en padecer este tipo de tumor son

las braquiocefálicas, esto se debería a la hipoxia crónica que sufren estas razas

debido al síndrome de las vías aéreas. Sin embargo, puede afectar a razas no

braquicefálicas como el Golden Retriever, Labrador, entre otras (Avalo Ruiz Diaz,

2015).

Los tumores cardíacos generalmente suelen estar asociados a derrame

pericárdico y/o taponamiento cardiaco que suele generar signos como sonidos

cardiacos apagados, déficit de pulso, membranas mucosas pálidas, ascitis, entre

otros. El taponamiento cardiaco es una emergencia hemodinámica que debe ser

diagnosticada y tratada inmediatamente dado que compromete la vida del

paciente (Treggieri, 2015). En este sentido, en el presente trabajo, el examen

físico inicial permitió sospechar de taponamiento cardiaco que se confirmó por

ecocardiografía y permitió estabilizar y salvar la vida del paciente.

El electrocardiograma puede presentar anormalidades, como la alternancia

eléctrica o el microvoltaje, debido a la presencia de la efusión pericárdica y el

ecocardiograma permite diagnosticar la existencia de efusión pericárdica con o

sin taponamiento y evaluar la etiología (Kittleson y Kienle, 1998). En

concordancia con lo mencionado, en el examen ecocardiográfico del paciente

del caso clínico reportado en la presente tesina presentaba signos

ecocardiográficos de taponamiento cardiaco y una masa de ecogenicidad

homogénea en la base cardíaca izquierda. Sin embargo, el electrocardiograma

mostró un ritmo sinusal regular sin alteraciones.

La pericardiocentesis es una maniobra que se realiza en pacientes con

taponamiento cardiaco y tiene por objetivo estabilizar al paciente al mejorar el

llenado cardiaco y estabilizar la presión venosa central (Treggieri, 2015). En

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nuestro caso, la pericardiocentesis permitió la estabilización inicial del paciente

permitiendo programar adecuadamente y en forma inmediata, la cirugía.

La resección quirúrgica completa de los quimiodectomas, pocas veces es posible

ya que son tumores muy vascularizados (Ettinger, 2007). Los pacientes que

presentan tumores de base y son sometidos a una pericardiectomia presentan

una mayor sobrevida, ya que se controlan mejor los signos asociados al derrame

pericárdico, que son la causa de muerte en la mayoría de los casos (Fossum,

2009). En el paciente del caso clínico reportado, la resección tumoral no fue

posible dado que la masa se encontraba hipervascularizada pero se realizó una

pericardiectomía subtotal y se obtuvo una biopsia de la masa.

La forma de diagnosticar y confirmar una neoplasia cardiaca es tomando una

muestra por biopsia para realizar un estudio histopatológico (Treggieri, 2015).

Este procedimiento pudo realizarse en el paciente arribando al diagnóstico de

quimiodectoma.

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Conclusión

El presente trabajo reporta el caso de un canino con taponamiento cardiaco por

un quimiodectoma y resalta la importancia del examen clínico en la detección

inicial de esta alteración hemodinámica que pone en riesgo la vida del paciente.

En este sentido, el ecocardiograma representa una herramienta fundamental en

el diagnóstico del taponamiento cardiaco, de la etiología de base y su potencial

tratamiento y la pericardiocentesis posibilita la estabilización inicial del paciente.

Por otro lado, permite concluir que la pericardiectamía subtotal es una alternativa

terapéutica en pacientes con quimiodectoma cardiaco brindando al paciente

calidad de vida. Finalmente, el abordaje durante la cirugía permite evaluar la

posibilidad de la resección quirúrgica del tumor o, en su defecto, la extracción de

una biopsia para su confirmación diagnóstica.

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