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Insuficiencia renal crónicaB. Quirogaa,b,c, J.R. Rodríguez-Palomaresa,b y G. de Arribaa,b,c

aSección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. bDepartamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. cInstituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria. REDinREN (Red de Investigación Renal). Madrid. España.

ResumenLa enfermedad renal crónica es actualmente una de las patologías más relevantes en la medici-na. Además de sus consecuencias como anemia, alteraciones del equilibrio ácido base, hi-droelectrolíticas y las del metabolismo óseo-mineral, las inherentes a la uremia o la sobrecarga de volumen, condiciona un deterioro en el pronóstico de los pacientes que la padecen que es más acusado con el descenso del filtrado glomerular. Es por sí sola un factor de riesgo cardio-vascular y aumenta el riesgo de infecciones. En su manejo, las medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular, de la proteinuria, etc.) son tan importantes como el trata-miento etiológico de aquellas enfermedades que lo condicionan. En estadios finales, la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal.

AbstractChronic renal failure

Chronic kidney disease is one of the most relevant in the present medical conditions. Besides its consequences such as anemia, disturbances of acid-base balance, electrolyte and bone mineral metabolism, the inherent uremia or volume overload, conditions deteriorated in the prognosis of patients suffering which is more pronounced with decreased glomerular filtration rate. It is in itself a factor of cardiovascular risk and increases the risk of infections. In its management, general measures (control of cardiovascular risk factors, proteinuria, etc.) are as important as the etiological treatment of those diseases that are affected. In late stages, renal replacement therapy includes hemodialysis, peritoneal dialysis and kidney transplantation.

Palabras Clave:

- Anemia

- Diálisis

- Filtrado glomerular

- Hiperparatiroidismo secundario

- Trasplante

Keywords:

- Anemia

- Dialysis

- Glomerular filtration rate

- Secondary hyperparathyroidism

- Transplant

ACTUALIZACIÓN

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como cual-quier daño estructural renal o como deterioro del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, sea cual fuere la causa que lo condicione, con implicaciones para la salud. Esta definición precisa que el daño se mantenga por encima de los tres meses1.

La ERC supone un problema de salud pública mundial. En primer lugar, su prevalencia es muy elevada (en Estados Unidos alcanza un 15% y en España, según datos del estudio epidemiológico EPIRCE, un 9,2%)2,3. En segundo lugar, por-que su incidencia está aumentando, de la mano de patologías como la hipertensión y la diabetes mellitus que son las dos etiologías de ERC más frecuentes. En la tabla 1 se muestran

las causas más frecuentes de ERC avanzada en España4. La importancia de la ERC en cualquier estadio, pero sobre todo en los pacientes incluidos en programas de diálisis, radica en su elevada morbimortalidad frente a la población con función renal normal. A pesar de la mejoría de los cuidados y de las técnicas de terapia renal sustitutiva, la mortalidad anual au-menta un 6% cada año en los pacientes con ERC avanzada5.

Etiopatogenia

Como en cualquier enfermedad, existen factores que aumen-tan la susceptibilidad para padecer ERC, factores iniciadores y factores de progresión. La pérdida de nefronas funcionan-tes, sea cual sea la causa, condiciona cambios intraglomeru-

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

lares con aumento de presión, proteinuria y respuestas proinflamatorias. Esto degenera en una pérdida de más ne-fronas, entrando en un círculo vicioso cuya consecuencia fi-nal es la necesidad de la terapia renal sustitutiva. Sin embar-go, se sabe que un solo factor instigador puede no ser suficiente para condicionar esta iniciación y progresión, con-siderándose actualmente la ERC como la consecuencia de un proceso de múltiples agresiones (multi-hit process).

Entre los factores iniciadores ya conocidos de ERC se encuentran: edad, historia familiar de ERC (tanto como ini-ciadora de nefropatías hereditarias como de ERC), etnia (afro-caribeños e indo-asiáticos), género (hombre), diabetes mellitus, síndrome metabólico, estados que condicionen hi-perfiltración tales como obesidad, hipertensión arterial (HTA), anemia, alta ingesta de proteínas o disminución de la masa nefronal; albuminuria, dislipidemia, uso de nefrotóxi-cos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antibió-ticos, contrastes yodados, cadenas ligeras, la presencia de una ERC primaria, trastornos urológicos o enfermedad cardio-vascular (CV)6.

Los factores de progresión se pueden dividir en modifi-cables y no modificables y muchos son compartidos con los factores de riesgo CV. De hecho, las sociedades científicas ya consideran a la ERC como un factor de riesgo CV per se superponible a la insuficiencia cardiaca congestiva7. Dentro de los factores no modificables encontramos la edad, el gé-nero, la raza afroamericana, la genética y la pérdida de masa renal. Los factores modificables o perpetuantes incluyen HTA mantenida, proteinuria (su efecto deletéreo es más acu-sado cuando supera 1 gramo al día, y su reducción genera disminución del riesgo de progresión), el sistema renina an-giotensina aldosterona (SRAA) (su inhibición enlentece la progresión de la ERC), el control glucémico en la diabetes mellitus tipo 1 y 2, la obesidad y el síndrome metabólico (ya que perpetúan la proteinuria), la dislipidemia, el tabaco, la hiperuricemia (la reducción del ácido úrico sérico se ha aso-ciado a enlentecimiento de la ERC), el uso de nefrotóxicos, la anemia y los antecedentes de patología CV6,8,9.

Clasificación

Actualmente disponemos de diversas clasificaciones en fun-ción del documento de consenso/guía que se evalúe, aunque

todos coinciden en establecer los estadios según el deterioro de la función renal. Las más actuales son las publicadas por la organización internacional Kidney Disease: Improving Glo-bal Outcomes (KDIGO) en el año 2012 y que se recogen en la tabla 21. En las clasificaciones previas, el grado de albuminu-ria no se expresaba tan claramente, pese a ser factor de riesgo de progresión y del desarrollo de complicaciones de la ERC, por lo que nos decantamos por el uso de esta clasificación. De hecho, la presencia de un grado A3 es un criterio de de-rivación del especialista, independientemente del FG, y si este se combina con G3a o superior se considera de muy alto riesgo de progresión y CV. En el apartado de complicaciones se detalla esta situación1,10.

En cuanto a la medición del FG, existen diferentes aproximaciones al mismo que han ido evolucionando a lo largo de la historia. Desde el inicial aclaramiento de creatini-na hasta la utilización de fórmulas (Cockcroft-Gault, MDRD y CKD-EPI) todas presentan limitaciones y ventajas en su uso, siendo las dos últimas las más usadas hoy en día11. Ac-tualmente, se dispone ya de otros marcadores que evitan los defectos de la creatinina como marcador de función renal, siendo el más usado actualmente la cistatina C.

Manifestaciones clínicas y complicaciones

La ERC se diagnostica en muchos casos de manera casual por evidencia de deterioro de la función renal en una analí-tica de rutina. En otros, el descubrimiento de una enferme-dad renal subyacente sólo se realiza en etapas muy avanzadas o cuando el paciente sufre alguna complicación, ya que hasta etapas tardías el curso de la enfermedad es asintomático. Por ello, es importante realizar un despistaje en las consultas de medicina general, al menos en los pacientes con mayor ries-go de padecer ERC. En concreto está indicado en12: mayores de 60 años; hipertensos; diabéticos; pacientes con enferme-dades CV y pacientes con antecedentes familiares de ERC.

TABLA 1Causas de enfermedad renal crónica (ERC) avanzada ordenadas por frecuencia en España

Etiología Frecuencia

Diabetes mellitus 24,5%

No filiada 20,8%

Vascular 16,2%

Glomerulonefritis 12,5%

Nefropatía intersticial 8,8%

Enfermedad poliquística 7,1%

Sistémicas 4,8%

Otras 3,5%

Hereditarias 1,7%

Modificada de: http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/inforreercongsen2014final.pdf.

TABLA 2Estadios de la enfermedad renal crónica basados en las recomendaciones KDIGO

Categorías del filtrado de glomerular

Estadio Descripción Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)

G1 FGe normal o elevado ≥ 90

G2 Ligero deterioro del FGe 89-60

G3a Disminución ligera a moderada del FGe 45-59

G3b Disminución moderada a grave del FGe 30-44

G4 Disminución grave del FGe 15-29

G5 Fallo renal < 15 o necesidad de TRS

Categorías de albuminuria

Estadio Descripción Cociente albúmina/creatinina (mg/g)

A1 Normal o ligeramente elevada < 30

A2 Moderadamente elevada 30-300

A3 Muy elevada > 300

FGe: filtrado glomerular estimado; TRS: terapia renal sustitutiva.

Modificada de: Levin A, et al1.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

Una vez diagnosticado el deterioro de función renal, es muy relevante intentar filiar la causa, ya que puede tener un tratamiento específico y de cara a conocerla ante un eventual trasplante renal, ya que algunas presentan tasas de recidiva elevadas13,14.

El avance de la Medicina y el elevado acceso a la misma de una gran parte de la población ha condicionado una clara mejoría de la evaluación y tratamiento de la ERC, por lo que es difícil hoy en día que un paciente alcance una sintomato-logía urémica clara como comienzo de su patología renal. La acumulación de las toxinas urémicas puede afectar a prácti-camente cualquier órgano, produciendo: HTA, insuficiencia cardiaca, hipercoagulabilidad, tendencia al sangrado, infec-ciones, encefalopatía (urémica), polineuritis, pericarditis (urémica), anemia, alteraciones óseas, trastornos gastrointes-tinales (náuseas, vómitos), anorexia, alteraciones endocrinas, prurito, calambres y cambios en la pigmentación cutánea. A continuación desarrollaremos las más relevantes.

Anemia

La insuficiencia renal condiciona una anemia normocítica, normocrómica e hiporregenerativa. Ocurre cuando se sobre-pasa el estadio 3 de ERC y se debe a una deficiencia en la síntesis de eritropoyetina endógena (EPO) por parte del ri-ñón, así como una reducción en la disponibilidad del hierro para formar hematíes. Otros factores que influyen son la in-flamación y la vida media acortada de los hematíes en situa-ción de uremia. Su falta de tratamiento condiciona trastor-nos CV graves como hipertrofia del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca. Se considera que existe anemia cuando las cifras de hemoglobina bajan de 13 g/dl en hombres y 12 en mujeres, aunque los límites de inicio de tratamiento son sensiblemente inferiores a esos valores. Para la evalua-ción completa de la anemia en la ERC precisamos además de las cifras de hemoglobina, el índice de saturación de transfe-rrina (IST) y ferritina. Las pautas de tratamiento se explican en un apartado más adelante.

Metabolismo óseo-mineral

La ERC genera una retención de fósforo por déficit de fil-trado y una disminución de vitamina D activa (cabe recordar que la segunda hidroxilación de la vitamina D [1,25 di-OH vitamina D], gracias a la cual esta se convierte en activa, se produce en el riñón). Estas dos situaciones son los eventos iniciales que condicionan el hiperparatiroidismo secundario de la enfermedad renal. Para evitar el aumento del fósforo sérico se ponen en marcha dos mecanismos compensadores: el aumento de hormona paratiroidea (PTH) y de FGF-23 (factor de crecimiento fibroblástico con efecto fosfatúrico). Con el avance de la enfermedad renal, ambas situaciones ter-minan condicionando hipocalcemia (por déficit de absorción intestinal mediado por la vitamina D, resistencia ósea media-da por PTH y formación de complejos calcio-fósforo). Todo esto conduce a un aumento de PTH que termina generando una hiperplasia paratiroidea (hiperparatiroidismo terciario)

(fig. 1). Actualmente el trastorno óseo-mineral se engloba internacionalmente en el término CKD-MBD (chronic kidney disease-mineral and bone disorder). El hiperparatiroidismo se-cundario provoca alteraciones óseas en relación con el remo-delado (osteomalacia, enfermedad ósea adinámica, osteítis fibroquística o enfermedad mixta). Además, los depósitos de calcio se pueden fijar en otras estructuras condicionando cal-cificaciones vasculares o incluso en partes blandas, lo cual influye de manera importante en el pronóstico CV de los pacientes.

Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido base

HiperpotasemiaLa elevación del potasio sérico (más de 5 mEq/l) ocurre en estadios avanzados de la ERC (cuando el FG es inferior a 30 ml/min). El déficit de eliminación se suma al uso de ciertos fármacos que pueden producir hiperpotasemia como los blo-queadores del SRAA, los bloqueadores beta o los AINE. Puede ser una situación potencialmente letal, ya que induce arritmias cardiacas.

Acidosis metabólicaOcurre en etapas avanzadas de la ERC (estadio 5), y es con-secuencia del déficit de excreción de hidrogeniones. Es im-portante recordar que puede agravar la hiperpotasemia.

Sobrecarga de volumen e hipertensión

Más de la mitad de los pacientes con ERC presentan HTA y su control es muy importante en el pronóstico de los pacien-tes. Además de los mecanismos clásicos que elevan la presión arterial (PA), se debe tener en cuenta que la retención de lí-quidos ocurre frecuentemente y es mayor cuanto más dete-riorado esté el filtrado (HTA volumen-dependiente). Los objetivos de PA se han ido modificando a lo largo del tiempo, haciéndose hincapié en marcar límites más estrictos para pa-cientes diabéticos o con proteinuria. Sin embargo, las últimas

Even

tos

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+

Hiperparatiroidismoterciario

Resistencia ósea a la PTH

Hipocalcemia

FGF23Disminución del filtradode fósforo

PTHDisminución de vitamina D activa

Hiperparatiroidismo secundario de la ERC

Fig. 1. Alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica. ERC: enfermedad renal crónica; PTH: hormona paratiroidea.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

guías publicadas han optado por establecer 140/90 mm Hg como cifra límite en la ERC, independientemente de la co-morbilidad15.

Malnutrición

La desnutrición no es habitual en los pacientes con ERC hoy en día. Disponemos de diferentes estrategias de valoración de los trastornos de nutrición como son las encuestas dieté-ticas, marcadores bioquímicos como la albúmina, prealbúmi-na, proteína C-reactiva, colesterol, fósforo, proteína ligada al retinol, la tasa de catabolismo proteico, datos antropométri-cos o composición corporal. Las causas de la desnutrición en aquellos pacientes que la padecen son la anorexia (típica de estadios avanzados de ERC), las complicaciones infecciosas o la inflamación crónica13.

Alteraciones endocrinas

El riñón participa activamente en la síntesis, metabolismo y eliminación de hormonas, por lo que su disfunción genera alteraciones endocrinas relevantes. La función tiroidea pre-senta un perfil característico conocido como el síndrome de la T3 baja que cursa con T4 y TSH normales. Aunque clá-sicamente se otorgó poca importancia a este hipotiroidismo subclínico, actualmente se ha relacionado con un aumento del riesgo CV y de la mortalidad16. Las hormonas sexuales presentan alteraciones en la ERC. La prolactina se encuen-tra elevada y la testosterona presenta niveles bajos, lo que se ha asociado con mayores tasas de disfunción sexual, gi-necomastia e infertilidad. La falta de aclaramiento renal produce un aumento sérico de algunas hormonas como la de crecimiento y la insulina. Esta última puede hacer que los pacientes diabéticos tengan menos requerimientos de insulina exógena.

Eventos cardiovasculares

Los eventos CV son la causa más frecuente de morbimorta-lidad en los pacientes con ERC, y aumentan a medida que se deteriora el FG. Los factores clásicos de riesgo CV son más prevalentes en dicha población, y a ellos hay que sumar fac-tores no clásicos pero actualmente bien conocidos como son

la inflamación, el estrés oxidativo, la uremia, las alteraciones del metabolismo mineral o la anemia17. Además, los pacientes con enfermedad renal presentan un elevado porcentaje de antecedentes CV. Por ello, es vital la identificación de los pacientes de más alto riesgo CV a fin de intentar atenuar su infausto pronóstico (fig. 2). Se han propuesto dos estrategias principales: por un lado, la realización seriada de ecocardio-gramas en la ERC y, por otro, la seriación de biomarcadores cardíacos, ya que se ha demostrado una excelente correlación tanto con las alteraciones ecocardiográficas como con el pro-nóstico18.

Infecciones

Son la segunda causa más frecuente de muerte tras los even-tos CV en la ERC debido al estado de inmunosupresión tan-to humoral como celular de estos pacientes. Esta situación hace que los pacientes con ERC sean más susceptibles a pa-decer infecciones víricas y bacterianas, así como autoinmu-nes y tumorales. Es preciso evaluar la respuesta a las vacuna-ciones por la baja tasa de respuesta que presentan los pacientes con nefropatía en comparación con la población general, sobre todo en la hepatitis B.

Criterios diagnósticos

Al definir los estadios de la ERC, ya hemos comentado par-cialmente los criterios diagnósticos. Según las últimas guías KDIGO, la sola presencia de uno de los siguientes elementos durante un periodo igual o superior a tres meses es diagnós-tico de ERC1,10: albuminuria; alteraciones del sedimento uri-nario; alteraciones electrolíticas u otras de etiología tubuloin-tersticial; alteraciones estructurales histológicas; alteraciones estructurales en pruebas de imagen; trasplante renal y FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2.

Criterios de derivación al especialista

La derivación al especialista de nefrología de un paciente con ERC a su debido tiempo es de vital importancia por dos mo-tivos. Por un lado, se ha demostrado que aquellos pacientes que son evaluados en su momento por el nefrólogo presen-tan una mejor supervivencia renal frente a los que son deri-vados de manera tardía. Por otro lado, el paciente con ERC en manos del nefrólogo permite, en aquellos pacientes que lo precisen, un inicio en la terapia renal sustitutiva de manera programada y no abrupto, lo que también mejora su pronós-tico. En un documento de consenso realizado en 2013 por 10 sociedades científicas, se estableció la necesidad de deriva-ción a nefrología de un paciente que cumpliera alguna de las siguientes situaciones12:

1. FG menor de 30 ml/min/1,73 m2.2. FG entre 30-60 ml/min/1,73 m2 con hematuria y/o

cociente albúmina/creatinina en orina mayor de 300 mg/g.3. Cociente albúmina/creatinina en orina mayor de 300

mg/g.

A1 A2 A3

G1 Bajo Moderado Alto

G2 Bajo Moderado Alto

G3a Moderado Alto Muy alto

G3b Alto Muy alto Muy alto

G4 Muy alto Muy alto Muy alto

G5 Muy alto Muy alto Muy alto

Fig. 2. Estratificación del riesgo cardiovascular y de progresión según el estadio (G) de enfermedad renal crónica y el grado de albuminuria (A). Las definiciones de cada estadio se explican en la tabla 2. IST: índice de saturación de transferri-na, Hb: hemoglobina. Modificada de: Levin A, et al1.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

4. Diminución de FG superior al 25%.5. Hematuria y proteinuria. 6. HTA refractaria.Las guías KDIGO americanas son superponibles a las

españolas, aunque incluyen como criterios de derivación en-fermedades renales hereditarias, las alteraciones persistentes del potasio y la nefrolitiasis recurrente1.

Tratamiento

El tratamiento del paciente con ERC incluye el de la causa que lo produce, la prevención o enlentecimiento de la pro-gresión, el tratamiento de las complicaciones y la prepara-ción para la terapia renal sustitutiva.

Entre las medidas generales se incluyen: evitar el uso de nefrotóxicos, ajuste de los fármacos a la función renal, con-trol de los factores de riesgo CV (presión arterial, lípidos, glucemia), abandono del tabaco, realización de una valora-ción nutricional, control de la ingesta de sal, evitar estados de hipoperfusión renal y el hábito no sedentario. Desarrollare-mos con detalle los factores modificables más relevantes aso-ciados a la ERC.

Anemia

El tratamiento de la anemia es uno de los pilares del manejo de la ERC. Las guías publicadas han ido variando los umbra-les a lo largo del tiempo, ya que se ha comprobado que es tan importante el control de las cifras de hemoglobina bajas como el no sobrecorregir en exceso. El tratamiento se basa en la corrección de los niveles de hierro en primer lugar (y de otros déficits vitamínicos como vitamina B12 o ácido

fólico si existieran) y posteriormente el uso de agentes esti-mulantes de la eritropoyesis (AEE). En la figura 3 se expone el algoritmo que proponen las últimas guías KDIGO19. En nuestra opinión, los niveles de ferritina y de IST a partir de los que se debe iniciar el tratamiento son un poco elevados y, aunque no existe evidencia clara sobre este aspecto, niveles de ferritina superior a 500 ng/ml o IST mayor del 30% son criterios para suspender la ferroterapia.

Metabolismo óseo-mineral

Es otro de los pilares del tratamiento de las complicaciones de la ERC. Según las últimas guías de la Sociedad Españo-la de Nefrología (SEN)20, los valores recomendados son: vitamina D mayor de 30 ng/ml, calcio 8,4-9,5 mg/dl, fósfo-ro 2,5-4,5 mg/dl y la PTH en función del estadio (estadio 3, 35-70 pg/ml; estadio 4, 70-110 pg/ml; estadio 5, 150-300 pg/ml). Para conseguir estos objetivos disponemos de fár-macos con suplementos de calcio, quelantes del fósforo, vitamina D (activa y no activa) y calciomiméticos (cuya fun-ción es unirse al receptor de calcio existente en las parati-roides y disminuir la PTH). Tal y como se deduce de la figura 1, el suplemento de calcio, la disminución del fósforo sérico y la reposición de los niveles de vitamina D por sí solos van a condicionar un mejor control de la PTH. Si con estas estrategias no fuera suficiente, el siguiente paso sería la adición de calciomiméticos o vitamina D activa al trata-miento, lo que generaría una activación de los receptores de vitamina D y de calcio en las glándulas paratiroides, contro-lando su secreción. Si con todo esto los niveles de PTH siguen estando elevados, lo más probable es que nos encon-tremos ya ante un hipeparatiroidismo terciario en el que las glándulas se han vuelto autónomas, y cuya única salida es la paratiroidectomía.

Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido base

Es fundamental corregir los trastornos del potasio y la acido-sis metabólica, teniendo en cuenta, además, que pueden ir de la mano. En cuanto al potasio, en la mayoría de las ocasiones en suficiente con la restricción de alimentos ricos en ese ion. El uso de determinados fármacos con capacidad para aumen-tar el potasio sérico hace necesario que algunos pacientes precisen de quelantes del potasio. Si nos encontramos ante una hiperpotasemia que produce alteraciones electrocardio-gráficas puede ser necesaria la realización de una hemodiáli-sis urgente. Entre tanto, la administración de glucosa con insulina, beta-agonistas y diuréticos del asa puede controlar la situación y, en ocasiones, evitar la diálisis.

En cuanto a la acidosis, la mayoría de los pacientes en estadios avanzados precisan de suplementos de bicarbonato orales. Además, la corrección de la acidosis metabólica ha demostrado recientemente enlentecer la progresión de la en-fermedad renal21. El uso de bicarbonato precisa un control de la sobrecarga del volumen por el aporte de sodio que se necesita en su administración.

Sí

No

NoSí

Sí

Sí

Anemia en la enfermedad renal crónica

Hb < 13 (hombres)y Hb < 12 (mujeres)

Solicitar estudio del hierro

IST < 30% o ferritina < 500 ng/ml

Tratamiento con hierro y reevaluar

Hb < 10 g/dl

Reevaluación periódica

Suspendeer o disminuir la dosis y reevaluación

periódica

Hb > 11,5 g/dl

Iniciar o mantener agentes estimulantes de la eritropoyesis y reevaluar

Fig. 3. Manejo de la anemia en la enfermedad renal crónica. Modificada de: Drueke TB, et al19.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Hipertensión arterial y sobrecarga de volumen

Probablemente, el elemento más importante en el manejo de la retención hidrosalina y de la HTA es la restricción de sal, ya sea en alimentos o en los propios fármacos. En cuanto a los fármacos, los más utilizados son los bloqueadores del SRAA. Sin embargo, su uso generalizado por el papel nefroprotector en patologías con proteinuria no presenta una evidencia tan marcada cuando se evalúa su efectividad, independientemente de esta. Aun así, en las guías se recomienda su uso como pri-mera opción15. Por otro lado, y ante la necesidad de mantener el volumen extracelular adecuado en los pacientes, en muchos casos es necesario el uso de diuréticos para el control de la PA. Cabe recordar que los diuréticos actúan intratubularmente, por lo que a más deterioro de la función renal, se precisarán dosis más altas de diuréticos o alternativas más potentes. Así, mientras en estadios precoces el uso de tiazidas muestra bue-nos resultados, cuando se deteriora el filtrado se precisa de diuréticos del asa tipo furosemida.

Dislipidemia

Aunque hasta la fecha se habían extrapolado los resultados poblaciones a los pacientes con ERC en el uso de hipolipide-miantes, las últimas guías clínicas (KDIGO) publicadas en 2013 basadas en grandes ensayos clínicos aleatorizados reco-miendan con gran evidencia22:

1. Iniciar estatinas o estatinas/ezetimibe en pacientes con ERC en cualquier estadio, no en diálisis ni en trasplante re-nal sin necesidad de seguimiento posterior.

2. En pacientes en diálisis se recomienda no iniciar dicho tratamiento, pero sí continuarlo si ya lo estuviera tomando previamente.

3. Con menor grado de evidencia, se recomienda el uso de estatinas o estatinas/ezetimibe en los pacientes portadores de un trasplante renal.

Proteinuria

La proteinuria es uno de los factores de riesgo de progresión más importante en los pacientes con enfermedad renal. Inde-pendientemente de la causa, existen ciertas medidas genera-les para disminuir su filtración, lo que claramente mejora el pronóstico. El grupo farmacológico clave son los bloqueado-res del SRAA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA). La recomendación actual es la monote-rapia con cualquier agente de ese grupo (intentar inicialmen-te con IECA y si hay contraindicación pasar a ARA) en la dosis máxima tolerada. Se ha comprobado que el uso de dos fármacos (doble bloqueo) no genera beneficios pero sí au-menta los riesgos (hiperpotasemia, hipotensión, etc.) por lo que no está recomendado23. Ciertos factores potencian el efecto antiproteinúrico de los bloqueadores del SRAA como son dietas bajas en sal, adición de diuréticos, pérdida de peso o control de la presión arterial. Recientemente se ha demos-trado que el uso de antialdosterónicos (espironolactona y

eplerenona) también disminuye la proteinuria, por lo que es una herramienta a tener en cuenta, aunque debe ser maneja-do con cautela por el riesgo de efectos adversos (hiperpota-semia)24. Otros fármacos ensayados sobre todo en nefropatía diabética como paradigma de enfermedad nefrológica con proteinuria, como pentoxifilina o bardoxolona, aún no han sido plenamente validados.

Tratamiento renal sustitutivo

Las indicaciones para el inicio de la misma que se recogen en las guías de la SEN son25: síntomas urémicos; pericarditis urémica; encefalopatía urémica; hiperpotasemia; acidosis metabólica; sobrecarga de volumen; edema de pulmón re-fractario a tratamiento médico; desnutrición con albúmina sérica inferior a 4 g/dl; tendencia a la hemorragia por ure-mia; hipertensión refractaria y aclaramiento de creatinina 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 12 mg/dl con peso mayor de 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéti-cos).

Respecto a esta última indicación, existe cierta contro-versia, y algunos autores y sociedades abogan por inicios más precoces de la terapia renal sustitutiva26. Reseñar que las guías americanas únicamente consideran como indicaciones absolutas la pleuritis y pericarditis urémicas y la encefalopa-tía urémica, siendo el resto indicaciones comunes o relati-vas27.

Existen dos modalidades de terapia renal sustitutiva: la diálisis y el trasplante renal. Aunque el trasplante anticipado cada vez es más frecuente, sobre todo de donante vivo, lo habitual es que el paciente inicie diálisis previa a la inclusión en lista de espera. Existen dos modalidades de diálisis: hemo-diálisis y diálisis peritoneal.

Hemodiálisis

Es una técnica que consiste en depurar la sangre mediante el uso de una máquina de hemodiálisis (fig. 4). Se realiza nor-malmente 3 veces por semana durante un tiempo de 3,5 a 4 horas. Para extraer la sangre del paciente al flujo necesario se precisa de un acceso vascular. Hay dos tipos, la fístula arte-riovenosa en la que mediante cirugía se anastomosa una ar-teria y una vena del brazo (ya sea de manera autóloga o con el uso de una prótesis de politetrafluoroetileno si la vascula-tura está dañada); o el catéter permanente que se canaliza en una vena central (yugular interna, subclavia o como última opción femoral). Por el bajo número de complicaciones, el acceso de elección es la fístula arteriovenosa28. Una vez ex-traída la sangre, esta circula a través de capilares dentro de un filtro semipermeable rodeado de líquido de diálisis (líquido con concentraciones ideales que contiene sodio, bicarbonato, calcio, cloro y baja concentración de potasio). En ese mo-mento y basándonos en la Ley de Fick, se produce un paso de sustancias por gradiente de concentración. Esta es la he-modiálisis clásica o convencional. El avance de las técnicas ha permitido que se generalice el uso de la convección añadido a la difusión en lo que se denomina hemodiafiltración en lí-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

nea y que ha conseguido mejorar el pronóstico de los pacien-tes al aumentar la depuración de toxinas urémicas de media-no peso molecular29. En general, la hemodiálisis se realiza en un centro hospitalario, aunque en determinadas ocasiones se puede realizar en el domicilio si previamente el paciente y un acompañante han sido entrenados y se dispone de espacio en la vivienda.

Diálisis peritoneal

Consiste en la infusión de diferentes cantidades de líquido (1,5 a 2 litros) en el peritoneo a través de un catéter (de Tenc-khoff) y dejando que se produzca libre intercambio de sus-tancias haciendo uso de la membrana peritoneal que es semi-permeable. Combina el transporte difusivo y convectivo. Es una técnica domiciliaria y exige cierto compromiso con el paciente y sus familiares, con el fin de lograr un correcto funcionamiento y evitar complicaciones de tipo infeccioso. Sin embargo, los pacientes pueden conciliar su vida laboral y personal más fácilmente con esta técnica.

Trasplante renal

El trasplante renal es la opción de terapia renal sustitutiva con mejor supervivencia global. La técnica quirúrgica más frecuente consiste en la unión de los vasos renales del injerto con los ilíacos del receptor y la anastomosis del uréter con la vejiga (heterotópica) situando el injerto en la fosa ilíaca. Si esta técnica no se pudiera realizar, se usará la ortotópica con anastomosis a arteria esplénica y vena renal izquierda.

Existen diferentes modalidades de trasplante en cuanto al origen del donante. Estas incluyen el procedente de donante vivo (emparentado o no) y el de donante cadáver (en muerte cerebral y en asistolia). Sin embargo, la realización de un trasplante renal no está exenta de riesgos, por lo que deter-minados factores se deben tener en cuenta para prolongar la vida del paciente trasplantado y del injerto renal. Además de las medidas clásicas a las que ya nos hemos referido en el apartado de etiopatogenia, un elemento vital es el manejo de la inmunosupresión. Los fármacos inmunosupresores son vitales para el mantenimiento del injerto renal y de su fun-ción y se deben mantener de por vida en la práctica totalidad de los pacientes. Existen numerosos agentes y su individuali-zación es vital a la hora de conseguir un balance positivo de

Fig. 4. Máquina de hemodiálisis.

TABLA 3Fármacos inmunosupresores en uso actualmente para el trasplante renal

Fármaco Uso Comentarios

Basiliximab Inducción No efectos adversos, excelente tolerancia

ATG Inducción y rechazo Pacientes de alto riesgo inmunológico

RA: fiebre, escalofríos, anafilaxia, aumenta el riesgo de infecciones oportunistas, trombopenia y leucopenia

Corticoides Inducción, mantenimiento y rechazo

Acción rápida y eficaz

RA: ganancia de peso, hipertensión, osteopenia, trastornos psíquicos, acné, retención hidrosalina, intolerancia a la glucosa, dislipidemia

Azatioprina Inducción y mantenimiento En desuso desde la aparición de los nuevos inmunosupresores

RA: anemia, leucopenia, trombopenia, alteraciones gastrointestinales (hepatitis, pancreatitis, colestasis), alopecia

MMF Inducción y mantenimiento No se ajusta a función renal. Se usa en combinación con ICN

RA: alteraciones gastrointestinales (menos con micofenolato sódico que con MMF), pancitopenia, infecciones oportunistas víricas

Tacrolimus Inducción, mantenimiento y rechazo

Es un ICN. Es el más utilizado actualmente por su elevado efecto inmunosupresor

RA: nefrotoxicidad aguda y crónica, microangiopatía trombótica, intolerancia a la glucosa, alopecia, alteraciones neurológicas

Ciclosporina Inducción y mantenimiento Es un ICN. Perfil similar tacrolimus con más toxicidad

RA: nefrotoxicidad aguda y crónica, microangiopatía trombótica, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hirsutismo, hiperplasia gingival

Inhibidores m-TOR

(EVE/SRL)

Inducción y mantenimiento Uso sobre todo en mantenimiento si hay nefrotoxicidad por ICN y en tumores o infecciones virales

RA: retraso en la cicatrización, retraso en la función renal del injerto, proteinuria, dislipidemia, pancitopenia, aftas orales, teratogenia

ATG: anticuerpos antitiroglobulina; ICN: inhibidores de la calcineurina; EVE/SRL: everolimus/sirolimus; RA: reacciones adversas; MMF: micofenolato de mofetil.

Medicine. 2015;11(81):4860-7 4867

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

efectos beneficiosos frente a los adversos. Situaciones que precisan un aumento de la inmunosupresión como la hiper-sensibilización previa al trasplante (trasplantes previos, transfusiones, gestaciones) o el rechazo obligan a pautas más agresivas frente a primeros trasplantes con bajo riesgo inmu-nológico. En la tabla 3 se desarrollan los fármacos inmuno-supresores más relevantes utilizados actualmente en el tras-plante renal30.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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